SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
w w w . r b o . o r g . b r
Artigo
Original
Uso
da
prótese
de
polipropileno
para
o
tratamento
das
lesões
em
ponta
de
dedo.
Descric¸ão
de
técnica
cirúrgica
e
resultados
夽
Leandro
Azevedo
de
Figueiredo,
Rafael
de
Souza
Ribeiro,
Antonio
Leão
Bandeira
de
Melo,
André
Luiz
Lima,
Bernardo
Barcellos
Terra
∗e
Fernando
Carvalho
Ventim
SantaCasadeMisericórdiadeVitória,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,Vitória,ES,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem18deagostode2016 Aceitoem3deoutubrode2016
On-lineem30dejaneirode2017
Palavras-chave:
Falangesdosdedosdamão Traumatismosdosdedos Adulto
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Relatarosresultadosdotratamentodaslesõesdepontadededo,bemcomo descre-veratécnicacirúrgica,reprodutíveledebaixocusto,queusaumaprótesedepolipropileno quesubstituitemporariamenteaunhaeécolocadasobreaáreadalesão,promoveprotec¸ão eestímuloparaasuacicatrizac¸ãoporsegundaintenc¸ão.
Método:Foramavaliados22pacientesportadoresdelesõestraumáticasdapolpadigitalde janeirode2012adezembrode2015.Todososprocedimentosforamfeitospelomesmo cirur-gião.Otempomédiodeseguimentopós-operatóriofoide13meses,comumseguimento mínimodeseismeses.Paratodaainferênciaestatística,considerou-seumvalordepde 0,05.OsoftwareusadofoioSPSSforWindows,versão21.0.
Resultados: Nãofoiobservadocasodecomplicac¸ãoreferenteaodispositivodepolipropileno. Nãofoiobservadadiferenc¸aestatísticasignificanteentresensibilidadeestáticaentredois pontos(DE2P)eidade,entresensibilidadeetempoentrelesãoedatadacirurgianementre sensibilidadeetempodeseguimento.Adotou-seumatabeladeescoresqueincluiutrês fatorespropostosporJeffersonparamelhoravaliac¸ãodosresultados;72,7%(16casos)dos pacientestiveramresultadosbons,22,7%(cinco)regulareseapenas4,5%(um)apresentou resultadoruim.
Conclusão:Opresenteestudoapresentouumanovatécnica,simplesefacilmente repro-dutível,paraaslesõesdaspontasdededoscomresultadossatisfatóriosebaixataxade complicac¸ões.
©2017SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
夽
TrabalhodesenvolvidonaSantaCasadeMisericórdiadeVitória,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,Vitória,ES,Brasil. ∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](B.B.Terra). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.10.010
Polypropylene
prosthesis
for
the
treatment
of
fingertip
injuries.
Description
of
surgical
technique
and
results
Keywords:
Fingerphalanges Fingersinjuries Adults
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective: Reporttheresultsoftreatmentoffingertipinjuriesanddescribethisreproducible andlowcostsurgicaltechnique,whichutilizesapolypropyleneprosthesisthattemporarily replacesthenailandisplacedontheareaofinjury,providingprotectionandencouragement forhealingbysecondaryintention.
Method: Thisstudyevaluated22patientswithtraumaticinjuriesofthefingertipsinthe periodfromJanuary2012toDecember2015.Allprocedureswereperformedbythesame surgeon.Themeanpostoperativefollow-upwas13months,withaminimumfollow-upof sixmonths.Forallstatisticalinferences,ap-valueof0.05wasconsidered.Thesoftware usedwasSPSSversion21.0forWindows.
Results: Therewerenocasesofcomplicationsrelatedtothepolypropylenedevice.There wasnosignificant differencebetweenstatictwo-pointdiscriminationandage,between discriminationandtimebetweeninjuryandsurgery,orbetweendiscriminationandtime tofollow-up.Theauthorsusedatableofscoresthatincludesthreefactorsproposedby Jeffersonforabetterevaluationoftheresults.72.7%(16cases)ofpatientshadgoodresults, 22.7%(fivecases)fairresults,andonly4.5%(onecase)poorresult.
