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REVISTA
BRASILEIRA
DE
REUMATOLOGIA
Artigo
original
Efeitos
da
manipulac¸ão
da
sensibilidade
plantar
sobre
o
controle
da
postura
ereta
em
adultos
jovens
e
idosos
Álvaro
S.
Machado,
Caio
Borella
Pereira
da
Silva,
Emmanuel
S.
da
Rocha
e
Felipe
P.
Carpes
∗UniversidadeFederaldoPampa,GrupodePesquisaemNeuromecânicaAplicada,Uruguaiana,RS,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem25deagostode2015 Aceitoem24denovembrode2015
On-lineem16demarçode2016
Palavras-chave:
Controlepostural Equilíbrio Centrodepressão Estabilidade Envelhecimento
r
e
s
u
m
o
Introduc¸ão:Pessoascomperdassensoriaisapresentamdéficitsdeequilíbrio.Emboraesse quadrosejacomumemidosos,aindasediscuteoquantoidosossemdoenc¸asqueafetam asviassensoriaisdependemdessainformac¸ãoparacontrolaroscilac¸õescorporaisdurante ocontroledapostura.
Objetivo:Investigarosefeitosdaperturbac¸ãodasensibilidadeplantarsobreocontroleda posturaeretaemadultosjovenseidososindependentes(n=19/grupo).
Métodos:Asensibilidadeplantarfoiavaliadacomestesiômetroedadosdevelocidadee des-locamentodocentrode pressãoduranteaposturadepéforamavaliadosparacadapé comumbaropodômetro,emcondic¸õesdeolhosabertosefechados.Ogrupodeadultos jovensfoiavaliadoquantoaocentrodepressãonascondic¸õesnormalepós-perturbac¸ãoda sensibilidadeplantar,pelaimersãodospésemáguaegelo.
Resultados:Adultos não apresentaram alterac¸ões no centro de pressão em resposta à perturbac¸ãosensoriale tiveram,mesmonacondic¸ão deperturbac¸ão sensorial,melhor controleposturaldoqueidosos.Idososapresentarammenorsensibilidadeplantaremaior oscilac¸ãodocentrodepressãodoqueosadultosjovens.
Conclusão:Idosospareceramdependermaisdasensibilidadeplantarparamantero con-troleposturaldoqueadultosjovens.Emidosos,intervenc¸õesclínicasquemelhorem a sensibilidadeplantarpodemauxiliarnatarefademanteraposturadepé.
©2016ElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:carpes@unipampa.edu.br(F.P.Carpes). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2015.11.005
Effects
of
plantar
foot
sensitivity
manipulation
on
postural
control
of
young
adult
and
elderly
Keywords:
Posturalcontrol Balance
Centerofpressure Stability
Aging
a
b
s
t
r
a
c
t
Introduction:Subjectswithsensoriallossespresentbalancedeficits.Althoughsuchcondition isoftenobservedamongelderly,thereisdiscussionconcerningthedependenceonsensorial informationforbodyswaycontrolintheelderlywithoutsensoriallosses.
Purpose: Weinvestigatedtheeffectsoffootsensitivitymanipulationonposturalcontrol duringuprightstandinginyoungadultsandindependentelderly(n=19/group).
Methods:Plantarsensitivitywasevaluatedbyesthesiometry,andspeedofcenterofpressure shiftdataduringuprightposturewereevaluatedforeachfootusingabaropodometerwhile thesubjectswerestandingwitheyesopenorclosed.Theyoungadultgroupwas evalua-tedforpressurecenterinnormalconditionsandafterplantarsensitivitydisturbance,by immersingtheirfeetinwaterandice.
Results: Youngadultsdidnotshowalterationsintheircenterofpressureaftersensorial perturbationandpresented,evenundersensorialperturbation,betterposturalcontrolthan elderlysubjects.Theelderlyshowedlowerfootsensitivityandgreatercenterofpressure oscillationthanyoungadults.
Conclusion: Elderlysubjectsseemtorelymoreonfootsensitivityforcontrolofbodysway thanyoungadults.Intheelderly,aclinicalinterventiontoimprovefootsensitivitymayhelp inuprightposturemaintenance.
