Críticas À MBE

vontade do pessoal das secretarias dos tribunais e prontuário e processos mal preenchidos. A internet e os computadores de mesa liberaram o pesquisador legal moderno. A internet induziu tribunais, agências e outros a compilar e tornar disponíveis montanhas de dados em assuntos relacionados com a Justiça. A internet também disponibiliza ao pesquisador o acesso direto aos casos sem necessidade de deixar o conforto do seu escritório;

3) a contribuição do direito e economia ao estudo jurídico empírico necessitam, contudo, chegar a conclusões que sejam facilmente testáveis. Ademais a economia preocupa-se com a extensão dos efeitos sobre fatores sociais ou jurídicos sobre o comportamento do cidadão, em decorrência da abordagem empírica das demandas.

A magnitude da influência de qualquer reforma legal no comportamento não pode ser acessada pela intuição. Por isso, muitos dos processos empíricos contemporâneos nos Estados Unidos são apresentados nas Associações de Economia e Legais e publicados no Journal of Legal Studies.

Maior número de cientistas sociais na academia do direito, usando fontes mais fáceis de serem consultadas e ferramentas hábeis para análise de dados, têm-se juntado à tendência de interesse no trabalho empírico em direito e economia para encorpar essa nova onda.

O conhecimento legal empírico, contudo, não é o mesmo que Direito Baseado em Evidências. A sabedoria legal empírica concentra-se na academia. O objetivo do Direito Baseado em Evidências não é apresentação em congressos ou publicação acadêmica de trabalhos científicos na área legal empírica. O objetivo é criar uma lei melhor – lei embasada na realidade- que possa melhorar os direitos fundamentais do cidadão.

Apesar do sucesso inicial muitas críticas passaram a ser feitas à MBE. Por exemplo, os ensaios clínicos não nascem por geração espontânea, mas pela convergência de interesses entre grupos de pesquisa e empresas biomédicas ou farmacêuticas. Com frequência a indústria remunera os líderes, o que poderia criar vieses para a objetividade da pesquisa. Assim, por trás das diretrizes existem interesses econômicos. O risco é que se o pesquisador aceita tais incentivos, o uso não imparcial dos produtos poderia atuar no sentido de cortar custos dos cuidados da saúde, às expensas do tratamento. Risco adicional é a escolha das diretrizes com base, não no mérito científico, mas em critérios políticos das sociedades científicas, por razões geográficas, representatividade ou por conveniência política.

Assim, apesar do reconhecimento como atividade científica, críticas à MBE ocorrem.

Tais críticas são feitas por grupo de acadêmicos, ou por pessoas mal informadas, ou ainda por pessoas usando argumentos válidos. Os prós e contras da ciência em encontrar, avaliar e implementar ações, não invalidam os resultados da pesquisa médica e podem tornar o cuidado do paciente mais objetivo, mais lógico e mais custo efetivo, pelo uso da MBE. Nem sempre os dados obtidos de uma população são fidedignos, por falta de descrição do método aplicado para obtenção dos dados, ou por aplicação de métodos inadequados. A aceitação dos dados pode ser influenciada pela oratória, pelo domínio dos meios de comunicação e da literatura, bem como pela consistência dos números usados pela pessoa que os apresenta. O mau aplicador da MBE considera as evidências publicadas como sendo necessidades reais e importantes do paciente que necessita tratamento. Ademais, nível fraco de evidências em determinada condição, faz com que o tópico avaliado seja considerado irrelevante, o que pode levar a viés significativo.

Reforçam essa hipótese as diretrizes mais significativas publicadas entre 1984 e 2008.

Nesse período foram publicados 53 documentos oficiais, com 7196 recomendações. Desse número, apenas 11% das recomendações tiveram nível de evidência 1 (gerado por ensaios clínicos randomizados), enquanto em 48%, o nível de evidência era 5 (baseado na opinião, não unânime, de especialistas), o que não é diferente do que foi usado no passado. Mesmo aceitando que existem falhas, o fato é que as diretrizes das maiores e melhores sociedades médicas nacionais e internacionais proveem atualização periódica dos dados da literatura o que seria impossível para um médico individual construir. Em cardiologia, por exemplo, os estudos mostraram claro benefício na redução da morbidade e mortalidade pela aplicação de diretrizes no tratamento de insuficiência cardíaca, fibrilação atrial e síndromes coronarianas agudas (KOMAJDA et al, 2019).

