Definição dos graus de recomendação

D= Nível 5 de evidência ou Evidências inconsistentes ou inconclusivas em qualquer nível

C

A USPSTF recomenda seletivamente oferecendo ou proven- do o serviço a pacientes individuais baseado no julgamento do profissional e nas preferências do paciente. Há pelo menos moderado nível de certeza de que o benefício é pequeno

Oferecer ou prover o serviço para pacientes selecionados, depen- dendo das circunstân-cias específicas.

D

A USPSTF não recomenda o serviço. Nível moderado ou alto de certeza que o serviço não traz benefício ou que os danos são maiores do que os benefícios.

Desencorajar o uso do serviço

I

A USPSTF conclui que a evidência corrente é insuficiente para avaliar o equilíbrio entre risco e benefício do serviço.

Falta, baixa qualidade, ou dados conflitantes de evidências, e balanço entre risco e benefício não pode ser determinado.

Se o serviço é oferecido o paciente deve entender a incerteza sobre o equilíbrio entre os riscos e os benefícios.

Fonte: US Preventive Services Task Force (2022).

Leis e decisões promovem eficazmente o direito à saúde, o qual se encaixa no uso da Medicina Baseada em Evidências, como prova científica, o que é juridicamente possível. Para tanto, o Direito tem que ser lógico, se quer prevenir e resguardar o direito à saúde. Da mesma maneira, o legislador é descrito como um arquiteto sábio, porque constrói um sistema racional, em oposição ao poder econômico perante sua época em perspectivas multidisciplinares.

A colaboração Cochrane em direito à saúde, a partir dos processos internos e externos de aprendizado e da experiência adquirida no enfrentamento do tema, considera que é possível resumir os estudos de forma objetiva a partir da MBE. Por exemplo:

a) hipótese que o medicamento/tratamento/tecnologia pretendido pelo autor da ação judicial revele alto nível de evidência científica;

b) hipótese que não existem estudos disponíveis para o fármaco, tratamento, ou tecnologia pretendido pelo autor da ação judicial;

c) hipótese que existem evidências científicas que apontem contrariamente à administração de medicamento ou tratamento/tecnologia pretendida pelo autor da ação judicial.

Quadro 4 – Níveis de certeza em relação com o benefício líquido*

Nível de certeza Descrição

Alto

A evidência inclui resultados consistentes de estudos bem desenhados e bem conduzidos em populações representativas de cuidados primários.

Esses estudos avaliam os resultados dos serviços de medicina preventiva nos desfechos.

Moderado

A evidência disponível é suficiente para determinar os efeitos da prevenção nos desfechos, mas a confiança é limitada por fatores como:

 Número limitado, tamanho, ou qualidade dos estudos individuais

 Inconsistência dos dados de estudos individuais

 Generalização limitada dos dados para a prática de cuidados primários

 Falta de coerência na cadeia de evidências

Na medida em que maior número de informação é agregado, a magnitude ou direção do efeito observado pode ser mudado, e essa mudança pode ser ampla bastante para alterar a conclusão

Baixo

A evidência disponível é insuficiente para avaliar os desfechos. Evidência pode ser insuficiente devido a fatores como:

 Número limitado ou tamanho dos estudos

 Imperfeições importantes no projeto ou método dos estudos

 Inconsistência de achados de estudos individuais

 Lacunas na cadeia de evidências

 Encontros não generalizáveis para a rotina da prática do cuidado primário

 Falta de informação sobre importantes desfechos da Saúde. Mais informações podem permitir estimação de efeitos nos desfechos de saúde.

*Benefício líquido é definido como benefício e menor dano do serviço de prevenção implementado no cuidado primário geral de uma população. A USPSTF assegura nível de certeza baseada na natureza da evidência geral disponível para acessar o benefício líquido de um serviço preventivo

Fonte: US Preventive Services Task Force (2018).

Também o sistema GRADE classifica a qualidade das evidências em quatro níveis (Quadro 5).

Os trabalhos de revisão clínica randomizados tornaram-se importante ferramenta para fiscalizar a real importância social dos dados publicados na prevenção, diagnóstico, tratamento, e prognóstico das doenças e serviram para criar padrão de alto nível de assistência médica e para elaboração de políticas públicas voltadas para assistência à saúde. Como exemplo, a Lei FDAAA já comentada (ANDERSON et al., 2015).