©2016ElsevierEditoraLtda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-ND license(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
O controle da postura em pé é uma habilidade requerida diariamenteequedependedeajustesneuromusculares cons-tantes para manter o centro de pressão (CoP) dentro dos limitesdeestabilidadedabasedesuporte.1Taisajustessão
deterioradospeloaumentodaidade.2Umadasrazõespara
esses déficits podeser a perda da func¸ão sensorial ou da capacidadedeusodessainformac¸ãosensorial.Quando sub-metidosasituac¸ões nasquaisfunc¸ões proprioceptivas dos pésetornozelosãoprejudicadas,adultosjovensapresentam menorcomprimentoeáreadedeslocamentodoCoPdoque idosos,oquesugeremelhorcapacidadedecompensaras per-dassensoriais.3,4
Billotet al.5 sugerem quea sensibilidade plantarnão é
umafunc¸ãoprimordialparaocontroleposturalemadultos, vistoqueessa informac¸ãopodesercompensadaporoutras vias proprioceptivas, como, por exemplo,a visãoou o sis-temavestibular.Entretanto,ocontroleposturalpareceestar relacionadocomasensibilidadeplantaremidosos,naqual outrossistemastambémapresentamdéficitsemrespostaao aumentodaidade,como,porexemplo,perdasnafunc¸ãodo sistemavestibular,visãoeforc¸amuscular.3Ducicetal.6
mos-traramqueasensibilidadeplantarreduzidarelaciona-secom déficitsnocontroleposturalemidososqueapresentam neuro-patiaperiférica.Alémdisso,asensibilidadeplantarcontribui paraocontroledapressãoplantarduranteaposturadepé deidosos.7Issoajudaaexplicarofatodeidosos,porvezes,
teremmaiordependênciadavisão,sobretudoparaocontrole davelocidadedoCoP,doqueadultosjovens.8Contudo,ainda
sediscuteo quantoqueesse tipo deinformac¸ão sensorial provenientedaregiãoplantarcontribuiparaaregulac¸ãodo controleposturalemidosossaudáveis.
Estudos experimentais desenvolveram protocolos que diminuem,temporariamente,afunc¸ãosensorialdeadultos, como, por exemplo, a atividade dos mecanorreceptores, a fim demimetizar odeclíniosensorialdoenvelhecimentoe permitirumcomparativoentreesserecursoaferenteíntegro comoprejudicado.Umaestratégiaquesemostrouválidaem algunsestudoséaimersãodosmembrosinferioresemágua egelo,afimdereduzirasensibilidadeplantar,acapacidade dediscriminac¸ãodedoispontosaotoqueeasensibilidadeà vibrac¸ão.9
Neste estudo, nosso objetivo foi verificar alterac¸ões na posic¸ãodoCoPsobrecadaumdospés,consideradocomoum indicadordocontroleposturalemidososeemadultosjovens emcondic¸ãosensorialnormaleemrespostaaperturbac¸ão dasensibilidade.Tendoemvistaqueoenvelhecimentopode promoverprejuízosheterogêneosnosdiferentes componen-tessensoriomotores(cognitivos,processamentossensoriaise perceptuais),10nossahipótesefoiqueadiminuic¸ão de
sen-sibilidade plantar teria impacto diferente para idosos em comparac¸ãocomosadultosjovens,poisadultosjovensteriam a capacidade de regular satisfatoriamente o CoP, mesmo sobacondic¸ãodeperturbac¸ãonascaracterísticassensoriais dospés.