Conclusion: Thisstudypresentedanewtechniqueforfingertiplesions,simpleandeasily reproducible,withsatisfactoryresultsandlowcomplicationrates.
©2017SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Aslesõesda ponta dededo, definidacomoa porc¸ãodistal dodedoondeseinseremostendõesflexoreseextensores, respondemporumadasprincipaiscausasdeatendimentos noslocaisdeurgênciaeemergênciadoshospitaispúblicose privados.1
Essas lesões, quando não tratadas ou mal conduzidas, levamasequelaselimitac¸õesmuitasvezesirreparáveis, cau-samumprejuízomuitograndeàpopulac¸ãoeconomicamente ativa,principalmentequandoenvolveosdedospolegare/ou indicador.2
Naliteratura,existeminúmerastécnicasdescritasparao tratamentodaslesõesdepontadededo,comvistasamanter omáximodecomprimentocomcoberturafuncionale sensi-bilidadeadequada.Diferentesfatoresdevemserconsiderados aoseescolherumatécnicacirúrgicaemdetrimentodeoutra, principalmenteotipodelesão,fatoresdopaciente,do cirur-giãoedainstituic¸ão.2–5Noentanto,muitastécnicasnãosão reprodutíveisemoutroslocaisdevidoaocustoeàpopulac¸ão estudada.
Oobjetivodeste trabalho érelataros resultadosdo tra-tamentodaslesõesdepontadededo,bemcomodescrever a técnica cirúrgica,reprodutível e de baixocusto, que usa umaprótesedepolipropilenoquesubstituitemporariamente aunhaeécolocadasobreaáreadalesão,promoveprotec¸ão eestímuloparaasuacicatrizac¸ãoporsegundaintenc¸ão.
Material
e
métodos
Foramavaliados22pacientesportadoresdelesões traumáti-casdapolpadigitaldejaneirode2012adezembrode2015.
Todososprocedimentosforamfeitospelomesmocirurgião.O estudofoiaprovadopeloComitêdeÉticadainstituic¸ãoeos pacientespreencheramotermodeconsentimentoinformado paraparticipac¸ãonotrabalho.
Foifeitainicialmenteumaanálisedescritivadasvariáveis estudadas.Devidoànãonormalidadedosdados,foram usa-dostestesnãoparamétricosparaasanálisesinferenciais.Para aavaliac¸ãoentreescoreeidade,tempoentrelesãoecirurgia etempodeseguimento,foiusadootestedeMann-Whitney ouodeKruskal-Wallis.Paraanáliseentreavaliac¸ãosubjetiva eidade,tempoentrelesãoecirurgiaetempodeseguimento, usou-se testede Mann-Whitney.Para correlac¸ãoentre sen-sibilidadeeidade,tempoentrelesãoecirurgiaetempode seguimento,foiusadootestedecorrelac¸ãodeSpearman.
O critério de inclusão neste estudo foi pacientes com trauma agudo(de compressão, avulsão)em qualquerdedo da mão.Os critériosdeexclusão foram infecc¸ões,cirurgias prévias no dedolesionado, tumores, osteoartrite severa da articulac¸ão,doenc¸assistêmicas,comopsoríase,lúpus erite-matoso, doenc¸a deRaynaud,ferroanemia por deficiênciae hemocromatoseedoenc¸ascardíacasoupulmonares.
Aidade dessespacientesvarioude 16a67anos (média de40),20(90,9%)deleseramdosexomasculino.Aextensão daperdapulparfoideterminadaimediatamenteapóso des-bridamentoadequadoemtodasaslesões,foimensuradaem centímetrosquadradoscomoauxíliode umaréguaestéril. Atabela1écompostaporinformac¸õesdaanálisedescritiva detodasasvariáveisnuméricascontidasnobancodedados. Atabela1contémasinformac¸õesdescritivasdas variáveis numéricas.
Tabela1–Análisedescritivadasvariáveisnuméricas
N Média DP Mediana Min Max
Idade(anos) 22 40,27 14,7 39 16 67
DD2P(mm) 22 2,86 0,68 3 2 4
Tempodalesãoàcirurgia(dias) 22 5,38 7,17 2 0,5 28
Tempodeseguimento(meses) 22 13,05 7,14 12 6 36
DD2P,sensibilidadedinâmicaentredoispontos.
monofilamentar de Semmes-Weinstein foram usados para avaliaressasensibilidade.
