SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
w w w . r b o . o r g . b r
Artigo
Original
Capsulodese
dorsal
associada
à
reconstruc¸ão
assistida
por
artroscopia
do
ligamento
escafossemilunar
com
enxerto
do
tendão
do
músculo
palmar
longo
夽
Victor
Bignatto
Carvalho
a,
Carlos
Henrique
Vieira
Ferreira
b,
Andresa
Ramires
Hoshino
b,∗,
Viviane
Alves
Bernardo
b,
Gustavo
Mantovani
Ruggiero
be
Márcio
Aurélio
Aita
baFaculdadedeMedicinadoABC,SantoAndré,SP,Brasil
bFaculdadedeMedicinadoABC,Servic¸odeOrtopediaeTraumatologia,SantoAndré,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem24desetembrode2016 Aceitoem1denovembrode2016
On-lineem23dejaneirode2017
Palavras-chave:
Ossosemilunar Instabilidadearticular Artroscopia
Ligamentosarticulares
r
e
s
u
m
o
Objetivos:Mensuraraqualidadedevida,otempoderetornoaotrabalho,osresultados clí-nicos,funcionaiseradiográficosdospacientessubmetidosàcapsulodesedorsalassociada àreconstruc¸ãoligamentarescafossemilunarassistidaporartroscopia.
Métodos:Dejaneirode2015asetembrode2016,14pacientes,esqueleticamentemaduros, adultos,comdissociac¸ãoescafolunar(SL),foramsubmetidosaotratamentocirúrgicocom oprocedimentodereconstruc¸ãodoligamentoescafossemilunarassistidoporartroscopia comanovatécnicapropostanesteestudo.Todosospacientesforamavaliadospelosetorde terapiaocupacionalemintervalosregularesdepós-operatórioefizeramamesmasequência dereabilitac¸ão.Osparâmetrosanalisadosforam:arcodemovimento(ADM),DisabilityArm, ShoulderandHand(Dash),escalavisualanalógica(EVA)e análiseradiográficaprée pós--operatóriaparavisualizaroespac¸oescafolunar(sinaldeTerry-Thomas)edeformidadeem
DorsalIntercalatedSegmentInstability(DISI)préepós-operatória.Descric¸ãodascomplicac¸ões eotempoderetornoaotrabalho.
Resultados:Otempodeseguimentofoide12meses[3-17].OADMfoiemmédia321,07◦(96,9%
doladonormal).Ovalordaavaliac¸ãosubjetivadador(VAS)foi1,79/10[1-6].Amensurac¸ão daqualidadedevidapeloDashfoide6,50/100[1-30].Otempoderetornoaotrabalhofoide 4,42meses[2-17].Quantoàscomplicac¸ões,umapacienteevoluiucomSLACefoisubmetida àartrodesedosquatrocantosumanoapósareconstruc¸ãoligamentar.Evoluiucom melho-riadadoreestácomoADMdopunhofuncional,masaindanãoretornouàsatividades profissionais.OintervalodoSL(gap)pré-operatóriofoide4,29mm[2-7]eopós-operatório foide1,79mm[1-4].AdeformidadeDISIestavapresenteemdezpacientes,comumângulo SLacimade70◦(pré-operatório),efoicorrigidaapósacirurgiaemtodosospacientes.SLAC
夽
TrabalhodesenvolvidonaFaculdadedeMedicinadoABC,Servic¸odeOrtopediaeTraumatologia,SantoAndré,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](A.R.Hoshino).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.11.005
rev bras ortop.2017;52(6):676–684
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estágioIfoiidentificadoemumpaciente.Aartroscopiafoifeitaemtodososcasos.A ins-tabilidadeSLfoiclassificadacomoumgrauGeisslerIIIemquatrocasosegrauIVemdez casos.
