Rev. Bras. Anestesiol. vol.67 número2

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Hemorragia

intraventricular

após

embolizac

¸ão

de

fístula

dural

Joana

Chaves

Gonc

¸alves

Rodrigues

de

Carvalho

a

_,

_Francisco

_Javier

_Tercero

_Machin

b

_,

Luis

San

Roman

Manzanera

c

_,

_Jordi

_Blasco

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c

_,

_Sílvia

_Herrero

_Nogués

d

_,

Núria

Peix

Soriano

d

_,

_Victor

_Obach

_Baurier

e

_e

_Enrique

_Jesus

_Carrero

_Cardenal

b,∗

a_Unidade_Local_de_Saúde_de_Matosinhos_---_Hospital_Pedro_Hispano,_Departamento_de_{Anestesiologia,}_Matosinhos,_Portugal b_Universidad_de_Barcelona,_Hospital_Clínic,_Departamento_de_{Anestesiología,}_Barcelona,_Espanha

c_Universidad_de_Barcelona,_Hospital_Clínic,_Departamento_de_{Neurorradiología}_{Intervencionista}_(CDI),_Barcelona,_Espanha d_Universidad_de_Barcelona,_Hospital_Clínic,_Sala_de_{Recuperación}_{Postanestésica,}_Barcelona,_Espanha

e_Universidad_de_Barcelona,_Hospital_Clínic,_Departamento_de_Neurología,_Barcelona,_Espanha

Recebidoem1dejunhode2014;aceitoem7dejulhode2014 DisponívelnaInternetem24desetembrode2016

PALAVRAS-CHAVE Hemorragia intraventricular;

Malformac¸ão

arteriovenosa;

Fístuladural;

Perfusãocerebral;

Oximetriacerebral

Resumo

Justificativaeobjetivos: Fístulas arteriovenosas durais (FAVD) são comunicações anômalas entreoscanaisvenososearteriaisdadura-mátercujocentroestálocalizadoentreosfolhetos dadura-máter.Paraascircunstânciasnasquaisotratamentoinvasivoéobrigatório,astécnicas endovascularessetornaramospilaresdaprática,escolhaatribuívelarelatosdesuasegurança eeficácia.DescrevemosocasoúnicoerarodeumaFAVDtratadaporembolização transarte-rial(ETA)ecomplicadaporumahemorragiaintraventricular(HIV).Nossoobjetivofoidestacar algunsaspectos centraisdo manejoperioperatório dessespacientespara ajudaramelhorar umafuturaabordagemdecasossemelhantes.

Relatodecaso: Pacientedosexofeminino, 59anos, comdiagnósticopréviode FAVDtipoIV

(Cognard), apresentou-se para ETA, realizada fora dasala decirurgia sob anestesia venosa total.Oprocedimentotranscorreusemcomplicações,eaangiografiaintraoperatóriarevelou obliteraçãocompletadafístula.Noperíodo pós-operatórioimediato,apaciente apresentou sinaisclínicosdeaumentodapressãointracraniana(PIC)atribuíveisaumaHIVposteriormente diagnosticada,oquecondicionouacolocaçãodeumdrenoventricular,internaçãoemUnidade deTerapiaIntensiva(UTI),vasoespasmocerebraleinternaçãohospitalarprolongada.Durante todooperíodoperioperatório,nãohouvealteraçõesnaoximetriacerebral.Apacienterecebeu altasemsequelasneurológicas.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](E.J.CarreroCardenal). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.09.002

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200 J.C.deCarvalhoetal.

Conclusão:HIVpodeserumacomplicac¸ãograveapósotratamentoendovasculardeFAVD.A observac¸ãoeomonitoramentocuidadososnopós-operatóriopermitemodiagnósticoprecoce eotratamentoqueaumentaaschancesdeumresultadomelhor.