Material
e
métodos
Participantes
foicompostopor19idososindependentescommédia (des-viopadrão)de79(6)anos,estaturade1,55(0,05)memassa corporalde 68 (9) kg.O grupo de adultosjovens foi avali-ado em duas condic¸ões,uma pré e umapós- perturbac¸ão sensorial,formaram-setrês gruposnaanálisefinal:adultos semperturbac¸ãosensorial,adultospós-perturbac¸ãosensorial eidosos.Todososparticipantesassinaramumtermode con-sentimentolivreeesclarecidodeacordocomaDeclarac¸ãode HelsinqueeaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisacom SeresHumanosdainstituic¸ãolocal(parecer082011).Todosos participantesdeveriamtercondic¸õesfísicasparadeambulare manter-sedepésemusodeórteseoupróteseeter disponibili-dadeparaumavisitaaolaboratórioafimdefazerasavaliac¸ões econcordarcomotermo deconsentimentolivree esclare-cido.Oscritériosdeexclusãoabrangerampresenc¸adedoenc¸as cerebelares,lesõescutâneasplantares,históriadelesões trau-máticaemmembrosinferiores,neuropatiasouinabilidadede fazerastarefaspropostas.
Avaliac¸ãodasensibilidadeplantar
Antesdeiniciaraavaliac¸ãodasensibilidadeplantar,os par-ticipantestiveram10minutosdedescansosentadosemuma cadeira.Asensibilidadeplantarfoiavaliadaemumprotocolo clínicocomestesiômetrode pressãodeSemmes-Weinstein (Semmes-Weinstein Monofilaments, San Jose, EUA).11,12 O
estesiômetroera composto porseis filamentos denylon de igualcomprimento(fig.1A),comvariadosdiâmetros,que pro-duziamumapressãopadronizadasobreasuperfíciedapele (considerandoseisvaloresentre0.05gfe300gf)deacordocom acalibrac¸ãoerecomendac¸ãoparauso.13
Todososparticipantesforamavaliadoscomosolhos ven-dados,naposic¸ãosupina,emumambientesilenciosoelivre dedistrac¸ões.Todosforamavaliadospelomesmoavaliador. A sensibilidade plantar foi avaliada em nove locais do pé (fig.1A)emordemrandomizada,assimcomooprimeiropé aseravaliadofoialternadoparacadaparticipante.Os partici-pantesrelatavamnapalmadamãoaregiãoondepercebiam o estímulo tátil nos pés. Todas as avaliac¸ões foram feitas nomesmoperíodododia.Asensibilidadeplantarfoi deter-minada pela aplicac¸ão de filamentos maisfinos aos mais grossosatéqueoparticipantepudessesercapazde detec-taro toque.14 Os toques eram feitos durante um segundo
eemduasrepetic¸ões deforma que ofilamento tomasse a formadeC.
Cadafilamentocorrespondiaaumaclassificac¸ãobaseada emsuascores,na qualverde eazulcorrespondiamà sen-sibilidadenormal;violetaumadificuldadedediscriminac¸ão deforma etemperatura;vermelhodenotavadiscretaperda de sensac¸ão protetora, vulnerável a lesões; laranja uma leveperda da sensac¸ãoprotetora;rosasignificavaperda da sensac¸ãoprotetoraenenhumaresposta.
Paradeterminarasensibilidadedetodoopéfoifeitaasoma dosvalores de cada região.Assim, quanto maioro escore, menorasensibilidadeplantar.
Avaliac¸ãodocontrolepostural
Aaquisic¸ãodedadosparaavaliac¸ãodoCoPfoifeitadurante aposturadepé,comapoiobipodal,comospésposicionados
emabduc¸ãode30◦,15comcalcanharesafastados5cmebrac¸os
relaxadosaolongodotronco,emduassituac¸ões:(a)olhando emdirec¸ãoaumpontofixodispostoquatrometrosàfrentee naalturadosolhos;(b)comosolhosfechados.3
Paracadacondic¸ãovisualforamfeitastrês tentativasde 30scada,aprimeiracondic¸ãofoialternadaentreolhos aber-tosefechadosacadaparticipanteavaliado.Umintervalode 30 sentre as tentativasfoi feito para todos os participan-tes.OsdadosdeCoPforamcoletadosparacadapécomum baropodômetro(TekscanInc.,Boston,MA),comtaxade amos-tragemde100Hz.Foramdeterminadasasseguintesvariáveis: velocidademédiadoCoP(CoPvel),amplitudeanteroposterior (CoPap)emediolateral(CoPml)econsiderou-seaáreade con-tatodecadapécomasuperfície.