Conclusão: Anovaabordagem(capsulodesedorsalassociadaàreconstruc¸ãoligamentar escafossemilunarassistidaporartroscopia)apresentadanesteestudoéseguraeeficazno tratamentodadissociac¸ãoescafolunar,jáqueapresentaresultadosradiográficos,clínicos efuncionaissatisfatórios,demonstrabaixastaxasdecomplicac¸ões,permiteoretornoàs atividadessociaiseprofissionaiseaumentaaqualidadedevidadessespacientes.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Dorsal
capsulodesis
associated
with
arthoscopy-assisted
scapholunate
ligament
reconstruction
using
a
palmaris
longus
tendon
graft
Keywords:
Lunatebone Jointinstability Arthroscopy Ligaments,articular
a
b
s
t
r
a
c
t
Objectives: Tomeasurethequalityoflife,thetimetoworkreturn,andclinical,functional, andradiographicparametersofpatientstreatedwithdorsalcapsulodesisassociatedwith scapholunate(SL)reconstruction,assistedbyarthroscopy.
Methods: FromJanuary2015toSeptember 2016,14adultpatientswith SLdissociation underwentsurgicaltreatmentwiththeSLreconstructionprocedureassistedby arthros-copy,usingthenewtechniqueproposedinthisstudy.Allpatientswereassessedbythe occupationaltherapydepartmentatregularintervalsaftersurgeryandperformedthesame sequenceofrehabilitation.Theparametersanalyzedwere:rangeofmotion(ROM), Disabi-lityoftheArm,Shoulder,andHand(DASH),visualanaloguescale(VAS),andradiographic analysistovisualizethepre-andpostoperativeSLgapandthepre-andpostoperative dor-salintercalatedsegmentinstability(DISI)deformitythe.Thecomplicationsandthetimeto returntoworkactivitiesweredescribed.
Results: Thefollow-uptimewas12months(3–17).TheROMaveraged321◦(96.9%ofthe
normalside).VASwas1.79/10(1–6).DASHwas6.50/100(1–30).Thetimetoworkreturnwork was4.42months(2–17).Asforcomplications,onepatientdevelopedSLAC,andunderwent four-cornerfusiononeyearafterligamentreconstruction.Currently,hehasexperienced painrelief, witha functionalrangeofmotionofthewrist,andhasnot yetreturnedto professionalactivities.
ThepreoperativeSLgapwas4.29mm(2–7);inthepostoperativeperiod,itwas1.79mm (1–4).TheDISIdeformitywaspresentintenpatientswithSLangle>70◦(preoperative)and
itwascorrectedaftersurgery,inallpatients.SLACstageIwasidentifiedinapatient. Arth-roscopywasperformedinallcases.TheSLinstabilitywasclassifiedasGeisslergradeIIIin fourcasesandasgradeIVintencases.
Conclusion:Thenewapproach(dorsalcapsulodesisassociatedwithSLreconstruction, assis-tedbyarthroscopy)presentedinthisstudyissafeandeffectiveinthetreatmentofSL dissociation,sinceitofferssatisfactoryclinical,radiographicandfunctionalresults,showing lowratesofcomplications.Forpatients,itallowsthereturntotheirsocialandprofessional activities,andincreasestheirlifequality.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Adissociac¸ãoescafolunar(SL)oualesãodoligamento esca-fossemilunaréaformamaiscomumdeinstabilidadecárpica1 (fig.1).
Numerosastécnicascirúrgicastêmsidodescritaspara res-taurar ou melhorar a estabilidade da articulac¸ão SL, para retardar ou evitar a progressão de osteoartrose entre os
ossos docarpo,descrito como SLAC (ScapholunateAdvanced Collapse).
Figura1–Aspectosradiográficosdepunho–posic¸ãoPA–
quedemonstramogapescafolunarouosinalde
Terry-Thomas.
Noentanto,essasreconstruc¸õesalteramabiomecânicado punho,jáqueformamumaconexãoverticalentreosarcos deGilula,eissopodealteraramobilidadedas articulac¸ões radiocárpicaoumediocárpica.