KEYWORDS Intraventricular hemorrhage; Arteriovenous malformation;

Duralfistula;

Cerebralperfusion;

Cerebraloximetry

Intraventricularhemorrhageafterduralfistulaembolization

Abstract

Backgroundandobjectives: Duralarteriovenousfistulasareanomalousshuntsbetweendural arterialandvenouschannelswhosenidusislocatedbetweentheduralleaflets.Forthose cir-cumstances wheninvasive treatment ismandatory, endovascular techniques havegrownto becomethemainstayofpractice,choiceattributabletotheirreportedsafetyandeffectiveness. Wedescribetheuniqueandrarecaseofaduralarteriovenousfistulatreatedbytransarterial embolizationandcomplicatedbyanintraventricularhemorrhage.Weaimtoemphasizesome centralaspectsoftheperioperativemanagementofthesepatientsinordertohelpimproving thefutureapproachofsimilarcases.

Casereport: A59-year-oldwomanwithapreviouslydiagnosedCognardTypeIVdural

arterio-venousfistulapresentedfortransarterialembolization,performedoutsidetheoperatingroom, undertotalintravenousanesthesia.Theprocedureunderwentwithoutcomplicationsandthe intraoperativeangiographyrevealedcompleteobliterationofthefistula.Intheearly postopera-tiveperiod,thepatientpresentedwithclinicalsignsofraisedintracranialpressureattributable toalaterdiagnosedintraventricularhemorrhage,whichconditionedplacementofaventricular drain,admissiontoanintensivecareunit,cerebralvasospasmandaprolongedhospitalstay. Throughouttheperioperativeperiod,therewerenochangesinthecerebralbrainoximetry. Thepatientwasdischargedwithoutneurologicalsequelae.

Conclusion:Intraventricularhemorrhagemaybeaseriouscomplicationaftertheendovascular treatment ofdural arteriovenousfistula. A closepostoperative surveillance andmonitoring allowanearlydiagnosisandtreatmentwhichincreasestheoddsforanimprovedoutcome. ©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

De 10% a 15% de todas as malformac¸ões vasculares são fístulasarteriovenosasdurais (FAVD)querepresentam des-vios anômalos entre os ramos arteriais e seios venosos durais,veiascorticaisoumeníngeas.1---4_A_depender_de_seu padrãodedrenagemcortical,algumasFAVDpode apresen-tarumriscoelevadodehemorragiae,portanto,devemser imediatamentecorrigidas.3 _Nos _últimos ₂₀ _anos, _as tera-piasendovascularestornaram-seabasedotratamentopara FAVD.3_Contudo,_essas_terapias_não_são_inócuas_e_os pacien-tesdevemsercuidadosaecontinuamentemonitoradospara oaparecimentodecomplicac¸ões.

Relatamosocasodeumpacientequedesenvolveuuma hemorragia intraventricular(HIV) e hidrocefalia aguda no pós-operatóriodeumaembolizac¸ãodeFAVD.

Relato

de

caso

Pacientedo sexofeminino, 59 anos, 86kg, IMC 32kgm---2_,

ASAIII,comhistóriadehipertensãoarterial,hipotireoidismo e fibrilac¸ão atrial. Em novembro de 2013, a paciente foi

submetidaafechamentodeapêndiceatrialesquerdo,ficou emterapiaantiplaquetáriaduplacomaspirinaeclopidogrel portrêsmesesapósoprocedimento.

Emmarço2014,apacientefoiindicadaparaembolização transarterial(ETA)deumaFAVDlocalizadanatórculae clas-sificadadeacordocomCognardcomotipoIV(fig.1),depois deumprocedimentoendovascularanteriorquenãoobteve obliteraçãocompleta.

Naavaliac¸ãopré-anestésica,apacientenãoapresentava qualquersinalneurológicodefocalizac¸ão.Estavaemterapia regularcom digoxina,atenolol, enalaprile ácido acetilsa-licílico. Os dadoslaboratoriais e exames complementares estavamnormaisparaaidade.

