RELAÇÕES ENTRE A COLETA DE DADOS, DI AGNÓSTI COS E PRESCRI ÇÕES DE
ENFERMAGEM A PACI ENTES ADULTOS DE UMA UNI DADE DE TERAPI A I NTENSI VA
1Em ilia Cam pos de Car v alho2 Fer nanda Tit ar eli Mer izio Mar t ins3 Mar ia Célia Bar cellos Dalr i4 Silvia Rit a Marin da Silva Canini4 Ana Mar ia Laus4 Mar ia Mar cia Bachion5 Lidia Apar ecida Rossi6
Trabalho descrit ivo, ret rospect ivo, que t eve com o obj et ivo analisar a relação ent re a colet a de dados, diagnóst icos e prescrições de enferm agem est abelecidas por enferm eiros para 26 pacient es adult os que est iveram int ernados num a unidade de t erapia int ensiva de um hospit al de ensino de grande port e, com perm anência m ínim a de 24 h or as. Por m eio d a an álise d os p r on t u ár ios, f or am est ab elecid os 1 3 5 d iag n óst icos e 4 2 1 p r escr ições d e enfer m agem , sendo ident ificadas 24 difer ent es cat egor ias diagnóst icas e 20 difer ent es it ens par a pr escr ição. O diagnóst ico de risco para infecção foi o de m aior freqüência, present e no pront uário de 22 ( 84,60% ) pacient es. Das pr escr ições, 175 ( 42% ) r elacionar am - se a esse diagnóst ico. Obser v a- se que os dados r egist r ados pelos enfer m eir os na colet a de dados for am suficient es par a o est abelecim ent o dos diagnóst icos de enfer m agem e a m aior ia das pr escr ições ( 87, 9% ) apr esent ou r elação com os diagnóst icos.
DESCRI TORES: pr ocessos de enfer m agem ; diagnóst ico de enfer m agem ; unidades de t er apia int ensiv a
RELATI ONS BETW EEN NURSI NG DATA COLLECTI ON, DI AGNOSES AND PRESCRI PTI ONS
FOR ADULT PATI ENTS AT AN I NTENSI VE CARE UNI T
This descr ipt iv e, r et r ospect iv e st udy aim ed t o analy ze t he r elat ion bet w een nur sing dat a collect ion, diagnoses an d pr escr ipt ion s f or 2 6 adu lt pat ien t s w h o w er e h ospit alized at t h e in t en se car e u n it of a lar ge t each in g h osp it al f or at least 2 4 h ou r s. Th r ou g h t h e an aly sis of m ed ical r ecor d s, 1 3 5 d iag n oses an d 4 2 1 n u r sin g pr escr ipt ions w er e est ablished, and 24 differ ent diagnosis cat egor ies and 20 differ ent it em s for pr escr ipt ions w er e ident ified. The m ost fr equent diagnosis r isk w as t hat for infect ion, pr esent in t he m edical r ecor ds of 22 ( 84.60% ) pat ient s, w it h 175 prescript ions ( 42% ) relat ed t o t his diagnosis. The dat a t he nurses collect ed w ere sufficient t o est ablish t he nur sing diagnoses, and t he m aj or it y of pr escr ipt ions ( 8 7 . 9 % ) w er e r elat ed t o t he d iag n oses.
DESCRI PTORS: nur sing pr ocess; nur sing diagnosis; int ensiv e car e unit
RELACI ONES ENTRE LA RECOLECCI ÓN DE DATOS, DI AGNÓSTI COS Y PRESCRI PCI ONES
DE ENFERMERÍ A A PACI ENTES ADULTOS EN UNA UNI DAD DE TERAPI A I NTENSI VA
La finalidad de est e est udio descr ipt iv o y r et r ospect iv o fue analizar la r elación ent r e la r ecolección de dat os, diagnóst icos y pr escr ipciones de enfer m er ía par a 26 pacient es adult os que est uv ier on hospit alizados en una unidad de t erapia int ensiva en un hospit al de enseñanza de gran port e, con perm anencia m ínim a de 24 horas. Median t e el an álisis de los ar ch iv os se est ablecier on 1 3 5 diagn óst icos y 4 2 1 pr escr ipcion es de en f er m er ía, sien do iden t if icados 2 4 cat egor ías de diagn óst ico y 2 0 dif er en t es ít em s de pr escr ipción . El diagn óst ico de riesgo para la infección fue el m ás frecuent e, que est uvo present e en el regist ro de 22 ( 84,60% ) pacient es. De las pr escr ipciones, 175 ( 42% ) se r efir ier on a est e diagnóst ico. Se obser v a que los dat os r egist r ados por los enfer m er os en la r ecolección de dat os fuer on suficient es par a est ablecer los diagnóst icos de enfer m er ía y que la m ay or ía de las pr escr ipciones ( 87, 9% ) est uv ier on r elacionadas con los diagnóst icos.
DESCRI PTORES: pr ocesos de enfer m er ía; diagnóst ico de enfer m er ía; unidades de t er apia int ensiv a
1 Proj eto desenvolvido no Laborat ório de Com unicação em Enferm agem , da Escola de Enferm agem de Ribeirão Pret o, da Universidade de São Paulo, Cent ro
Colaborador da OMS para o Desenvolvim ent o da Pesquisa em Enferm agem , Brasil, e apoiado pelo CNPq; 2 Enferm eira, Professor Tit ular, e- m ail:
ecdcava@eerp.usp.br; 3 Enferm eira, e-m ail: titareli@eer.usp.br; 4 Enferm eira, Docente, e-m ail: m acdalri@eerp.usp.br, canini@eerp.usp.br, analaus@eerp.usp.br.