ApersistênciadosinaldeTerry-Thomas(gapentreo esca-foideeosemilunar),oafrouxamentodoenxertodetendão,a dificuldadetécnica,alimitac¸ãodamobilidadedopunhoeda forc¸adepreensãopalmareasfraturasiatrogênicasdurante aconfecc¸ãodostúneisnoescafoideousemilunartêmsido reportadascomoasprincipaiscomplicac¸ões.2–11Acreditamos que, com o desenvolvimento de novos implantes, como osparafusosdebiotenodesedetamanhosespecíficosparaos ossosdocarpo,possam-seevitaressesproblemasacima.
Além disso, a maioria dos métodos só promove a reconstruc¸ãodaporc¸ãodorsaleuniplanardoligamento esca-folunar. Muitos estudos têm enfatizado a importância da porc¸ãovolardesseligamento.12–15
A busca da reconstruc¸ão ideal (porc¸ão volar e dorsal) comec¸oucomoestudobiomecânicodeYietal.16 queusou oenxertodetendãodomúsculopalmarlongoeointroduziu porfurosnoplanoanteroposteriordoescafoideedo semilu-nar.OgapSLfoiefetivamentereduzidoaonormaleareduc¸ão anatômicaescafolunarfoisignificativamentemelhoradaapós areconstruc¸ão.
Zderoetal.17estudaram19punhosdecadávereseusaram tendõesbovinos,quepassamatravésdetúneisósseosduplos doescafoideedosemilunar.Comoresultado,17dos19punhos submetidosaessareconstruc¸ãodemonstraramquenãohouve diferenc¸anapropriedademecânicaquandocomparadoscom oladonormal.
Osresultadosdessesestudosapoiamaaplicac¸ãoclínicade umatécnicadereconstruc¸ãoligamentarSLcombinada(volar edorsal).
Ho et al.18 publicaram umestudo clínico de 17 pacien-tes,todos comdissociac¸ãocrônica escafolunar,submetidos àreconstruc¸ãoassistidaporartroscopiacomousodoenxerto livredetendão domúsculopalmar longo(PL)e13 pacien-tes retornaramà func¸ão ocupacionalprévia, todos ficaram
satisfeitos com o resultado, quatro evoluíram com a reci-diva da deformidade em DISI (Dorsal Intercalated Segmentar Instability)eumcomnecrosedopoloproximaldoescafoide, assintomático.
Hagert et al.19 sugeriram que os ligamentos do punho variam no quedizrespeito àsfunc¸ões sensoriaise biome-cânicas. Adepender da composic¸ãoestrutural einervac¸ão, os ligamentos do punho apresentam maior importância mecânica (feixes de colágeno densamente reunidose com inervac¸ão limitada)ousensoriais (sãoricamenteinervados, emboramenosdensosnacomposic¸ãodotecidoconjuntivo). Acredita-sequeacápsuladorsaleosligamentosintrínsecos dopunho,eaquiincluímosoescafolunar,tenhamimportante papelnapropriocepc¸ãodopunho.Eporissosugerimosquea reconstruc¸ãocirúrgicadeveserimediataaodiagnósticoeque ométododetratamentoempregadoagridaminimamentea cápsuladorsaldopunho.19–21
Overstraetenetal.22descreveramapresenc¸aumaestrutura distinta, queconecta o ligamento escafossemilunar à cáp-suladorsal,assimchamadodeDorsalcapsulescaphoidseptum
(DCSS).AcreditamosqueoDCSSéumestabilizador secundá-riodaarticulac¸ãoSLequepodeterimplicac¸õesterapêuticas eprognósticos.Acreditamosqueastécnicasdecapsulodese descritasatéomomentofavorec¸amessa“reconexão”da cáp-suladorsalcomoligamentoescafossemilunar.
Wolfeetal.23fizeramumaanálisecinemáticadopunhoe mostraramqueafileiraproximaldocarpoficaquase estaci-onária(parada)duranteomovimentodeatirarodardo,dart throwmovie(DTM),queéacreditadoparaforneceruma pla-taformaestável paraagerac¸ão deforc¸aeprecisãodurante certasatividadesfuncionais,comoaapreensãopalmar.Com o intuito de aprimorar as atividades de reabilitac¸ão dos pacientes submetidosareconstruc¸ãoligamentardopunho, acreditamos que o DTM possa ser aplicado precocemente, nas primeiras semanas após o procedimento operatório, o que evita arigidez eatrofia musculardo membroafetado, pode estimular a propriocepc¸ão e, ainda não atrapalha a cicatrizac¸ãodoligamentointrínsecoreconstruído.