Namanhã do dia da intervenc¸ão, a paciente apresen-touumEscore deComa deGlasgow(GCS)de15.Apósum exameneurológicosumárioquemaisumaveznãorevelou déficits,apacientefoipré-medicadacommidazolam(1mg IV). A monitorac¸ão consistiu em eletrocardiograma (DII e V5),oximetriadepulso,dióxidodecarbonoexpirado, pres-são arterial invasiva,pressão venosa central,estimulador denervoperiférico,débitourinário,ÍndiceBispectral(BIS) (BISTM_, _Brain _Function _Monitoring _System, _Covidien,

(3)

Figura1 FAVDtorcular.Injec¸ãodaartériavertebraldireita(A)eartériacarótidadireita(B)em umavistalateral.Asimagens mostramosuprimentoarterialdafístuladecorrentederamosdaartériacarótidaexterna,occipitaleartériasmeníngeasmédias, bemcomodasartériascerebralposteriorecerebelarsuperior.Opacienteapresentoutrombosedeseiovenosocomocausaprovável paraodesenvolvimentodefístula.AFAVDtorcular,comseupadrãodedrenagemvenosacortical,foiclassificadacomoCognard TipoIV.

(INVOS-4100, CerebralOximeter, Covidien,Mansfield, MA, EUA).OsvaloresbasaisdaNIRSeram62(hemisfériodireito) e75(hemisférioesquerdo).

Apósapré-oxigenac¸ão,aanestesiafoiinduzidacomuma infusãoalvo-controladadepropofoleremifentanile rocurô-nio IV (bolus de 0,6mgkg---1 seguido de perfusão). Após a inserc¸ãodeumamáscaralaríngeai-gel® detamanho4para controledasviasaéreas,apacientefoiventiladanomodo controladoporvolumeajustadoparanormocapnia,comuma misturade50%oxigênioe50%arepressãoexpiratóriafinal positivade5cmH2O.

Durante a manutenc¸ão da anestesia, perfusões foram ajustadas para manter o BIS entre 40-60 e sequência de quatroestímulosem0/4comcontagempós-tetânica posi-tiva,comoavaliadopeloestimuladordenervoperiférico.As concentrac¸õesnosítioefetorvariaramentre1,5-2,0␮gmL---1

parapropofole2,0-2,5␮gmL---1pararemifentanil.Rocurônio

foiinfundidoaumataxade0,5mgkg---1_h---1_.

O procedimento consistiu em ETA total de FAVD com etileno e álcool vinílico, formulado como Onyx®, e trans-correusemincidentesisquêmicosouhemorrágicos(fig.2). Nãohouveoutrascomplicac¸õesduranteoprocedimento,a paciente encontrava-se hemodinamicamente estável e os valores daNIRS nãovariaram maisde 5% em relac¸ão aos valoresbasais.

Paracetamol(1g)eondansetrona(4mg)foram adminis-trados por via IV para analgesia e profilaxia de náusea e vômitonopós-operatório,respectivamente.Nofimda cirur-gia,obloqueioneuromuscularfoirevertidocomsugamadex. Quando a paciente estava completamente acordada, um novo exame neurológico foi feito sem constatar novos déficits. A paciente foi então transferida para a Sala deRecuperac¸ãoPós-Anestesia (SRPA) paramonitoramento duranteanoite.

Pouco tempo após a admissão, a paciente queixou-se de dor no local da punc¸ão femoral e foi medicada com 2mgdemetadonaIV.Duashorasemeiadepois,apaciente

desenvolveuhemicraniamoderadaàdireita,acompanhada de hipertensão arterial sistêmica (pressão arterial sistó-lica máxima de 190mmHg), dois episódios de vômitos e depressãodoníveldeconsciência(GCS=13,O3V4M6).Bolus

repetidosde5mgdeurapidilIV(30mgtotais)foram admi-nistrados para controlar a hipertensão aguda. Os valores da NIRS mantiveram-se em 62-64 (à direita) e 72-76 (à esquerda).

Uma tomografia computadorizada (TC) de urgênciafoi feitaerevelouhidrocefaliaaguda,hemorragia intraventri-cularehemorragiasubaracnoideadifusa(fig.3A).