Escola de Enferm agem de Ribeirão Pret o, da Universidade de São Paulo, Cent ro Colaborador da OMS para o Desenvolvim ent o da Pesquisa em Enferm agem , Brasil; 5 Enferm eira, Professor Tit ular da Escola de Enferm agem da Universidade Federal de Goiás, Brasil, e- m ail: m bachion@fen.ufg.br; 6 Enferm eira,
I NTRODUÇÃO
A
prát ica de enferm agem , apoiada em basein t u it iv a, v em se est r u t u r an d o p ela ap licação d e p r i n cíp i o s ci e n t íf i co s p o r m e i o d e m o d e l o s e abor dagen s t eór icas, car act er izada por at iv idades sist em at icam en t e deliber adas, lógicas e r acion ais, su b sid ian d o a av aliação d o est ad o d e saú d e d os client es.
O p r o ce sso d e e n f e r m a g e m , co m o m odalidade de m et odologia da assist ência, pr ov ê a est r u t u r a p a r a o cu i d a d o d e en f er m a g em . Essa m et odologia com pr eende cinco com ponent es int er -r e l a ci o n a d o s: co l e t a d e d a d o s, d i a g n ó st i co d e e n f e r m a g e m , p l a n e j a m e n t o , i m p l e m e n t a çã o e avaliação( 1- 2).
O i m p a ct o n a p r á t i ca cl ín i ca d e ssa m e t o d o l o g i a , e m e sp e ci a l e m p r e g a n d o a s classif icações de diagn óst icos( 3 ), in t er v en ções( 4 ) e result ados( 5), t em sido obj et o de est udos de revisão; e, dentre os achados, a contribuição favorável do uso d a co l e t a d e d a d o s e d o e st a b e l e ci m e n t o d e d i a g n ó st i co n a q u a l i d a d e d a d o cu m e n t a çã o d e enferm agem t em sido evidenciada( 6).
O desenv olv im ent o de t odas as et apas do p r o ce sso d e e n f e r m a g e m e st á d i r e t a m e n t e relacionado à com petência da equipe de enferm agem , filosofia do ser v iço e r ecur sos disponív eis. Est udos e v i d e n ci a m q u e a e d u ca çã o co n t i n u a d a d e e n f e r m e i r o s so b r e e ssa m e t o d o l o g i a m e l h o r a significat ivam ent e o em prego de suas fases. Porém , n e m se m p r e a a cu r á ci a n a f o r m u l a çã o d o s diagnóst icos de enferm agem at endem os crit érios de qualidade par a car act er íst icas definidor as e m enos ain da, par a os f at or es r elacion ados. Recom en dam que o est abelecim ent o de diagnóst icos, int ervenções e r esult ados devem ser exam inados em conj unt o e não isoladam ent e( 6).
O conj unt o de diagnóst icos de enferm agem , q u e u m p acien t e ( ou u m a d et er m in ad a clien t ela) apr esent a, ev idencia t ant o a com plex idade de seu q u a d r o cl ín i co e , co n se q ü e n t e m e n t e , o t i p o d e int ervenções requeridas para resolução dos m esm os com o, t am bém , o respect ivo conj unt o de at ividades n e ce ssá r i a s, e x p r e ssa s n a s p r e scr i çõ e s d e enfer m agem( 7).
O n ú m e r o e o t i p o d e i n t e r v e n çõ e s d e e n f e r m a g e m r e ce b i d a s p e l o p a ci e n t e t ê m si d o
considerados com o indicadores do cuidado prestado(
8-1 0 ). Co n t u d o , o e f e i t o d o d i a g n ó st i co e d a s
intervenções sobre os resultados no paciente não tem m ost rado evidências sat isfat órias, por out ro lado, a q u an t i d ad e e a q u al i d ad e d e d o cu m en t ação n o s pront uários t êm se elevado( 11- 13).
Além disso, essa for m a de or ganização do t r a b a l h o d e e n f e r m a g e m é co n ce b i d a co m o im por t an t e f er r am en t a de gest ão do cu idado( 1 4 ) e
perm ite atendim ento individualizado ao paciente e de qualidade( 15). Para alcançar todas essas possibilidades,
as etapas desse instrum ento de trabalho devem estar dev idam ent e r egist r adas.
Nesse sent ido, a análise das anot ações de e n f e r m a g e m e m p r o n t u á r i o s d e p a ci e n t e s p o d e con t r ib u ir p ar a a id en t if icação d e n ecessid ad es e resultados de processos de educação perm anente em saúde( 16- 17), favorecer a ident ificação da part icipação
da enferm agem nos result ados de saúde alcançados pelos pacient es( 6) com o, t am bém , ev idenciar dados p ar a a g er ên ci a d os set or es e p ar a o g est or d a inst it uição.
Nã o f o r a m o b se r v a d o s n a l i t e r a t u r a d e enferm agem estudos nacionais que tratem dos efeitos da qualidade dos regist ros e do uso de t axonom ias de diagnósticos e de intervenções sobre os resultados obt idos no pacient e. I gualm ent e, não se ident ificou análises da pert inência dos dados colet ados com os d i a g n ó st i co s e st a b e l e ci d o s, d a co r r e sp o n d ê n ci a d e sse s d a d o s co m o s f a t o r e s r e l a ci o n a d o s o u car act er íst icas definidor as e da ident ificação desses elem ent os com o det er m inant es das pr escr ições.
Tais aspect os foram obj et o de int er esse no present e est udo. Nesse sent ido, o obj et ivo geral foi an al i sar as r el açõ es en t r e a co l et a d e d ad o s, o est ab elecim en t o d e d iag n óst icos e elab or ação d e prescrições de enferm agem a adult os int ernados em um a unidade de t erapia int ensiva.
