[...] porque isto é o Meu SANGUE, o SANGUE da nova aliança, derramado em favor de muitos, para remissão de pecados.
(São Mateus 26:28)
Uma rede de canais existe dentro do ser humano atendendo às suas cem trilhões de células. Um contínuo suprimento de carboidratos, oxigênio, aminoácidos, eletrólitos, lipídios, colesterol e hormônios é sintetizado pelas células, sendo distribuídos a todo o organismo no interior das hemáceas ou livres no plasma. A fim de garantir um transporte barato, o corpo dissolve estas substâncias vitais em um líquido complexo denominado sangue. A mes- ma rede de tubos retira catabólitos, gases de descarga e produtos químicos imprestáveis, resultantes do metabolismo tissular.
A maior função do sistema vascular ocorre na microcirculação, por meio do transporte de nutrientes para os tecidos e a remoção dos produtos de excreção celular. As arteríolas controlam o fluxo sanguíneo para cada tecido, e, por seu turno, as condições locais controlam o diâmetro das arteríolas. Portanto, cada tecido controla seu próprio fluxo sanguíneo em função de suas necessidades individuais.
Sangue e vasos auxiliam-se mutuamente. Noventa e sete por cento do oxigênio transportado dos pulmões para os tecidos estão combinados com a
hemoglobina dos eritrócitos. Os 3% restantes encontram-se dissolvido no
plasma. Isso permite que os condutos sanguíneos contenham uma quanti- dade reduzida de líquido levando em conta as necessidades energéticas sistêmicas. Teoricamente, pode-se carregar oxigênio suficiente dissolvido no
plasma dispensando os glóbulos vermelhos. Mas para tal precisar-se-ia de mais de 290 litros de plasma em um corpo com a forma de medusa, com quatro membros flexíveis e uma cabeça pegajosa. Ainda assim, o oxigênio só seria suficiente para 2,5 segundos; um espirro muito forte seria provavel- mente fatal. Felizmente, a complexa molécula da hemoglobina permite que vinte vezes mais oxigênio seja transportado pelo sangue. Com isso, cinco ou seis litros desse fluido multiuso são suficientes para todas as estruturas espa- lhadas pelo corpo.
Cem mil quilômetros de vasos sanguíneos se conectam a cada célula viva. “Rodovias vasculares” se estreitam formando “estradas de mão única”. Em seguida, formam “ciclovias”, então “trilhas”, até que finalmente os glóbulos vermelhos saem de soslaio e avançam lentamente por um vaso capilar da espessura de um fio de cabelo. Em um local tão estreito, as hemáceas são despojadas de seu oxigênio, sendo carregadas com dióxido de carbono e ureia. A distância entre qualquer célula e um capilar não é superior a um fio de cabelo, o que evita acúmulo de resíduos tóxicos, responsáveis pelos mesmos efeitos negativos da experiência com o torniquete. Cada glóbulo vermelho flutua por entre capilares, liberando suas cargas de oxigênio e nutrientes ao mesmo tempo em que absorve subprodutos do metabolismo, como dióxido de carbono, ureia e ácido úrico. Os glóbulos então entregam os perigosos resíduos químicos a órgãos que podem despejá-los do corpo, como rins e pele, através da urina e suor, respectivamente.
Seguindo adiante, as hemáceas são recarregadas de nutrientes no fígado, logo antes de penetrar no coração; de lá são compelidas aos pulmões onde recebem oxigênio em troca de dióxido de carbono. Drenadas de volta ao coração, a jornada dos glóbulos vermelhos se reinicia em direção aos tecidos. O tempo que uma célula sanguínea leva para chegar ao ponto mais distante do coração (a ponta do hálux) é de cerca de 20 segundos.
Os componentes do sistema circulatório cooperam para realizar um sim- ples objetivo: nutrir e limpar cada célula viva. Se alguma parte da cadeia for interrompida – uma inesperada pausa do coração, um coágulo que se forma e bloqueia uma artéria, um defeito que reduz a capacidade de oxigenação dos glóbulos vermelhos –, a vida se esvai. O cérebro, mestre do corpo, pode so- breviver intacto por apenas cinco minutos sem o devido reabastecimento san- guíneo.
