1 Enferm eira, Mest re em Enferm agem , Hospital Moinhos de Vento, Port o Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, Professor do curso de Enferm agem , do Cent ro
Universit ário FEEVALE, Brasil, e- m ail: ffabibock@hot m ail.com ; 2 Orient ador, Dout or em Enferm agem , Professor Associado do Depart am ent o de Enferm agem ,
a Universidade Federal de Santa Cat arina, Brasil, e- m ail: padilha@nfr.ufsc.br; 3 Enferm eira, Dout or em Enferm agem , Hospital Universit ário da Universidade
Federal de Sant a Cat arina, Brasil, Professor da UNI SUL, Brasil, e- m ail: luciam ant e@gm ail.com
COMUNI CAÇÃO ENTRE A ENFERMAGEM E OS CLI ENTES I MPOSSI BI LI TADOS DE
COMUNI CAÇÃO VERBAL
Lisnéia Fabiani Bock Ordahi1
Maria I t ayra Coelho de Souza Padilha2
Lúcia Nazaret h Am ant e de Souza3
Trat a- se de experiência desenvolvida no Mest rado em Enferm agem da Universidade Federal de Sant a Cat ar ina. O obj et iv o foi r eflet ir sobr e o cuidado de enfer m agem ao client e im possibilit ado de com unicação verbal, sob a t eoria de Pat erson e Zderad, e analisar o processo com unicacional ent re enferm agem e client e. A exper iência ocor r eu no cent r o de t er apia int ensiva de um hospit al pr ivado, em duas et apas: obser vação não- part icipant e e t rês oficinas exist enciais, envolvendo a part icipação de nove t écnicos de enferm agem . No Diálogo I nt uit ivo, cada par t icipant e se aut oconheceu e foi conhecido pelos out r os par t icipant es. No diálogo cient ífico, a equipe sugeriu alt ernat ivas de diálogo não- verbal. A fusão int uit ivo- cient ífica surgiu quando houve a necessidade de posicionam ent o de cada um sobre a t ot alidade. O est udo sobre o processo com unicacional revelou a necessidade de am pliar a abordagem acerca do cuidado ao client e im possibilit ado de com unicação verbal, envolvendo principalm ent e o preparo da equipe para a relação int erpessoal e dialógica.
DESCRI TORES: cuidados de enferm agem ; com unicação; com unicação não verbal
COMMUNI CATI ON BETW EEN NURSI NG STAFF AND CLI ENTS UNABLE TO COMMUNI CATE
VERBALLY
This is an experience developed during the Master program in Nursing at UFSC. I t aim ed to reflect on the nursing care delivered to the patient unable to verbally com m unicate, based on Paterson and Zderad´ s Theory and to analyze the com m unicational process between nursing and client. The experience was carried out in the I ntensive Care Cent er of a privat e hospit al in t wo st ages: non- part icipat ing observat ion and t hree exist ent ial workshops, involving nine nursing technicians. Each participant acquired self knowledge and was known by other participants in the intuitive dialogue. Alternatives of non-verbal dialogue were suggested during the scientific dialogue. The scientific-intuitive fusion em erged when there was a need of each one to position them selves about the totality. The study on the com m unicational process revealed the need to enlarge the approach regarding the care to the client unable to verbally com m unicate, especially training the team for the interpersonal and dialogical relationship.
DESCRI PTORS: nursing care; com m unicat ion; non- verbal com m unicat ion
COMUNI CACI ÓN ENTRE LA ENFERMERÍ A Y LOS CLI ENTES I MPOSI BI LI TADOS DE
COMUNI CARSE VERBALMENTE
Se t r at a de una ex per iência desar r ollada en la Maest r ía en Enfer m er ía del UFSC. El obj et iv o fue r efleccionar sobr e el cuidado de enfer m er ía al client e im posibilit ado de com unicar se v er balm ent e., baj o la Teoría de Paterson y Zderad, y analizar el proceso com unicacional enter la enferm ería y el cliente. La experiencia se desarrolló en el Centro de Terapia I ntensiva de un hospital privado en dos etapas: observación no participante y tres oficinas existenciales, incluyendo la participación de nueve técnicos en enferm ería. En el diálogo intuitivo, cada uno de los par t icipant es se aut oconoció y fue conocido por los ot r os par t icipant es. En el diálogo no cient ífico, el equipo sugirió alt ernat ivas de diálogos no verbales. La fusión int uit iva- cient ífica surge cuando hay necesidad de un posicionam iento de cada uno de ellos sobre el resto. El estudio sobre el proceso com unicacional r ev eló la necesidad de am pliar el acer cam ient o par a el cuidado del client e im posibilit ado de com unicar se verbalm ent e, involucrando principalm ent e la preparación del equipo para la relación int erpersonal y de diálogo.
