Como você, leitor, talvez tenha descoberto a duras penas: o sono é mais problemático e mais perturbado em adultos mais velhos. Os efeitos de certos medicamentos que costumam ser tomados por idosos junto com enfermidades coexistentes fazem com que as pessoas nessa faixa etária sejam menos capazes, em média, de dormir tanto ou de ter um sono tão restaurador quanto os jovens adultos.
Que os idosos simplesmente precisem de menos sono é um mito. Eles parecem precisar tanto quanto quem está na meia-idade, porém simplesmente são menos capazes de gerar esse sono (ainda necessário).
Corroborando isso, grandes levantamentos demonstram que, apesar de obter menos sono, adultos mais velhos relataram precisar de tanto quanto adultos mais jovens e que de fato tentam obtê-lo.
Outras descobertas científicas corroboram o fato de os adultos mais velhos ainda necessitarem de uma noite inteira de sono — falarei delas daqui a pouco. Antes disso, deixe-me explicar primeiro os principais prejuízos ao sono decorrentes do envelhecimento e por que tais descobertas ajudam a refutar o argumento de que idosos não precisam dormir tanto. São três
mudanças essenciais: (1) quantidade/qualidade reduzida; (2) eficiência do sono reduzida; e (3) perturbação do momento de adormecer.
A estabilização pós-adolescente do sono NREM profundo quando se está no início da casa dos vinte anos não é mantida por muito tempo. Logo — mais depressa do que se imagina ou deseje — vem uma grande recessão do sono, com o sono profundo sendo atacado com especial violência. Em contraste com o sono REM, que permanece em grande parte estável na meia-idade, o declínio do sono NREM profundo já está em curso quando se chega aos vinte e tantos anos e os trinta e poucos.
Quando entramos na casa dos quarenta, há uma redução palpável na quantidade e na qualidade elétrica do sono NREM profundo: obtemos menos horas de sono profundo e as ondas cerebrais de NREM profundo se tornam menores, menos poderosas e mais reduzidas em número. Quando estamos na segunda metade dos quarenta, a idade já nos terá privado de 60% a 70% do sono profundo que desfrutamos na adolescência. Aos setenta, teremos perdido de 80% a 90% do sono profundo juvenil.
Sem dúvida, quando dormimos à noite, e mesmo quando despertamos de manhã, a maioria de nós não tem uma boa percepção da qualidade elétrica do sono. Em geral isso significa que muitos idosos avançam para os últimos anos de vida sem se dar conta de quanto a quantidade e a qualidade de seu sono profundo decaiu. Esse é um ponto importante: isso significa que os idosos deixam de associar a deterioração de sua saúde com a deterioração do sono, embora os cientistas saibam há muitas décadas das ligações causais entre os dois. Por isso, quando vão ao clínico geral, os idosos se queixam e procuram tratamento para seus problemas de saúde, mas raramente falam de suas questões de sono igualmente problemáticas. Desse modo, os clínicos gerais raramente são motivados a tratar esse aspecto da saúde do adulto mais velho.
Para deixar bem claro: nem todos os problemas médicos do envelhecimento podem ser atribuídos ao sono insatisfatório, mas um número muito maior de nossas enfermidades físicas e mentais relacionadas à idade tem ligação com a deterioração do sono, mais do que nós ou muitos médicos nos damos conta ou tratamos com seriedade. Mais uma vez, recomendo aos idosos que possam estar preocupados com seu sono que não recorram a comprimidos para dormir. Em vez disso, aconselho que antes experimentem as intervenções não farmacológicas eficazes e
cientificamente comprovadas indicadas por um médico especialista em medicina do sono.
A segunda marca distintiva de sono alterado à medida que envelhecemos
— e da qual adultos mais velhos têm mais consciência — é a fragmentação.
Quanto mais velhos ficamos, mais frequentemente acordamos durante a noite. Há muitas causas, incluindo interação medicamentosa e doenças, porém a principal delas é uma bexiga enfraquecida. Por isso adultos mais velhos vão ao banheiro com mais frequência à noite. A redução da ingestão de líquidos na metade e no final da noite talvez ajude, mas não é a cura total.