Nestepresenteestudoiremosdescreverumanova aborda-gemnotratamentodadissociac¸ãoescafolunar(SL)afimde melhorarosresultadosclínico-funcionais,tempoderetorno àsatividadessociaiseprofissionais,omanuseiocirúrgico,a reabilitac¸ãopós-operatóriaeaqualidadedevidadesses paci-entes.
Mensurar a qualidade de vida, o tempo de retorno ao trabalho, os resultados clínico-funcionais e radiográficos dos pacientes submetidos à capsulodese dorsal associ-ada à reconstruc¸ão ligamentar escafolunar assistida por artroscopia.
Método
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Tivemos nove indivíduosdo sexomasculino e cinco do feminino.Aidademédiafoide38(19-60)anos.Foramoperados oitopunhosdireitoseseisesquerdos.Quantoàocupac¸ão pro-fissional:trêsestudantes,trêsdonasdecasa,umengenheiro, umenfermeiro,umatleta,doistécnicosdeinformática(TI) etrês operários. Quatropacientes apresentaramfratura da extremidadedistaldorádioassociadaeforamsubmetidosao tratamentonomesmotempodareconstruc¸ãoligamentar;foi feitaafixac¸ãodafraturacomplacaeparafusosemanteve-se oprotocolodereabilitac¸ãoaplicado.Todosospacientes tive-ramdornaregiãodorsaldopunho,ocorreuespecialmentenos extremosdomovimentoeaoesforc¸o,eoitotiveramperdade forc¸asubjetivaesensac¸ãodeinstabilidadecomclick(estalido) doloroso.Oexamefísicorevelouadoràpalpac¸ãonolocaldo intervalodeSLemtodosospacientes.OtestedeWatsonfoi positivoem12dos14casos.
Todosospacientesforamavaliadospelosetordeterapia ocupacionalemintervalosregularesdepós-operatórioe fize-ramamesmasequênciadareabilitac¸ão,seguiramomesmo programaeforamavaliadosnasegundaesextasemana,sexto mêseumanoapósoprocedimentocirúrgico(tabela1).
Osparâmetrosanalisadosforam:
- ADM(arcodemovimento)pelamensurac¸ãodagoniometria doarcodemovimentocomamedidadosgraus;
- Dash(DisabilityArm,ShoulderandHand)Questionnaire– quali-dadedevida;
- VAS(VisualAnalogueScale)–escalavisualdedor–avaliac¸ão subjetivadador;
- Análise radiográfica paravisibilizar o espac¸o escafolunar (Sinal de Terry-Thomas) pré e pós-operatório, o ângulo escafossemilunar(valornormalvariade30a60◦)–prée pós--operatório(checardeformidadeemDISI,quandooângulo temovalorsuperiora70◦);
- Descric¸ãodascomplicac¸õesquesurgiramapóstratamento cirúrgico;
- Tempoderetornoaotrabalho.
Descric¸ão
da
técnica
cirúrgica
Aartroscopiadiagnósticaéumaimportanteferramentapara identificaracausadadordopunho,quandoadissociac¸ãoSL podevirassociadaaoutraspatologias.