I NTRODUÇÃO
N
os prim órdios da com unicação, o hom em se expressava por gest os im agens, e sons. Só m ais tarde é que o hom em aprendeu a usar sinais gráficos p a r a se r e f e r i r a o s o b j e t o s q u e co n h e ci a p e l o s sent idos e que com unicav a por m eio de gest os. A par t ir da com unicação v er bal é que o ser hum ano passou da int eligência concr et a anim al, lim it ada ao m om ent o, à r epr esent ação sim bólica ou m ent al do m u n d o( 1 ). Pa r a a e n f e r m a g e m , a co m u n i ca çã o ad eq u ad a é aq u ela q u e v isa d im in u ir con f lit os e alcan çar ob j et iv os d ef in id os p ar a a r esolu ção d e pr oblem as que sur gem dur ant e a int er ação com o client e, e a dinâm ica de enviar e receber m ensagens depende da atitude interpretada pelo que se fala e o m odo com o a equ ipe de en fer m agem assu m e seu co m p o r t a m e n t o . En v o l v e se n t i m e n t o s, i d é i a s, concor dâncias, discor dâncias e pr ox im idade física e é obt ida por m eio de gest os, post u r as, ex pr essão f a ci a l , o r i e n t a çõ e s d o co r p o , si n g u l a r i d a d e s som át icas, n at u r ais ou ar t ificiais, or gan ização dos obj et os no espaço e at é pela r elação de dist ância m ant ida ent re os indivíduos( 2).Em um cent ro de t erapia int ensiva ( CTI ) , a com u n icação v er b al p od e est ar af et ad a e p ar a o client e rest am apenas gest os e olhares m uit as vezes até de angústia na tentativa de se fazerem entender( 3). A r ef lex ão e aqu isição de con h ecim en t os sobr e a com unicação não verbal perm item o desenvolvim ento da capacidade profissional para ident ificar com m aior pr ecisão os sen t im en t os dem on st r ados at r av és do o l h a r e d o t o q u e, su p er a n d o a s d i f i cu l d a d es d e com unicação do client e. At ualm ent e, a com unicação, p el a su a co m p l ex i d ad e e i m p o r t ân ci a n o m u n d o contem porâneo, tem sido obj eto de inúm eros estudos e invest igações. Na área da saúde, e especialm ent e na enfer m agem , é consider ada fundam ent al par a o a t e n d i m e n t o d a s n e ce ssi d a d e s b á si ca s d o se r h u m an o( 4 ), pois a equ ipe dev e saber decodificar e per ceber o significado da m ensagem que o client e en v ia par a, en t ão, r ealizar o cu idado adequ ado e coerent e, às suas reais necessidades. A com unicação é p a r a a e n f e r m a g e m i n st r u m e n t o b á si co , com pet ência e habilidade a serem desenvolvidas( 5).
A experiência em CTI m ost ra que a m aioria dos client es não pode falar, apresent ando alt erações quanto ao nível de consciência, que varia do lúcido e or ient ado ao est ado de com a pr ofundo, ger ando a necessidade de os enfer m eir os, além de r ealizar o
cont role t écnico dos equipam ent os, com preender as d i m e n sõ e s h u m a n a s, so ci a i s, p si co l ó g i ca s e espir it uais. Est udos com client es int er nados no CTI m ost r am que o t oque de fam iliar es, enfer m eir os e m édicos pode alt erar o rit m o cardíaco do client e ou dim inuir quando os m esm os seguram suas m ãos( 6). O p r o ce sso co m u n i ca ci o n a l , d u r a n t e o cu i d a d o prestado ao cliente internado em um CTI , aponta para a i m p o r t â n ci a d o a u t o co n h e ci m e n t o e d a a u t o p e r ce p çã o d a e n f e r m e i r a e p a r a a r e l a çã o d i a l ó g i ca co m o m o m e n t o d e r e cr i a çã o p a r a o s envolvidos em um a int eração( 3,7).
Ent ende- se, aqui, que a Teoria Hum aníst ica de Paterson e Zderad( 8), a partir de seus pressupostos, p e r m i t e a a p r o x i m a çã o e n t r e o s e n f e r m e i r o s e client es com o experiência exist encial na qual a sua ex pr essiv idade e pot encialidades são ev idenciadas. As aut oras t am bém vêem a enferm agem com o um a v iv ência de hum anos, incluindo t odas as r espost as possíveis do ser hum ano em det er m inada sit uação, t an t o d aq u ele q u e n ecessit a q u an t o d aq u ele q u e aj uda, na qual cada um par t icipa de acor do com o seu m odo de ser. A m esm a t eoria oferece um m arco de r efer ên cia qu e en v olv e o encont r o ( r eu n ião de ser es h u m an os com a ex pect at iv a de qu e h av er á alguém par a at ender e alguém par a ser at endido) , presença ( qualidade de est ar abert o e recept ivo para ou t r a pessoa de m odo r ecípr oco) , r elacion am en t o ( est ar com out ro, onde um vai em direção ao out ro, oferecendo e possibilit ando presença aut ênt ica) e um cham ado e um a respost a ( a com unicação int erat iva, que pode ser t ant o verbal com o não- verbal)( 8).
Diant e do expost o, t raçou- se com o obj et ivos para est e est udo: reflet ir sobre o cuidado da equipe de enfer m agem j unt o ao client e im possibilit ado de com unicação verbal, orientado pela teoria de Paterson e Zderad, e analisar o processo com unicacional entre a equipe de enferm agem e o client e im possibilit ado de com unicação v er bal.
METODOLOGI A
os obj etivos, autorizou o desenvolvim ento do presente estudo* . Aceitaram participar dos encontros 9 técnicos de enferm agem do período not urno, que at enderam os crit érios de inclusão adot ados: t em po m ínim o de um ano de at uação nessa unidade e concor dar em assi n ar o t er m o d e con sen t im en t o i n f or m ad o. O pr oj et o foi analisado e apr ov ado pela Com issão de Ét ica da Universidade Federal de Sant a Cat arina.