Em virtude dessa fragmentação, os mais velhos sofrem uma redução na eficiência do sono, definida como a porcentagem de tempo em que ficam adormecidos enquanto estão na cama. Se você passou oito horas na cama e dormiu durante todas elas, sua eficiência do sono é de 100%. Se dormiu por apenas quatro dessas oito, sua eficiência do sono é de 50%.
Como adolescentes saudáveis, gozamos de uma eficiência do sono de cerca de 95%. Como parâmetro, a maioria dos especialistas considera que um sono de boa qualidade envolve uma eficiência de pelo menos 90%.
Quando chegamos à casa dos oitenta anos, ela costuma ficar abaixo de 70%
ou 80% — isso pode parecer razoável até você compreender que significa que, em um período de oito horas na cama, terá passado nada menos do que de uma hora a uma hora e meia acordado.
Sono ineficiente não é pouca coisa, como mostram estudos que avaliam dezenas de milhares de adultos mais velhos. Mesmo quando existe um controle de fatores como índice de massa corporal, sexo, raça, histórico de tabagismo, frequência da prática de exercícios e de uso de medicamentos, quanto mais baixa é a eficiência do sono de uma pessoa mais velha, mais elevado é seu risco de mortalidade, pior sua saúde física, maior a probabilidade de sofrer de depressão, menos energia ela relata e mais baixa sua função cognitiva, tipificada por esquecimento.19 Independentemente da idade, todo indivíduo apresenta enfermidades físicas, instabilidade da saúde mental, nível de alerta reduzido e memória prejudicada quando seu sono está cronicamente perturbado. O problema no envelhecimento é que os familiares observam esses traços durante o dia nos idosos e se apressam a diagnosticá-los com demência, ignorando que um sono ruim é uma causa igualmente provável. Nem todos os adultos com problemas de sono têm
demência, porém no Capítulo 7 serão descritas provas que mostram claramente como e por que a perturbação do sono é um fator causal que contribui para a demência na meia-idade e no fim da vida.
Uma consequência mais imediata — apesar de igualmente perigosa — do sono fragmentado em idosos merece uma breve discussão: as idas noturnas ao banheiro e os riscos associados de quedas e, por conseguinte, fraturas. Em geral, quando levantamos durante a noite estamos grogues. Acrescente a esse atordoamento cognitivo o fato de estar escuro. Além disso, o fato de ter estado reclinado na cama significa que, ao ficar de pé e começar a se mover, o sangue pode correr da cabeça, encorajado pela gravidade, para as pernas, fazendo com que a pessoa se sinta tonta e instável. Isso é especialmente verdadeiro em adultos mais velhos cujo controle da pressão sanguínea em geral já é deficiente. Todas essas questões fazem com que os mais velhos corram um risco muito mais elevado de tropeçar, cair e quebrar ossos durante as idas noturnas ao banheiro. Quedas e fraturas aumentam acentuadamente a morbidez e apressam de forma significativa o fim da vida dos idosos. Na nota de rodapé, ofereço uma lista de sugestões para um sono noturno mais seguro para eles.20
A terceira mudança do sono decorrente da idade avançada é a da temporização circadiana. Em forte contraste com os adolescentes, os idosos costumam experimentar uma regressão na hora de dormir, indo para a cama cada vez mais cedo. Isso ocorre porque a melatonina é liberada e chega ao pico mais cedo ao anoitecer à medida que envelhecemos, instruindo uma hora anterior para o início do sono. Restaurantes em comunidades de aposentados há muito tempo sabem dessa mudança, epitomada (e acomodada) pelo “especial para madrugadores”.
As alterações no ritmo circadiano decorrentes do avanço da idade talvez até pareçam inofensivas, mas fato é que podem causar vários problemas de sono (e vigília) nos idosos. Adultos mais velhos muitas vezes querem ficar acordados até mais tarde para irem ao teatro ou ao cinema, socializar, ler ou ver televisão. Ao fazê-lo, veem-se acordando no sofá, na poltrona do teatro ou em uma espreguiçadeira, tendo adormecido inadvertidamente no meio da noite. Seu ritmo circadiano regredido, instruído por uma liberação antecipada de melatonina, não lhes deixa escolha.
