SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
w w w . r b o . o r g . b r
Artigo
Original
Avaliac¸ão
dos
testes
clínicos
e
da
ressonância
magnética
para
lesões
meniscais
do
joelho:
correlacão
com
a
videoartroscopia
夽
Leonardo
Côrtes
Antunes
a,∗,
José
Marcio
Gonc¸alves
de
Souza
a,
Nelson
Baisi
Cerqueira
a,
Cleiton
Dahmer
a,
Breno
Almeida
de
Pinho
Tavares
ae
Ângelo
José
Nacif
de
Faria
baHospitalOrtopédicodeBeloHorizonte,GrupodeCirurgiaeReabilitac¸ãodoJoelho,BeloHorizonte,MG,Brasil
bHospitalSãoFranciscodeAssisdeBeloHorizonte,OrtopediaeTraumatologia,BeloHorizonte,MG,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem30dejulhode2016 Aceitoem20desetembrode2016 On-lineem20dejaneirode2017
Palavras-chave: Examefísico Joelho Artroscopia
Ressonânciamagnética
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Determinaraespecificidade,sensibilidade,acurácia,razãodeverossimilhanc¸ae correlac¸ãodosachadosdostestesmeniscaisedaressonânciamagnética(RM)coma vide-oartroscopiadojoelho.
Métodos:Estudotransversalfeitoentrejunhoedezembrode2015.Avaliaram-se84pacientes selecionadosparatratamentovideoartroscópicodaslesõesmeniscais(LM).Dois ortopedis-tasespecializadosem cirurgiadojoelhoeumresidente emortopediafizeramoexame físicocomtestesespecíficos.OsresultadosobtidoselaudosdaRMforamcomparadoscom osachadosdavideoartroscopia.OsdadosforamtratadosnoprogramaestatísticoR. Resultados:OtestedeSteinmannIfoimaisespecífico,comespecificidadede86%e91% paralesõesdemeniscomedial(LMM)elesõesdemeniscolateral(LML),respectivamente. Quantoàacurácia,otestededoràpalpac¸ãodainterlinhaarticular(DPIA)apresentouvalores de67%e73%paradetecc¸ãodeLMMeLML,respectivamente.OtestedeDPIAapresentou maiorsensibilidade,com77%dechancededetectarLMM.Aanálisedoconjuntodetrês testes(McMurray,DPIAeSteinmannI)comparadacomavideoartroscopiaapresentou85% desensibilidadeparaasLMMe70%desensibilidadeparaasLML.ARMapresentoumaior especificidadeparaodiagnósticodeLMMeLML;82%e91%,respectivamente.
Conclusão:Oconjuntodostrêstestesapresentoumelhoresresultadossecomparadocom ostestesisoladosepodeserassociadoàRMparaelaborac¸ãodeumdiagnósticoefetivo. Entretanto,sãonecessáriosoutrosestudosqueauxiliemnaelaborac¸ãodeumprotocolo parapadronizaraavaliac¸ãodiagnóstica.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
夽
TrabalhodesenvolvidonoHospitalOrtopédicodeBeloHorizonte,GrupodeCirurgiaeReabilitac¸ãodoJoelho,BeloHorizonte,MG,Brasil. ∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](L.C.Antunes).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.09.009
Evaluation
of
clinical
tests
and
magnetic
resonance
imaging
for
knee
meniscal
injuries:
correlation
with
video
arthroscopy
Keywords:
Physicalexamination Knee
Arthroscopy
Magneticresonanceimaging
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:Todeterminethespecificity,sensitivity,accuracy,likelihood,andcorrelationofthe findingsofmeniscaltestsandmagneticresonanceimaging(MRI)tokneevideoarthroscopy. Methods: Across-sectionalstudy,conductedbetweenJuneandDecember2015,which eva-luated84patientswithmeniscaltears(MT)selectedforvideoarthroscopy.Twoorthopedic traineesandaresidentperformedaphysicalexaminationwithspecifictests.Theresults andreportsfromMRIwerecomparedwitharthroscopyfindings.Thedatawereanalyzedin thestatisticalprogramR.
Results: TheSteinmannItestwasthemostspecific,withspecificityof86%and91%for medialmeniscustears(MMT)andlateralmeniscustears(LMT),respectively.Withregardto accuracy,thepaintestonpalpationofthejointinterline(PPJI)showedvaluesof67%and 73%fordetectionofMMTandLMT,respectively.ThePPJItestshowedhighersensitivity, witha77%chanceofdetectingMMT.Analysisofthesetofthreetests(McMurray,PPJI,and SteinmannI)comparedtoarthroscopyshowed85%sensitivityforMMTand70%sensitivity forLMT.MRIshowedagreaterspecificityforthediagnosisofMMTandLMT;thevalueswere 82%and91%,respectively.