Realizou - se o est u d o em d u as et ap as: a pr im eir a et apa foi a obser v ação não- par t icipant e e se g u n d a e t a p a f o i a r e a l i za çã o d a s o f i ci n a s ex i st en ci a i s. A o b ser v a çã o n ã o p a r t i ci p a n t e d a s at i v i d ad es d a eq u i p e d e en f er m ag em , j u n t o ao s clientes internados no CTI , teve o obj etivo de coletar d a d o s p a r a su b si d i a r e m a p r o g r a m a çã o e o desenv olv im ent o das oficinas ex ist enciais. Por esse m ot iv o, foi r ealizada em per íodo difer ent e daquele da colet a de dados, ou sej a, nos t urnos da m anhã e t ar d e, t ot alizan d o seis h or as d e ob ser v ação n ão-par t icipan t e. Ut ilizou - se u m diár io de cam po ão-par a t r a n scr e v e r o co n t e x t o o b se r v a d o , i n cl u i n d o a d e scr i çã o d o s d i á l o g o s e o ce n á r i o d a p r á t i ca assist en cial( 9 ). A equ ipe de en f er m agem do t u r n o diurno desenvolve seu plant ão em seis horas diárias, e a da noit e desenvolve seu plant ão em períodos de d o ze h o r a s d e t r a b a l h o , p o r se sse n t a h o r a s d e descan so.
As oficinas ex ist enciais( 3 ) for am r ealizadas an t es do h or ár io de t r abalh o dos par t icipan t es, e t i v e r a m co m o o b j e t i v o a n a l i sa r a s a t i v i d a d e s d e se n v o l v i d a s p e l a e q u i p e j u n t o a o cl i e n t e im possibilit ado de com unicação ver bal, assim com o colher subsídios par a o desenv olv im ent o fut ur o de um processo educativo com a equipe de enferm agem volt ado para o cuidado do client e im possibilit ado de com unicação verbal, orientado pela teoria de Paterson e Zder ad. As t r ês oficinas ocor r er am em j unho de 2 0 0 5 e se g u i r a m a s e t a p a s d e se n si b i l i za çã o , im plem ent ação e avaliação. Cada oficina exist encial t eve a duração m édia de sessent a m inut os.
O t em a d a O f i ci n a Ex i st e n ci a l n º 1 f oi i n t i t u l a d o d e q u e m s o u e u ? O o b j e t i v o d e sse m o m en t o f o i o p o r t u n i zar ao g r u p o u m p r o cesso r ef l ex i v o acer ca d e si m esm o , v i v en ci an d o su as crenças com o pessoa e com o profissional. A Oficina
Ex i st e n ci a l n º 2 t ev e com o t em a as f or m as d e
com unicação ut ilizadas e foi int it ulada de com o e u
m e com u n ico com o clie n t e in t e r n a do n o CTI ?
O obj et ivo dessa oficina foi oport unizar ao grupo um m o m e n t o d e r e f l e x ã o a ce r ca d o s m o d o s d e com unicação ut ilizados pelos env olv idos, dur ant e a execução do cuidado de enferm agem , enfocando os a sp e ct o s d a co m u n i ca çã o v e r b a l e n ã o - v e r b a l , buscando ident ificar as facilidades e dificuldades que o grupo encont ra para se com unicar com os client es internados no CTI . A Oficina Exist encial nº 3, teve co m o t em a a i n t er ação d i al ó g i ca e f o i ch am ad a
re pr e se nt a çã o da r e la çã o dia lógica . Seu obj et ivo
volt ou- se para a reflexão sobre a int eração dialógica pau t ada n o cu idado qu e a equ ipe de en fer m agem r e a l i za j u n t o a o cl i e n t e i n t e r n a d o n o CTI . Os part icipant es foram ident ificados na prim eira oficina com nom es de flor es, confor m e a escolha de cada u m . Escolh er am Cr a v o , Lír io , Tu lip a , Or q u íd e a , H i b i s c o , A m o r - p e r f e i t o , R o s a , V i o l e t a e
M a r g a r i d a . A r elação d e con f ian ça est ab elecid a
assegurou aos envolvidos o direit o de não respost a, a não revelação ou a revelação velada e o respeit o aos lim it es apropriados da revelação, preservando a int im idade( 9).
O DETALHAMENTO DA EXPERI ÊNCI A
O d i á l o g o i n t u i t i v o f o i p e r ce b i d o principalm ent e na prim eira oficina com a const rução d a p er cep ção d os su j eit os d o est u d o, at r av és d e dinâm icas que os est im ular am a pensar sobr e si e sua pr át ica, e sobr e a for m a que se com unicav am com os clien t es. Pen san do n o d iá lo g o in t u it iv o -c i e n t í f i -c o, o s t e m a s f o r a m o r g a n i za d o s co m p e r g u n t a s si m p l e s e o r i e n t a d o r a s, b u sca n d o a aproxim ação com as percepções relatadas pelo grupo, e finalizado com a f u sã o in t u it iv o- cie n t íf ica por m eio da avaliação oral e escrita de cada participante. Na p r i m e i r a e t a p a , a o b se r v a çã o n ã o -p a r t i ci -p a n t e co n st i t u i u o m o m e n t o q u a n d o o p esq u i sa d o r est a v a p r esen t e n a si t u a çã o e n ã o i n t er a g i a co m a s p esso a s o b ser v a d a s( 9 - 1 0 ). Esse m ét odo de observação perm it iu reunir inform ações, t ai s co m o as car act er íst i cas e as co n d i çõ es d o s i n d i v íd u o s, co m u n i ca çã o v er b a l e a n ã o - v er b a l , a t i v i d a d e s e co n d i çõ e s a m b i e n t a i s, se m q u e o o b ser v ad o r i n t er f er i sse n a d i n âm i ca d o cen ár i o .
Descr ev e- se ab aix o d ois m om en t os sig n if ican t es, observados no cuidado diret o ao client e, durant e as seis horas nessa at ividade. O prim eiro m om ent o é a d escr ição d o n ão cu id ad o d a en f er m ag em com o client e, e o segundo m om ent o t r az ao encont r o a em pat ia e r elação int er pessoal ent r e enfer m eir a e client e.
