w w w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r
REVISTA
BRASILEIRA
DE
REUMATOLOGIA
Artigo
original
Exercícios
na
bola
suíc¸a
melhoram
a
forc¸a
muscular
e
o
desempenho
na
caminhada
na
espondilite
anquilosante:
estudo
clínico,
controlado
e
randomizado
Marcelo
Cardoso
de
Souza
a,b,
Fábio
Jennings
a,
Hisa
Morimoto
ae
Jamil
Natour
a,∗ aUniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),EscolaPaulistadeMedicina(EPM),DisciplinadeReumatologia,SãoPaulo,SP,BrasilbUniversidadeFederaldoRioGrandedoNorte(UFRN),FaculdadedeCiênciasdaSaúdedoTrairí(Facisa),CursodeFisioterapia,
SantaCruz,RN,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem12dejaneirode2016 Aceitoem28deabrilde2016
On-lineem17desetembrode2016
Palavras-chave:
Exercícios
Exercíciosresistidos Bolasuíc¸a
Espondiliteanquilosante
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Avaliaraefetividadedeumprogramadefortalecimentomuscularprogressivocom ousodeumabolasuíc¸aempacientescomespondiliteanquilosante(EA).
Métodos:SessentapacientescomEAforamrandomizadosemgrupointervenc¸ão(GI)ou grupocontrole(GC).OspacientescomEAfizeramoitoexercícioscompesoslivresemuma bolasuíc¸aduasvezesporsemanadurante16semanas.Asavaliac¸õesforamfeitasporum avaliadorcegonoiníciodoestudoeapósquatro,oito,12e16semanascomosseguintes instrumentos:testedeumarepetic¸ãomáxima(1RM),Basmi,Basfi,HAQ-S,SF-36,testede caminhadadeseisminutos,Timedupandgotest,Basdai,Asdas,dosagemdeVHSePCRe escaladeLikert.
Resultados: Houveumadiferenc¸aestatisticamentesignificativaentreosgruposemrelac¸ão àforc¸a(capacidadenotestede1RM)nosseguintesexercícios:abdominal,remada, agacha-mento,trícepsecrucifixoinvertido(p<0,005);testedecaminhadadeseisminutos(p<0,001);
Timedupandgotest(p=0,025);eescaladeLikert(p<0,001),todoscommelhoresresultadosno GI.Nãoforamobservadasdiferenc¸asentreosgruposemrelac¸ãoàavaliac¸ãodacapacidade funcionalcomBasfi,HAQ-S,Basmi,SF-36,TUG,Asdas,VHSedosagemdePCR.
Conclusões:Ofortalecimentomuscularprogressivocomumabolasuíc¸aéefetivoem melho-raraforc¸amusculareodesempenhonacaminhadaempacientescomEA.
©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobuma licenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:jnatour@unifesp.br(J.Natour).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2016.04.008
Swiss
ball
exercises
improves
muscle
strength
and
walking
performance
in
ankylosing
spondylitis:
a
randomized
controlled
trial
Keywords:
Exercises
Resistanceexercises Swissball
Ankylosingspondylitis
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective: Thepurposewastoevaluatetheeffectivenessofaprogressivemuscle strengthe-ningprogramusingaSwissballforASpatients.
Methods: SixtypatientswithASwererandomizedintotheinterventiongroup(IG)orthe controlgroup(CG).EightexerciseswereperformedbytheIGpatientswithfreeweightson aSwissballtwotimesperweekfor16weeks.Theevaluationswereperformedbyablinded evaluatoratbaselineandafter4,8,12and16weeksusingthefollowinginstruments:the one-repetitionmaximumtest(1RM),BASMI,BASFI,HAQ-S,SF-36,6-minutewalktest,Time UpandGotest,BASDAI,ASDAS,ESRandCRPdosageandLikertscale.
Results:Therewasastatisticaldifferencebetweengroupsfor:strength(1RMcapacity)inthe followingexercises:abdominal,rowing,squat,tricepsandreversefly(p<0.005);6-minute walktest(p<0.001);timedupandgotest(p=0.025)andLikertscale(p<0.001),allofthem withbetterresultsfortheIG.Nodifferenceswereobservedbetweenthegroupswithrespect tothefunctionalcapacityevaluationusingtheBASFI,HAQ–S,BASMI,SF-36,TUG,ASDAS, ESRandCPRdosage.
Conclusions: ProgressivemusclestrengtheningusingaSwissballiseffectiveforimproving musclestrengthandwalkingperformanceinpatientswithAS.
©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.ThisisanopenaccessarticleundertheCC BY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Aespondiliteanquilosante(EA) éumadoenc¸a inflamatória queafetaoesqueletoaxialeprovocadorlombare compro-metimentofuncional. Adoenc¸a causainflamac¸ão edorna colunavertebralenasarticulac¸ões,oquereduzapráticade atividadefísicaeamobilidadeespinalecausafadiga,rigidez, distúrbiosdosonoedepressão.1Osexercíciossãoimportantes
paramanteroumelhoraramobilidadedacolunavertebralea aptidãofísica,bemcomoparareduzirador,eestãoincluídos nasrecomendac¸õesbaseadasemevidênciasparaomanejoda EA.2
Umestudo mostrou que afraqueza dosmúsculos peri-féricos dosmembros(especialmenteo quadrícepsfemoral) poderiaserumdosmaisimportantesdeterminantesda into-lerância ao exercício em pacientes com EA. Além disso, o estudoconcluiu queodescondicionamentomuscularéum dosfatores maisrelevantes para a reduc¸ão nacapacidade aeróbia,oquesugereaimportânciadosexercíciosde forta-lecimentomuscularnessespacientes,alémdotreinamento aeróbio.3
Osexercíciosresistidossãoatualmenteusadosemvários estudos.4 Eles podem ser feitos com pesos livres, faixas
elásticas ou aparelhos de musculac¸ão.5 O exercício com
uma bola suíc¸a difere de outros exercícios resistidos por-que recruta os músculos responsáveis pela estabilizac¸ão da coluna vertebral durante o movimento.6 Também foi
demonstradaaseguranc¸amusculoesqueléticae cardiovascu-lardotreinamentoresistido,mesmoemfaceacomorbidades. Atualmenteháevidênciasquejustificamousodesses exer-cícios para a promoc¸ão da saúde, reabilitac¸ão e com fins terapêuticos.4,7,8
Apesar da reconhecida importância do exercício como partedeumplanodetratamentoparapacientescomEA,o benefíciodeprogramasdeexercícioespecíficosnãofoi esta-belecidonaliteratura.9
Emumarevisãosistemáticadaliteratura,osautores rela-taramdificuldadedefazerumametanálise,emdecorrência da heterogeneidade dos estudos.Nesta revisãomostrou-se queháumaevidênciamoderadasobreosefeitosdo exercí-cioemmelhoraracapacidadefuncional,atividadedadoenc¸a eexpansibilidadetorácicaquandocomparadocomumgrupo controle sedentário. Os autores concluem que a literatura nãoestabelecequalprotocolodeexercíciosémaiseficazna EA.10
Osexercíciosdefortalecimentomuscularforamestudados emcincooutrostrabalhosempacientescomEA.Nesses estu-dos,osmúsculosforamfortalecidoscomexercíciosparaas pernas, otronco,osbrac¸os, ascostaseoabdome.Amaior partedessesestudosfalhouemnãodescrevera metodolo-gia usada parafazer osexercícios defortalecimento, como descreveraquantidadedesessões,onúmeroderepetic¸ões, cálculoda carga máxima,a frequênciaporsemana,a pro-gressãodecargaeadurac¸ãodoprogramadefortalecimento muscular.11–15
Material
e
métodos
Populac¸ão
Estudoclínico, controlado,randomizado com umavaliador cego e 16 semanas de seguimento. Sessenta pacientes de ambosossexos,entre18 e60 anos,quetinhamsido diag-nosticados com EA porum reumatologistade acordocom os critérios de Nova York modificados,16 foram
seleciona-dospor convitepessoal durante asconsultas de rotina no ambulatóriodeumhospitaluniversitário(Universidade Fede-raldeSãoPaulo).OestudofoiaprovadopeloComitêdeÉtica dainstituic¸ão(CEP0038/11)efoiregistrado(Clinicaltrials.gov:
NCT01351311).