Acirurgiafoifeitasobanestesiageraloubloqueio locor-regional.Opacientefoi colocadoemdecúbitodorsalcomo brac¸o suspenso numa torre de trac¸ãoespecífica de punho sob10-13lbdetrac¸ão.Otorniquetefoiinfladooupassado.A soluc¸ãosalinadeirrigac¸ãocontínuadoconjuntofoialcanc¸ada comumabombaeequipeespecíficasobaac¸ãodagravidade. Oinventárioda articulac¸ãoradiocárpicafoi feito inicial-mente através dosportais 3-4 e 4-5 e 6U para a saída da soluc¸ãosalina,seguidodamediocárpica(MC)atravésdo por-talradial(MCR)eulnar(MCU).Incisõestransversaispequenas foramfeitasaolongodasdobrasdapeleparaumamelhor apa-rênciadacicatriz.Usaram-seóticasde1,9mmou2,7mm.A articulac¸ãofoiinspecionadadeformasistemáticaeos resul-tadosforam documentados.Asinovectomia radialfoi feita aomesmotempo,casonecessário,comlâminasdeshaverde 2mme2,9mm.Afibroseintra-articulartambémfoiremovida
paramelhoraramobilidadedopunhoepromoverareduc¸ão dogapedoalinhamentoSLecorrigiradeformidadeemDISI. Aetapadereconstruc¸ãocomec¸aaserfeita.Umaincisão de2cmtransversalfoifeitaaolongodapregatransversal pro-ximaldopunho(fig.2)paraidentificarainserc¸ãodotendão domúsculopalmarlongoeotendãoflexorradialdocarpo.O enxertodopalmarlongofoiextraídocomousodeumstripper
detendãoounão.Faz-seumaincisãoproximalde2mmna fásciadoantebrac¸oanteriorparaidentificaratransic¸ão mio-tendíneadopalmarlongoparacortá-lo.Ambasascápsulas articularesdorsalevolarforampreservadas,semviolac¸ão.O punhoestavaprontoparaapreparac¸ãodostúneisósseos.
O punho foi examinado por fluoroscopia. Se houvesse uma deformidade DISI, a postura estendida do semilunar seriacorrigidapelaflexãodopunhopararestauraroângulo radioulnarnormaleaarticulac¸ãoradioulnar,fixadaounão, com um fio de Kirschner de 1,6mm, inseridopor via per-cutânea. O punho foi então estendido passivamente, para corrigir a deformidade em flexão do escafoide e restaurar umânguloSLnormal.Seissonãofossealcanc¸ado,fazia-se a liberac¸ão artroscópica adicional da fibrose ao redor do escafoide e semilunar. Se a deformidadeDISI aindaassim estivesseirredutível,entãoareconstruc¸ãoligamentardeveria serabandonada, felizmenteissonão ocorreunesteestudo. Atravésdosportaisdorsais4-5ou6R,MCRouMCU,coloca-se um fio guia, de 1,1mm, dentro de um protetor de partes moles (guiade perfurac¸ão)sob orientac¸ãofluoroscópica no semilunar e no escafoide. Quando o rádio e o semilunar estivessembemalinhadoscomofiodeguia,adirec¸ãodesse deveriaserperpendicularaoeixolongodosemilunar;istoé, paralelaàlinhaqueuneapontadoslábiosvolaredorsaisda semilunar(vistalateral).Ofioguiaavanc¸ou2-3mmapartirda margemdoossoe,emseguida,foiemdirec¸ãoaocórtexvolar. Comostendõesflexoresenervomediano,incluindooramo cutâneopalmar,cuidadosamenteafastadosparaoladoulnar, identifica-seasaídadessefio.Outrofio-guiafoi,depois, inse-rido noescafoide,através doportaldorsal3-4.Foicolocado paraleloaofio-guiadosemilunar,desdequeoânguloSLesteja corrigido.Casocontrário,asuaentradadeveserligeiramente mais distal doque o do semilunar e dirigir-se no sentido palmareproximale,paraproporcionarumamelhorcorrec¸ão darotac¸ãoeflexãodoescafoide.ComotendãoFCRafastado radialmente,ofiodoescafoideavanc¸apelafacevolar.Ambos ostúneis(fig.3)foramsequencialmenteampliadoscom bro-cascanuladasde2,0,2,7ou3mm,adependerdaespessura doenxertodopalmarlongo.Abrocademenordiâmetrodeve serusadaparaapassagemsuavedoenxertoeevitarafratura iatrogênicaouanecroseavasculardessesossos.