A técnica de enferm agem entra no box onde está a cliente C, e diz: só um a picadinha, referindo- se a execução do t est e de glicem ia capilar. A client e faz um olhar de insat isfação e baixa a cabeça ( t rist e) . A técnica de enferm agem questiona: A senhora vai querer alm oçar agora? A cliente faz sinal que sim com a cabeça. E a técnica de enferm agem acrescenta, após observar o avançar do horário no relógio: Se a senhora não com er seu m édico irá querer passar um a sondinha para alim entá- la. Nest e m esm o m om ent o a pacient e franze a t est a e m ost r a seu descon t en t am en t o, at r av és da face, e suspira quando a funcionária sai do box.
Esse regist ro m ost ra a falt a de sensibilidade e atenção da profissional ao realizar um procedim ento dolor oso, que ut iliza a ir onia, em t om de am eaça, caso a clien t e n ão aceit asse se alim en t ar. O n ão cuidado se m anifest a, nesse m om ent o, at r av és da post ura e at it ude profissional, t alvez por despreparo, sobrecarga de t rabalho, cansaço ou falt a de vínculo. Ao cont rário da sit uação acim a, presenciou- se out ro f at o, n a q u al as et ap as m et od ológ icas d a Teor ia Hum aníst ica são dem onst r adas pela enfer m eir a em sua ação( 8).
A en f er m ei r a est av a sen t ad a ao l ad o d o clien t e, segu r an do su a m ão, ex plican do a ele qu e p r eci sar i a d e su a aj u d a p ar a p assar u m a so n d a nasoentérica, e que o m esm o ainda necessitava dessa sonda pela incapacidade de alim ent ação por via oral. O clien t e est av a acor dado, lú cido, en t u bado, m as colaborativo. A enferm eira iniciou o procedim ento com dificuldades, pois a sonda enrolava na cavidade bucal, exigindo um grande esforço do client e. Foram várias as t ent at ivas sem sucesso, chegando a t r aum at izar u m p o u co a s n a r i n a s. A e n f e r m e i r a n ã o q u e r i a cont inuar, com lágrim as nos olhos e t ent ava acalm ar o client e segur ando em suas m ãos, dem onst r ando seu carinho. O cliente insistia através de m ím ica facial que a m esm a deveria cont inuar, pois acredit ava ser necessário e im port ant e para seu t rat am ent o. Após alg u m t em p o o p r oced im en t o se con cr et izou e a enferm eira perm aneceu ao lado do client e at é que o m esm o d o r m i sse, p a r ecen d o p r eo cu p a d a co m o desconfor t o causado.
A e n f e r m e i r a b u sco u co n h e ce r o cl i e n t e intuitivam ente, vendo a situação com os olhos do outro e com preendendo a experiência desse, que foi difícil. Transm it iu segurança e confiança at ravés do t oque, da ex pr essão facial fr agilizada e do diálogo, o que levou o client e a perceber a necessidade de realizar o pr ocedim ent o par a seu t r at am ent o e m elhor a de sua saúde. Na enferm agem fenom enológica não existe descr ição de plano de at endim ent o de enfer m agem v o l t a d o p a r a u m a m e t a , p o i s a e n f e r m a g e m hum anist a pr eocupa- se em est ar com o out r o que possui um a necessidade, sendo que o est ar m elhor ou o bem - estar é alcançado através do diálogo( 8). Essa obser v ação f oi ex t r em am en t e im por t an t e, pois, a p a r t i r d a í, t r a ça - se o m o d o co m o se r i a m desenvolvidas as oficinas exist enciais.
Na se g u n d a e t a p a , d e se n v o l v e u - se u m processo reflexivo a respeit o dos achados durant e a realização das oficinas existenciais, sob a luz da teoria de Pat erson e Zderad. As oficinas exist enciais foram ca r a ct e r i za d a s a t r a v é s d e t r ê s f a se s co n f o r m e adapt ação dos pressupost os da t eoria de Pat erson e Zderad, ou sej a, o diálogo intuitivo, o diálogo científico e a fusão int uit ivo- cient ífica. Na Oficina Ex ist encia l
nº 1, os participantes foram convidados a escreverem
em um espiral desenhado em um a folha de cartolina, suas ex pect at iv as com r elação às oficinas a ser em desen v olv idas. Após t odos escr ev er em , leu - se em voz alt a as palavras m ost radas adiant e.
Cr e sci m e n t o , u n i ã o , co n h e ci m e n t o , cr escim en t o e u n ião, cr escer com o ser h u m an o, e n t r o sa m e n t o e a p r e n d i za g e m , h u m a n i za çã o e d e sco n t r a çã o , co m p a n h e i r i sm o , si n ce r i d a d e , integração, m aior conhecim ento e entendim ento j unto co m o p a ci e n t e e o s co l e g a s, ca p a ci t a çã o e com p r om et im en t o, r esp eit o, u n ião com o g r u p o, am izade e alegria.
A i n t e n çã o e r a d e q u e o s p a r t i ci p a n t e s ut ilizassem a sua int uição par a det er m inar a busca por conhecim ent o com o obj et ivo de aper feiçoar em su as r elações in t er pessoais e t ar efas do dia- a- dia encont radas na prát ica de enferm agem . Solicit ou- se q u e elab or assem u m car t az u t ilizan d o f ig u r as d e revistas ou texto, respondendo a questão orientadora:
Quem sou eu? Em casa? N o t rabalho? Folhearam
cartaz na parede e fizesse a leitura de sua produção, para que depois fosse possível referendar a percepção co m o co n t e ú d o p r o g r a m a d o p a r a o m o m e n t o . Ut i l i zo u - se o d e p o i m e n t o d e O r q u í d e a p a r a ilust rarm os est a fase.