O tempo médio de seguimento pós-operatório foi de 13meses,comumseguimentomínimodeseismeses.
Paratodainferênciaestatísticaump-valorde0,05foi con-siderado.OsoftwareusadofoioSPSSforWindowsversion21.0
Descric¸ão
da
técnica
Inicialmenteerafeitoumbloqueiodigitalcomlidocaína.Nos traumasemqueexistamlesõesdoleitoungueal,reparamos oleitocomfioabsorvível6.0oufiosinabsorvíveis microcirúr-gicos7.0ou8.0eemseguidafizemosaprotec¸ãodoleitocom umaprótesedepolipropilenoobtidaatravésdeumapequena porc¸ãodesiliconeflexível(polipropileno)dabolsadesoro fisi-ológico,o que substitui a unhade forma temporária. Esse materialéfacilmenteacessívelnoscentroscirúrgicos.
Apóscortaromaterialnaformaexatadaáreacruentada ferida,fixamossoboeponíquio(nailfold)esuturamosnos bor-dossadiosdalesão.Paraisso,fazemosumpontoemUcomboa distânciaentreoslocaisdeentradaesaídadalinhapara evi-taraisquemiadapele.Essemesmopontopodeserusadopara fixac¸ãodaprótesedeplásticoaosparoníquios.Pontossimples sãosuficientesparafixaroplásticonabordadepeleíntegra demaneiraqueaprótesefiqueperfeitamenteacomodadasem pressionaraferida.
Ocurativoéfeitocomgazeestérilemicropore.Aprimeira trocaocorrerásomenteapóscincoousetedias.Duranteesse primeiroperíodoháaformac¸ãodeexudatolíquido,que ume-deceocurativodeformadiscreta.Apósaprimeirasemananão hámaisexudato,esimaformac¸ãodetecidodefibrina,que serágradativamente substituído pelotecido degranulac¸ão, que preenchetoda aárea perdidaeconfereo formato ori-ginaldapolpadigital.Dessaforma,observamosqueodedo ficaproporcionalmentemenor,quantomaiorforaperdaóssea
Figura1–Casoclínico1:Pacientedosexofeminino,49anos.Traumaporesmagamentoemdedoanular;(a)ferimento
Figura2–Casoclínico2:Pacientedosexofeminino,34anos.Traumaporesmagamentoemdedomédio;(a)aspectodo dorsododedocomlesãocomplexadeleitoungueal;(b)ferimentooblíquovolar(difícilpararetalhos);(c)Plásticoérecortado emformatodeU;(d)aspectodointraoperatório;(e-f):pós-operatóriotardio.Presenc¸adeunhaviável.
dafalange.Contudo,oformatoeoaspectodosegmento resi-dualébempróximodooriginal.Asfiguras1–3ilustramcasos clínicoscomatécnicadescrita.
Apósaprimeirasemanaoscurativossãodiários,somente comálcool70%,cobre-secomgazeemicropore.Aretiradada próteseéfeitaapósseissemanas.
Resultados
Nãofoiobservadocasodecomplicac¸ãoreferenteao disposi-tivodepolipropilenodofrascodasoluc¸ãosalina.
Avariáveltempoentrelesãoecirurgiatinhavalorescom diferentesunidadesdemedida,algumasemdiaseoutrasem horas(<24h).Assim,para quefossepossível analisá-lafoi feitaaconversãode<24hpara12h.