Oscritérios de inclusão foram osseguintes: diagnóstico estabelecidodeEA;umaclassefuncionaldeSteinbrockerde
IaII; para pacientesque usavammedicac¸ão,a dose deve-riaserestável–fármacosantirreumáticosmodificadoresda doenc¸a (DMARD) durante pelo menos três meses e anti--inflamatórios não esteroides (Aines) e/ou corticosteroides durantepelomenosquatrosemanas.Ospacientesquenão usavamqualquermedicac¸ãoparaaEAdeveriamestarnessa condic¸ãoporpelomenostrêsmeses.
Excluíram-se os pacientes com hipertensão arterial não controlada, história de doenc¸a arterial coronariana, históriadesíncopeouarritmiainduzidapeloexercício, dia-betesmellitusdescompensado,doenc¸as psiquiátricasgraves, fibromialgia,doenc¸amaisincapacitantedoqueaEA,história depráticaregular deexercíciosporpelomenos30minutos duasvezes porsemananosúltimos trêsmeses equalquer condic¸ãoquepudesseimpediropacientedefazerexercícios nosúltimostrêsmeses.
Usou-se umalistade randomizac¸ãogerada por compu-tador para alocar aleatoriamente os pacientes nos grupos intervenc¸ão(GI)oucontrole (CG);fez-seumarandomizac¸ão ocultacomumenvelopeopacoselado.
Intervenc¸ão
Grupointervenc¸ão
OGIfezexercíciosresistidosemumabolasuíc¸aemgruposde nomáximoquatropacientes,sobasupervisãodeum fisiotera-peutatreinado.Oprotocolodeexercíciosédescritonafigura1. Otamanhodabolafoiescolhidodeacordocomaalturado paciente.Durante16semanas,essespacientes fizeramoito exercíciosduasvezesporsemana,emsessõesde50minutos. Ascargasforamavaliadasnoiníciodoestudoereavaliadas depoisdequatro,oito,12e16semanas,paraavaliara progres-sãodascargas.Ascargasforamavaliadaspormeiodoteste deumarepetic¸ãomáxima(1RM),emqueumaRMéacarga máximasuportávelnaexecuc¸ãodeummovimentoúnico.
Todos os exercícios foram feitos em três séries de 10 repetic¸ões. A progressão de peso foi como se segue: nassemanas0a4,osexercíciosforamfeitoscom50%de1 RM;nassemanas4a12,osexercíciosforamfeitoscom60% de1RM;enassemanas12 a16,osexercícios foramfeitos com70%de1RM.Adotou-seumperíododerecuperac¸ãode doisminutosentreasséries.4
OspacientesdoGIforamsubmetidosaexercíciosde for-talecimento muscular com o auxílio de uma bola suíc¸a e halteres, conforme descrito na tabela 1. Todos os exercí-cios exigiamacontrac¸ãomuscular simultâneadomúsculo latíssimododorso,abdominais,paravertebrais,glúteos, qua-drícepseisquiotibiaisparamanteraestabilidadenabola.6
Grupocontrole
OGCmanteve-seapenascomotratamentoconservadoreum tratamentoidênticolhefoioferecidoapósofimdoestudo.
Desfechos
O principal desfecho é o BASFI (Bath Ankylosing Spondyli-tis FunctionalIndex).Os pacientes foram avaliados antes da randomizac¸ãono iníciodoestudo (T0), após 4(T4), 8(T8), 12 (T12)e16semanas (T16).Osseguintesresultadosforam avaliadosporumavaliadorcego:
• Basfi:trata-sedeumíndicede10itensqueavaliaa capa-cidadefuncionalparafazeratividadesdiáriasdepacientes comEA.Amédiadosresultadosdas10escalascompõea pontuac¸ãoBasfi(0a10).Valoresmaisaltosindicammaior prejuízonacapacidadefuncional.17
• HAQ-S (Health Assessment Questionnaire for
Spondyloarthri-tis): usado para avaliaro aspectofísico. A medida inclui itensrelativosavestir-se,levantar,comer,andar,higiene, alcanc¸ar, agarrar e incumbências e tarefas retiradas do índice de incapacidade do HAQ e cinco itens adicionais específicosrelativosàfunc¸ãodopescoc¸oeposturaestática (dirigirumcarro, usarumespelhoretrovisor,transportar mantimentos pesados, sentar-se por períodos prolonga-dosetrabalharemumamesa).Há 25itensdivididosem 10 domínios. O escore final é o resultado da soma das pontuac¸õesmédiasdosdezdomínios,quevariamde0a3.18
• Testede caminhadade 6minutos(TC6),queéumteste funcional, avalia a distância percorrida ao longo de 6minutosemumtrajetocobertode22metros.19
• Timedupandgotest(TUG):umtestefuncionalquevisaa ava-liaramobilidadeeoequilíbrio.Medeotempoemsegundos queumapessoalevaparalevantar-sedaposic¸ãosentada emumacadeiracombrac¸osconvencional,caminhartrês metros,virar,caminhardevoltaatéacadeiraesentar-se.A pessoausacalc¸adoregulareoauxiliaràmarchahabitual.20
• Testedeumarepetic¸ãomáxima(1RM):usadoparaavaliar aforc¸amuscular,1RMrepresentaopesomáximoqueo pacientepodelevantaremumarepetic¸ão.8
• Basdai (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), queéo padrãoouropara medireavaliaraatividade da doenc¸a na EA. Os pacientes responderam a seis ques-tões relacionadas com os cinco principais sintomas da EA: fadiga, dor na coluna vertebral e dor/inchac¸o nas articulac¸ões,áreasdesensibilidadelocalizada,durac¸ãoda rigidezmatinalegravidadedarigidezmatinal.Apontuac¸ão finalvariade0a10.Maiorpontuac¸ãosugerecontrole da doenc¸aabaixodoideal.