Todas as partes vivas dependem da presença de vasos sanguíneos. As ramifi- cações arborescentes das artérias e veias se inosculam em todos os tecidos, com exceção das unhas, pêlos, epiderme, epitélio das mucosas e serosas, endotélio,
Sistema Vascular
córnea, maior parte das cartilagens, o órgão da audição (Corti) e a dentina. Embora avasculares, essas estruturas são nutridas por elementos obtidos a par- tir dos vasos sanguíneos mais próximos.
A N A T O M I A
As estruturas circulatórias formam um sistema, ao invés de um aparelho
circulatório, porque os vasos sanguíneos insinuam-se difusamente nos tecidos,
apresentando limites periféricos indefinidos.
COMPONENTES
O sistema circulatório sanguíneo é formado pelo coração, órgão cuja função é propulsão sanguínea, e pelo sistema vascular, formado de artérias, veias e
capilares.
As artérias são vasos eferentes em relação ao coração, e diminuem de calibre à medida que se ramificam distalmente. As artérias têm início cardíaco (isto é, no coração) e término capilar (isto é, nos vasos capilares); funcionam transfe- rindo sangue do coração para todos os órgãos, sob altas pressões.
Os capilares formam uma rede difusa de túbulos delgados que se anastomosam profusamente. Através de suas paredes, se dá o intercâmbio metabólico entre o sangue e os tecidos.
As veia são vasos aferentes, aumentando progressivamente de diâmetro à medida que os capilares vão se unindo em um sistema de drenagem cada vez mais calibroso; têm início capilar e término cardíaco. Funcionam transferindo o sangue de todos os órgãos para o coração, sob baixas pressões. Essa reduzida pressão intraluminal torna as veias de paredes mais finas e diâmetro maior e com trajetórias mais variáveis que as artérias.
Na parte do organismo situada inferiormente ao coração, as veias drenam o sangue de baixo para cima, mas existem exceções. Há diversas veias cujas valvas inicialmente orientam o fluxo em direção distal, afastando-o do cora- ção, e depois se unem a veias cujo fluxo é proximal. As veias epigásricas inferi-
ores superficiais, que drenam os tecidos cutâneos e subcutâneoas da região
SETORES
SETORES ARTERIAIS
Embora formem um circuito contínuo, as artérias podem ser agrupadas em dois setores funcionais: sistema aórtico e artérias pulmonares.
Sistema aórtico ou artérias sistêmicas. Estas artérias conduzem sangue do ventrículo esquerdo para os leitos capilares de todo o corpo. Recebem esse nome porque irrigam todo o “sistema”, ou seja, o organismo.
Artérias pulmonares. Estes vasos conduzem sangue desoxigenado do ventrículo direito para os capilares pulmonares.
SETORES VENOSOS
Como a disposição venosa é muito mais variável que a arterial, é mais proveitoso conhecer apenas as veias maiores e os principais setores venosos. Geralmente são descritos os seguintes grupos: veias sistêmicas, veias pulmona-
res, sistema porta hepático, veias coronárias, veias superficiais, veias profundas, veias comitantes e veias perfurantes.
Veias sistêmicas. As veias sistêrmicas são formadas pelas veias cavas e todas as veias que nelas desembocam diretamente.
Veia cava superior (VCS). Drena sangue dos membros superiores, cabeça e
pescoço, parede torácica e parte de parede abdominal superior;
Veia cava inferior (VCI). Drena sangue dos membros inferiores, pelve,
órgãos abdominais, da maior parte da parede abdominal e do fígado.
Veias pulmonares. Estas veias conduzem o sangue oxigenado nos pulmões para o átrio esquerdo.
Sistema porta-hepático. O sangue que atravessa o baço, pâncreas, estôma- go e intestinos não é levado de volta diretamente para o coração, mas passa através da veia porta para o fígado. Esta veia se divide como uma artéria, terminando em sinusóides hepáticos drenados pelas veias hepáticas para a VCI, de onde o sangue é conduzido para o átrio direito. Esse circuito é a circulação
porta. Uma outra circulação porta-venosa une a eminência mediana e o
Sistema Vascular
Veias coronárias. Estes vasos formam um conjunto de veias que drenam o sangue da parede cardíaca para o próprio coração.