A paciente foi levada à sala de cirurgia de emergên-cia,ondeumsistemadedrenagemventricularfoicolocado (fig. 3B) e, posteriormente, a paciente foi admitida em UnidadedeTerapiaIntensiva(UTI),sedada,intubadae ven-tilada.Aextubaçãoocorreunasprimeiras24hapósa admis-sãoeaaltaparaaenfermariageralocorreunoterceirodia. Nos dias seguintes, um vasoespasmo cerebral gene-ralizado e assintomático foi diagnosticado por Doppler transcraniano(DTC),oqualrespondeulentamenteà tera-piacomoagentebloqueadordecanaldecálcionimodipina. A TC de controle mostrou resolução da HIV, mas, devido àdilatação persistente dosistemaventricular, a paciente foiprogramadaparainserçãodeshuntventriculoperitoneal no22◦_dia_de_{pós-operatório.}_No_período_de_convalescenc_¸a dessasegundacirurgia,considerandoaestabilidadeclínica eneurológicadapaciente,bemcomosuahistóriade arrit-mia,aterapiaantiplaquetáriacomaspirinafoi reiniciada. Comonão houveintercorrência durante a recuperação, a pacienterecebeualtahospitalar semdéficitsneurológicos ummêsapósaembolizaçãoendovascular.

Discussão

(4)

Figura2 Injec¸õesdaartériavertebraldireita(A)ecarótidadireita(B)(vistalateral),quemostramoclusãototaldafístulacom oagenteOnyx®

.

Figura3 Tomografiacomputadorizadapós-procedimentoquemostraumahemorragiaintraventricularehidrocefaliaantes(A)e após(B)adrenagem.

dedesvio.5_A_incidência_dessas_complicac_¸ões_é_ainda_maior paraFAVDcomdrenagemvenosacortical,6_como_no_caso_de nossapaciente.

Aolongodosúltimos20anos,acirurgiadeFAVDtornou-se indicadaapenasquandoasterapiasendovascularesfalham ou não são praticáveis.3 _Na _verdade, _a _embolizac_¸ão _de FAVDcomOnyx®,umagenteembóliconãoadesivocomposto poretilenoeálcoolvinílicodissolvidoemdimetilsulfóxido, cresceuparasetornarumadasprincipaisabordagenspara FAVD, que está intimamente ligado as suas taxas notá-veis de cura e de baixa morbidade.3,5,6 _De _fato, _não _há muitascomplicac¸õesrelatadasapóso usodessastécnicas. Maimon et al. relataram taxa de morbidade de 6% (1/17 pacientes)relacionadaaumaparalisiatransitóriadonervo troclear e, em um estudo retrospectivo, Rangel-Castilla etal.relataram taxa decomplicac¸ão de9,7% (7/72 paci-entes), das quais apenas uma correspondia à hemorragia intraparenquimatosa.5,6

Apósrevisão sistemática daliteratura internacionalno bancodedadosPubMed,nãoencontramosqualquerartigo quedescrevesseaocorrênciadehemorragia intraventricu-larapósembolizac¸ãodeFAVD,oquecorroboraarelevância desterelato.

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A síndrome de hiperperfusão cerebral (SHC), definida como umaumento excessivodo fluxo sanguíneo cerebral (FSC)em umaáreapreviamentehipoperfundida, mais sin-tomas neurológicos, é uma complicação potencialmente fatal. É causada por esgotamento dos mecanismos de autorregulação cerebral (teoriade Ruptura daPressão de Perfusão Normal, NPPB)9 _e _pode _apresentar _déficits neu-rológicos focais, dor de cabeça, confusão, convulsões ou hemorragiaintracerebral.10_Embora_tenha_sido_amplamente divulgadaapós aendarterectomiade carótida(EAC)11,12 _e stent,13_,_parece_ser_menos_comum_após_intervenc_¸ões_para malformaçõesarteriovenosas(MAV).14

NIRSéumatecnologianãoinvasivaeobjetivaque moni-toracontinuamenteasaturac¸ãodeoxigênioregional(rSO2).