Usamos uma tabela de escores que inclui três fatores (tabela 2) proposta por Jefferson6 para melhor avaliac¸ão dos resultados. Consideramos o crescimento da unha (0 = sem crescimento; 1=crescimento parcial com prisão; e 2=crescimento normal), o tamanho da unha (0=< 50%;
1=entre50e75%e2=>75% dotamanhoda unhadolado oposto) eaforma da unha(0=deformidadeimportante no planovertical;1=deformidademenornoplanoverticale2= semdeformidade),comparadoscomoladooposto.Os resul-tadosforamobtidoscomaadic¸ãoeaclassificac¸ãodosescores
Tabela2–Classificac¸ãoestéticaefuncionaldeacordo comasomadosresultados
Crescimentodaunha 0=semcrescimento;1=crescimento parcialcomprisão;2=crescimento normal
Tamanhodaunha 0=<50%;1=entre50%e75%;2=>75% dotamanhodaunhadoladooposto Formadaunha 0=deformidadeimportantenoplano
vertical;1=deformidademenorno planovertical;2=semdeformidade Escoretotal:6 Resultadosforamobtidosadicionando
Tabela3–Análisedescritivadasvariáveisqualitativas
Frequência(N) %
Gênero
Masculino 20 90,9
Feminino 2 9,1
Lado
Direito 9 40,9
Esquerdo 13 59,1
Dedo
Anelar 5 22,7
Indicador 6 27,3
Médio 6 27,3
Mínimo 2 9,1
Polegar 3 13,6
Motivo
Acidentecarro 1 4,5
Esmagamento 10 45,5
Explosão 1 4,5
Furadeira 1 4,5
Máquinadepolir 1 4,5
Maquita 3 13,6
PAF 1 4,5
Traumadireto 2 9,1
Traumaemcorreia 1 4,5
Traumaporta 1 4,5
Infecc¸ão
Sim 2 9,1
Não 20 90,9
DE2P
Normal 17 77,3
Satisfatório 5 22,7
Neuroma
Não 21 95,5
Sim 1 4,5
Crescimento
1 2 9,1
2 20 90,9
Tamanho
0 2 9,1
1 3 13,6
2 17 77,3
Forma
0 2 9,1
1 12 54,5
2 8 36,4
Avaliac¸ãosubjetiva
Bom 12 54,5
Ótimo 10 45,5
comobom(5-6),regular(3-4)eruim(<3);72,7%(16casos)dos pacientestiveramresultadosbons,22,7%(cinco)regularese apenas4,5%(um)resultadoruim.
Atabela3contémasinformac¸õesdescritivasdasvariáveis qualitativas/categóricas.
Atabela4contémosresultadosdaanáliseinferencialpela métodode Kruskal-Wallisparaobservarsehaviadiferenc¸a entreescoreeidade,tempo entrecirurgiaelesão etempo deseguimento.Nãofoiobservadadiferenc¸asignificanteentre escoreeidade,entreescoreetempoentrelesãoecirurgianem entreescoreetempodeseguimento.Asvariáveisidade,tempo
entrelesãoecirurgiaetempodeseguimentoparecemnãoter influêncianoescoreobtido.
A tabela5 mostra umaanáliseentre a avaliac¸ão subje-tiva com idade, tempo entre cirurgia e lesão e tempo de seguimento. Não foi observada diferenc¸asignificante entre avaliac¸ãosubjetivaeidade,entreavaliac¸ãosubjetivaetempo entrelesãoecirurgianementreavaliac¸ãosubjetivaetempode seguimento.Asvariáveisidade,tempoentrelesãoecirurgiae tempodeseguimentoparecemnãoterinfluêncianoresultado daavaliac¸ãosubjetiva.
Atabela6contémosresultadosdaanáliseinferencialpela métododeMann-Whitneyparaobservarsehaviadiferenc¸a entresensibilidadedinâmicaentredoispontos(DE2P)eidade, tempoentrecirurgiaelesãoetempodeseguimento.Nãofoi observadodiferenc¸asignificanteentresensibilidade(DE2P)e idade,entresensibilidadeetempoentrelesãoecirurgiae,nem entresensibilidadeetempodeseguimento.Asvariáveisidade, tempoentrelesãoecirurgiaetempodeseguimentoparecem nãoterinfluêncianasensibilidade.
Natabela7estãoosresultadosentresensibilidadeDD2P eidade,tempoentrelesãoecirurgiaetempodeseguimento. Nãofoiobservadacorrelac¸ãosignificativaentresensibilidade (DD2P)eidade,tempoentrelesãoecirurgiaetempode segui-mento.Foiobservadacorrelac¸ãonegativaentreDD2Petempo entrelesãoecirurgia,ouseja,quantomaiorovalordeDD2P, menorotempoentrelesãoecirurgiaouviceeversa.