Fiz algum as colagens com o, por exem plo, esta de um a m ãe com a criança. Eu sou um a m ãezona, gosto do m eu filho e de
brincar com ele. Aqui é out ra figura ( apont a para um casal
abraçado, com expressão de felicidade), no final de sem ana quando m eu m arido está em casa, é o m om ento que eu posso curtir m ais
ele e deixo outros afazeres de casa para outros dias. Tam bém
gosto de ficar sozinha, gosto de orar, ter um tem po para refletir, o que fiz de errado, o que posso m elhorar. A m aior parte do tem po
que estou em casa estou descansando ( foto de pés cruzados, em
sinal de repouso) . No t rabalho, posso t ransparecer com o um a
pessoa séria, concent rada. Procuro m e concentrar no que est ou fazendo. Sou aberta para críticas, opiniões. Sou flexível e aceito o
que m e falam .
Cada um elabor ou um a r et r ospect iva sobr e seu pr ópr io eu que, segundo Pat er son e Zder ad( 8), constitui o cim ento para acontecer a relação dialógica, pois estão relacionadas à com preensão do ser através d e su a s p r ó p r i a s v i v ê n ci a s, q u e a m p l i a m a p o ssi b i l i d ad e d e co n h ecer o s ser es h u m an o s n a si t u a çã o d e e n f e r m a g e m . O p r o ce sso d e aut oconhecim ent o ocorreu ao se vivenciar a sit uação da pr át ica na oficina, sendo m om ent o de r eflex ão, análise e int er pr et ação do pr ópr io “ eu”, t razendo à t ona alguns sent im ent os pessoais e ínt im os sobre o t r a b a l h o e so b r e o s co l e g a s d e t r a b a l h o . Os participantes perm aneciam atentos a cada declaração, revelando que, em bora ocupassem m uit as horas do dia trabalhando j untos, sabiam pouco uns dos outros. For am abor dados alguns sent im ent os pr esent es em um a interação dialógica, visto estarem m uito presentes nas falas, com o a em pat ia, envolvim ent o em ocional, paciên cia e aceit ação. Ao f in alizar o en con t r o em fu n ção do t em po, cada u m descr ev eu o m om en t o vivenciado, agradecendo o envolvim ent o do grupo e o desafio propost o.
Para a Oficina Exist encial nº 2 , foi realizada a dinâm ica do novelo de lã* . Nesse m om ento, Violet a
fez o seguint e com ent ário:
... assim é quando a gente m ovim enta o cliente no leito
com o lençol. Se um a das pessoas soltar o lençol o cliente pode
cair. Precisa haver um a com unicação.
Foi sig n if icat iv o lem b r ar - se q u e q u alq u er ação, principalm ent e o cuidado ao client e, deve ser
acom panhada de um a com unicação adequada e de ent endim ent o m út uo.
No segundo m om ent o, abor dou- se sobr e a im port ância da com unicação com o client e e ent re o gr upo, e que a com unicação pode ser v er bal, não-verbal e paralingüist ica ( explicando um pouco sobre cada u m a) . No diálogo cien t ífico, a con st r u ção do co n h e ci m e n t o i n t u i t i v o e n co n t r o u r e sp a l d o n a p r od u ção lit er ár ia d e au t or es q u e se d ed icam ao estudo sobre a com unicação e interação entre cliente e eq u ip e d e en f er m ag em . A ex p lan ação sob r e a com u n icação v er bal e n ão- v er bal t r ou x e ao gr u po possibilidades de ser p r esen ça n a r elação EU-TU, confir m ando o pr ocesso dialógico v iv ido at r av és de gestos, em oção, olhares, silêncio, expressão corporal, facial, ent onação de v oz e out r os com por t am ent os dos part icipant es( 8).
Solicit ou- se em seguida, a form ação de t rês pequenos grupos para que cada um elaborasse, sob a for m a de dr am at ização, um a cena do dia- a- dia, r e p r e se n t a n d o o m o d o co m o a s p e sso a s se com unicav am no t r abalho, ev idenciando facilidades e dificuldades. E, ao final, ex plicar em os aspect os q u e t e r i a m f i ca d o o b scu r o s, o u co m d u p l a int er pr et ação, na dram at ização. Todos r elem braram f at os ocor r id os com alg u n s clien t es em esp ecial, facilidades e dificuldades, as r elações de em pat ia, cr en ças, en v olv im en t o em ocion al com o clien t e e fam iliares e as dificuldades em se t rabalhar com os div er sos pr of ission ais da ár ea da saú de. O gr u po for m ado por Tu lip a , Rosa e M a r g a r id a m ost r ou-se b ast an t e p r epar ado par a a apr eou-sen t ação, com várias anot ações sobre o que reflet iram . M a r ga r ida
sentou à frente da m esa e iniciou a fala.
Pr im eir o v am os falar de algum as coisas que são
im portantes para um a interação dialógica. Coisas que nos ajudam
m uito na com unicação: ter um a escala fixa de clientes, onde eu
possa estar cuidando do m esm o até o final da internação, isto
facilita para que eu o entenda m elhor, principalm ente se ele não
consegue se com unicar verbalm ente. No teu dia- a- dia você vai
aprendendo pequenas coisas que vão aj udando a cuidar do teu
cliente; observar o cliente num todo, não só os sinais clínicos.