É um marcador preditivo precoce para alterac¸ões críti-cas de perfusão durante as intervenc¸ões endovasculares neurorradiológicas.15 _Tanto_Pennekamp_et_al. _quanto Oga-sawara et al. relataram o uso dessa tecnologia como um meiodeprever hiperperfusãocerebral, definida comoum aumento≥ 100% doFSCcomparadocomosvaloresbasais, avaliadacom TCdeemissãodefótonúnico após EAC.11,12 EmboranãohajavaloresdecortederSO2claramente

defi-nidosparahiperperfusãocerebral,essesautoresrelataram queumaumentotãopequenoquanto3-5pontospercentuais emrelac¸ãoaosvaloresbasaispodedetectarhiperperfusão cerebral pós-EAC com uma alta sensibilidade e especi-ficidade (100% e 86,4%, respectivamente).11,12 _Ambos _os parâmetrosaumentampara100%,compontosdecortede variac¸ãode10%.12 _Se_as_conclusões_desses_estudos_podem ser extrapoladas para procedimentos neurointervencionis-tas ainda precisa ser estabelecido. Apesar dafalta dessa evidência,aestabilidadedosvaloresdarSO2nosfez

consi-derarfenômenos diferentesdaSHCcomo acausaportrás dossintomasdapaciente.

ATCfeitacomurgênciaidentificoutantoahemorragia intraventricularquanto ahidrocefalia e nos deuum diag-nósticodefinitivo.Ofatodeosangramentoestarrestritoao sistemadedrenagemventricularconfirmounossos argumen-toscontraaSHC.Youngetal.16 _mostraram_que_o_aumento doFSCapós aressecçãodaMAV cerebral ocorreportodo o cérebro, e nãoapenas nas regiões que compartilhamo fornecimentovascularcomamalformação.Nessecaso,os valoresdarSO2 precisariam estaraumentados, e issonão aconteceu.AtecnologiadeNIRSnãorefleteasaturação glo-baldeoxigênio.17 _Se_a_sonda_for _colocada_na _testa,_como em nossa paciente, ela monitora principalmente o córtex cerebralfrontaleparietal.Portanto,osterritóriosirrigados pelas artérias cerebraisanteriores e médias. Isso poderia explicar porque a rSO2 nãoaumentou após ahemorragia

intraventricular.ComoosramosarteriaisquesupremaFAVD seoriginaramdacirculac¸ãocerebralposterior,nãopodemos excluirqueomonitordaNIRSpudesseestarrelativamente ‘‘cego’’para asalterac¸ões específicasda perfusãonesses territórios.Poroutrolado,ofatodeosvaloresdarSO2não

terem diminuído tambémsugere que o aumento da pres-sãointracraniana(PIC),manifestadocomovômitos,dorde cabec¸a e nível de consciência diminuído, foi compensado pelahipertensãoarterialsistêmicaenãolevouauma pres-sãomaisbaixadeperfusãocerebral.

O desenvolvimento de vasoespasmo, como resposta à ocorrênciadehemorragiaintraventriculareHAS,éum indi-cativodeque areatividadevascular cerebraldapaciente

permaneceuinalterada.Essefatoargumentacontrao prin-cipalprincípiosubjacenteàteoriaNPPBdaSHC.9,18

Depois de analisar o caso com a equipe de radiolo-gia,parecemaisprovávelque ahemorragiafoiprovocada por uma de duas causas: iatrogenia relacionada a uma microperfurac¸ão ao recuperar o microcateter usado para canulac¸ãoarterial ouhiperpressão dentro daFAVDapós a oclusãode sua drenagemvenosa, talvezsecundária a um ramoarterialquepodeterpermanecidoinadvertidamente aberto.

