SISTEMA ANTIRREFLUXO

O sistema antirrefluxo cardíaco resulta de uma interação harmoniosa do miocárdio, dos tecidos condutores e da coesão mecânica fornecida pelo es- queleto fibroelástico do coração. Todas as partes mudam substancialmente de posição, formato, angulação e dimensões durante um ciclo cardíaco, com a condição in vivo sendo o resultado contínuo da atividade miocárdica equili- brada contra as mudanças internas na pressão e no fluxo sanguíneo.

Atuação das valvas. Todos os detalhes da anatomia valvar são funcional- mente importantes no mecanismo antirrefluxo. Durante a diástole, a valva fechada da aorta suporta uma coluna aórtica de sangue em alta pressão. Cada seio e sua válvula formam uma câmara hemisférica. Os três nódulos de Arântios são justapostos, e as margens e as partes lunares das válvulas adjacentes são firmemente apostas em suas faces ventriculares.

A orientação das válvulas é responsável pelo fluxo unidirecional do sangue. Os movimentos dos folíolos valvares são passivos. As válvulas são posicionadas com a borda proximal fixa e a distal móvel. Isto possibilita que, na sístole, o aumento da pressão intraventricular empurre os folhetos atrioventriculares para cima, fazendo com que eles se sobreponham e, assim, vedem o óstio atrioventricular. Simultaneamente, os folhetos das valvas semilunares são le-

vados para cima e para fora, sendo afastados uns dos outros, o que abre os óstios ventrículos-arteriais. Estes fenômenos obrigam o sangue a sair dos ventrículos durante a sístole, sem refluxo, ou seja, sem retorno para os átrios. Efeitos opostos ocorrem durante a diástole.

As valvas atrioventriculares impedem o retorno do sangue dos ventrículos para os átrios durante a sístole, e as valvas semilunares impedem o retorno do sangue da aorta e artéria pulmonar para os ventrículos, durante a diástole. Todas essas valvas fecham-se e abrem-se passivamente, isto é, fecham-se quan- do um gradiente retrógrado de pressão empurra o sangue de volta, e abrem-se quando um gradiente de pressão, dirigido para diante, força o sangue para frente. Os folhetos delgados das valvas atrioventriculares necessitam de um fluxo retrógrado muito pequeno para se fechar, enquanto as válvulas semilunares, bem mais espessas, necessitam de um fluxo retrógrado mais forte e rápido.

A parede fibrosa dos seios, mais próxima do vestíbulo da aorta, é quase inextensível. Mas, nas partes superiores dos seios, no nível das junções valvulares, a parede é fïbroelástica. Sob a pressão de ejeção do VE, o raio aqui aumenta aproximadamente 16%. Por essa razão, as comissuras se afastam e se dobram para cima independentemente, tornando o orifício completamente aberto e triangular. Mas as válvulas não se achatam contras as paredes do seio, mesmo na pressão sistólica máxima.

Durante a ejeção, a maior parte do sangue penetra na parte ascendente da aorta, mas um pouco penetra nos seios, formando vórtices que ajudam a manter a posição triangular das cúspides durante a sístole ventricular e iniciam sua apro- ximação à medida que a sístole termina. O firme e completo fechamento acon- tece com a queda rápida da pressão ventricular na diástole. As estreitas comissuras, os nódulos agregados e a valva tornam a assumir sua forma trirradiada.

Aproximadamente 5% do sangue ejetado regurgitam através de uma valva com seios normais, enquanto 20% regurgitam através de uma valva sem eles. Os seios normais da aorta também podem favorecer um fluxo não turbulento no interior das artérias não coronárias. Eventos semelhantes ocorrem na valva pulmonar, embora mais vagarosamente, com os perfis de pressão sendo me- nos extremos e a estrutura valvular menos substancial.

Durante a diástole ventricular, os folhetos atrioventriculares abertos assu- mem uma configuração de funil. Isso é causado por redemoinhos de fluxo sanguíneo que se formam atrás dos folhetos e sobre as bordas livres das válvu- las. O enchimento passivo do ventrículo prossegue à medida que o sangue atrial flui para o ápice, direcionado pela valva afunilada pendente.

Coração

As válvulas semilunares funcionam de modo diferente das valvas atrioventriculares. Primeiro, as altas pressões diastólicas provocam o fecha- mento abrupto das valvas semilunares, quando comparadas com o fechamen- to bem mais suave das válvulas atrioventriculares na sístole. Segundo, em razão de seus orifícios menores, a velocidade de ejeção do sangue pelas valvas semilunares é maior. Terceiro, devido ao rápido fechamento e à rápida ejeção, as bordas das válvulas aórtica e pulmonar estão sujeitas a desgaste mecânico mais intenso. Finalmente, as válvulas atrioventriculares são sustentadas pelas cordas tendíneas, o que não ocorre com as válvulas semilunares. É óbvio, pela anatomia das válvulas aórtica e pulmonar, que elas são bem adaptadas para resistir a estresses físicos extras.

Atuação dos músculos papilares. Por si só, as valvas atrioventriculares não conseguem suportar toda a carga da sístole sem se inverter. Por isso, são reforçadas pelos músculos papilares e cordas tendíneas. Estas se prendem por um lado nas valvas e por outro nos músculos papilares. Os músculos papilares, ao se contraírem juntamente com o miocárdio, diminuem a cavi- dade ventricular, estreitam os orifícios atrioventriculares e tracionam as vál- vulas para baixo, impedindo a inversão destas e o consequente refluxo san- guíneo (figura 17). Se a corda tendínea é rompida, ou se um dos músculos papilares fica paralisado, a valva se abaúla muito, e vaza profusamente, oca- sionando regurgitação de sangue para os átrios durante a sístole e, frequen- temente, sobrecarga e incapacidade do coração de bombear toda a quanti- dade desse sangue refluído.

As valvas arterioventriculares compensam funcionalmente a ausência de cordoalhas tendíneas e músculos papilares, pela presença de folhetos valvulares mais grossos.

Ambos os óstios atrioventriculares sofrem grandes mudanças na forma, posição e área durante um ciclo de contração. A valva mitral, por exemplo, reduz 40% do seu diâmetro durante a sístole.