medidatrêsvezesefoiusadaamelhordelas.Cadaumafoi alocadaemumaescalanuméricade0a10eapontuac¸ão final do Basmi consiste na média aritmética dos cinco valores,oresultadofinalpodevariarde0a10.21
• Expansibilidadetorácica,usadaparaavaliaramobilidade torácica.Com fita métrica, mediu-sea circunferência do tórax do paciente no nível do quarto espac¸o intercos-tal. Os pacientes foram convidados a inspirar e expirar
maximamente com o uso das instruc¸ões de respirac¸ão padrãoefoiregistradaamaiorexcursãoemcm.22
• SF-36HealthSurvey,usadoparaavaliaraqualidadedevida. A pontuac¸ão geral varia de 0 a 100 (valores mais altos representamumamelhorsaúdegeral).23
• Asdas-PCR/VHS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity
Score): a proteína C reativa (PCR) e a velocidade de hemossedimentac¸ão (VHS) foram usadas para avaliar
Figura1–A,Bíceps–sentadosobreabola,flexionaeestendeoantebrac¸ocontraaresistênciadepesolivre.Principais músculosatuantes:bícepsbraquial,braquiorradial;B,Tríceps–sentadosobreabola,segurandooshalterescomambasas mãos,levantaosbrac¸osdemodoqueelesfiquemperpendicularesaosoloefazflexãoeextensãodoantebrac¸o.Principais músculosatuantes:trícepsbraquial,deltoide;C,Remada–posic¸ãoortostática,comumapernaàfrenteecontraabolaeo membrocontralateralemextensão;omembrosuperiorfazmovimentosemelhanteàremada.Principaismúsculos atuantes:redondomaior,redondomenor,romboideseserrátilanterior;D,Agachamento–posic¸ãoortostática,comoapoio dabolanacolunalombar,fazomovimentodeagachamentocompesosnasmãos.Principaismúsculosatuantes:
quadrícepsfemoral,isquiotibiais,glúteosmáximoemédio,retodoabdomeelatíssimododorso;E,Elevac¸ãolateral– sentadosobreabola,fazabduc¸ãodomembrosuperiorcontraaresistência.Principaismúsculosatuantes:deltoide,cabec¸as claviculareacromial;F,Crucifixo–decúbitodorsalsobreabola,comacolunatorácicaelombarsobreabola,fazo
movimentodeabduc¸ãodosmembrossuperiores.Principaismúsculosatuantes:peitoralmaior,cabec¸alongadobíceps braquial;G,Abdominal–decúbitodorsalsobreabola,comumacarganaregiãopeitoralecolunalombarnabola,fazflexão anteriordotronco.Principaismúsculosatuantes:retodoabdome,oblíquoexternoeinterno,glúteos;H,Crucifixoinvertido –decúbitoventralnabola,ajoelhadosobreumtravesseiro,fazextensãocompletadosbrac¸os.Principaismúsculos
Tabela1–CaracterísticasclínicasedemográficasdospacientescomEA(n=60)
Variáveis Grupointervenc¸ão
(n=30)
Grupocontrole (n=30)
p
Idade-anos[média(DP)] 45(9,8) 43,8(10,2) 0,663a
Sexo(F:M) 07:23 09:21 0,559b
Tempodediagnóstico-anos[média(DP)] 8,8(6,6) 9,6(7,8) 0,830c
Fármacosn(%)
Nenhumfármaco 4(13,8) 1(3,3) 0,149b
Ainecontínuo 7(24,1) 9(30) 0,613b
MTX 6(20,7) 4(13,3) 0,451b
SLZ 5(17,2) 2(6,7) 0,209b
TNF 10(34,5) 13(43,3) 0,728a
DP,desviopadrão;F,feminino;M,masculino;MTX,metotrexato;SLZ,sulfassalazina;TNF,fatordenecrosetumoral. a TestetdeStudent.
b Qui-quadrado.
c TesteUdeMann-Whitney.
aatividade dadoenc¸a;oAsdasdeterminaaatividadeda doenc¸acomousodosescores(emumaescalademedida numéricade0a10)dedornascostas,durac¸ãodarigidez matinal, avaliac¸ão global pelo paciente, dor/inchac¸o em articulac¸õesperiféricasetambémadosagemdePCR(mg/L) ouVHS(mm/h).Osvaloressãocolocadosemumaequac¸ão paraobterapontuac¸ãofinal.24
• Satisfac¸ãodopacientecomotratamento(escaladeLikert). Ospacientesforamperguntadossobre:“Comosesentiram após o tratamento?” e puderam escolher entre as cinco sentenc¸asdoseguintemodo:1–muitopior;2–umpouco pior,3–nenhumamudanc¸a;4–umpoucomelhor;e5– muitomelhor.25
• Uso deanti-inflamatórioseanalgésicos:aquantidadede medicamentousadaduranteoestudofoianotadaemuma planilhafornecidaaospacientes.
Todososinstrumentosdeavaliac¸ãousadosnesteestudo tiveram a sua versão brasileira traduzida e validada. Os desfechos foram avaliados durante oestudo nos seguintes momentos:otestede1RMfoiavaliadoemtodosos momen-tosdeavaliac¸ão;asatisfac¸ãodopacientefoiavaliadaemT4, T8,T12eT16;Basfi,HAQ-S,TC6,TUG,Basmi,expansibilidade torácica,BasdaieSF-36foramavaliadosemT0,T8eT16;VHS, PCReAsdasforamavaliadosemT0eT16;eousode anti--inflamatórioseanalgésicosfoiavaliadoemT16.