Oenxertodetendãofoipreparadocomumasutura con-tínua, dotipo Krackow(fig.4),epassadoatravésdostúneis ósseoscomagulhasoufiosespecíficos(sulcados),apartirdo lado palmardoescafoideparadorsal (figs. 5e6)eapartir dafacedorsaldosemilunarparapalmar.Oenxertode ten-dão foi passadopor fora da cápsula dorsal, para queessa seja reinseridalinearmentesobointervaloSL(capsulodese linear).
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Tabela1–Aspectosclínicoseepidemiológicosdospacientesincluídosnesteestudo
Identificac¸ão Idade Seguimento ADM normal
ADM final
DASH final
VAS final
Teste Watson
Tipo Geissler
DISI GapSL pré
GapSL pós
Retorno trabalho
Complicac¸ões Profissão Lesões associadas
I 33 17 315 315 6 1 + 4 S 6 2 3◦mês Não Engenheiro Não II 36 16 345 345 6 1 + 4 S 7 4 3◦mês Não Enfermeiro Não III 25 13 345 345 6 1 + 3 N 3 1 2◦mês Não Estudante Fratura
distaldo rádio
IV 50 13 335 335 6 1 + 4 S 4 1 3◦mês Não Dolar Fratura
distaldo rádio
V 23 15 345 345 6 1 + 4 S 5 1 3◦mês Não Estudante Não
VI 52 15 316 230 30 6 – 4 S 5 4 Não SLAC Dolar Não
VII 60 14 335 335 6 2 + 4 S 5 1 6◦mês Não Operário Fratura
distaldo rádio
VIII 58 15 295 270 18 1 + 4 Sim 5 2 6◦mês Não Operário Não IX 28 12 325 325 1 1 + 3 Sim 4 2 4◦mês Não Operário Não X 19 7 345 345 1 1 + 4 Sim 4 1 2◦mês Não Estudante Fratura
distaldo rádio
XI 42 8 330 310 1 2 + 4 Não 3 2 2◦mês Não TI Não
XII 30 9 345 345 1 1 – 2 Não 2 1 2◦mês Não Atleta Não
XIII 52 6 315 315 1 1 + 2 Não 3 1 3◦mês Não Dolar Não
XIV 23 3 340 335 2 1 + 3 Sim 4 2 3◦mês Não TI Não
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Figura2–Aspectoclínicopré-operatório:incisãonaprega
palmartransversadopunhoparalocalizac¸ãodainserc¸ão
dotendãodomúsculopalmarlongo.
enxertonomesmolocaldopontodeentradadoenxertono escafoide(reconstruc¸ãodaporc¸ãopalmardoligamento esca-fossemilunar).PassagemdofiodeKirschnerentreosossos escafoideecapitato,paraestabilizac¸ãodareconstruc¸ão liga-mentarpoderserfeita.Faz-senovainspec¸ãodamediocárpica, atravésdoportalMCRouMCU.Comapinc¸aprobefaz-senova inspec¸ãodointervaloSL,comodescritoporGeissler(fig.7). Essedeveestarfechado.Qualquertecidointerpostono inter-valo SL,que impediuumareduc¸ão completa,foi removido artroscopicamente.AestabilidadeSLfoiconfirmadaporvia artroscópicaeporfluoroscopia.
Limpezaesuturadosplanosecolocac¸ãodeimobilizac¸ão gessada.Comduassemanasdepós-operatórioforam retira-dosaimobilizac¸ãogessadaeosfiosdeKirschnerdosossosdo carpoquemantinhamareduc¸ãoescafolunaretodosderam inícioàreabilitac¸ãonaterapiaocupacional.
Figura3–Aspectosdafluoroscopiaintraoperatória:
confecc¸ãodotúnelósseodosemilunar.
Figura4–Aspectointraoperatório–preparodoenxerto
dotendãodomúsculopalmarlongo(suturatipoKrackow).
Figura5–Aspectoclínicointraoperatório:confecc¸ão
dotúnelósseodoescafoide.
Resultados
Otempodeseguimentofoide12meses[3-17].Oarcode movi-mento foi em médiade 321,07◦ (96,9% dolado normal). O valordaavaliac¸ãosubjetivadador(VAS)foide1,79/10[1-6]. Amensurac¸ãodaqualidadedevidapeloDashfoide6,50/100 [1-30].