Ter um a escala fix a no cuidado ao client e, segundo o grupo, possibilita m aior aproxim ação entre esses, e conseqüent e form ação do vínculo e em pat ia en t r e o p r of ission al e o clien t e, m an if est ad as n a r ealização d o cu id ad o q u an t o às p r ef er ên cias d e horário de sono, posicionam ento no leito, tem peratura
do am bient e, higiene corporal dent re out ras cit adas. A troca de clientes a cada plantão dificultaria a relação dialógica, cont ribuindo para a insat isfação do client e.
Um t om de voz m ais baixo e carinhoso t ransm it e
segurança e tranqüilidade. Observam os, às vezes, e que nos
choca m uito é quando vem o neurocirurgião e chega gritando com
o cliente: “ seu fulano?” . E dá um beliscão para ver se o m esm o
reage. O cliente dá um salto de susto, de dor, de frio...ou pode até
m esm o m achucar. A gente sabe que é im portante essa abordagem
para avaliar o nível de consciência, m as têm form as de se fazer
isso. Se a gente se colocar no lugar do cliente, é agressivo e
chocante (Margarida).
O vínculo cit ado ant eriorm ent e faz com que o p r of ission al est ej a at en t o a essas ocor r ên cias, b u sca n d o p r o t e g e r o cl i e n t e d e q u a l q u e r f a t o r est r essan t e ou q u e in t er f ir a n a t r an q ü ilid ad e d o m esm o, ou agravar o desconforto, se esse for o caso, p r i n ci p a l m e n t e se n ã o p u d e r se co m u n i ca r verbalm ent e. O profissional que chega som ent e para a v a l i a r o cl i e n t e p o d e e sq u e ce r q u e é p r e ci so t ransform ar o encont ro em m om ent o significat ivo, e não apenas som ente em contato físico, no qual o estar f azen do por pode ser su bst it u ído pelo f azer com, preconizado pela t eoria hum aníst ica. O cuidado além d e d e sv e l o e p r e o cu p a çã o , si g n i f i ca so l i ci t u d e , at en ção e zelo, p od en d o p r ov ocar in q u iet ação e sent ido de responsabilidade de quem cuida( 12- 13).
Observar sinais e reações do cliente e tam bém utilizar
out ros recursos com o o t abuleiro com as let ras do alfabet o,
núm eros, para que possam sinalizar com as m ãos, dedos, as
letras form ando assim frases que traduzam suas necessidades,
tam bém o uso de papel e caneta, lousa m ágica e, claro, o apoio da
fam ília para interpretar. Outra dificuldade percebida por nós é a
lim itação na tom ada de decisões pela enferm agem . Muitas vezes
precisam os tom ar decisões m ais rápidas, m as necessitam os do
av al de ou t r o pr of ission al par a poder f azê- las. O m édico
plantonista, por exem plo, não está fazendo o cuidado integral
deste cliente, e quando o solicitam os para avaliar, pois o m esm o
está tentando dizer que está com dor, não acreditam nas colocações
da equipe, não perm itindo que o cliente receba m edicação para dor
(Margarida).
A u t i l i za çã o d e m a t e r i a i s d e a p o i o e a part icipação dos fam iliares no processo com unicat ivo podem favorecer a relação dialógica ent re a equipe e o s cl i en t es q u e n ã o co n seg u em se co m u n i ca r verbalm ent e. “A pessoa abert a ou disponível revela-se com o um a pr erevela-sença” ( 8). O r elat o acim a m ost r ou q u e a t é cn i ca d e e n f e r m a g e m i d e n t i f i co u a n e ce ssi d a d e d o cu i d a d o , p o r é m , e n f a t i zo u q u e algum as ações dependiam de outros profissionais para
que o cuidado fosse realizado. As ações devem ser v i sív e i s a o s n o sso s o l h o s a t r a v é s d o t o q u e , d a int er ação, at endendo as necessidades m anifest adas p e l o cl i e n t e , a cr e d i t a n d o e n ã o j u l g a n d o se u s sentim entos. O grupo presente na oficina apontou ser im port ant e a sensibilização das pessoas no cuidado ao cliente e o respeito ao ser hum ano. Após algum as discussões o grupo form ado por Viole t a , Or qu íde a
e Cr a vo iniciou a dram at ização. Viole t a apresent ou
o grupo.
Orquídea será a cliente ( lúcida e entubada) , e Cravo o
técnico de enferm agem . A cliente faz sinais com as m ãos para cim a, com se est ivesse se abanando. Est á com olhar t enso, pois o t écnico de enferm agem não est á ent endendo- a. Cr av o quest iona m uit o apr essado: o que a senhora precisa? Quer se tapar? Está com falta de ar?
Levant ar as pernas? Nervoso diz: Só um pouquinho, vou
cham ar a m inha colega para ver se ela te entende. A cliente com eça a bat er as m ãos nas per nas inconfor m ada. Chega a out ra t écnica de enferm agem , nest e caso é a própria Violeta, que senta ao lado da cliente. E faz o seguinte com entário: agora tentar falar bem tranqüila, e m ost ra o que a senhora quer. A cliente com eça a rir e ao m esm o t em po m ost rar- se inconform ada, apont ando com as m ãos p ar a o t u b o or ot r aq u eal, t en t an d o com unicar que não é possível falar se está entubada. Violet a coloca as m ãos n a cin t u r a, dem on st r an do est ar n a d ef en si v a e q u e er r o u n a co n d u ção d o atendim ento ( todos riem da falha da colega) . Orquídea apont a para o t ravesseiro e Violet a quest iona: Vam os v ir ar o t r av esseir o? Colocar ou t r o m ais alt o? Or q u íd ea m ovim ent a a cabeça para confirm ar sua necessidade e a p r o x i m a a s m ã o s co m o se f o sse r e za r, dem onstrando estar aliviada por terem lhe entendido. Violet a in iciou a d iscu ssão com en t an d o q u e t em dificuldade de ent ender o client e que se com unica at ravés dos gest os, m ovim ent o dos lábios ou out ros sinais. É m elhor que, ao cuidar de um cliente, se perm aneça cu idan do- o em ou t r os plan t ões, pois j á se con h ece su as
necessidades, m anias, horários de sono, form as de se alim entar,
de realizar higiene, de prom over privacidade, de conforto no leito,
e de ter um a m elhor com unicação. Não gosto de, a cada plantão,
trocar de cliente, pois acabo não o conhecendo com o a sua colega,
que j á o cuidou.