Análiseestatística
O tamanho da amostra foi calculado com o uso do Basfi comoaprincipalvariáveldoestudoeodesviopadrãofoide2 pontos.26Usou-seaanálisedemedidasrepetidasAnovacomo
ométodoestatísticoparaessaanálise.Paraadeterminac¸ão de umefeito mínimo de 2pontos,estabeleceu-se um erro
␣de5%, umerro de20%eumDP()de2pontos.Dado umpoder de 80% e umadiferenc¸a significativa detectável de5%iguala2emqueavariac¸ãonoBasfieramedidatrês vezes ao longo do tempo nos dois grupos independentes, obteve-se uma amostra de 27 pacientes para cada grupo. Considerandoaspossíveisdesistências,randomizaram-se60 pacientes.
OsdadosforamanalisadospelosoftwareSPSSversão17.0 (Chicago,IL).Asvariáveiscontínuasentreosdoisgruposno iníciodoestudoforamcomparadaspelotestetde Student (paravariáveiscomdistribuic¸ãonormal)etesteUde Mann--Whitney (para variáveis com distribuic¸ãonão normal).As variáveis categóricasforam comparadaspelo teste de qui--quadrado. Paraavaliara respostaàintervenc¸ão,foi usada aanálisedeintenc¸ãodetratar,comaúltimaavaliac¸ão con-sultada quandonecessário. A análise de variância (Anova) commedidasrepetidasfoiusadaparaavaliararespostaao tratamentoaolongodotempo.Otamanhodoefeitofoi cal-culado entreos gruposparaasvariáveisqueapresentaram diferenc¸aentreosgruposemalgummomento,comintervalo de confianc¸ade 95%.O níveldesignificânciaestatísticafoi de5%.
Resultados
Afigura2mostraofluxogramadoestudo.Trêspacientesdo GIedoispacientesdoGCabandonaramoestudo.Asrazões foramperdadecontato,exacerbac¸ãodadorerupturado ten-dãocalcâneonoGIeperdadecontatonoCG.
Ospacienteseramhomogêneosemrelac¸ãoàs característi-casdemográficaseclínicasnoiníciodoestudo(tabela1).
Nãoforamencontradasdiferenc¸asestatisticamente signi-ficativasentreosgruposemrelac¸ãoàcapacidadefuncional avaliada por Basfi, HAQS e TUG. Não foram encontradas diferenc¸asnaavaliac¸ãodamobilidadedacolunavertebral ava-liadapeloBasmieexpansibilidadetorácica.Foiencontrada diferenc¸a estatisticamente significativa entre os grupos no testedecaminhadadeseisminutosnasemana16(p=0,005, coeficiente de variac¸ão=0,10). Em relac¸ão à atividade da doenc¸a,nãofoiencontradadiferenc¸aestatisticamente signi-ficativaentreosgruposemrelac¸ãoaBasdai,Asdas-PCR/VHS, PCReVHS.Nãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificativa entreosgrupos(tabela2)nousodeanalgésicoseAines.
No que diz respeito à forc¸a muscular, foi observada diferenc¸aestatisticamentesignificativaentreosgrupos,com melhorianoGInosseguintesexercícios:tríceps,remada, aga-chamentos,abdominaisecrucifixoinvertido,comomostraa
Indivíduos contatados (n = 80)
Indivíduos excluídos (n = 3) Não atenderam aos critérios (n = 5)
Recusaram participar (n = 10) Não encontrados (n = 2)
Randomizados (n = 60)
Grupo intervenção (n = 30)
3 abandonaram o experimento
2 Abandonaram o experimento Grupo controle
(n = 30)
n = 27 n = 28
Intenção de tratar = 60 pacientes
Figura2–Fluxogramadoestudo.
Atabela4mostraosdomíniosdoSF-36enãoforam obser-vadasdiferenc¸as entreos gruposem qualquerdomínio do questionário.
Foi observada diferenc¸a estatisticamente significativa entre os grupos na escala de Likert (p<0,001). O grupo intervenc¸ãomostrou umamaior frequênciade respostas4 (umpoucomelhor)e5(muitomelhor),enquantoogrupo con-troleapresentou umamaiorfrequênciaderesposta3(sem alterac¸ão).
Calculou-seotamanhodoefeito(TE)paraasvariáveisque apresentaramdiferenc¸aentreosgruposemalgummomento. EmT16,encontrou-seumTEde37,2notestedecaminhadade seisminutos(IC95%11,8-62,7);eaomediraforc¸anos exercí-ciosdetrícepsecrucifixoinvertido,osTEforamde2,5(IC95% 0,39a4,61)e1,07(IC95%0,15a1,98),respectivamente.EmT12 eT16,asmedidasdeforc¸anoexercícioderemadamostraram umTEde2,5(IC95%0,34a4,66)e2,27(IC95%0,28a4,25), res-pectivamente;aforc¸amedidanoexercíciodeagachamento mostrouumTEde3,53(IC95%6,93a0,4)emT12e4,77(95% 1,02a8,52)emT16.Emrelac¸ãoàmedic¸ãodaintensidadede exercícioabdominal,encontrou-seumTEde8,23(IC95%0,81 a15,65)emT12e13,0(IC95%4,65a21,35)emT16.
Discussão
Osexercícios sãoamplamente recomendados parao trata-mentodepacientescomEA;noentanto,nãoháconsensona literaturasobreotipomaiseficiente.27,28Pesquisasque
usa-ramexercícioscomotratamentoparamuitasdoenc¸asfalham emnãodescreveronúmerodesérieserepetic¸ões,a progres-sãodotreinamentoeumademonstrac¸ãodosexercíciospara queoprotocolodeexercíciosdoestudosejareprodutível.Uma
revisãodosprogramasdeexercíciosparaEAencontroucinco estudosqueusaramexercíciosdefortalecimentomusculare nenhumdessesestudosdescreveuoprogramadeexercícios demodoadequado;porisso,édifícildefiniradoseea pro-gressãoidealdosexercícios.9 Opresenteestudomostraum
protocolodeexercíciosquepodeserfacilmentereproduzido porquedescreveosexercícios,onúmerodesérieserepetic¸ões eaprogressãodascargasdetreinamento.Esseprotocolo mos-trousereficazeseguro.