Discussão
Nas lesões traumáticas de ponta de dedos, a unha pode ser avulsionada ou danificada de certa forma que a suapreservac¸ão ficaimpossibilitada nosprocedimentos de reconstruc¸ão.Nessescasos, umsubstitutotemporáriopode serusadoparaprotegeroleitounguealeamatrizatéo cresci-mentodeumanovaunha.Umsubstitutoidealdeveserestéril, debaixocusto,defácilacessoeresistenteosuficientepara protegerapontadodedodeestímulosdolorosos.
Tabela4–Análiseentreescoreeidade,tempoentrelesãoecirurgiaetempodeseguimento
Score
≤3 4 5 6 pvalor
M(±DP) M(±DP) M(±DP) M(±DP)
Idade(anos) 58,5(±
9,19)
28,5 (±3,82)
40,2 (±14,0)
41,8 (±14,2)
0,1
Tempodalesãoàcirurgia(dias) 10,7 (±14,42)
3,5 (±3,71)
6,0 (±9,00)
4,0 (±3,78)
0,97
Tempodeseguimento(meses) 6,5 (±0,7)
19,4 (±11,3)
12,4 (±5,51)
12,0 (±5,38)
0,16
TestedeKruskal-Wallis.
Tabela5–Analiseentreavaliac¸ãosubjetivaeidade, tempoentrelesãoecirurgiaetempodeseguimento
Avaliac¸ão Subjetiva
Bom Ótimo pvalor M(±DP) M(±DP)
Idade(anos) 44,8 (±13,4)
34,4 (±13,4)
0,09
Tempodalesãoà cirurgia(dias)
4,2 (±7,6)
6,7 (±6,6)
0,22
Tempode seguimento (meses)
13,4 (±5,5)
12,6 (±9,0)
0,49
TestedeMann-Whitney.
Aslesõestransversasdoterc¸odistaldafalangedistalsão, emsuamaioria,tratadascomretalhosdeavanc¸otipoVYde KutlerouAtasoy.6,11,12Ograndedesafiosãoaslesõesoblíquas volares,queacometemgrandeextensãodapolpadigitalenão possibilitamoavanc¸odapelelocal,comoocorrenaslesões transversas.Para aqueles casos maiscomplexos, inúmeras técnicasderetalhosãodescritasnaliteratura,contudo não háumconsensosobrequalseriaamelhoremcadatipode lesão,sãotecnicamentedifíceis,exigemtécnica,habilidadee treinamentoespecíficoporpartedoespecialista.Alémdisso, todasnecessitamdeumaáreadoadoradetecidocutâneo,que podeserdeumaregião nãotraumatizadadopróprio dedo lesionadooudeoutrodedomenosimportante,comoocorre noconsagradoretalhodeLittler.4Outrasáreas,tantovolares quanto dorsais, da mão também podem funcionar como doadorasparaosretalhospediculadosouaoacaso.Retalhos microcirúrgicostambémsãocitadoseenvolvemaindamais habilidadeetreinamentoporpartedoespecialista,alémdeser poucoreprodutíveispelamaioriadoscirurgiões.Essatécnica
Tabela7–Correlac¸ãoentresensibilidadeeidade,tempo entrelesãoecirurgiaetempodeseguimento
r pvalor
DD2pvs.Idade 0,23 0,98 DD2Pvs.Tempoentrelesãoecirurgia −0,006 0,3 DD2Pvs.Tempodeseguimento 0,21 0,32
r,coeficientedecorrelac¸ãodeSpearman.