Perturbac¸ãodasensibilidadeplantar
Oprotocolodeperturbac¸ãodasensibilidadeplantarfoi apli-cadoapenasaosparticipantesadultosjovenseteveoobjetivo desimularadiminuic¸ãosensorialnaregiãodospéscomum em idosos. O protocolo de perturbac¸ão foi conduzido por meiodehipotermia,similaraousadopreviamente.9,16Paraa
gerac¸ãodaperturbac¸ãoquantoàsinformac¸õessensoriaisna plantadospésosparticipantesfizeramoprotocolo conforta-velmentesentadosemantiveramospésemimersãoemum reservatóriocomáguaegelo,emumatemperatura contro-ladaentre5◦Ce8◦C,durante15minutos.3Paraaavaliac¸ãodo
CoPapósaimersãoemgelo,osparticipantessemoveramda posic¸ãodescritaimediatamenteparaaposic¸ãoempésobreo baropodômetro.
Análisedosdados
Osdados foramagrupadosemmédiaedesvio-padrãopara cadagrupo.Foiverificadaanormalidadedosdadoscomoteste deShapiro-Wilk.Asensibilidadeplantarfoicomparadaentre opédireitoeesquerdodeadultospormeiodotestetpareado eemidososcomotestedeWilcoxon.Otestetindependente foiusadoparacomparac¸ãoentreosgrupos. Paraanálisede assimetriaseefeito davisãonosdadosde CoP,foi usadoo testedeWilcoxonparatodososgruposecondic¸ões.A par-tirdasmedidasdoCoP,osgruposdeadultosjovens,adultos jovenspós-perturbac¸ãosensorialeidososforamcomparados por meio de análise de variância com post hoc de Bonfer-roni.Todosostestesconsideraramumníveldesignificância de0,05.
Resultados
Figura1–Ilustrac¸ãodospontosondeasensibilidadeplantarfoiavaliadaedoestesiômetroempregadonoestudo.
idosos,paraambosospés(tabela1).QuantoàanálisedoCoP (fig.2),foiverificadoqueascondic¸õescomolhosabertosecom olhosfechadosnãoalteraramnenhumavariáveldoCoP,bem comonãohouveassimetrias(fig.3).Assim,ascomparac¸ões posterioresforamfeitascomosdadosdasanálisesdas tenta-tivascomolhosabertosedadosdopédireito.
Na análise da amplitude de deslocamento do CoP não foi observado um efeito de grupo na direc¸ão anteroposte-rior[F(2)=2,348;p=0,105].Jánasavaliac¸õesdodeslocamento do CoP na direc¸ão mediolateral, um efeito de grupo foi observado[F(2)=5,622;p=0,006].Asanálisesdepost-hoc indi-caramsimilaridadeentreadultosjovenseadultosjovensapós perturbac¸ão sensorial (p=1.000). No entanto, idosos apre-sentarammaiordeslocamento mediolateral doCoPdoque adultosjovens(p=0,017)eadultosjovensapósperturbac¸ão sensorial(p=0,015).
Damesma forma,observamosum efeitodo grupopara avelocidadedoCoP[F(2)=7,587;p=0,001].Aanálisede
post--hocindicouqueogrupodeadultosjovensapósperturbac¸ão sensorial não diferiu da condic¸ão sem perturbac¸ão senso-rial(p=1,00).Entretanto,adultosjovensantesdaperturbac¸ão (p=0,006) e após perturbac¸ão da sensibilidade plantar (p=0,003)apresentaramvaloresmenoresdoqueidosos.
10 5
*
*
4
3
2
1
0
Amplitude (cm)
Adultos Adultos gelo Idoso
V
e
locidade (mm/s)
COPap COPml COPVel
8
6
4
2
0
Figura2–ValoresdeamplitudedoCoPnossentidos
anteroposterior(COPap)emediolateral(COPml),em
centímetros,noeixoverticalesquerdo,eavelocidadedo
COP(COPvel)emmilímetrosporsegundo(mm/s)noeixo
verticaldireitoparacadagrupo(n-19porgrupo).