Oprotocolo deexercíciosapresentadonesteestudoestá deacordocomasrecomendac¸õesdoAmericanCollegeofSports Medicine emrelac¸ão à progressãodo treinamento de forc¸a muscular, número de séries e repetic¸ões e intervalos de descanso entre asséries.8 Como essas recomendac¸õessão
paraadultossaudáveis,acredita-sequeessetreinamentofoi intensoparapacientessedentárioscomumadoenc¸a inflama-tória sistêmicacrônica.Nesteestudo,descobriu-setambém que eravantajoso estabelecerumadurac¸ão daintervenc¸ão detreinamentodeforc¸amuscularde16semanas,porqueas diferenc¸asentreosgruposemtermosdemelhorianaforc¸a comec¸aramaserobservadasapós12semanas.Oestudode FernandezdeLasPenasetal.foifeitodurante16semanase comparouafisioterapiaconvencionalcomareeducac¸ão pos-turalglobal;oestudodemonstroumelhorianamobilidadee capacidadefuncionalemambososgrupos.11Outrosestudos
queanalisaramexercíciosdefortalecimentomuscularcomo intervenc¸ãocomousodedurac¸õesmaiscurtas,como6,8e 12semanas,mostraramresultadosconflituosos,apesardeter emcomumaausênciadeumadescric¸ãodetalhadadacarga, númerodesériesenúmeroderepetic¸õesdosexercícios,de modoqueficoudifícilcompararoresultados.12–14
A decisão de fazer osexercícios em umabolasuíc¸a foi tomadaporcausadosbenefíciosqueessetipodeexercício pode oferecer ao paciente durante a execuc¸ão dos movi-mentos,comoorecrutamentodosmúsculosestabilizadores conhecidos como core.Os exercíciosqueativamos múscu-losdocoretêm sidoobjeto deestudosrecentesehámaior ativac¸ão dessesmúsculos nosexercícios feitos com abola suíc¸a.5,6 Um estudo mostrou que a forc¸a e a estabilidade
docoreforamimportantesparamelhorarodesempenhonas atividadesdevidadiáriaemidosos.29 Osexercíciosde
Pila-tes que ativam o core foram prescritos e são eficazes em produzir melhoriafuncionalnospacientescom EA.30 Esses
achadosjustificamaopc¸ãodosautoresporusarexercícios fei-tossobreabolasuíc¸a,emboraoobjetivodopresenteestudo não seja avaliar osefeitos de exercícios específicospara o
core.
Acredita-se queamelhoria nodesempenhono testede caminhada de seis minutos tem uma relac¸ão direta com amelhorianaforc¸amuscular,particularmentenoexercício deagachamentoduranteaúltimasemanadeavaliac¸ão,oque mostraqueoaumentonaforc¸anosmembrosinferiorespode determinar a quantidade de melhoria no desempenho da caminhadaempacientescomEA.Essesresultados corrobo-ramosachadosdeestudosanterioressobreacorrelac¸ãoentre aforc¸amusculareacapacidadeaeróbica.NoestudodeCarter
Tabela2–Avaliac¸ãodacapacidadefuncional,mobilidade,atividadedadoenc¸aeusodeanalgésicos/Aineemambosos gruposdepacientescomEA(n=60)nasdiferentessemanas
Variáveis Grupointervenc¸ão Grupocontrole pintragruposa pintergruposa CV
Tempo média(DP) média(DP)
Basfi 0,023
T0 4,62(2,49) 4,09(2,40) 0,410 0,53
T8 3,88(2,36) 3,99(2,56) 0,872 0,60
T16 3,36(2,16) 3,90(2,6) 0,386 0,64
HAQ-S 0,131
T0 0,79(0,51) 0,75(0,53) 0,637 0,64
T8 0,69(0,46) 0,74(0,51) 0,637 0,66
T16 0,58(0,44) 0,70(0,5) 0,637 0,75
Basmi 0,170
T0 4,94(2,09) 5,19(2,04) 0,344 0,42
T8 4,90(1,86) 5,44(2,14) 0,344 0,37
T16 4,69(1,94) 5,37(2,2) 0,344 0,41
Expansibilidadetorácica(cm) 0,768
T0 3,33(1,57) 3,50(1,90) 0,939 0,47
T8 3,48(1,83) 3,45(2,02) 0,939 0,52
T16 3,45(1,61) 3,41(1,89) 0,939 0,46
Testedecaminhadade6minutos(m) <0,001
T0 447,43(54,99) 435,43(59,44) 0,424 0,12
T8 451,40(51,52) 440,80(51,96) 0,435 0,11
T16 464,43(48,03) 427,20(49,6) 0,005 0,10
Timedupandgo(s) 0,025
T0 7,36(1,68) 7,20(1,60) 0,705 0,22
T8 6,48(1,13) 6,62(1,06) 0,621 0,17
T16 6,19(1,16) 6,76(1,31) 0,077 0,18
Basdai 0,828
T0 2,52(1,65) 2,34(2,26) 0,885 0,65
T8 2,09(1,61) 2,01(2,39) 0,885 0,77
T16 2,08(1,84) 2,12(2,4) 0,885 0,88
Asdas-PCR 0,425
T0 2,20(0,91) 1,89(1,00) 0,370 0,41
T16 1,93(0,84) 1,86(1,10) 0,43
Asdas-VHS 0,075
T0 2,23(0,87) 2,11(0,97) 0,474 0,39
T16 1,73(0,70) 2,15(1,25) 0,40
ProteínaC-reativa(mg/dL) 0,351
T0 6,53(6,00) 4,70(5,96) 0,063 0,91
T16 9,27(13,50) 4,51(6,75) 1,45
VHS(mm/h) 0,104
T0 18,10(13,23) 18,00(12,27) 0,356 0,73
T16 13,31(9,01) 18,71(14,33) 0,67
Aine
T16 3,17(5,86) 1,56(4,88) 0,133b 1,84
Analgésico
T16 1,97(4,94) 2,19(5,41) 0,749b 2,50
CV,coeficientedevariac¸ãoparaogrupointervenc¸ão;HAQ-S,HealthAssessmentQuestionnaireforSpondyloarthritis;BASFI,Bath Ankylo-singSpondylitisFunctionalIndex;Basmi,BathAnkylosingSpondylitisMetrologyIndex;Basdai,BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivity Index;ASDAS,AnkylosingSpondylitisDisease ActivityScore;ASDAS PCR,ASDAS ProteínaCReativa;ASDASVHS,ASDASVelocidadede Hemossedimentac¸ão.
a AnálisedevariânciaAnova.