Veias superficiais e profundas. As veias superficiais são aquelas que transi- tam acima da fáscia muscular, ao longo da tela subcutânea; facilmente visíveis logo abaixo da pele, podem ser usadas como vias de acesso para punções; sua anatomia é particularmente variável. A maior parte do retorno venoso dos membros superiores provêm dessas veias.
As veias profundas transitam abaixo da fáscia muscular. Seus tipos mais importantes funcionalmente são as veias comitantes e as perfurantes.
Veias comitantes. As veias profundas geralmente flanqueiam, em pares, artérias homônimas e são chamadas de veias comitantes ou acompanhantes; com todo o conjunto sendo envolvido em uma única bainha de tecido conectivo para formar feixes neurovasculares. Esses feixes ocorrem com mais frequência nas vísceras e nos membros. Nos membros, as veias comitantes têm trajeto inter e intramuscular, situando-se dentro de compartimentos miofasciais. Cerca de 90% do retorno venoso proveniente das extremidades inferiores provêm dessas veias.
Veias perfurantes. As veias perfurantes transfixam a fáscia muscular para conectar o sistema venoso superficial ao profundo. As válvulas nas veias perfurantes direcionam o fluxo de sangue das veias superficias para as profun- das. Essas veias são mais numerosas na porção médio-distal da perna e no tornozelo.
VASOS CARDÍACOS E SEGMENTARES
Vasos cardíacos (VC’s). A aorta, as veias cavas e os vasos pulmonares cons- tituem os vasos cardíacos, pois apresentam uma raiz, fixa na base do coração. As artérias cardíacas emergem e as veias desembocam no coração, ambas de modo direto.
Os VC’s são invariavelmente calibrosos para propiciar efluxo-influxo san- guíneo intenso, indispensável para o adequado bombeamento cardíaco. Esses vasos são de localização profunda, onde podem ser mais bem protegidos pelo esqueleto torácico, o que reduz riscos de roturas vasculares e hemorragias po- tencialmente fatais causadas por agressões exógenas.
Vasos segmentares. Os vasos segmentares são aqueles que irrigam grandes porções do corpo humano. Geralmente são ramificações primárias ou secundá- rias dos VC’s, recebendo nomes de acordo com o local onde repousam ou com a região que suprem. Os vasos segmentares são numerosos e não cabe aqui lembrá-los individualmente. Como exemplo, citamos a artéria subclávia: é um ramo primário da aorta, se localiza abaixo da clavícula e irriga o setor formado pela cabeça, pescoço, parede torácica súpero-lateral e membro superior homolateral; outro exemplo: veia jugular interna: tributária secundária da veia cava superior que se localiza no pescoço, logo abaixo do músculo esternocleidomastóideo, e drena o sangue do segmento cérvico-cefálico.
M I C R O A N A T O M I A
TÚNICAS VASCULARES
Três camadas de revestimentos são descritas nas paredes de todos os vasos, exceto nos capilares e sinusóides (figura 18): as túnicas íntima, média e adven-
tícia. INTERNA
A túnica íntima ou interna apresenta uma camada de células endoteliais achatadas, os endoteliócitos, que revestem a superfície sanguínea ou interna dos vasos. O endoteliócito é dilatado em torno do núcleo, mas muito fino no restante da célula. Um aspecto característico é a presença de grande quantida- de de pequenas invaginações vesiculares ao longo da membrana plasmática dos endoteliócitos, as vesículas plasmalemais. Essas vesículas são importantes no levar materiais através do endotélio e, em alguns casos, elas podem se fundir para formar poros permanentes abertos. Tais estruturas permitem uma rápida troca de líquidos ou de macromoléculas entre o espaço vascular e extravascular.
O endotélio se apóia em uma camada subendotelial de tecido conjuntivo frouxo com células musculares lisas esparsas.
Nas artérias, a camada mais externa da íntima é a membrana limitante
Sistema Vascular
difusão de metabólitos do sangue para nutrição das células da parede vascular externamente situadas.
MÉDIA
A túnica média é constituída principalmente de fibras musculares lisas dis- postas circularmente, envolvidas por uma matriz extracelular de proteoglicanas, fibras elásticas e colágenas. Essa matriz é sintetizada pelas próprias células mus- culares. Nas artérias, a média possui uma lâmina elástica externa, que a separa da adventícia.