Fo r a m e st a b e l e ci d o s co m o o b j e t i v o s específicos:
- analisar os r egist r os de enfer m agem t endo com o f o co o p e r f i l d e d i a g n ó st i co s d e e n f e r m a g e m ident ificados;
- analisar a relação das prescrições de enferm agem a o s e l e m e n t o s co n st i t u t i v o s d o s d i a g n ó st i co s ident ificados;
d e a v a l i a çã o d o p a ci e n t e e a p e r t i n ê n ci a d e prescr ições a ele est abelecidas.
MATERI AL E MÉTODOS
Tr at a- se d e est u d o d escr it iv o, d e car át er retrospectivo, a partir das inform ações sobre a coleta d e d a d o s, o s d i a g n ó st i co s e a s p r e scr i çõ e s d e enferm agem registradas nos prontuários de pacientes internados em um a Unidade de Terapia I ntensiva ( UTI ) de um hospital de ensino, de grande porte, do interior paulist a. Est e est udo foi apr ov ado pelo Com it ê de Ét ica em Pesquisa da referida inst it uição.
Fo r a m se l e ci o n a d o s o s p r o n t u á r i o s d e pacient es m aiores de 18 anos, de am bos os sexos, que foram internados na UTI , no período de agosto a n o v e m b r o d e 2 0 0 4 e q u e t i v e r a m p e r m a n ê n ci a m ínim a de 24 horas. A seleção desse cenário ocorreu por ser um dos locais pioneir os na im plant ação do pr ocesso de en f er m agem da in st it u ição em qu e o est udo foi r ealizado. No per íodo est ipulado par a a pesquisa, foram int ernados na unidade 65 pacient es que preenchiam os crit érios de inclusão. A am ost ra foi constituída por 26 ( 40% ) prontuários, que estavam disponíveis no Serviço de Arquivo Médico e Estatístico da referida inst it uição.
O p r o n t u á r i o co n t i n h a i n st r u m e n t o padronizado, específico para ut ilização da equipe de enferm agem , com post o por quat ro part es: colet a de d a d o s ca t eg o r i za d o s p o r n ecessi d a d es h u m a n a s b ásicas, r elação d e d iag n óst icos d e en f er m ag em , pr escr ição de enfer m agem e folha de ev olução de enfer m agem ( que cor r esponde à av aliação) .
Os dados relat ivos à adm issão, assim com o os r egist r os cont endo os diagnóst icos est abelecidos par a cada client e e as pr escr ições pr opost as for am t ranscrit os dos im pressos em pregados na inst it uição em f i ch a sem el h an t e à u t i l i zad a p el a eq u i p e d e enferm agem , sendo ut ilizado um inst rum ent o para o r e g i st r o d a co l e t a d e d a d o s e o u t r o p a r a o s diagnóst icos e pr escr ição de enfer m agem . A colet a d os d ad os f oi r ealizad a p or u m en f er m eir o, com e x p e r i ê n ci a p r á t i ca e t e ó r i ca d o p r o ce sso d e enfer m agem . Foi r esguar dado o sigilo e anonim at o dos pacient es e dos profissionais envolvidos.
Os dados colet ados dos pr ont uár ios for am a n a l i sa d o s p o r ci n co p e sq u i sa d o r e s p e r i t o s n a t e m á t i ca . Em ca d a ca so f o r a m e x a m i n a d o s o s r e g i st r o s b u sca n d o i d e n t i f i ca r a a cu r á ci a d o est abelecim en t o dos diagn óst icos de en fer m agem , co n f o r m e p r o p o st o n a l i t er a t u r a( 1 8 ). Qu a n t o a o s
registros referentes aos diagnósticos de enferm agem , observou- se t ant o a presença de seus com ponent es ( t ít u l o / ca t e g o r i a d i a g n ó st i ca , ca r a ct e r íst i ca s definidoras e fat ores relacionados/ fat ores de risco) , com o a pertinência dos m esm os aos dados coletados. A análise das prescrições de enferm agem t eve com o foco a su a r elação com os com pon en t es descr it os e m ca d a u m d o s d i a g n ó st i co s d e e n f e r m a g e m estabelecidos. Para tanto, os autores analisaram cada pr escr ição, iden t if ican do se ela er a decor r en t e da cat egor ia diagn óst ica, dos fat or es r elacion ados ou cat egorias definidoras para os diagnóst icos reais ou da categoria diagnóstica ou dos fatores de risco, para os diagnóst icos de risco.
Após a av aliação de t odos os pr ont uár ios, optou- se por analisar, com m aior profundidade, a título de exem plificação, o diagnóst ico risco para infecção, por t er sido aquele de m aior freqüência.
RESULTADOS E DI SCUSSÃO
Est udos realizados a part ir de anot ações de p r o n t u á r i o s m o st r a m q u e o s d i a g n ó st i co s d e enferm agem e as int ervenções variam , dependendo do propósito da assistência a ser prestada ao paciente ad m i t i d o n o ser v i ço d e saú d e( 1 9 ). I g u al m en t e, o
n ú m e r o d e d i a g n ó st i co s e st a b e l e ci d o s t a m b é m a p r e se n t a r e l a çã o co m a s ca r a ct e r íst i ca s d o s pacientes dos diferentes setores( 6). O cenário de um a
u n i d a d e d e t e r a p i a i n t e n si v a e a f i n a l i d a d e d a assist ên cia p r est ad a con t r ib u em p ar a o p er f il d e d i a g n ó st i co s e o d e p r e scr i çõ e s, co m o a q u e l e s descrit os a seguir.
Nota- se que os enunciados diagnósticos estão ap r esen t ad os seg u in d o or ien t ações d e Car p en it o, r ef er en cial adot ado pelos en f er m eir os n a u n idade set or est udada( 2).
15 diagnóst icos reais ( 62,5% ) e 9 de risco ( 37,5% )
( Tabela 1) .