Entretanto, o que parece um cochilo inocente tem uma consequência danosa: a soneca do início da noite joga fora uma preciosa pressão do sono, retirando o poder de sonolência da adenosina que foi se acumulando durante todo o dia. Várias horas depois, quando vai para a cama e tenta dormir, o idoso pode não ter pressão do sono suficiente para adormecer ou permanecer adormecido com tanta facilidade. Segue-se então uma conclusão equivocada: “Tenho insônia.” Na verdade, cochilar durante o anoitecer, o que maioria dos adultos mais velhos não se dá conta de que é classificado como um sono breve, pode ser a fonte da dificuldade para dormir, não insônia de verdade.
Um agravante surge de manhã. Apesar de ter tido dificuldade para adormecer naquela noite e já com uma dívida de sono, o ritmo circadiano — que, como você se lembra do Capítulo 2, age de forma independente do sistema de pressão do sono — começa a subir por volta das quatro ou cinco da manhã em muitos indivíduos idosos, sancionando seu clássico horário mais antecipado nessa faixa etária. Portanto, adultos mais velhos costumam despertar cedo, quando o toque de tambor de alerta do ritmo circadiano fica mais forte e, ao mesmo tempo, as esperanças de voltar a dormir diminuem.
Para piorar as coisas, a intensidade do ritmo circadiano e a quantidade de melatonina liberada à noite também diminuem à medida que envelhecemos.
Some tudo isso e está criado um ciclo autoperpetuante em que muitos idosos lutam contra uma dívida de sono, tentam ficar acordados até mais tarde da noite, cochilam sem querer mais cedo, têm dificuldade para adormecer ou permanecer dormindo à noite, e, por fim, acordam mais cedo do que desejam por causa de um ritmo circadiano regredido.
Há métodos que podem ajudar a empurrar o ritmo circadiano dos idosos para um pouco mais tarde, além de fortalecer o ritmo. Mais uma vez: eles não são uma solução completa ou perfeita, lamento dizer. Em capítulos posteriores falarei da influência danosa da luz artificial sobre o ritmo de 24 horas circadiano. A luz noturna intensa reprime a elevação normal da melatonina, empurrando a hora do início do sono de um adulto médio para as primeiras horas da madrugada, impedindo que o sono ocorra em uma hora razoável. No entanto, esse mesmo efeito de adiamento pode ser útil no caso de adultos mais velhos quando regulado corretamente. Por acordarem cedo, muitos idosos são fisicamente ativos durante as horas da manhã e, portanto, obtêm grande parte de sua exposição à luz intensa na primeira
metade do dia. Isso não é o ideal, pois reforça o ciclo de levantar cedo e entrar em declínio cedo do relógio interno de 24 horas. Desse modo, adultos mais velhos que querem alterar a hora em que dormem para mais tarde devem obter exposição à luz intensa no fim da tarde.
Não estou sugerindo que deixem de se exercitar de manhã. O exercício pode ajudar a solidificar o sono bom, sobretudo em idosos. Na verdade, recomendo que implementem duas modificações. Primeiro, que usem óculos escuros durante a prática de exercícios matinais ao ar livre. Isso reduz a influência da luz matinal enviada para o relógio supraquiasmático que, de outra maneira, manteria a tendência de levantar cedo. Segundo, que voltem para o ar livre no fim da tarde para a exposição à luz solar, mas dessa vez sem óculos escuros, embora sem abrir mão de algum tipo de proteção contra o sol, como um chapéu. A luz do dia abundante desse período ajuda a atrasar a liberação de melatonina no anoitecer, o que auxilia a empurrar a hora de dormir para mais tarde.