ADVENTÍCIA
A túnica adventícia consiste especialmente de fibras colágenas e elásticas. A adventícia se continua gradativamente com o tecido conjuntivo que envolve os órgãos vizinhos. O conteúdo fibroso da adventícia fixa os vasos em seus sítios, impedindo lesões vasculares por oscilações que podem ocorrer durante movimentos normais do corpo.
Figura 18 - Túnicas vasculares.
média adventícia miócito lisos endotélio íntima ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Vasa vasorum. Os vasos de grande calibre apresentam as vasa vasorum, que são arteríolas e vênulas que se ramificam profusamente e desempenham função nutridora das túnicas adventícia e média, onde os metabólitos não podem che- gar por difusão a partir da luz do vaso, devido a grande espessura da parede. Nas artérias, as vasa vasorum são menos frequentes, chegando somente à adventícia, enquanto que nas veias são mais numerosas e atingem a camada média. A maior abundância nas veias é atribuída à pobreza de nutrientes no sangue venoso.
A nutrição das artérias de médio e grande calibre provém de diversas fon- tes. A adventícia recebe metabólitos da vasa vasorum; a maior parte da média é suprida por arteríolas que se originam dos ramos colaterais das próprias artéri- as. A íntima e a parte interna da média são avasculares, recebendo metabólitos por difusão do sangue contido na luz do próprio vaso.
ARTÉRIAS
As artérias são divididas, de acordo com seu calibre, em arteríolas,
metarteríolas, artérias de pequeno, grande e médio calibre.
ARTERÍOLAS, METARTERÍOLAS E ESFÍNCTERES PRÉ-CAPILARES
As arteríolas são muito finas, geralmente com menos de 0,5 mm de diâmetro. As artérias menores terminam nas arteríolas musculares de 100 a 50 µm de diâmetro, que se ramificam em arteríolas terminais com menos do que 50 µm de diâmetro, com somente uma ou duas lâminas espiraladas de miócitos em suas paredes.
As metarteríolas são ramos das arteríolas terminais, de 15 µm de diâmetro na sua origem e diminuindo em 50 a 100 µm até tão pequenas quanto 5 µm. Onde elas se abrem, no leito capilar, são circundadas por uma forte camada circular de miócitos lisos que formam os esfíncteres pré-capilares, que afetam o controle final do fluxo sanguíneo através dos capilares.
ARTÉRIAS DE PEQUENO E MÉDIO CALIBRE
Estes vasos são caracterizados por uma espessa camada muscular, que pode ter até 40 camadas de fibras musculares lisas na aorta. Quanto maior o calibre, maior a quantidade de fibras elásticas entre as fibras musculares.
As artérias de médio calibre são denominadas artérias distribuidoras, encar- regando-se de fornecer sangue aos diversos órgãos. A camada muscular das pequenas artérias e arteríolas pode, por meio de seu grau de contração, con- trolar o fluxo de sangue para os vários órgãos.
Sistema Vascular
Visto que a túnica média contém menos tecido elástico do que nas grandes artérias, a lâmina elástica interna das artérias de médio calibre é proeminente. As fenestrações nesta lâmina permitem a difusão dos metabólitos entre a túni- ca média e a luz do vaso. A túnica média consiste de miócitos lisos circulares ou helicoidais, com fibras elásticas esparsas e uma pequena quantidade de colágeno. Os miócitos adjacentes possuem junções comunicantes que coorde- nam suas atividades, que geralmente estão sob controle neural e neuro- hormonal. Existem miócitos longitudinais tanto na túnica íntima quanto na média das artérias sujeitas a dobramento repetido, como, por exemplo, as artérias carótida, axilar, uterina, cérvico-occipital e palmar.
A túnica adventícia é externamente mais laxa, fun-dindo-se com o tecido conectivo frouxo adjacente e permitindo, assim, considerável movimento entre a artéria e as estruturas vizinhas. Adjacente à túnica média, a túnica externa contém muito tecido elástico, incluindo a lâmina elástica externa.
ARTÉRIAS DE GRANDE CALIBRE
As artérias de grande calibre correspondem às artérias elásticas: aorta e
artérias pulmonares, e os ramos primários destes vasos. Têm cor amarelada
devido ao acúmulo de material elástico na túnica média.