Tais diagn óst icos per t en cem aos dom ín ios
n u t r i çã o( 2 ), e l i m i n a çã o( 2 ), a t i v i d a d e / r e p o u so( 6 ) e
segurança/ proteção( 10) propostos pela North Am erican
Nur sing Diagnosis Associat ion( 3). Quat r o deles, não
cont idos nessa t axonom ia, apresent am relação com
o s d o m ín i o s se g u r a n ça / p r o t e çã o( 1 ), a t i v i d a d e /
repouso( 2) e conforto( 1). Tais dom ínios de diagnósticos
são car act er íst icos de pacient es cr ít icos. Os dem ais
nove dom ínios e suas respect ivas classes( 3), em bora
não t enham sido cont em plados no j ulgam ent o clínico
dos enferm eiros, incluem diagnóst icos fact íveis para
os suj eitos observados. No local do estudo, a atenção
dos profissionais prioriza os aspect os m ais im ediat os
da at enção à saúde dos pacient es.
Fo r a m e st a b e l e ci d o s d e q u a t r o a n o v e
d i a g n ó st i co s p o r p a ci e n t e , se n d o , e m m é d i a , 5
diagnósticos reais ou de risco por paciente, totalizando
135 diagnóst icos est abelecidos par a essa client ela;
desses, 57 ( 42% ) eram reais e 78 ( 58% ) de risco.
Os diagnósticos m ais freqüentes foram : risco
para infecção ( 84,6% ) , m obilidade física prej udicada
( 69,2% ) , risco para aspiração ( 65,3% ) e risco para
lesão ( 61,5% ) . Seguem 8 diagnósticos com freqüência
e n t r e 3 8 , 4 e 1 5 , 3 % . As 1 4 o u t r a s ca t e g o r i a s
apresentaram ocorrências iguais ou inferiores a 7,6% .
Est udo realizado com pacient es em unidades
d e cu i d a d o s i n t en si v o s( 2 0 ) a p o n t o u o s seg u i n t es
diagnóst icos de enfer m agem m ais fr eqüent es: dor,
pot en cial par a in j ú r ia, an siedade, débit o car díaco
d i m i n u íd o , p o t e n ci a l p a r a i n f e cçã o e d é f i ci t d o
conhecim ent o.
No p r esen t e est u d o , al g u n s d i ag n ó st i co s
f o r a m o b se r v a d o s n a m a i o r i a d o s p r o n t u á r i o s,
su g er i n d o p er f i l ca r a ct er íst i co d a p o p u l a çã o em
atendim ento em UTI s, enquanto outros são específicos
para cada indivíduo. Esse aspecto sugere que, m esm o
e m co n t e x t o d e a t u a çã o n a e sp e ci a l i d a d e , o s
e n f e r m e i r o s n ã o p e r d e m d e v i st a a a b o r d a g e m
indiv idualizada.
Tabela 1 - Dist ribuição das cat egorias diagnóst icas, segundo os regist ros de enferm agem nos pront uários e x a m i n a d o s e m u m h o sp i t a l e sco l a d o i n t e r i o r paulist a, 2004
Ex am in an do- se os elem en t os con st it u t iv os dos diagnóst icos, not a- se que os 135 diagnóst icos ( reais e de risco) apresent aram cat egoria diagnóst ica ( 100% ) fundam ent ada na t ax onom ia adot ada pelo ser v iço( 2 ), con t u do, est av am f or m u lados de m odo
incom plet o, um a vez que os fat ores relacionados ou de risco est iveram present es em 133 ( 98,5% ) , e 39 ( 2 8 , 8 % ) m e n ci o n a r a m su a s ca r a ct e r íst i ca s d ef in id or as in com p let as, p ar a cer ca d e 1 4 % d os su j e i t o s n e n h u m a ca r a ct e r íst i ca d e f i n i d o r a f o i con sid er ad a. Cab e lem b r ar q u e, d os d iag n óst icos observados, 42% eram reais, ist o é, devem t am bém ap r esen t ar car act er íst icas d ef in id or as. Tais d ad os sugerem que os enferm eiros não est ão valorizando, em seus regist ros de rot ulação dos diagnóst icos de enfer m agem , as ev idências clínicas ( car act er íst icas
s o d i c e l e b a t s e s o c i t s ó n g a i
D nº %
o ã ç c e f n i e d o c s i
R 22 84,6
a d a c i d u j e r p a c i s íf e d a d il i b o
M 18 69,2
o ã ç a r i p s a a r a p o c s i
R 17 65,3
o ã s e l a r a p o c s i
R 16 61,5
a d a c i d u j e r p e l e p e d a d ir g e t n i e d o c s i
R 10 38,4
z a c if e n i o ir ó t a r i p s e r o ã r d a p / a d a r e tl a a ir ó t a r i p s e r o ã ç n u
F 9 34,6
a d a c i d u j e r p e l e p a d e d a d ir g e t n
I 8 30,7
a e n â t n o p s e o ã ç a li t n e v r e t n a m a r a p e d a d i c a p a c n
I 5 19,2
a d a c i d u j e r p r a l u s s it e d a d ir g e t n
I 4 15,3
a d a r e tl a a c ir é fi r e p r a l u s s it o ã s u f r e
P 4 15,4
o ã ç a n i m il e / s a e r é a s a i v z a c if e n i o ã ç u r t s b o s e D z a c if e n i a c i u q n ô r b o e u q a r
t 3 11,5
o ã ç c e f n i a d o ã s s i m s n a r t a r a p o c s i
R 2 7,6
a d a c i d u j e r p s e s a g e d a c o r
T 2 7,6
a d a r e tl a o ã ç e t o r
P 2 7,6
s e d a d i s s e c e n e u q r o n e m a d a r e tl a o ã ç ir t u
N 2 7,6
o ir ó t a li t n e v e m a m s e d l a n o i c n u f s i d a t s o p s e r o c s i
R 1 3,8
a e n â t n o p s e o ã ç a li t n e v r e t n a m e d a d i c a p a c n i o c s i
R 1 3,8
a d a r e tl a a c a í d r a c r a l u s s it o ã s u f r e
P 1 3,8
a c ir é fi r e p r a l u c s a v o r u e n o ã ç n u f s i d a r a p o c s i
R 1 3,8
a d a r e tl a l a r b e r e c r a l u s s it o ã s u f r e
P 1 3,8
s o d i u q íl e d e m u l o v o s s e c x
E 1 3,8
a d a r e tl a a ir á n ir u o ã ç a n i m il e e d o ã r d a
P 1 3,8
o d a c i d u j e r p o t r o f n o
C 1 3,8
l a r o p r o c a r u t a r e p m e t a d o ã ç a r e tl a a r a p o c s i
d ef i n i d o r a s) , i d en t i f i ca d a s n o s p a ci en t es. Nesse sent ido, não se sabe se o profissional incluiu ou não d e t e r m i n a d a s e v i d ê n ci a s e m se u p r o ce sso d e j ulgam ento clínico, em bora o dado estivesse disponível n o r eg ist r o d a av aliação d o est ad o d e saú d e d os pacient es.