Como mencionado anteriormente, a popularidade das técnicasendovascularesaumentou,empartedevidoaoseu altoperfildesegurança.Noentanto,quandoocorrem even-tosanômalos,elespodemsergraveseadicionarmorbidade, comopodemosdeduzirpelaevoluçãoclínicaprolongadade nossopaciente.Issoconfirmaque,noperíodopós-operatório imediatoapósembolizaçãodeMAV,osindivíduostêmrisco maiordecomplicaçõesneurológicas.

Comopodemosmelhoraraindamaisoresultado neuroló-gicodessespacientes?Emnossaopinião,issopodeserfeito medianteoestabelecimento depadrões maiselevadosde cuidados.Aadmissãoemunidadenaqualum acompanha-mentorigorosopodeserfeitoporumaequipemédicaede enfermagemdevidamente treinadas é crucial. Ao contrá-riodaembolização rotineiradeaneurisma nãorompido,19 ascomplicaçõesapós o tratamento endovascular de FAVD podemaparecerváriashorasapósoprocedimento.Poressa razãoeparagarantirumamelhorvigilânciadafunção cere-bral,acreditamosqueessespacientesdevempassaranoite emunidades dealta dependência,como aSRPA emnosso hospital.

Um exame clínico contínuo e detalhado pode rapida-mente detectar um novo déficit neurológico, um nível reduzido deconsciência ouumaalterac¸ão do GCS,o que permiteumprontodiagnósticoouintervenc¸ãoterapêutica quepoderesultaremummelhorprognóstico.20 _Em_alguns casos,osneuromonitorescomoNIRSeDTCsãocapazesde detectardistúrbioscerebrais,mesmoantesdeossintomas setornaremevidentes,eidentificarindivíduosemriscode isquemia21 _ou_{hiperperfusão}22 _após _técnicas neurovascula-res.Emnossocaso,ossintomasneurológicoseramachave. ANIRSnosajudouaorientarodiagnósticoeoDTCdetectou umvasoespasmotardioeassintomático.

Não menos importante é o monitoramento dos sinais vitais do paciente, principalmente da pressão arterial. Emboranão tenhamos encontradodados focados especifi-camente em FAVD, Basali et al.relataram em seu estudo retrospectivo que o aumento da pressão arterial no pós--operatório é um correlato de hemorragia intracerebral após craniotomia.23 _Por _outro _lado, _o _tratamento agres-sivo da hipertensão diminui o risco de hiperperfusão e hemorragiaintracerebralapós stent deartériacarótida.13 Emnossa opinião,essetratamento tambémé válido após embolização deFAVD e, assim, o controle dahipertensão foiumapreocupaçãocomumatodososelementos envolvi-dosem nossocaso.Contudo, pensamosque ahipertensão desenvolvida por nossa paciente, mais do que um fator decontribuição paraa hemorragia, foiuma manifestação secundáriadaelevaçãodaPIC.

(6)

que nossa paciente apresentou. Embora haja relatos de hidrocefaliatardiaetransitóriaqueseresolve espontane-amente, quando o curso clínico é agudo, como em nosso caso,adrenagemdolíquidocefalorraquidianodeveserfeita prontamente.24

Quando na enfermaria geral ou após a alta hospitalar, éimportantemanter umaestreitavigilânciadesses indiví-duos.IssoéverdadeporqueasMAVsoufístulasnãoocluídas comdrenagemcorticalretrógrada,comoaque apresenta-mosaqui, têm risco elevado de ressangramento precoce. Quandoissoacontece,asconsequênciassãomais devasta-dorasdoqueemumprimeiroepisódio.4

Em resumo,uma hemorragia intraventricular podeser umacomplicac¸ãograveapósotratamentoendovascularde FAVD. Aobservac¸ãoe o monitoramento nopós-operatório permitiramumdiagnósticoetratamentoprecocese, conse-quentemente,ummelhorresultado.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

AoDr.RobertD.Eckerporforneceroartigo‘‘Hyperperfusion syndromeafterstent/coilingofarupturedcarotid bifurca-tionaneurysm’’(referêncian◦ _10).

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