Os idosos também podem perguntar ao médico sobre a conveniência de tomar melatonina à noite. Diferentemente do que acontece com jovens adultos ou pessoas na meia-idade, para os quais a eficácia da melatonina na geração do sono não foi comprovada para além do contexto do jet lag, sob orientação médica, a substância ajuda a estimular nos idosos o ritmo circadiano de outro modo embotado e o ritmo da melatonina associado, reduzindo o tempo necessário para adormecer e melhorando a qualidade do sono e o estado de alerta matinal autorrelatados.21
A mudança no ritmo circadiano ao envelhecermos, junto com as idas mais frequentes ao banheiro, ajuda a explicar dois dos três principais problemas noturnos dos idosos: o início e o fim precoces do sono e sua fragmentação. Contudo, isso não explica a primeira mudança essencial no sono advinda com o avanço da idade: a perda de quantidade e qualidade do sono profundo. Embora há muitas décadas os cientistas tenham conhecimento da perda perniciosa de sono profundo com o avanço da idade, a causa desse fenômeno ainda não foi esclarecida: o que há no processo de envelhecimento que tira o cérebro desse estado de sono essencial? Além da curiosidade científica, essa é também uma questão clínica premente para os idosos, considerando-se a importância do sono profundo para o aprendizado e a memória, sem falar de todos os aspectos da saúde corporal — da
cardiovascular e da respiratória à metabólica, ao equilíbrio energético e à função imune.
Trabalhando com uma equipe talentosíssima de jovens pesquisadores, me propus a tentar responder a essa questão vários anos atrás. Eu me perguntava se a causa desse declínio do sono poderia estar no intricado padrão de deterioração cerebral estrutural que ocorre à medida que envelhecemos. Como você deve se lembrar do Capítulo 3, as poderosas ondas cerebrais do sono NREM profundo são geradas nas regiões frontais médias do cérebro, vários centímetros acima da ponte do nariz. Nós já sabíamos que, à medida que as pessoas envelhecem, seu cérebro não se deteriora uniformemente. Na verdade, algumas partes dele começam a perder neurônios muito mais cedo e muito mais depressa do que outras — um processo chamado atrofia. Após realizar centenas de escâneres cerebrais e de reunir quase mil horas de registros de sono noturno, obtivemos uma resposta clara, que se desdobra em uma história em três partes.
Primeiro, as áreas do cérebro que sofrem a deterioração mais acentuada com o envelhecimento infelizmente são aquelas que geram sono profundo — as regiões frontais médias situadas acima da ponte do nariz. Ao sobrepor o mapa dos principais pontos da degeneração em idosos ao mapa com as regiões geradoras de sono profundo em jovens adultos realçando a correspondência é quase perfeita. Segundo, e de maneira não surpreendente, verificamos que os adultos mais velhos sofrem uma perda de sono profundo de 70% comparada com a de indivíduos jovens emparelhados. Terceiro, e mais crítico, descobrimos que essas alterações não são independentes, mas significativamente conectadas entre si: quanto mais grave a deterioração dessa região frontal média específica no cérebro de um idoso, mais acentuada é a perda de sono NREM profundo. Foi uma triste confirmação da minha teoria: as partes do cérebro que geram sono profundo saudável à noite são as mesmas que se degeneram, ou se atrofiam, mais cedo e mais severamente com o envelhecimento.
Nos anos que culminaram nessas pesquisas, minha equipe e várias outras no mundo todo tinham demonstrado quão crucial o sono profundo é para cimentar novas memórias e reter novos fatos nos jovens adultos. Com isso em mente, incluímos uma alteração no nosso experimento com os adultos mais velhos. Várias horas antes de ir dormir, todos esses idosos aprenderam uma lista de novos fatos (associações de palavras), e em seguida fizeram um
teste de memória imediato para ver quanta informação tinha sido retida. Na manhã seguinte, depois da noite de registro do sono, nós os testamos uma segunda vez a fim de determinar a quantidade de salvamento de memória ocorrida em cada indivíduo durante a noite de sono.