Tabela3–Avaliac¸ãodaforc¸amusculardeacordocomosexercíciosemambososgrupos
Exercício Grupointervenc¸ão Grupocontrole pintragruposa pintergrupos CV
Tempo média(DP) média(DP)
Bíceps(kg) 0,041
T0 6,47(2,32) 6,57(2,66) 0,878 0,35
T4 7,37(2,60) 7,00(2,53) 0,586 0,35
T8 7,63(2,79) 7,20(2,75) 0,550 0,36
T12 7,97(2,64) 7,30(2,56) 0,329 0,33
T16 8,43(2,78) 7,43(2,70) 0,166 0,32
Tríceps(kg) <0,001
T0 6,90(2,64) 7,23(3,20) 0,664 0,38
T4 8,70(3,28) 7,63(3,62) 0,240 0,37
T8 9,27(3,86) 7,93(3,30) 0,160 0,41
T12 10,17(4,16) 8,20(3,39) 0,052 0,40
T16 11,07(4,46) 8,57(3,55) 0,021 0,40
Remada(kg) 0,001
T0 9,63(3,18) 9,73(3,04) 0,902 0,33
T4 11,10(3,76) 10,70(3,41) 0,670 0,33
T8 12,40(4,25) 11,17(3,92) 0,252 0,34
T12 19,47(31,95) 11,27(3,89) 0,024 1,64
T16 13,90(4,03) 11,63(3,58) 0,026 0,28
Agachamento(kg) 0,007
T0 13,67(5,90) 13,67(6,06) 1,000 0,43
T4 16,53(6,56) 14,97(6,12) 0,347 0,39
T8 19,40(6,78) 16,57(6,57) 0,109 0,34
T12 20,50(6,24) 16,97(6,79) 0,042 0,30
T16 21,27(7,47) 16,50(6,89) 0,014 0,35
Elevac¸ãolateral(kg) <0,001
T0 4,53(1,84) 4,67(2,14) 0,798 0,40
T4 4,97(1,97) 5,00(2,07) 0,950 0,39
T8 5,37(1,91) 5,07(2,20) 0,577 0,35
T12 5,73(2,06) 5,20(2,12) 0,332 0,35
T16 6,20(2,21) 5,23(2,28) 0,104 0,35
Crucifixo(kg) 0,002
T0 4,10(1,92) 4,33(2,01) 0,650 0,46
T4 4,73(1,61) 4,60(2,14) 0,788 0,34
T8 5,17(1,88) 4,67(1,92) 0,316 0,36
T12 5,70(1,93) 4,70(2,07) 0,060 0,33
T16 5,90(2,04) 5,00(2,38) 0,124 0,34
Abdominal(kg) <0,001
T0 16,63(8,75) 17,63(13,15) 0,731 0,52
T4 23,60(12,10) 20,83(12,53) 0,392 0,51
T8 28,33(13,12) 21,67(13,14) 0,056 0,46
T12 32,33(15,26) 24,10(13,08) 0,030 0,47
T16 39,33(17,21) 26,33(14,68) 0,003 0,43
Crucifixoinvertido(kg) 0,002
T0 3,93(1,44) 4,03(1,45) 0,791 0,36
T4 4,75(1,57) 4,27(1,36) 0,213 0,33
T8 5,12(1,67) 4,53(1,59) 0,175 0,32
T12 5,33(1,72) 4,67(1,52) 0,120 0,32
T16 5,93(1,88) 4,87(1,61) 0,023 0,31
CV,coeficientedevariac¸ãoparaogrupointervenc¸ão. a AnálisedevariânciaAnova.
quadrícepsfemoral,observadanessespacientes.3Afraqueza
de membrosinferiores nos pacientes foi documentada em doisestudosporSahinetal.,quecompararamaforc¸aeafadiga dosmúsculosdotornozeloejoelhodepacientescomEAcom controlessaudáveis.Aquantidadedefadigafoimaioreaforc¸a musculardosflexoresplantares,flexoresdotornozeloe
exten-soresdojoelho foi significativamentemenornos pacientes comEA.26,31
Tabela4–Avaliac¸ãodaqualidadedevidageralcomoquestionárioSF-36emambososgruposdepacientescomEA
Domínio Grupointervenc¸ão Grupocontrole pintragruposa pintergruposa CV
Tempo média(DP) média(DP)
Capacidadefuncional 0,189
T0 65,7(23,2) 67,2(23,2) 0,926 0,35
T8 69,2(23,6) 71(21,9) 0,926 0,34
T16 73(18,3) 68,2(26) 0,926 0,25
Aspectofísico 0,802
T0 54,2(47,4) 58,3(47,5) 0,856 0,87
T8 63,3(47,2) 60(48,1) 0,856 0,69
T16 67,5(42,1) 71,7(42,9) 0,856 0,62
Dor 0,598
T0 61,1(19,8) 62,4(25,4) 0,841 0,32
T8 66(21,7) 61,7(25,8) 0,841 0,32
T16 65,6(19,4) 65,6(27,5) 0,841 0,29
Estadogeraldesaúde 0,365
T0 44,7(20,5) 46,2(23,8) 0,718 0,45
T8 52,3(21,3) 49,5(23,5) 0,718 0,40
T16 51,8(21,5) 47,3(26,4) 0,718 0,41
Vitalidade 0,295
T0 62,5(25,2) 61,3(33,6) 0,460 0,40
T8 69,5(18,3) 64,8(31,6) 0,460 0,26
T16 72,2(17,8) 3,7(30,9) 0,460 0,24
Aspectosocial 0,469
T0 75,3(24,9) 78,3(24,2) 0,820 0,33
T8 81,6(21,9) 78,3(24,3) 0,820 0,26
T16 81,9(21,7) 78,7(26,5) 0,820 0,26
Aspectoemocional 0,866
T0 60(49,8) 75,5(41) 0,161 0,83
T8 68,6(44,6) 77,7(40,4) 0,161 0,65
T16 72,2(43,9) 84,4(35,8) 0,161 0,60
Saúdemental 0,236
T0 71,1(25,9) 73,3(21,8) 0,807 0,36
T8 73,3(21,8) 78,4(25,1) 0,807 0,29
T16 78,4(18,4) 76,7(26,6) 0,807 0,23
CV,coeficientedevariac¸ãoparaogrupointervenc¸ão. a AnálisedevariânciaAnova.
perguntas sobre atividades de vida diária em pacientes com EA. A maior parte das perguntas é sobre ativida-des simples, como vestir-se, levantar de uma cadeira e subir escadas. Assim, os instrumentos não avaliam ativi-dades físicas mais intensas e só detectam mudanc¸as em tarefasfísicasmaisleves.32 Nopresenteestudo,emboraos
pacientes tenham mostrado melhoria na forc¸a muscular, eles não apresentaram melhoria na capacidade funcional. É possível que o programa de exercícios tenha sido mais direcionadoaaumentaraaptidãofísica,enãoaalcanc¸aro objetivodemelhoraracapacidadefuncional.
Em contraste, no estudo conduzido por Lim et al., os exercícios feitos uma vez ao dia, durante oito semanas, melhoraramacapacidadefuncionaldogrupodeintervenc¸ão emcomparac¸ãocomogrupocontrole.26Umestudorecente
feito por Gunay et al. que avaliou a eficácia de exercícios respiratórios e posturais em um grupo de pacientes com EAmostroumelhoria nacapacidadefuncional,mobilidade, atividadedadoenc¸aequalidadedevidaemrelac¸ãoaogrupo quefezisoladamenteexercíciosposturaiseogrupocontrole.