A a cu r á ci a n a d e t e r m i n a çã o d e u m d iag n óst ico t em sid o ap on t ad a com o im p or t an t e dificuldade( 6,18), e tem apresentado variação( 21). Estudo
apont a que 3 0 % dos diagnóst icos de enfer m agem ex am inados apr esent ar am baix a acur ácia, segundo a avaliação de especialist as( 22).
Na p r e se n t e p e sq u i sa , se l e ci o n o u - se o diagnóst ico r isco par a infecção para a análise desse aspect o por ser o de m aior incidência nest e est udo. Foi ident ificado pelos pesquisador es que 100% dos pacientes apresentaram , na coleta de dados registrada pelos enferm eiros nos pront uários, pist as relevant es, específicas e coerent es com t al diagnóst ico, cont udo, ele n ão f oi est abelecido pelos en f er m eir os par a 4 pacient es. Dessa form a, ent ende- se que não houve acurácia para sua form ulação em 15,3% dos suj eitos. Esse ín dice é in f er ior ao obser v ado n a lit er at u r a, em bora tenha sido considerado apenas para um título diagnóst ico. Por out ro lado, cum pre dest acar que em duas sit uações os enfer m eir os afir m ar am cat egor ia diagnóst ica real am pla, com o pr ot eção alt er ada, ao invés de diagnóst icos de r isco par a infecção.
O j ulgam ento e a tom ada de decisões que o enfer m eir o faz fr ent e a um a dada sit uação podem reflet ir, além do conhecim ent o específico da sua área d e a t u a çã o , o co n h e ci m e n t o d a s a l t e r n a t i v a s e lim it ações inerent es às classificações de diagnóst ico. As habilidades t écnicas e de relação int erpessoal do d i a g n o st i ca d o r, a l é m d o p e n sa m e n t o cr ít i co e conhecimento, bem como o contexto da situação afetam a in t er p r et ação d os d ad os p elo en f er m eir o, com repercussão na acurácia dos seus diagnósticos(22-23).
Merece estudo futuro o raciocínio diagnóstico realizado pelo profissional, que m ostra tendência para selecion ar d iag n óst icos m ais esp ecíf icos ao in v és daqueles m ais am plos.
A o b se r v a çã o d e t o d o s o s p r o n t u á r i o s possibilit ou ident ificar 421 prescrições est abelecidas para os diagnósticos de enferm agem arrolados, tendo variado de 11 a 22 por paciente, sendo em m édia 16 p r escr i çõ es p o r p aci en t e. Cab e d est acar q u e as at ividades prescrit as são direcionadas pelo result ado que se espera no pacient e.
O co n h e ci m e n t o d a s i n t e r v e n çõ e s d e enferm agem a det erm inado grupo de pacient es pode t ant o ident ificar v azios de conhecim ent o na pr át ica ob ser v ad a com o id en t if icar n ov as ab or d ag en s d e
resolução de um diagnóst ico. Nesse sent ido, t ant o a Classificação de I ntervenções de Enferm agem( 4) com o a taxonom ia adotada no setor( 2) têm colaborado para
a divulgação de int ervenções e at ividades/ ações nos diagn óst icos de en fer m agem com o, t am bém , par a as decisões dos enfer m eir os.
Em e st u d o j á ci t a d o , co m p a ci e n t e s d e u n idade de cu idado in t en siv o, as at iv idades/ ações m a i s e m p r e g a d a s e st a v a m d i r e ci o n a d a s à s int ervenções de m onit oram ent o de parâm et ros vit ais, disponibilização de supor t e em ocional, ensino e de coor denação( 20).
A especificidade das prescrições, ou sej a, o quant o elas são pr ópr ias aos com ponent es de um d ad o d i ag n ó st i co , t am b ém f o i o b j et o d e an ál i se ( obj etivo 2) . Entre as 379 prescrições pertinentes aos d i a g n ó st i co s r e g i st r a d o s, 3 2 , 4 % e st a v a m r elacion adas às cat egor ias diagn óst icas, 9 0 % aos f a t o r e s r e l a ci o n a d o s o u d e r i sco e 1 9 , 5 % à s caract eríst icas definidoras. Das prescrições, a m aioria ( 8 7 , 9 % ) apr esen t av a r elação com os diagn óst icos est ab elecid os, m as 5 2 ( 1 2 , 1 % ) n ão er am a eles relacionadas, evidenciando ainda o uso da prescrição independentem ente do estado registrado do paciente. I sso p o d e se r d e v i d o a o f a t o q u e , p a r a pr escr ev er as ações de enfer m agem , o pr ofissional pode t er levado em cont a, com o foco, o diagnóst ico m é d i co ; n e sse se n t i d o , e st u d o e v i d e n ci a q u e enferm eiras ident ificam m ais problem as relacionados ao d iag n óst ico m éd ico d o q u e ao d iag n óst ico d e en f er m a g em( 2 4 ). Po d e a i n d a est a r r el a ci o n a d o à
dificuldade para ident ificar, na t axonom ia ut ilizada, qual er a a r espost a hum ana pr esent e na sit uação, m e sm o t e n d o cl a r e za d e q u a l a t i v i d a d e se r i a necessária. A literatura aponta que, em determ inadas sit u ações, est abelecer diagn óst ico de en fer m agem t o r n a - se i n v i á v e l o u o s p r o b l e m a s n ã o sã o identificados e, nesses casos, a educação perm anente d o s m e m b r o s d a e q u i p e d e e n f e r m a g e m p o d e cont ribuir para o adequado uso dos diagnóst icos de e n f e r m a g e m e d a s i n t e r v e n çõ e s a e l e cor r espondent es( 24).