vezes não-verbais, pode-se cuidá-lo com sensibilidade, respondendo à sua expectativa. A arte na enferm agem é a cap acid ad e d e d izer sem p alav r as, d e cu id ar int uit iva e em pat icam ent e, de valorizar o encont ro e de transcender o que é visível(14).
Na Oficina Exist encial nº 3 , o acolhim ento
foi realizado at ravés da dinâm ica dos balões* . Fez-se algum as considerações a respeit o da dinâm ica e iniciou- se a Oficina. Colam os os t ex t os e car t azes p r o d u zi d o s e o r e su m o d a o b se r v a çã o n ã o -par t icipant e nas -par edes. Tam bém apr esent ou- se o film e das dram at izações realizadas. Após circularam en t r e eles o m at er ial, em silên cio e at en t am en t e, observaram durante trinta m inutos. Em seguida, cada u m ap r esen t ou v er b alm en t e com o p er ceb eu essa p r o d u çã o p i ct ó r i ca co l e t i v a e r e sp o n d e r a m a s pergunt as: com o e st á ocor r e n do a com u n ica çã o
n o CT I ? E co m o ca d a u m se m a n if e st a so b r e
co m o d e v e r i a se r o p r o ce sso co m u n i ca t i v o. Usou- se colocações dos part icipant es para prom over r ef lex ão sob r e a in t er ação d ialóg ica, p r ocu r an d o associação com as r eflexões r ealizadas nas oficinas an t er ior es. Os com en t ár ios m ost r am a an álise do pr ocesso com unicacional ent r e a equipe e o client e im possibilit ado de com unicação verbal.
Com o se tornam autom áticas estas coisas que foram
percebidas na observação e que nós não notam os m ais quando
estam os na prática. Não se percebe que deixam os de falar com os
nossos client es, não av isam os quando v am os r ealizar um
procedim ento com o, por exem plo, a aspiração de vias aéreas. O
client e est á ali ent ubado, m as est á lúcido. A gent e fica t ão
robotizado que não percebe. Muitas vezes não nos apresentam os
com o cuidadores deste cliente. O que ele deve pensar? ( Rosa) .
O cliente não fala m uitas vezes, m as está ouvindo.
Mesm o que ele estej a em com a devem os conversar com ele. Não
se sabe qual é o nível do com a deste cliente ( Am or- perfeito)
Fico tentando im aginar o que o cliente pensa, tento m e
colocar no lugar dele, alguns sem poder ver, outros sem poder
falar. I m agina se alguém chega m exendo em m im , sem eu saber
o que vai acontecer. Eu já tive a experiência de andar num a m aca,
é horrível. Quando a gente vira o cliente na cam a, a im pressão que
ele nos passa é que vai cair da cam a, ele se agarra na gente. E
quantas vezes a gente os vira sem com entar nada com ele. Deve
ser um a experiência horrível ( Orquídea) .
O p r ocesso com u n icacion al d eix ou d e ser t r i v i a l p a r a ca m i n h a r e m u m a a b o r d a g e m
f en o m en o l ó g i ca e o d esv el a m en t o d o f en ô m en o m ost r ou pessoas sensív eis e sequiosas pelo saber, p e l o a u t o co n h e ci m e n t o a o co n t e x t u a l i za r a su a vivência. A aquisição do poder de reivindicação im plica a coesão gr upal, a aut oconfiança e a habilidade de exposição, argum ent ação e persuasão e t odas essas capacidades baseadas na com unicação( 3,15). A fusão intuitivo- científica surgiu quando houve a necessidade de posicionam ent o de cada um sobre o conj unt o das sit uações v iv enciadas. Ao confr ont ar sua int uição a r espeit o de si com o con t eú do m in ist r ado, h ou v e tom ada de consciência sobre as possibilidades de cada um em relação à at uação prát ica.
At é por que a gent e não sabe at é que pont o eles
entendem . Podem estar ouvindo tudo. Quantos relatos se têm de
clientes que estiveram em com a e declaram e lem bram de vozes
e com entários realizados pela equipe de saúde, m as que não
conseguiam realizar ou m anifestar algum a reação. Depois do nosso
últim o encontro, eu recebi o m eu plantão e refleti m uito. Recebi o
cliente que era lúcido, tinha passado por um a situação difícil,
tinha sido m uito m anipulado, e quando entrei no box, sabe quando
t u sen t es q u e h á alg u m a coisa est r an h a com o clien t e.
Cum prim entei ele e com ecei a conversar, e ele com eçou a chorar.
Eu não sei se em outro m om ento eu teria tido aquela atitude, de
sentar ao seu lado, segurar a sua m ão bem firm e tentando passar
segurança e confiança, sem m e preocupar com as t arefas e
afazeres com outros clientes e setor . Mas por estar vindo de um
m om ento de reflexão da segunda oficina, estava bastante sensível
e preocupada com m inha atuação e reflexão de vida (Margarida).
