DIFERENÇAS ENTRE BRÔNQUIOS SEGMENTARES DIREITOS E ESQUERDOS

No pulmão esquerdo, a impressão cardíaca está relacionada com as faces anterior e esquerda do ventrículo e aurícula esquerdos, com a face anterior do infundíbulo e com a parte adjacente do ventrículo direito; ela sobe na frente do hilo para acomodar o tronco pulmonar. Um grande sulco curva-se sobre o hilo, descendo atrás dele e do ligamento pulmonar, adaptado ao arco e à parte descendente da aorta; da sua extremidade, um sulco mais estreito sobe até o ápice para a artéria subclávia esquerda. Atrás desta, acima do sulco aórtico, o pulmão faz contato com o ducto torácico e com o esôfago. Na frente do sulco para a artéria subclávia, está uma leve depressão linear para a veia braquiocefálica esquerda. Inferiormente, o esôfago pode moldar a face mediastinal do pul- mão esquerdo na frente da extremidade inferior do ligamento pulmonar.

A margem inferior dos pulmões é fina onde ela separa a base de face costal e estende-se em direção ao recesso costofrênico; medialmente, ela é arredonda-

da. Na respiração normal, a margem inferior cruza a 8a _{costela na linha axilar}

média e o processo espinhoso de T₁₀ na linha mediana dorsal. A margem poste-

rior, de difícil identificação, separa a face costal da mediastinal, e está em uma

linha vertical que une a cabeça das costelas torácicas adjacentes. A fina mar-

gem anterior se sobrepõe ao pericárdio; no pulmão direito ela corresponde à

linha costomediastinal da reflexão da pleura, sendo quase vertical; no pulmão esquerdo ela se aproxima da mesma linha em cima, mas, abaixo da quarta cartilagem costal, ela apresenta uma incisura cardíaca, cuja margem passa late- ralmente por cerca de 3,5 cm antes de se curvar para baixo e medialmente em direção à sexta cartilagem costal, a cerca de 4 cm da linha mediana. Ela, assim, não alcança aqui a linha de reflexão da pleura, deixando uma zona onde o pericárdio é coberto por uma lâmina dupla da pleura – a área de macicez

cardíaca superficial.

Ausculta pulmonar. Ao colocar um estetoscópio no dorso de um paciente, ausculta-se especialmente o lobo inferior e uma pequena área do lobo superior, mas não há lobo médio. Ao colocar o estetoscópio na parede torácica anterior, ausculta-se sobretudo os lobos superior e médio. O lobo médio é auscultado colocando o estetoscópio na parede latreral do hemitórax e na axila.

Não se pode auscultar lobos individuais ou qualquer segmento pulmonar isoladamente.

Quando um paciente está deitado com a barriga para cima, os segmentos pulmonares mais baixos são os segmentos superior e posterior do lobo inferi- or. Isso pode explicar porque estes são os segmentos mais afetados por infec- ções pulmonares em doentes acamados.

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INERVAÇÃO

Plexo pulmonar. Cada pulmão é inervado por uma rede neuronal autonômica que penetra pelo seu hilo, o plexo pulmonar. Este é formado por ramos dos nervos vago e do plexo simpático, os quais acompanham os tubos bronquiais, transportando fibras eferentes para os músculos e glândulas bron- quiais e fibras aferentes provenientes da membrana mucosa bronquial e alveolar. É geralmente aceito que os broncoconstritores são supridos pelo nervo vago, com o suprimento simpático sendo inibidor e relaxando a musculatura bron- quial lisa, assim como faz com a retração ou redução da estimulação parassimpática. Não obstante, o estímulo real para a broncodilatação é a pres- são do ar inspirado.

PLEURAS

O pulmão é revestido por uma membrana serosa delicada, a pleura, dispos- ta em forma de saco invaginado e fechado hermeticamente. Abaixo do hilo pulmonar, a pleura estende-se como uma lâmina dupla, desde o esôfago até a face pulmonar medial, onde ela é contínua com a pleura pulmonar; essa lâmi- na é o ligamento pulmonar.