descritaestá indicada paracobertura dosdiversostiposde lesõesdepontadededo,queenvolvamounãooleitoungueal. Enxertos, emborasejam umaopc¸ãode tratamento, não funcionambemparacoberturadepontadededos,poisnão conferem sensibilidade enão suportamo atrito, provocam ferimentos frequentes na área enxertada. Sabemos que o melhortipodecicatrizac¸ãoéaquelafeitapelopróprio orga-nismoedenominadadesegundaintenc¸ão,jáqueelaécapaz de devolveraspropriedadesoriginaisdaquelesegmentodo dedo,sobretudoasensibilidade,oformatoanatômicoeatéa impressãodigital.Essatécnicaquepreconizamose descreve-mosaqui,proporcionacondic¸õesadequadastantodeestímulo quanto protec¸ão para que o organismo fac¸a a cicatrizac¸ão daslesõesempontadededos,sejaelatransversaouoblíqua. Duranteos45diasdeusodapróteseoorganismoparecereagir àpresenc¸adopolipropilenoeproduzirtecidodegranulac¸ão deformaaceleradaecoordenada,reestabelecerapidamente oformatoanatômicododedo.Alémdisso,apróteseconfere protec¸ãoàáreacruentadalesãoeevitaaderênciadocurativo esangramentosduranteastrocas.Observamosatéretornoda impressãodigitalnosegmentodigitalremanescente.
Asinfecc¸õessãocomplicac¸õesbemdescritasapósa cirur-gia de dedos, especialmente em lesões contaminadas ou associadasafraturasexpostas.2Oriscodeinfecc¸ãoaumenta
Tabela6–Análiseentresensibilidadeeidade,tempoentrelesãoecirurgiaetempodeseguimento
Sensibilidade
Normal Satisfatória pvalor
M(±DP) M(±DP)
Idade(anos) 41,88(±13,4) 34,81(±16,3) 0,35
Tempodalesãoàcirurgia(dias) 6,35(±9,92) 2,00(±1,0) 0,64 Tempodeseguimento(meses) 12,24(±7,7) 15,8(±3,4) 0,12
Figura3–Casoclínico3:Pacientedosexomasculino,38anos.Ferimentoembordaradialdopolegar;(a-b)polegarcomlesão oblíquaextensadasuabordaradial(áreadifícilpararetalhos);(c-d)aspectodoplásticoquecobregrandeáreacruenta;(e-f): aspectoemtérminodeepitelizac¸ão,umasemanaapósretiradadoplástico.Opolegaradquireumformatoarredondado.
em13%nasferidascontaminadase40%emferidassujas.Os agentesinfecciososmaisfrequentementeencontradossãoS. aureus,Streptococcusepseudomonas.2Nonossotrabalhonão tivemoscasos deinfecc¸ão,o queacreditamostambémque possaterajudadonumamaiorsatisfac¸ãodospacientescom relac¸ãoàestéticaouàdeformidaderesidualdodedo.
Conclusão
Opresenteestudoapresentou umanova técnica,simplese facilmentereprodutível,paraaslesõesdaspontasdededos comresultadossatisfatóriosebaixataxadecomplicac¸ões.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
r
e
f
e
r
ê
n
c
i
a
s
1.BrownRE.Acutenailbedinjuries.HandClin. 2002;18(4):561–75.
2.MangramAJ.Abriefoverviewofthe1999CDCGuidelinefor thePreventionofSurgicalSiteInfection,CentersforDisease ControlandPrevention.JChemother.2001;13(1):
35–9.
3.OetgenME,DoddsSD.Non-operativetreatmentofcommon fingerinjuries.CurrRevMusculoskeletMed.2008;1(2): 97–102.
4.LeowME,NgWK,PereiraBP,KuehKA,PhoRW.Atechniqueof acrylicnailfixationinmultilayeredsiliconefingerprostheses. ProsthetOrthotInt.1997;21(3):199–201.
5.BayraktarA,OzcanM.Anasogastriccathetersplintfora nailbed.AnnPlastSurg.2006;57(1):120.
7. EtözA,KahramanA,OzgenelY.Nailbedsecuredwitha syringesplint.PlastReconstrSurg.2004;114(6):1682–3. 8. ZookEG.Understandingtheperionychium.JHandTher.
2000;13(4):269–75.
9. ZookEG.Theperionychium:anatomy,physiology,andcareof injuries.ClinPlastSurg.1981;8(1):21–31.
10.OgunroEO.ExternalfixationofinjurednailbedwiththeINRO surgicalnailsplint.JHandSurgAm.1989;142Pt1:236–41. 11.HendersonJ.Shiny-sidedownisbestforfoilsplintsafter
nailbedrepairs.JPlastReconstrAesthetSurg.2009;62(4):479. 12.ZookEG.Anatomyandphysiologyoftheperionychium.Hand