O médico e o operador do direito ao atrelar sua conduta ao compromisso com a boa evidência científica, não estarão diminuindo sua capacidade global de decisão. A intuição do médico continua, só que com informações mais precisas sobre o que funciona no âmbito do problema específico. O mesmo é válido para o profissional do Direito na tomada de decisões.

Quadro 5 – Classificação da Qualidade da evidência pelo sistema GRADE Alta Grande confiança que o efeito verdadeiro está próximo do efeito estimado

Moderada

Confiança moderada no efeito estimado. O efeito verdadeiro deve estar próximo do efeito estimado, mas existe a possibilidade de que seja substancialmente diferente.

Baixa

Confiança limitada no efeito estimado. O efeito verdadeiro pode ser substancialmente diferente do efeito estimado.

Muito Baixa Pouca confiança no efeito estimado. O efeito verdadeiro parece ser substancialmente diferente do efeito estimado.

GRADE = Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Fontes: GUYATT et al., 1979); SIEMIENIUK; GUYATT, 2020.

A intenção da MBE não é substituir as especialidades médicas por algoritmos, mas, criar concepção unitária em substituição à concepção fragmentada na tomada de decisões em saúde. Neste contexto é relevante que a questão da saúde como direito fundamental, por meio da MBE honesta e compromissada com a consolidação da democracia, ajude a garantir os direitos humanos, princípio fundamental do Estado Democrático de Direito.

Três fatores são responsáveis pelo fantástico crescimento do trabalho empírico em Direito:

1) enorme oferta de mão de obra para conduzir trabalho empírico. As faculdades de direito possuem, de forma crescente, funcionários que possuem graduação em Direito e PhD em outra disciplina;

2) estudo empírico legal tornou-se mais fácil de ser conduzido pelo avanço tecnológico. Nos anos 70, estudo empírico de assunto em direito necessitava contratação de número elevado de assistentes de pesquisa para extração dos dados originais dos Tribunais que dependia da cooperação do Juiz ou de outro membro para acessar os processos. Os dados, então, precisavam ser compilados, codificados em cartões perfurados para serem processados nas estações centrais de computação das universidades. Trabalho em tempo integral era necessário só para aprender a aplicação dos testes estatísticos, então existentes. O futuro pesquisador enfrentava os obstáculos e dificuldades que variavam desde os cartões de computador erroneamente perfurados por assistentes pouco habilitados até os casos de má

vontade do pessoal das secretarias dos tribunais e prontuário e processos mal preenchidos. A internet e os computadores de mesa liberaram o pesquisador legal moderno. A internet induziu tribunais, agências e outros a compilar e tornar disponíveis montanhas de dados em assuntos relacionados com a Justiça. A internet também disponibiliza ao pesquisador o acesso direto aos casos sem necessidade de deixar o conforto do seu escritório;

3) a contribuição do direito e economia ao estudo jurídico empírico necessitam, contudo, chegar a conclusões que sejam facilmente testáveis. Ademais a economia preocupa-se com a extensão dos efeitos sobre fatores sociais ou jurídicos sobre o comportamento do cidadão, em decorrência da abordagem empírica das demandas.

A magnitude da influência de qualquer reforma legal no comportamento não pode ser acessada pela intuição. Por isso, muitos dos processos empíricos contemporâneos nos Estados Unidos são apresentados nas Associações de Economia e Legais e publicados no Journal of Legal Studies.

Maior número de cientistas sociais na academia do direito, usando fontes mais fáceis de serem consultadas e ferramentas hábeis para análise de dados, têm-se juntado à tendência de interesse no trabalho empírico em direito e economia para encorpar essa nova onda.

O conhecimento legal empírico, contudo, não é o mesmo que Direito Baseado em Evidências. A sabedoria legal empírica concentra-se na academia. O objetivo do Direito Baseado em Evidências não é apresentação em congressos ou publicação acadêmica de trabalhos científicos na área legal empírica. O objetivo é criar uma lei melhor – lei embasada na realidade- que possa melhorar os direitos fundamentais do cidadão.