Otempoderetornoaotrabalhofoide4,42meses[2-17]. Quantoàscomplicac¸ões,umapacienteevoluiucomSLACe foisubmetidaàartrodesedosquatrocantosapósumanoda reconstruc¸ãoligamentar.Atualmente,evoluiucommelhoria dador,estácomoarcodemovimentodopunhofuncionale aindanãoretornouàsatividadesprofissionais.
Figura6–Aspectoclínicointraoperatório:passagemdo
enxertodetendãopelotúnelósseodoescafoide(no
sentidopalmarparadorsal)saindonapelepeloportal
artroscópicodorsal3-4.
dois,defeitocondraldoescafoideproximalemum,lesãodo complexo da fibrocartilagem triangular (TFCC)emdois.Os procedimentos concomitantes foram feitos em seis casos, incluindo desbridamento da TFCC em um, osteossíntese dorádio emquatro,reparac¸ãoda TFCCemum.Nãohouve infecc¸ãooucomplicac¸ãoneurovascularnasérie.
Resultados
Nas análises estatísticas, adotamos o nível de significân-ciapde 5% (0,050) paraa aplicac¸ão dostestesestatísticos
(tabela2).
UsamosaplanilhaeletrônicaMS-Excel,emsuaversãodo MS-Office2013,paraaorganizac¸ãodosdadoseopacote esta-tísticoIBMSPSS(StatisticalPackageforSocialSciences),em suaversão23.0,paraaobtenc¸ãodosresultados:
Aplicac¸ãodotestedospostossinalizadosdeWilcoxon,com ointuitodeverificarmospossíveisdiferenc¸asentreambosos momentosestudados,paraasvariáveisdeinteresse:
Semilunar
Escafóide
Figura7–Aspectosintraoperatóriosdaartroscopiade
punho:colocac¸ãodapinc¸aprobenointervaloSLe
verificac¸ãodofechamentodogapescafolunar,assim
descritoporGeissler.
Discussão
A ideia da reconstruc¸ão desse ligamento não é nova. Em 1975,Dobynsetal.24 usaramumafitadotendãoea passa-ramportúneisósseosanteroposterioresnopoloproximaldo escafoideesemilunarparareconstruiroligamentoSL.A esta-bilidadefoiobtidaporumloopingdoenxertodetendãoem todooescafoideesemilunar.Noentanto,acriac¸ãodetúneis ósseosdeformaabertacomprometeuavascularizac¸ãodesses eresultouemfraturasenecroseavascular.Essaabordagemfoi subsequentementeabandonada.Nossasérieartroscópicanão requerdissecc¸ãodacápsulaarticulare,portanto,preservao suprimentovasculareapropriocepc¸ãodocarpo.21Essa téc-nicaminimamenteinvasivaajudaaminimizaradissecc¸ãodo tecidomoleediminuiroriscodenecroseavascular, promo-veracicatrizac¸ãodoligamentoreconstruídoSLeacelerara reabilitac¸ãopós-operatória.
Os resultados deste presente estudo demonstram uma melhorianamobilidadedopunho,com96,9%derecuperac¸ão da ADM do lado normal. Resultados semelhantes aos do estudo de Ho et al.18 Porém, discordamos desses autores.
Tabela2–Resultadosestatísticosdasvariáveisclínico-funcionaisanalisadas
Pardevariáveis n Média Desvio-padrão Mínimo Máximo Percentil25 Percentil50 (Mediana)
Percentil75 Significância (p)
ADMnormal 14 330,79 15,60 295,00 345,00 315,75 335,00 345,00
0,068 ADMfinal 14 321,07 33,47 230,00 345,00 313,75 335,00 345,00
DASHnormal 14 1,00 0,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
0,006 DASHfinal 14 6,50 8,12 1,00 30,00 1,00 6,00 6,00
VASnormal 14 1,00 0,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
0,102 VASfinal 14 1,50 1,34 1,00 6,00 1,00 1,00 1,25
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Figura8–Aspectosradiográficospréepós-operatóriosque
demostramamanutenc¸ãodareduc¸ãodointervaloSL.