Risco de infecção: relação com os dados da avaliação do pacient e e pert inência das prescrições
em risco de ser invadido por um agent e oport unist a ou pat ogênico ( vírus, fungo, bact éria, prot ozoário ou out r o parasit a) de font es endógenas ou ex ógenas”. Esse diagnóst ico est á agrupado na Taxonom ia I I da NANDA no Dom ínio 11( 3), que t r at a de Segur ança/
Pr ot eção, significando “ est ar livr e de per igo, lesões físicas ou danos no sist em a im unológico, prescrição contra perdas e proteção da segurança e seguridade” e na Classe 1 infecções “que são as r espost as do hospedeiro após a invasão pat ogênica”.
O conceito de um diagnóstico, seu dom ínio e cl a sse co n st i t u e m o p r i n ci p a l e l e m e n t o p a r a a d eclar ação d e f at o d o p r ob lem a id en t if icad o p elo enferm eiro e, nesse caso, o diagnóstico foi construído a part ir da vulnerabilidade para a qual o pacient e se encont r a ex post o.
A presença desse diagnóst ico em 84,6% dos p r o n t u á r i o s e v i d e n ci a q u e o s p r o f i ssi o n a i s co n si d e r a r a m o s f a t o r e s d e r i sco p r e se n t e s e m sit uação de int ernação em UTI , onde, via de regra, os pacient es est ão sob um ou m ais pr ocedim ent os invasivos. Um a vez que, ao determ inar um diagnóstico e seus elem entos, o enferm eiro passa a ter condições d e selecion ar as in t er v en ções q u e ir á p r escr ev er, então, a partir desse diagnóstico, espera- se que sej am prescrit as e im plem ent adas as m edidas de prot eção necessár ias à sit uação.
Exam inando- se os elem entos constitutivos do diagnóst ico de r isco par a infecção not a- se que nos 22 pront uários foram regist rados um ou m ais fat ores de risco ident ificados ( Tabela 2) .
Tabela 2 - Dist r ibuição dos fat or es de r isco para o diagnóstico risco de infecção atribuído nos prontuários observados ( n= 22) , em um hospital escola do interior paulist a, 2004
D e i x a r d e b a se a r o s d i a g n ó st i co s d e enferm agem em seus fatores etiológicos tem sido um a d a s d i f i cu l d a d e s a p o n t a d a s n a l i t e r a t u r a( 2 5 ). No
p r e se n t e e st u d o , f o r a m e n co n t r a d o s r e g i st r o s referentes a sete diferentes fatores de risco. Em 100% not a- se a presença do fat or de risco procedim ent os invasivos. Em alguns pront uários as vias de invasão não estão especificadas, enquanto em outros estavam cit ad as com o, p or ex em p lo, as p u n ções v en osas, so n d a s, ca t et er es, si st em a d e v en t i l a çã o , en t r e out r os.
Esses dados reforçam a existência de padrão de com port am ent o dos enferm eiros quant o à form a de estabelecim ento desse diagnóstico para a clientela est udada, em relação t am bém aos fat ores de risco e aos t erm os em pregados, perm it indo a caract erização de um a das nuances m arcant es dos pacient es.
Em r elação às pr escr ições, algum as for am d i r eci o n ad as ao t i t u l o d o d i ag n ó st i co ( cat eg o r i a diagnóst ica) , enquant o out ras aos fat ores de risco.
Par a esse diagn óst ico for am est abelecidas 175 prescrições, tendo variado de 6 a 11, com m édia de oit o pr escr ições, por pacient e. Obser v ou- se 2 0 d i f e r e n t e s i t e n s d e p r e scr i çã o r e l a t i v o s, p r in cip alm en t e, à h ig ien e cor p or al, h ig ien e or al, higiene ínt im a, curat ivos, lim peza de bolsa colet ora de urina e t roca de sondas e cânulas.
Com o se pode per ceber, apr ox im adam ent e 42% das prescrições estão relacionadas ao diagnóstico r i sco d e i n f ecção . As car act er íst i cas d a u n i d ad e observada e a fort e polít ica inst it ucional de cont role de indicadores nesse setor, com o as taxas de infecção e d e m a i s d i r e t r i ze s i n st i t u ci o n a i s, p o d e m e st a r relacionadas a esses result ados.
Nã o se p o d e a f i r m a r q u e a s p r escr i çõ es r elat iv as ao diagnóst ico r isco par a infecção digam respeit o exclusivam ent e a esse diagnóst ico, um a vez que há int er venções que podem ser indicadas par a difer ent es r espost as hum anas, cont udo, per cebeu-se que, no precebeu-sente estudo, tais itens tinham relação com os elem en t os d esse d iag n óst ico: 4 2 % er am pertinentes ao título do diagnóstico ( n= 73) , denotando ações de cont role de infecção e 58% das prescrições ( n = 1 0 2 ) est a v a m d i r et a m en t e r el a ci o n a d a s a o s fat or es de r isco, denot ando ações de pr evenção de in fecção.