A cultura das diretrizes criada por Sackett no início dos anos 1990 expandiu-se gradualmente e hoje influencia as atividades de quase todas as sociedades científicas. A medicina foi, durante muitos anos, a arte da intuição e da “inteligência inteligente”. Os profissionais médicos confiavam apenas na sua própria intuição baseada na sua interação com o paciente e sua doença. Confiavam nas opiniões não validadas de autoridades na área, bem como no próprio julgamento pessoal ou instinto. Hoje os médicos têm a MBE e as diretrizes para guiá-los. A nova cultura de MBE é uma resposta ao clima de desregulação e de autorreferência dos tempos passados. A nova abordagem científica gerou uma explosão de ensaios clínicos controlados e randomizados, para prover dados robustos e objetivos que precisam passar pela peneira e interpretação dos especialistas.

As diretrizes oferecem ferramenta valiosa para aplicação prática dos dados da literatura disponível, porém, tendem a restringir a autonomia do profissional na interpretação fisiopatológica e sinais clínicos e, via de regra, elas regulam toda a abordagem clínica.

O médico prático se preocupa com a MBE erroneamente aplicada, enquanto o acadêmico se interessa mais pelas suas limitações, mesmo quando bem aplicada. Há razões filosóficas para acreditar que MBE não será nunca a fonte de todo o conhecimento. Crítica importante é a extensão pela qual MBE é método formal para impor grau significante de padronização e controle da prática clínica. No mundo moderno, MBE pode ser equiparada à produção e implementação de algoritmos. Sabe-se que a evidência é apenas raramente disponível para cobrir todas as decisões do algoritmo. Por isso, etapas adicionais menos objetivas (e.g. consenso) podem ser necessárias para criar o algoritmo e preencher os espaços em branco na interpretação de mandamentos conflitantes oriundos da literatura (TIMMERMANS; BERG, 2003).

Devido a essas lacunas na base da pesquisa um algoritmo criado com base em evidências pode não estar tão próximo dela como parece. Contudo, a formalização das evidências em algoritmos, que podem se tornar normas rígidas de protocolos ou programas computadorizados de suporte de decisões, empresta nível injustificado de significância, e mesmo de coerção, a um algoritmo. Os limites irregulares são alisados, os buracos são tapados e as recomendações resultantes começam a adquirir significância bíblica (GREENHALGH, 2019, p. 236).

Assim, a MBE usa a média de amostra representativa da população para determinar a tomada de decisão para o paciente individual que apresenta enfermidade com características únicas e não classificáveis.

Apesar do sucesso inicial muitas críticas passaram a ser feitas à MBE. Por exemplo, os ensaios clínicos não nascem por geração espontânea, mas pela convergência de interesses entre grupos de pesquisa e empresas biomédicas ou farmacêuticas. Com frequência a indústria

remunera os líderes, o que poderia criar vieses para a objetividade da pesquisa. Assim, por trás das diretrizes existem interesses econômicos. O risco é que se o pesquisador aceita tais incentivos, o uso não imparcial dos produtos poderia atuar no sentido de cortar custos dos cuidados da saúde, às expensas do tratamento. Risco adicional é a escolha das diretrizes com base, não no mérito científico, mas em critérios políticos das sociedades científicas, por razões geográficas, representatividade ou por conveniência política.

As diretrizes oferecem uma única ferramenta para resumir a literatura disponível, mas, ao mesmo tempo, tendem a restringir a autonomia do profissional na interpretação fisiopatológica e sinais clínicos e, via de regra, regulam toda a abordagem clínica.

Para contrapor a essas críticas lembrar que as sociedades científicas fazem atualizações científicas periódicas da literatura o que as torna instrumentos clínicos úteis que seriam impossíveis de serem construídas individualmente. Para evitar a influência da indústria, deve ser lembrado que foram criados recentemente Comitês de Revisão de Evidências (ERCs) disponibilizando revisões sistemáticas independentes e análise de dados relevantes para questões clínicas chave. Ressalte-se que esforços têm sido feitos para mudar o foco das diretrizes centradas no procedimento para aquelas centradas na condição do paciente, o que representa mudança real do sistema para melhor.

Outro ponto importante é que as empresas produtoras de medicamentos dominam todas as evidências baseadas em medicina. São as únicas organizações com fomento e incentivo para conduzir pesquisa de modo a fazer com que a terapêutica domine toda a medicina baseada em evidências. A indústria só investiga uma doença se da pesquisa pode resultar uma patente, o que corresponde ao que é conhecido como viés de patenteabilidade (SPENCE, 2010).

Críticas com relação ao processo de diagnóstico orientado pela MBE também são feitas. O ato diagnóstico tem um componente criativo e indutivo difícil de ser descrito por números ou etapas fixas. Mesmo que o método investigativo seja frequentemente descrito como dedutivo (do geral para o particular) ou indutivo (do particular para o geral) ele é, de fato, abdutivo (abdução é o processo de formação de uma hipótese explanatória. Só a abdução leva a uma nova hipótese) (POPPER, 1959).

1.12 Obstáculos que limitam a formação de conhecimentos científicos na esfera do direito: as