Eles afirmam que a capsulodese dorsal diminui a flexão dopunho,nãodemonstradaemnossoestudo.Acreditamos queacapsulodese aquifeita foi linearelimitada ao inter-valoescafolunar,nãointerferiunamobilidadedaarticulac¸ão mediocárpica.
Wahegaonkaretal.25afirmamqueaporc¸ãodorsaldo liga-mentoescafolunar(DCSS)éfundamentalparaaestabilidade escafolunar, em grande parte devido à sua ligac¸ão com a cápsuladorsal.Essesautoresfizeramumestudoanatômico multicêntricocomcolaborac¸ãointernacionalquedemonstrou aimportânciacríticadoDCSS.Atécnicadereparo capsulo--ligamentarartroscópicaforneceuresultadosconfiáveis,além deevitararigidezpós-operatória.Osresultadosglobaisemum períodomédiodeseguimentodemaisdedoisanossão enco-rajadores.Acreditamosqueacapsulodeseaquifeitapermitiu umacontinuidadedoligamentocomacápsuladorsal,assim comoareconstruc¸ãodoDCSS.
Aescolhadoenxertodotendãodomúsculopalmarlongo, usadonestepresenteestudoeemoutrospublicados,oferece algumasvantagens:
- o diâmetro dos túneis ósseos pode ser mínimo, evita complicac¸ões como as fraturas iatrogênicas ou aslesões vascularesdosossosdocarpo;
- preservaroFCR,quejulgamosserumimportante estabiliza-dorsecundáriodopunho,auxilianasetapasdereabilitac¸ão, quandousamosoDTM.23
ArecorrênciadointervaloSL (sinalde Terry-Thomas) é muitocitadanaliteratura3eosnossosresultados consegui-ramdemonstrarumamanutenc¸ãodareduc¸ãodesseintervalo SLefoide1,79mm(fig.8).
Substituirumligamento porum tendãonão pode real-mentereproduzir aanatomia original docomplexo SL. No entanto,acreditamos na“ligamentizac¸ão” desses enxertos, jáqueoambienteemqueeles seencontrampode favore-ceressemecanismo,assimcomonospacientessubmetidos àreconstruc¸ãodoligamentocruzadoanterior(LCA).26
Reconstruirtantoaporc¸ãovolarquantoadorsaldesse liga-mentonosfazesperarumamaiorestabilidadeeeficáciado queasreconstruc¸õesdorsaismaiscomuns.18
Muitos estudos de cadáveres apoiam a reconstruc¸ão 360◦ ao redor dos ossos do carpo, com resultados biome-cânicos favoráveis.15–17 Outros estudos clínicos mostraram resultadospromissores,comoodeMarcuzzi,quetratouseis pacientescom areconstruc¸ãodorsalepalmar,obteve bons resultadosclínicos,oquetambémconseguimosdemonstrar nestepresenteestudo.27
Otratamentoidealparaadissociac¸ãoescafolunarainda não foi estabelecido. Acreditamos que a reconstruc¸ão deambasasporc¸õesdoligamentoSL,associadaà capsulo-desedorsallinear,àfixac¸ãodoenxertocomparafusos espe-cíficosetambémàaplicac¸ãododartthrowmovie(DTM) preco-cementenoperíododereabilitac¸ãopós-operatóriaimediata, diminuioperíododeimobilizac¸ão(deapenasduassemanas nestepresenteestudo)eastaxasdecomplicac¸õesepermite umretornoprecoceàsatividadessociaiseprofissionais.
Conclusão
A nova abordagem (capsulodese dorsal associada à reconstruc¸ão ligamentar escafossemilunar assistida por artroscopia) apresentada nesteestudoésegurae eficazno tratamento da dissociac¸ão escafolunar, já que apresenta resultados radiográficos, clínicos e funcionaissatisfatórios, demonstrabaixastaxasdecomplicac¸ões,permiteoretornoàs suasatividadessociaiseprofissionaiseaumentaaqualidade devidadessespacientes.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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