A borda inferior da pleura se estende além da margem inferior do pulmão, mas não até as inserções do diafragma. Na inspiração, essa borda não é alcançada pelo pulmão, resultando em um espaço potencial, prontamente identificável em radiografias simples de tórax, o recesso costofrênico, onde as pleuras costal e diafragmática estão em contato direto, sem a interposição de tecido pulmonar. Setores. Uma parte da pleura reveste a superfície pulmonar externa e é chamada de pleura visceral ou pulmonar. O restante, a pleura parietal, reveste a face interna da parede torácica, recobre o diafragma e se reflete sobre as estru- turas que ocupam o meio do tórax. Estas duas porções são contínuas entre si no hilo e entre elas há a cavidade pleural, um espaço potencial preenchido por cerca de 20 ml de líquido claro.

As pleuras direita e esquerda são inteiramente separadas uma da outra pelas estruturas mediastínicas.

Reflexões pleurais. A pleura estende-se acima da clavícula até o pescoço, onde é vulnerável a feridas perfurantes. Portanto, pode haver a formação de um pneumotórax se uma vítima for apunhalada acima da clavícula. Nesta região, o limite superior da cavidade pleural é formado pela membrana

suprapleural, uma meia-tenda de membrana suspensa entre o processo trans-

verso de C₇ e a face interna da 1ª costela.

Lembre-se de 2, 4, 6, 8 e 12. A partir de cerca de 2 cm acima da clavícula, a linha de reflexão pleural passa atrás da articulação esternoclavicular e quase encontra a reflexão do outro lado, atrás do ângulo esternal, em nível da 2ª cartilagem costal, depois desce até a altura da 4ª cartilagem costal onde a linha esquerda segue lateralmente para formar a incisura cardíaca e o recesso costomediastinal, mas a pleura direita continua para baixo até a 6ª cartilagem costal. As linhas então seguem oblíqua e lateralmente ao longo da 6ª cartila- gem, cruzando a 8ª costela na linha medioclavicular, a 10ª costela na linha axilar média e a 12ª costela na linha escapular média.

Em dois locais, a reflexão pleural está abaixo da margem costal: na região costoesternal direita (não a esquerda, devido ao coração) e entre a 12ª costela e a coluna vertebral, bilateralmente. Nesses locais, as incisões abdominais po- dem atingir a cavidade pleural.

O recesso inferior da cavidade pleural, entre as costelas e o diafragma, é o

recesso costofrênico. Este, um de cada lado, se localiza atrás do pólo superior do

rim. As extremidades inferiores dos recessos costofrênicos não são ocupadas por tecido pulmonar, exceto durante a inspiração profunda máxima. No re- cesso costofrênico, a pleura costal e a pleura diafragmática estão em contato.

As reflexões dos pulmões são similares as das pleuras, exceto pelo fato de o

tecido pulmonar não se estender muito além do nível de T₁₀, e evidentemente

a extensão dos pulmões varia durante a inspiração e a expiração.

Vasos e nervos. A pleura parietal deriva seu suprimento sanguíneo de arté-

rias somáticas – intercostais, torácicas internas e musculofrênicas. Suas veias unem-

se às veias sistêmicas na parede torácica. Os linfáticos da pleura parietal tam- bém se unem àqueles da parede torácica, drenando para os linfonodos intercos-

tais, paraesternais, mediastinais e diafragmáticos. O suprimento nervoso é ori-

ginário de fontes espinhais nervos intercostais e frênicos.

A pleura visceral, que é parte integrante do pulmão, possui uma neurovasculatura de natureza efetivamente visceral. Seu suprimento vascular provém dos vasos bronquiais; os linfáticos da pleura parietal unem-se àqueles do pulmão. O suprimento nervoso é autônomo, oriundo do plexo pulmonar, e alcança a pleura ao longo dos vasos bronquiais.

As diferenças de inervação entre as pleuras visceral e parietal explicam as dife- renças de sensibilidade entre essas partes. Enquanto estímulos táteis e térmicos na pleura parietal provocam dor intensa, esses estímulos não são tão eficientes quan- do aplicados à pleura visceral. A irritação da pleura costal resulta em dor referida

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na parede torácica ou abdominal ao longo dos nervos intercostais. A irritação da pleura diafragmática causa dor referida na base do pescoço e ombro, isto é, na área da pele suprida pelos mesmos segmentos espinhais do nervo frênico.