OestudofeitoporGunayetal.usouumapequenaamostrae foramfeitasapenascomparac¸õesintragrupo.33Poucos
estu-dosusaramoHAQ-Sparaavaliaracapacidadefuncionalde pacientescomEAqueforamsubmetidosaumprogramade exercícios.UmestudofeitoporSweeneyetal.nãoencontrou diferenc¸asnoHAQ-Sentreospacientesquefizeramexercícios domiciliaresversusexercíciosemgrupopornovemeses.34
Adiferenc¸anacapacidadefuncionalentreosgrupospode não ter sidoimpressionante nopresente estudoporqueos pacientesmantiveram-seestáveiscomotratamento farma-cológico e quase40% dospacientes estavam estáveis com ousodeterapiaanti-TNF.Issopodeexplicaraausênciade diferenc¸asentreosgruposemrelac¸ãoàatividadedadoenc¸a avaliadapeloBasdaieAsdas-PCR/VHSeousodeanalgésicos eanti-inflamatóriosduranteoperíododoestudo.
Este estudofoi oprimeiroa usaro Timedupand gotest
ambososgrupospontuaramemmédiamenosde10segundos naavaliac¸ão inicial, ambos foramconsiderados livremente móveis.Épossívelqueamelhorianessetestenãotenhasido detectadanofimde16semanasporqueospacientes mostra-ramboaindependênciafuncionalnaavaliac¸ãoinicial.
Nãoforamobservadasdiferenc¸asentreosgruposem ter-mosdequalidadedevidaavaliadapeloSF-36,emboramuitos estudosmostremumamelhorianaqualidadedevidacomo resultadodeexercíciosterapêuticos.Épossívelqueo instru-mento não tenha sensibilidade a mudanc¸a suficiente para demonstrarosefeitosdaintervenc¸ãonessapopulac¸ão.
Emboraosefeitos sobreacapacidade funcional, mobili-dadeequalidadedevidatenhamsidomodestos,acredita-se que oprotocolo de exercícios dopresente estudo teve um impactopositivosobreospacientes,porqueasatisfac¸ãodos pacientes em relac¸ão ao tratamento foi elevada no grupo intervenc¸ão,com umadiferenc¸aestatisticamente significa-tivaentreos grupos,mostrou que ospacientes sesentiam “melhores”ou“muitomelhores”comotratamento,conforme avaliadopelaescaladeLikert.
Aadesãoaoprogramadeexercícioséumaspectoquedeve serobservadoemestudosqueusamprogramasdeexercícios, porqueéumdeterminanteimportantedarespostabenéfica àintervenc¸ão.Nesteestudo,aadesãofoielevada,commais de 80% de presenc¸a nas sessões de treinamento. A maior partedosestudosqueenvolvemexercíciosfísicosnaEAnão descreveaadesãodopaciente.Umestudoquecomparou a fisioterapiaemgrupocomexercíciosdomiciliares individuali-zadosrelatouadesãode73,5%dospacientesqueparticiparam dosgrupossupervisionados.15 Nopresente estudo,oefeito
daterapiaemgrupo,asupervisãocontínuaporum fisiotera-peutaeaausênciadeagravamentodaatividadeinflamatória dadoenc¸aforamidentificadoscomofatoresquelevaramàalta adesãoesatisfac¸ãodopaciente.
Umalimitac¸ãodoestudofoiqueogrupocontrole permane-ceusemintervenc¸ãoemumalistadeespera,oquepodeter levadoogrupointervenc¸ãoasebeneficiardocontatoentre opacienteeoterapeuta.Acredita-sequeoperíodode trata-mentopoderiatersidomaior,porqueasmudanc¸asnaforc¸a muscularforamevidentessomenteapós12semanas.Estudos futurosdemaiordurac¸ãoquecomparemdiferentesprotocolos deexercíciopodemmostrarresultadospromissores.
Emconclusão,ofortalecimentomuscularprogressivocom abolasuíc¸afoieficazemmelhoraraforc¸amuscular,o desem-penhonacaminhadaeasatisfac¸ãodoindivíduoempacientes comEA.Oprogramadeexercíciosdemonstrouboatolerância, semefeitosdeletériossobreaatividadedadoenc¸a.
Financiamento
Clinicaltrials.gov:NCT01351311
Bolsa # 2011/03459-9, Fundac¸ão de Amparo à Pesquisa doEstadodeSãoPaulo(Fapesp).
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
r
e
f
e
r
ê
n
c
i
a
s
1.KarapolatH,AkkocY,SariI,EyigorS,AkarS,KirazliY,etal. Comparisonofgroup-basedexerciseversushome-based exerciseinpatientswithankylosingspondylitis:effectson BathAnkylosingSpondylitisIndices,qualityoflifeand depression.ClinRheumatol.2008;27:695–700.
2.ZochlingJ,VanDerHeijdeD,DougadosM,BraunJ.Current evidenceforthemanagementofankylosingspondylitis:a systematicliteraturereviewfortheASAS/EULAR
managementrecommendationsinankylosingspondylitis. AnnRheumDis.2006;65:423–32.
3.CarterR,RiantawanP,BanhamSW,SturrockRD.An investigationoffactoreslimitingaerobiccapacityinpatients withankylosingspondylitis.RespirMed.1999;93:700–8.
4.AmericanCollegeofSportsMedicine.AmericanCollegeof SportsMedicinepositionstand.Progressionmodelsin resistancetrainingforhealthyadults.MedSciSportsExerc. 2009;41:687–8.
5.SundstrupE,JakobsenMD,AndersenCH,JayK,AndersenLL. Swissballabdominalcrunchwithaddedelasticresistanceis aneffectivealternativetotrainingmachines.IntJSportsPhys Ther.2012;7:372–80.
6.EscamillaRF,LewisC,BellD,BrambletG,DaffronJ,LambertS, etal.CoremuscleactivationduringSwissballandtraditional abdominalexercises.JOrthopSportsPhysTher.
2010;40:265–76.
7.AmericanCollegeofSportsMedicine.Chodzko-ZajkoWJ, ProctorDN,FiataroneSinghMA,MinsonCT,NiggCR,etal. AmericanCollegeofSportsMedicinepositionstand.Exercise andphysicalactivityforolderadults.MedSciSportsExerc. 2009;41:1510–30.
8.GarberCE,BlissmerB,DeschenesMR,FranklinBA, LamonteMJ,LeeIM,etal.,AmericanCollegeofSports Medicine.Quantityandqualityofexercisefordevelopingand maintainingcardiorespiratory,musculoskeletal,and
neuromotorfitnessinapparentlyhealthyadults:guidancefor orescribingexercise.MedSciSportsExerc.2011;43:
1334–59.