CONCLUSÕES
O uso de registros para estudos retrospectivos d o p r o ce sso d e e n f e r m a g e m p o d e a p r e se n t a r alg u m as lim it ações r elacion ad as ao con t eú d o d e
s e õ ç a n r e t n i e d l a t o
T Freqüência Percentual(%)
s o v i s a v n i s o t n e m i d e c o r
P 22 100
s o d i c e t e d o ã ç i u rt s e
D 04 18,1
a c i n ô r c a ç n e o
D 03 13,6
o c it u ê c a m r a f e t n e g
A 01 4,5
o n e g ó t a p a l a t n e i b m a o ã ç i s o p x
E 01 4,5
a d a u q e d a n i a ir á m ir p a s e f e
D 02 9,0
a d a u q e d a n i a ir á d n u c e s a s e f e
inform ações contidas nos prontuários, j á m anifestadas n a lit er at u r a, r elacion adas à f alt a de r egist r os, à qu alidade dos m esm os, pr esen ça de div er gên cias, abrangência ou represent at ividade do real quadro do p a ci e n t e , b e m co m o à p o ssív e l d u p l i ci d a d e o u descont inuidade dessas infor m ações.
Po r ém , m esm o co m t ai s v i eses, ai n d a é positiva a análise de tais inform ações. Esses aspectos foram considerados ao se propor o present e est udo. De acor d o com os r eg ist r os ex am in ad os, sobre o at endim ent o a pacient es adult os int ernados em UTI , os enferm eiros:
- est abelecer am 2 4 t ipos difer en t es de cat egor ias d i a g n ó st i ca s ( t ít u l o s d i a g n ó st i co s) , se n d o 1 5 referent es a diagnóst icos reais ( 62,5% ) e 9 de risco ( 3 7 , 5 % ) , p e r t e n ce n d o p r e d o m i n a n t e m e n t e a o s d o m ín i o s a t i v i d a d e / r e p o u so ( 6 ) e se g u r a n ça / pr ot eção( 10) ;
- ident ificaram m ais freqüent em ent e os diagnóst icos de: r isco par a infecção ( 8 4 , 6 % ) , m obilidade física prej udicada ( 69,2% ) , risco para aspiração ( 65,3% ) e risco para lesão ( 61,5% ) ;
- r egist r ar am os diagnóst icos de m odo incom plet o, ou sej a, d os 1 3 5 d iag n óst icos ( r eais e d e r isco) ar r olad os, os 1 3 3 ( 9 8 , 5 % ) ap r esen t ar am f at or es r elacion ados ou de r isco e apen as 3 9 ( 2 8 , 8 % ) as car act er íst icas definidor as. Cabe lem br ar que 42% eram reais, isto é, deveriam apresentar características definidor as;
- est abelecer am a m aior ia das pr escr ições ( 87,9% ) p e r t i n e n t e s a o s d i a g n ó st i co s d e e n f e r m a g e m ident ificados, havendo ainda 12,1% que não eram a eles r elacionadas;
- q u an d o est ab elecer am p r escr ições f ocad as n os diagnósticos de enferm agem , voltaram - se, na m aioria das v ezes ( 90% ) , par a fat or es r elacionados ou de risco e apenas 19,5 % às caract eríst icas definidoras; - det er m inar am o diagnóst ico de r isco de infecção co m b a se n o s d a d o s r e g i st r a d o s n a co l e t a , ev i d en ci a n d o a cu r á ci a su p er i o r a o r ef er i d o p el a lit erat ura para diagnóst icos em geral;
- est abelecer am pr escr ições de en f er m agem par a esse diagnóst ico de m aneira consist ent e com o t ít ulo ( 42% ) ou com os fat ores de risco ( 58% ) .
O em prego das diferent es fases do processo d e e n f e r m a g e m e o u so d e t a x o n o m i a s p a r a d e n o m i n a çã o d o s d i a g n ó st i co s e i n t e r v e n çõ e s r et r at am a busca, pelos enfer m eir os, de um a base segura para assistência. Contudo, esse processo nem sem pr e é isent o de dificuldades. E um a delas é o regist ro dessas et apas, passo im prescindível para o desenvolvim ent o e cont role do processo de assist ir. Ta l r e g i st r o p e r m i t e a i n d a o a co m p a n h a m e n t o cont inuado par a o efet iv o e eficaz em pr ego dessa m et odologia, o que se suger e r ealizar no local de est udo, face aos dados obt idos.
REFERÊNCI AS
1 . Gr i f f i t h - Ken n ey J, Ch r i st en sen PJ. Nu r si n g Pr o cess: Applicat ion of t heories, fram eworks and m odels. 2nd, St Louis
( MI ) : Mosby ; 1 9 8 6 .
2. Carpenit o- Moyet LJ. Diagnóst ico de enferm agem : aplicação à prát ica clínica. 10ª ed. Port o Alegre ( RS) : Art m ed; 2005. 3. Nort h Am erican Nursing Diagnosis Associat ion - NANDA. D i a g n ó st i co s d e En f e r m a g e m d a NAND A: d e f i n i çõ e s e classificação, 2005- 2006. Port o Alegre ( RS) : Art m ed; 2006. 4 . McCl o sk e y JC, Bu l e ch e k GM. Cl a ssi f i ca çã o d a s I nt ervenções de Enferm agem ( NI C) . 3ª ed. São Paulo ( SP) : Ar t m ed; 2 0 0 4 .
5 . Moor h ead S, Joh n son M, Maas ML. Nu r sin g ou t com es classificat ion 3r d ed St Louis ( MO) : Mosby; 2003.