O tecido subendotelial contém uma lâmina elástica interna fenestrada nas artérias menores. Nas grandes artérias, essa não é nitidamente separada da túnica média porque ambas contêm uma série de membranas elásticas seme- lhantes.
A túnica média consiste em lamelas elásticas fenestradas concêntricas, sepa- radas por uma matriz proteoglicana permeada por feixes de fibras colágenas e de elastina, entre as quais estão os miócitos não estriados orientados de modo circular. Existe uma forte correlação entre a pressão interna das artérias elásti- cas e o número de suas lamelas elásticas que, com os miócitos associados, formam as unidades lamelares. Os miócitos são responsáveis pela produção das lamelas, componentes proteoglicanos e colágenos entre elas.
CAPILARES
Os capilares são ramos das arteríolas terminais além dos esfíncteres pré- capilares. De diâmetro uniforme, apresentam uns poucos miócitos espiralados externos ao endotélio. Os capilares se ramificam e se anastomosam para criar um plexo capilar, variando na forma nos diferentes tecidos.
Os capilares podem ser classificados como contínuos ou fenestrados. Os pri- meiros apresentam endotélio com superfície luminal lisa. Ocorrem na pele, tecidos conectivos e musculares, no pulmão e no cérebro. Os capilares fenestrados têm endoteliócitos com citoplasma perfurado por poros de tama- nho e números variáveis. Ocorrem nos glomérulos renais, vilosidades intesti- nais, glândulas endócrinas e pâncreas.
As densidades das redes capilares variam com o nível metabólico dos tecidos
supridos; por exemplo, no miocárdio existem cerca de 2000 capilares/mm3,
1000 no músculo esquelético, mas apenas 50 no tecido conectivo cutâneo. A
superfície capilar total do corpo é grande, com valores de 300 a 420 m2 para os
capilares sistêmicos e de 200 a 280 m2 para a circulação pulmonar.
SINUSÓIDES
Os sinusóides são capilares diferenciados que ocorrem em locais específicos do corpo, como medula óssea vermelha, baço, fígado, adrenais, paratireóides, adeno-hipófise, glomos carótico e coccígeo. São revestidos por endotélio su- portados externamente por uma tênue túnica de tecido conectivo. Os sinusóides têm calibre mais largo, luz mais irregular e trajeto mais tortuoso que os capilares habituais. Tipicamente, o endotélio é incompleto ou fenestrado, permitindo uma difusão fácil das moléculas maiores ou de células entre a luz e os tecidos adjacentes.
Os sinusóides podem ser classificados como descontínuos, fechados ou
fenestrados. Os fenestrados são típicos das glândulas endócrinas e fígado, e
possuem paredes vazadas semelhantes às dos capilares fenestrados. Os sinusóides da medula óssea e da polpa vermelha do baço fornecem um exemplo extremo de endotélio descontínuo, havendo longas fendas entre os endoteliócitos, que permitem às células sanguíneas passagem livre entre a luz e os espaços perissinusóideos.
VEIAS
A principal diferença entre veias e artérias situa-se na fraqueza da túnica média venosa, que possui um conteúdo menor de músculo e de fibras elásti- cas, uma condição relacionada com a pressão venosa mais baixa.
Outra característica distintiva das veias são as válvulas, que são dobras da túnica íntima para dentro da luz venosa, reforçadas por fibras colágenas e
Sistema Vascular
elásticas e cobertas por endotélio. Geralmente duas válvulas se situam opostas uma à outra; ocasionalmente, três válvulas situam-se em oposição; algumas vezes, somente uma válvula está presente.
As válvulas são em forma de meia-lua e estão presas pelas margens convexas na parede venosa. Suas margens côncavas são dirigidas com a corrente e justa- postas à parede enquanto o fluxo é em direção ao coração, mas, quando o fluxo sanguíneo se inverte, as válvulas se fecham. Centripetamente a cada folíolo valvular, a parede venosa é expandida em uma pequena saculação, que se enche quando o fluxo sanguíneo é invertido contra a válvula fechada, dan- do uma aparência nodular às veias valvuladas. As válvulas estão ausentes nas veias muito pequenas e nas muito grandes. Por outro lado, são encontradas em grande número nas veias de médio calibre dos membros inferiores.