*Indicadiferenc¸aestatisticamentesignificativaentreos
gruposconfirmadaporanálisedevariânciacomposthocde
Bonferroni(p<0,05).
Tabela1–Escoresdesensibilidadeplantar(dadosexpressosemmédiaedesvio-padrão)emcadapé.Osomatóriode
todosospontosdecadapérepresentaasensibilidadedopéinteiro.Maioresvaloresrepresentampiorsensibilidade
Adultosjovens Idosos
Pédireito Péesquerdo Pédireito Péesquerdo
Média 24,7 25,2 46,2a 46,6a
Desvio-padrão 4,0 5,3 12,1 14,1
A
COP ap (cm)
COPml (cm)
COPv
el (mm/s)
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4
3
3
2
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0
D E D E D E OA OF OA OF OA OF
Adultos Adultos gelo Idosos
6 6
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0
4
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0 2
1
0 15
10
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0
B
Figura3–Médiaedesviopadrãodaamplitudeanteroposteriordocentrodepressão(COPap),amplitudemediolateraldo
centrodepressão(COPml)emcentímetrosevelocidadededeslocamentodocentrodepressão(COPvel)paracadagrupo
(n=19porgrupo)emmilímetrosporsegundo(mm/s).Acolunadaesquerda(colunaA)apresentavaloresparaambosos
pés,DindicapédireitoeEindicapéesquerdo.Nacolunadadireita(colunaB)sãoapresentadosvaloresparacondic¸ões
visuaisdeolhosabertos(OA)eolhosfechados(OF).Paraambasasanálisesdecomparac¸ãoentrepédireitoeesquerdofoi
empregadootestedeWilcoxonconsiderandoníveldesignificânciade0,05.
Discussão
Aoprocurarsimularemadultosjovensadiminuic¸ãoda sen-sibilidade plantar que idosos experimentam, fizemos um protocolodeperturbac¸ãodasensibilidadeplantaremadultos jovens.Embora essemesmoprotocolo de perturbac¸ão sen-sorial tenha gerado alterac¸ões na sensibilidade plantar de adultosemumestudoprévio,3,9oimpactodessaperturbac¸ão
agudanãopodeserconsideradoigualaoqueé experimen-tado pelosidosos, nos quaisesses déficits estão presentes de maneira contínua e progressiva.11 Contudo, essa não é
umalimitac¸ãoparticulardenossoestudo,masdetodosque buscaminvestigaressetipodequestão.Adicionalmente,as diferenc¸aspodemdependertambémdacapacidadedos adul-tosdeusarinformac¸õesadvindas deoutras viasaferentes, possivelmenteosistemavestibular,paracontroledoCoP.17
Nãoforamencontradasassimetriasentreospésna sen-sibilidade e nem na oscilac¸ão do CoP, o que indica que
os participantesavaliadosnão demonstraraminfluênciade lateralizac¸ãofuncionalemumatarefasimplescomoéo proto-coloproposto.Aprivac¸ãodainformac¸ãovisualeaalterac¸ãona sensibilidadeplantarnãoacarretarammudanc¸asnospadrões decontroleposturalmensuradosemadultosjovens.Apesar disso, algunsachados daliteraturaindicamquesujeitosde todasasidadesdependemdasensibilidadeplantarpara man-teroequilíbrionaposturaempéeoavanc¸ardaidadeleva aoaumentodaoscilac¸ãocorporal.18Uedaetal.3encontraram
aumentonodeslocamentodoCoPanteroposteriordetodoo corpoemidososemcomparac¸ãocomadultosjovensenossa avaliac¸ãodoCoPparacadapémostrouqueaamplitude medi-olateraldoCoPémaioremidososdoqueemadultos,comou semperturbac¸ãosensorial.Esseresultadoépertinente,uma vez queamedida da amplitude mediolateral éimportante para predizer o risco de quedas emidosos.19 Nosso
doqueemadultosjovensantesedepoisdaperturbac¸ão sen-sorial.Issosignificapiordesempenhonocontroledapostura depé.EssavariávelédescritaporHewsonetal.20comoútilna
classificac¸ãodeidososcomesemriscodequedas.Maisuma vez,encontramosumavariávelquepodeindicarainfluência negativadareduc¸ãodasensibilidadesobreaestabilidadede idosos.