Os adultos mais velhos esqueceram-se de muito mais fatos na manhã seguinte do que os jovens adultos — uma diferença de quase 50%. Além disso, os idosos com maior perda de sono profundo mostraram o mais catastrófico esquecimento durante a noite. Não é mera coincidência que memória e sono deficientes na velhice ocorram juntos — eles estão profundamente inter-relacionados. As descobertas nos ajudaram a lançar uma nova luz sobre o tipo de esquecimento muito comum nos idosos, como a dificuldade para lembrar os nomes das pessoas ou a data de compromissos.
É importante observar que a extensão da deterioração em adultos mais velhos explica 60% de sua incapacidade de gerar sono profundo. Essa foi uma descoberta útil, porém para mim a lição mais relevante tirada dela é o fato de 40% da perda do sono profundo em idosos ainda não terem sido explicados. Temos trabalhado com afinco para solucionar a questão.
Recentemente, identificamos um fator — uma proteína pegajosa e tóxica que se acumula no cérebro chamada beta-amiloide, uma causa decisiva da doença de Alzheimer. Essa descoberta será discutida nos próximos capítulos.
De um modo geral, esses estudos e outros similares confirmaram que o sono de má qualidade é um dos fatores mais subestimados que contribuem para enfermidades cognitivas e médicas em idosos, incluindo diabetes, depressão, dor crônica, derrame cerebral, doença cardiovascular e doença de Alzheimer.
Portanto, é urgente que se desenvolvam novos métodos que restaurem alguma qualidade de sono estável e profundo nessas pessoas. Um exemplo promissor no qual estivemos trabalhando envolve métodos de estimulação cerebral, incluindo estimulação elétrica controlada e pulsada no cérebro durante a noite. Como um coro de apoio para um vocalista que está falhando, nosso objetivo é entoar uma canção elétrica (estimular) em compasso com as ondas cerebrais que falham nos idosos, amplificando a qualidade de suas ondas cerebrais profundas e recuperando os benefícios para a saúde e promotores da memória que o sono traz.
Nossos primeiros resultados parecem moderadamente promissores, apesar de ainda ser necessário muito mais trabalho. Com reprodução, nossas descobertas poderão desmentir em maior medida a crença por tanto tempo sustentada que citamos anteriormente: a de que idosos precisam dormir menos. Esse mito surgiu a partir de certas observações que, para alguns cientistas, sugerem que uma pessoa de, digamos, 81 anos simplesmente precisa de menos sono do que uma de cinquenta. Os argumentos são os seguintes: primeiro, quando são privados de sono, os adultos mais velhos não demonstram um prejuízo tão acentuado no desempenho de uma tarefa básica de tempo de resposta quanto um adulto mais jovem. Portanto, os idosos devem precisar de menos sono do que os adultos mais jovens.
Segundo, os idosos geram menos sono do que os adultos jovens; assim, por inferência, eles simplesmente precisam dormir menos. Terceiro, eles não apresentam um rebote do sono tão forte após uma noite de privação em comparação com adultos jovens. A conclusão seria a de que os idosos sentem menos necessidade de dormir quando têm um rebote de recuperação menos intenso.
No entanto, há explicações alternativas. Usar o desempenho como uma medida da necessidade de sono é perigoso em se tratando de adultos mais velhos, pois, para início de conversa, eles já são prejudicados em seu tempo de reação. Sendo bem direto: eles não têm muito mais para cair em termos de piora, o que é por vezes chamado de “efeito chão”, o que dificulta a avaliação do real impacto da privação de sono sobre o desempenho.
Além disso, o simples fato de um indivíduo mais velho obter menos sono, ou não obter tanto sono de recuperação após passar por uma privação, não significa necessariamente que sua necessidade de sono seja menor. Isso pode com igual facilidade indicar que os idosos não podem fisiologicamente gerar
Além disso, o simples fato de um indivíduo mais velho obter menos sono, ou não obter tanto sono de recuperação após passar por uma privação, não significa necessariamente que sua necessidade de sono seja menor. Isso pode com igual facilidade indicar que os idosos não podem fisiologicamente gerar