6. Müller- St aub M, Lavim MA, Needham I , vanAcht erberg T. Nursing diagnoses, int ervent ions and out com es: applicat ion and im pact on nur sing pr act ice: sy st em at ic r ev iew . J Adv Nu r s 2 0 0 6 ; 5 6 ( 5 ) : 5 1 4 - 3 1 .
7. Helberg JL. Patients’ status at hom e care discharge. I m age J Nur s Sch 1993; 25( 2) : 93- 9.
8. Lim a LR, St ival MM, Lim a LR, Oliveira CR, Chianca TCM.
Proposta de instrum ento para coleta de dados de enferm agem em um a unidade de terapia int ensiva fundam ent ado em Hort a. Rev ist a Elet r ôn ica de En f er m [ on lin e] 2 0 0 6 8 ( 3 ) : 3 4 9 - 5 7 . Av a i l a b l e f r o m : URL: h t t p : / / w w w . f e n . u f g . b r / r e v i st a / r ev ist a7 _ 2 / or iginal_ 0 2 . ht m .
9. Cunha SMB, Bar r os ALB. Análise da im plem ent ação da Sist em at ização da Assist ência de Enfer m agem , segundo o Modelo Conceit ual de Hort a. Rev Bras Enferm 2005; 58( 5) : 5 6 8 - 7 2 .
1 0 . Le e TT, Mi l l s ME. Th e r e l a t i o n sh i p a m o n g m e d i ca l diagnosis, nur sing diagnosis, and nur sing int er v ent ion and t he im plicat ions for hom e healt h car e. J Pr of Nur s 2 0 0 0 ; 1 6 ( 2 ) : 8 4 - 9 1 .
11. Currel R, Urquhart C. Nursing record syst em s: effect s on n u r si n g p r a ct i ce a n d h e a l t h ca r e o u t co m e s. Co ch r a n e Dat abase of Syst em at ic Review 2003 ( 3) .
12. Nahm R, Post on I . Measur em ent s of t he effect s of an int egrat ed, point - of care com put er syst em on qualit y of nursing docum ent at ion and pat ient sat isfact ion. Com put Nurs 2000; 1 8 ( 5 ) : 2 2 0 - 9 .
1 4 . Sánchez RR, Lander os MS, Cont r er as MFP, Sepúlv eda EC, Mu ñ o z GP. Pr o ce ss o f n u r si n g : a t t e n t i o n t o o l i n m anagem ent of t he care. Enferm ería 2002; 37( 120) : 2- 5. 1 5 . Ma r q u e s LVP; Ca r v a l h o D V. Si st e m a t i za çã o d a a ssi st ê n ci a d e e n f e r m a g e m e m ce n t r o d e t r a t a m e n t o int ensivo: percepção das enferm eiras. Rev Min Enferm 2005; 9 ( 3 ) : 1 9 9 - 2 0 5 .
1 6 . Müller - St aub M, Needham I , Odem br eit M, Lav in MA, VanAcht erberg T. I m proved quality of nursing docum ent at ion: result s of a nursing diagnoses, int ervent ions and out com es i m p l em en t at i o n st u d y. I n t Nu r s Ter m i n o l Cl assi f 2 0 0 7 ; 1 8 ( 1 ) : 5 - 1 7 .
17. Considine J. The r ole of nur ses in pr ev ent ing adv er se event s relat ed t o inspirat ory dysfunct ion: lit erat ure review. J Adv Nur s 2005; 49( 6) : 624- 33.
1 8 . Lu n n e y M. Pe n sa m e n t o cr ít i co e d i a g n ó st i co s d e enferm agem . Est udos de caso e análises. Port o Alegre( RS) : Ar t m ed; 2 0 0 4 .
1 9 . Og a sa w a r a C, Ha se g a w a T, Ku m e Y, Ta k a h a sh i I , Kat ay am a Y, Fu r u h ash i Y et al . Nu r si n g d i ag n o ses an d in t er v en t ion s of j apan ese pat ien t s w it h en d- st age br east can cer ad m i t t ed f o r d i f f er en t car e p o u r p o ses. I n t Nu r s
Ter m inol Classif 2 0 0 5 ; 1 6 ( 3 - 4 ) : 5 4 - 6 4 .
20. Coenem A, Ryam P, Sut t on J, Devine E, Werley HH, Kelber S. Use of t he Nursing Minim um Dat a Set t o describe nursing int ervent ions for select nursing diagnoses and relat ed fact ors in an acut e care set t ing. Nurs Diagn 1995; 6( 3) : 109- 14. 2 1 . Lev in RF, Lu n n ey M, Kr ain ov ich - Miller B. I m p r ov in g diagnost ic accuracy using an evidence- based nursing m odel. I nt Nur s Ter m inol Classif 2004; 15( 4) : 114- 22.
22. Lunney M, Karlic B, Kiss M, Musphy P. Accuracy of nurse’s d iag n oses of p sy ch osocial r esp on ses. Nu r s Diag n 1 9 9 7 ; 8 ( 4 ) : 1 5 7 - 6 6 .
23. Jesus CAC, Car v alho EC. Br azilian Nur ses Accur acy in Nam in g Diagn ost ic St at em en t s. I n : Ran t z MJ, LeMon e P. ( o r g a n i za t o r s. ) . Cl a ssi f i ca t i o n o f Nu r si n g D i a g n o se s -Pr oceedings of t he Four t eent h Confer ence. Glendale ( CA) : Cinahl I nform at ion Syst em s; 2002. p. 122- 6.
24. Lee TT. Nursing diagnoses: fact ors affect ing t heir use in chart ing st andardized care plans. J Clin Nurs 2005; 14: 640-4 7 .
25. Sm it h- Higuchi KA, Dulberg C, Duff V. Fact ors associat ed wit h nursing diagnosis ut ilizat ion in Canada. Nurs Diagn 1999; 1 0 ( 4 ) : 1 3 7 - 4 7 .