Nossosresultadoscorroboram osachadosdeumestudo recente21 que também não encontrou aumento nos
deslo-camentos do CoP quando a informac¸ão visual não estava disponível ou perturbac¸ão da sensibilidade dos pés de adultos.22Esseestudorecentedemonstrouqueoresfriamento
daplantadopénão alteraocontroledoequilíbrio mesmo quando a visão está ou não disponível. Em nosso estudo, mesmoquandoainformac¸ãovisualestavaindisponívele per-turbamosainformac¸ãosensorialdaplantadopé,osadultos jovenscontinuaramtendomelhorcontroleposturaldoque idosos.Issopodeserexplicadopelapossibilidadedeem adul-tosadiminuic¸ão datemperatura da região plantarinduzir um reajuste no uso da informac¸ão sensorial na busca da preservac¸ãodocontroleposturalfrente aosdéficits experi-mentadosedarespecialatenc¸ãoaoutrasviasaferentes,como ainformac¸ãovestibular.21
Yasudaetal.17destacamqueoprincipalmecanismoque
contribuiparaocontroledaposturaortostáticaéosistema labiríntico.Sabendoqueessesistemaapresenta-se prejudi-cadocomo avanc¸o daidade,23 pode-seinferirque adultos
obtenhammelhoresvaloresdecontroleposturaldoque ido-sosporque,mesmocomaprivac¸ãodavisãoecomperturbac¸ão dasensibilidade plantar,mantinhamumsistemade ajuste corporalemmelhorescondic¸ões.Poroutrolado,sabendoque problemasvestibularessãoumadasmaisfrequentescausas detonturasedesequilíbriosemidosos24econsiderandoque
aperdadasensibilidadeplantardeidosostemrelac¸ãocoma maioroscilac¸ãodoCoP,pode-sesugerirqueintervenc¸õesque busquemmanteroureduzirperdasnasensibilidadeplantar podemauxiliarnamanutenc¸ãodoequilíbrioposturalao com-pensardistúrbiosnoCoPsoboefeitoagudodaperturbac¸ão. Nãoavaliamosasensibilidadepós-hipotermia,poisestudos demonstramqueoefeitodaimersãodospésemáguaegelo sobreocontroleposturalpodesercompensadopoucotempo apósofimdaimersão.9Avaliarasensibilidadeapósaimersão
emáguaegelopoderiarequererumtempoqueanulariaos efeitosdealterac¸ãosensorialquebuscávamos.Poroutrolado, existemoutrosestudosqueindicamqueessetipodeprotocolo éeficaznaperturbac¸ãodasensibilidadeplantar.12,25
Conside-ramosemnossoestudoamedidadoCoPemcadaumdospés, poisamedidada sensibilidadeplantaréfeita emcada um dospés.Emboraessanãopossaserumalimitac¸ãoemnossa discussão,nossoprocedimentoaindadeixaespac¸oparauma investigac¸ãoquetambémmonitoreodeslocamentodocentro degravidadeepermitaumavisãomaisgeraldaestabilidade posturalemrespostaaperturbac¸õesnasensibilidadeplantar.
Conclusão
Idososeadultosjovensdiferememrelac¸ãoàdependênciada sensibilidadeplantarparaamanutenc¸ãodaposturadepécom baseemmedidasdoCoP.Ainformac¸ão sensorialdaplanta
dospésparecemaisimportanteparaidosos.Épossívelque intervenc¸õesclínicasquemelhoremasensibilidadeplantarde idosospossamcontribuirparamelhorarocontroledapostura ortostática.
Financiamento
Fundac¸ãodeAmparoàPesquisadoEstadodoRioGrandedo Sul(Fapergs),processo1013100.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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