9.DagfinrudH,HalvorsenS,VøllestadNK,NiedermannK, KvienTK,HagenKB.Exerciseprogramsintrialsforpatients withankylosingspondylitis:dotheyreallyhavethepotential foreffectiveness?ArthritisCareRes(Hoboken).
2011;63:597–603.
10.O’DwyerT,O’SheaF,WilsonF.Exercisetherapyfor spondyloarthritis:asystematicreview.RheumatolInt. 2014;34:887–902.
11.Fernandez-de-Las-PenasC,Alonso-BlancoC, Morales-CabezasM,Miangolarra-PageJC.Twoexerciseinterventions forthemanagementofpatientswithankylosingspondylitis: arandomizedcontrolledtrial.AmJPhysMedRehabil. 2005;84:407–19.
12.AnalayY,OzcanE,KaranA,DiracogluD,AydinR.The effectivenessofintensivegroupexerciseonpatientswith ankylosingspondylitis.ClinRehabil.2003;17:631–6.
13.LimHJ,MoonYI,LeeMS.Effectsofhome-baseddailyexercise therapyonjointmobility,dailyactivity,pain,anddepression inpatientswithankylosingspondylitis.RheumatolInt. 2005;25:225–9.
14.CagliyanA,KotevogluN,OnalT,TekkusB,KuranB.Does groupexerciseprogramaddanythingmoretopatientswith ankylosingspondylitis.JBackMusculoskeletRehabil. 2007;20:79–85.
15.HiddingA,vanderLindenS,BoersM,GielenX,deWitteL, KesterA,etal.Isgroupphysicaltherapysuperiorto individualizedtherapyinankylosingspondylitis.A
16.VanDerLindenS,ValkenburgHA,CatsA.Evaluationof diagnosticcriteriaforankylosingspondylitis.Aproposalfor modificationoftheNewYorkcriteria.ArthritisRheum. 1984;27:361–8.
17.CusmanichKG,KowalskiSC,GallinaroAL,
Goldenstein-SchainbergC,SouzaLA,Gonc¸alvesCR. Cross-culturaladaptationandvalidationofthe Brazilian-PortugueseversionoftheBathAnkylosing SpondylitisFunctionalIndex(BASFI).RevBrasReumatol. 2012;52:733–41.
18.ShinjoSK,GoncalvesR,KowalskiS,Gonc¸alvesCR. Brazilian-PortugueseversionoftheHealthAssessment QuestionnaireforSpondyloarthropathies(HAQ-S)inpatients withankylosingspondylitis:atranslation,cross-cultural adaptation,andvalidation.ClinRheumatol.2007;26:1254–8.
19.ATSCommitteeonProficiencyStandardsforClinical PulmonaryFunctionLaboratories.ATSstatement:guidelines forthesix-minutewalktest.AmJRespirCritCareMed. 2002;166:111–7.
20.PodsiadloD,RichardsonS.Thetimedup&go:atestofbasic functionalmobilityforfrailelderlypersons.JAmGeriatrSoc. 1991;39:142–8.
21.ShinjoSK,GoncalvesR,KowalskiS,Gonc¸alvesCR.
Brazilian-Portugueseversionandapplicabilityquestionnaire ofthemobilityindexforankylosingspondylitis.Clinics. 2007;62:139–44.
22.SieperJ,RudwaleitM,BaraliakosX,BrandtJ,BraunJ, Burgos-VargasR,etal.TheAssessmentofSpondyloArthritis internationalSociety(ASAS)handbook:aguidetoassess spondyloarthritis.AnnRheumDis.2009;68Suppl2:ii1–44.
23.CiconelliRM,FerrazMB,SantosW,MeinaoI,QuaresmaMR. Brazilian-portugueseversionoftheSF-36.Areliableandvalid qualityoflifeoutcomemeasure.RevBrasReumatol.
1999;39:143–50.
24.MachadoP,LandewéR,LieE,KvienTK,BraunJ,BakerD,etal. AnkylosingSpondylitisDiseaseActivityScore(ASDAS): definingcut-offvaluesfordiseaseactivitystatesand improvementscores.AnnRheumDis.2011;70:47–53.
25.DrinkwaterBL.Acomparisonofthedirection-of-perception techniquewiththeLikertmethodinthemeasurementof attitudes.JSocPsychol.1965;67:189–96.
26.SahinN,OzcanE,BaskentA,KaranA,KasikciogluE. Muscularkineticsandfatigueevaluationofkneeusingby isokineticdynamometerinpatientswithankylosing spondylitis.ActaReumatolPort.2011;36:252–9.
27.HarperBE,ReveilleJD.Spondyloarthritis:clinical suspicion,diagnosis,andsports.CurrSportsMedRep. 2009;8:29–34.
28.OzgocmenS,AkgulO,AltayZ,AltindagO,BaysalO,CalisM, etal.,AnatolianGroupfortheAssessmentinRheumatic Diseases.Expertopinionandkeyrecommendationsforthe physicaltherapyandrehabilitationofpatientswith ankylosingspondylitis.IntJRheumDis.2012;15: 229–38.
29.GranacherU,GollhoferA,HortobágyiT,KressigRW, MuehlbauerT.Theimportanceoftrunkmusclestrengthfor balance,functionalperformance,andfallpreventionin seniors:asystematicreview.SportsMed.2013;43:627–41.
30.AltanL,KorkmazN,DizdarM,YurtkuranM.EffectofPilates trainingonpeoplewithankylosingspondylitis.Rheumatol Int.2012;32:2093–9.
31.SahinN,OzcanE,BaskentA,KaranA,EkmeciO,Kasikcioglu E.Isokineticevaluationofanklemusclestrengthandfatigue inpatientswithankylosingspondylitis.EurJPhysRehabil Med.2011;47:399–405.
32.JenningsF,OliveiraHA,deSouzaMC,CruzVG,NatourJ. Effectsofaerobictraininginpatientswithankylosing spondylitis.JRheumatol.2015;42:2347–53.
33.GünayMO,BalS,BayramKB,HarmanE,Dalgıc¸EE,Koc¸yi ˘gitH, etal.Theeffectofbreathingandpostureexerciseonthe clinical,functionalstatusanddiseaserelatedqualityoflifein patientswithankylosingspondylitis.Med-Science.
2012;1:103–17.
34.SweeneyS,TaylorG,CalinA.Theeffectofahomebased exerciseinterventionpackageonoutcomeinankylosing spondylitis:arandomizedcontrolledtrial.JRheumatol. 2002;29:763–6.