Outra coisa que percebi na observação não-participante.
Com o a gente fala no dim inutivo com as pessoas. Vou te dar um a
picadinha, um a aspiradinha, passar um a sondinha, m ãezinha,
vozinha, bainho, dar um a viradinha, agim os com o crianças, e
deixam os de respeitar quem está ali deitado. A gente quer agradar
as pessoas, ser carinhoso e na verdade está pecando ( Lírio) .
Esse m om ent o de análise foi considerado o m ais precioso da experiência, pois sensibilizou para a aut o- reflexão da equipe sobre o que se pensa e o que se faz na prática. Para a com unicação terapêutica n e ce ssi t a - se d e e x p r e s s ã o , c l a r i f i c a ç ã o e v a lid a çã o( 16).
A noção de que a com unicação não- v er bal perm eia toda em issão verbal deve estar presente, pois revela sentim entos e intenções, por essa razão os sinais devem ser clarificados e quest ionados a fim se obt er com preensão am pla sobre o m om ent o vivido.
Pe r ce b e - se a n e ce ssi d a d e d o g r u p o e m con t in u ar, post er ior m en t e, com os en con t r os par a repensar, reciclar, com o alguns disseram , e t am bém para sensibilizar com relação ao cuidado com o outro e ao nosso pr óx im o. Ent ende- se que os encont r os foram m uito proveitosos para a construção da relação dialógica esperada, e as m udanças fizeram com que todos se tornassem m elhores profissionais e pessoas. Solicitou- se a cada um que escrevesse em um a folha de papel a sua percepção sobre as oficinas e com o est aria se sent indo ao final de t udo.
Todos ensinam entos que acrescentem coisas boas, que
nos perm ita evoluirm os com o pessoas e profissionais é válido e
m uito bem - vindo. Acredito que estas oficinas serviram para nos
lem brar de m étodos, técnicas, do carinho, da paciência, da boa
vontade que m uitas vezes, pela corrida do dia-a-dia, ou pelo tem po
de profissão, fica adorm ecido em nossas m entes. Que não há
um a receita de bolo que diga com o devem os nos com unicar e agir
em todas as situações. Existem m om entos em que a regra foge à
sit uação e o bom senso, a int uição e a per cepção da r eal
necessidade do cliente devem ficar evidentes e ter a devida atenção
e respeito ( Rosa) .
Esses m om ent os m ost raram um a sínt ese da realidade conhecida, com conceit os elaborados pelo g r u p o , p o ssi b i l i t a n d o n o v o p en sa m en t o so b r e a prát ica, expandindo o conhecim ent o da enferm agem , pr incipalm ent e àqueles que não est av am pr esent es nessa ex per iência.
CONSI DERAÇÕES FI NAI S
Est e est udo aqui r elat ado const it uiu- se em cont ribuição para m udança significat iva no am bient e d e t r ab alh o, t r azen d o u m olh ar h u m an izad o n as r elações ent r e enfer m agem e client e, m ost r ando a aplicabilidade da t eor ia hum aníst ica de Pat er son e Zderad( 8), quando oferece subsídios para a reflexão sobre a t ransform ação de um “ am bient e robot izado”
em um “ am bient e hum anizado”. A obser vação não-par t icipant e e as oficinas m ost r ar am que a r elação dialógica ainda perm anece prej udicada. Os t écnicos de enfer m agem puder am v iv enciar a possibilidade de m udança at ravés da post ura, at enção, paciência, n o o l h a r o u n o m o d o d e a b o r d a r o cl i e n t e s, m ost rando- se presença. Foram sugeridos a ut ilização de recursos visuais e m at eriais para a int erpret ação das necessidades, individualidade e privacidade dos client e, além do t om de v oz, gest os, m anifest ação corporal e até m esm o o silêncio. Foi revelado tam bém q u e a a p r o x i m a çã o co m o cl i e n t e p r o m o v e o au t ocon h ecim en t o e au t op er cep ção, b em com o o conhecim ent o e per cepção do client e viabilizando a relação dialógica, que cont rapõe ao não cuidado por parte de alguns profissionais da saúde, quando esses não se colocam no lugar do outro, não falam a m esm a l ín g u a e n ão con t em p l am o cu i d ad o h ol íst i co. O pr ocesso com unicacional, int egr ant e do t r abalho de enferm agem , envolve transações entre indivíduos nas quais são passadas inform ações e com preensões de um para o out ro, podendo isso facilit ar a apreensão e com preensão das necessidades do cliente, tornando aut ênt ico o cuidado( 7).
Os result ados do est udo indicaram que houve aperfeiçoam ent o da equipe com m udança de at it ude. Fo i d e s p e r t a d o o i n t e r e s s e d a s u p e r v i s ã o d e en f er m ag em e in st it u ição sob r e a p r op ost a aq u i c o l o c a d a c o m o u m a a t i v i d a d e d e e d u c a ç ã o cont inuada par a a equipe de enfer m agem do CTI , c o m o f o r m a d e i n s t r u m e n t a l i z a ç ã o e desen v olv im en t o do pr ocesso com u n icacion al com os client es im possibilit ados de com unicação v er bal. Acr edit a- se t er sido um passo par a a com pr eensão d a c o m p l e x i d a d e d e s s e t e m a , p e r m i t i n d o o d esen v olv im en t o d a cap acid ad e p r of ission al p ar a i d e n t i f i ca r co m m a i o r e x a t i d ã o o s se n t i m e n t o s, d ú v i d a s e d i f i c u l d a d e s q u a n d o o c l i e n t e e s t á im possibilit ado de v er balizá- los.
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