Conclusion:Thecombinationofthethreetestsshowsbetterresultscomparedtotheisolated testsandthuscanbeassociatedtotheMRItomakeaneffectivediagnosis.However,further studiesassistinginthedevelopmentofaprotocoltostandardizediagnosticevaluationare required.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Aslesõesmeniscais(LM)sãogeradasporexcessivasforc¸as decompressão ecisalhamentosobremeniscosnormaisou degenerados. A incidência e a prevalência exatas das LM sãodesconhecidas enão hácorrelac¸ãocomaetnia. Geral-mente sãomais frequentes nos jovens dosexo masculino desportistas. Um segundo pico de incidência é observado em pessoas com mais de 55 anos, pois o menisco dege-nerado é mais susceptível a lesões por trauma de baixa energia.1
Odiagnósticoéfeitopormeiodaanamneseeexamefísico ecomplementadocomaressonânciamagnética(RM). Koca-beyetal.,2aoavaliarostestesdedoràpalpac¸ãodainterlinha articular(DPIA),verificaramqueoconjuntodessestestes apre-sentouumaacuráciade80%paralesãodomeniscomedial (LMM)e92%paralesãodomeniscolateral(LML).Alémdisso, Harrisonetal.,3emseuestudodevalidac¸ãodotestede Thes-saly,constataramquequandopositivaasensibilidadefoide 90,3%eaespecificidadede97,7%confirmadaspor videoartros-copia.
Os exames de imagem tornaram o diagnóstico das LM maispreciso, a RM é o exame de escolha por ser de alta acurácia.2,4Quantoaosmétodosterapêuticos,a videoartros-copiaémenosagressivaeproporcionaumpós-operatóriocom menoríndicedecomplicac¸ões.2Diantedosavanc¸os tecnológi-cosnodiagnósticodasLM,éinevitávelabuscadeumaforma deabordagemeficazquesejaconfortáveledefácilexecuc¸ão paraomédicoeparaopaciente.
Oobjetivodestetrabalhofoideterminaraespecificidade, sensibilidade,acurácia,razãodeverossimilhanc¸aecorrelac¸ão dosachadosdostestesmeniscaisedaRMcoma videoartros-copiadojoelho.
Material
e
métodos
Estudotransversalfeitoentrejunhoedezembrode2015que avalioupacientessubmetidos àvideoartroscopianos hospi-taisdeatuac¸ãodogrupodecirurgiaereabilitac¸ãodojoelho donossohospital.Esseshospitaisatendempacientesdarede conveniada,particularepública.Aavaliac¸ãofoifeitapormeio deanamnese,testesespecíficoseRMdojoelho.Todosos paci-entesforamexaminadospreviamenteporquatrocirurgiões, experientes, especialistas em joelho, os quais indicaram a videoartroscopia.
Somenteapósessaavaliac¸ãoospacientescomLMforam encaminhadosparatratamentocirúrgicovideoartroscópicoe assimincluídosnoestudo.Nessaetapafoifeitooexamefísico pré-operatóriopordois especializandosemcirurgiado joe-lhoeummédicoresidenteemortopediaetraumatologiaque receberamtreinamentoespecíficoparapadronizaroexame. Essesúltimosavaliadoresforammascaradosparaevitar vie-ses.Emseguida,avaliaram-seoslaudosdaRMeosdadospara oestudoforamretiradosdoslaudosexpedidospelos respecti-vosradiologistas.ARMdojoelhofoifeitaemdiversoscentros dediagnósticosemBeloHorizonte,MG.
Tabela1–Descric¸ãodostestesmeniscais
McMurray:Éfeitocomopacienteemposic¸ãosupina,quadrila90◦,joelhototalmentefletido,Oexaminadorseguraopénaregiãodo
calcanhareoantebrac¸oéusadocomoumaalavanca.Ojoelhoagoraseencontraestabilizadopelocirurgião.Comaoutramão,palpandoas interlinhasarticulares,apernaérodadasobreacoxacomojoelhoaindaemflexãocompleta.Duranteessemovimento,aporc¸ãoposterior domeniscoérodadacomacabec¸adatíbiae,sehouverlesãonocornoposteriordomenisco,iráproduzirumacrepitac¸ãoe/oudorna articulac¸ão.Omeniscomedialserátestadopelarotac¸ãoexternadapernaeomeniscolateralpelarotac¸ãointerna.Alternandoaposic¸ãode flexãoeextensãodetodaaarticulac¸ão,aporc¸ãoposteriordosmeniscospoderáserexaminadadeacordocomarotac¸ãodaperna.5 TestedeSteinmannI:Éfeitocomopacientesentadosobreamesacomosmembrosinferiorespendenteseosjoelhosfletidosa90◦.Para
avaliarumapossívellesãomeniscalmedialéfeitaumarotac¸ãosúbitadatíbiaexternamentesegurando-seopé.Umtestepositivoproduz doraolongodalinhaarticularmedial.Umarotac¸ãotibialinternarepentinaéusadademaneirasimilarparaconfirmarumrompimentode meniscolateraleresultaráemdoraolongodalinhaarticularlateral.6
DoraPalpac¸ãodaInterlinhaArticular(DPIA)(fig.1):Éfeitaapalpac¸ãodeanteriorparaposterioremtodootrajetomedial,e,emseguida, palpa-seotrajetolateralcomojoelhoem90◦deflexãoeleveabduc¸ãodoquadril.Naslesõesmeniscais,apalpac¸ãodasinterlinhas articularespodeprovocardornainterlinhacorrespondente.7,8
TestedeThessaly(fig.2):Otesteéfeitoemapoiomonopodálicocomcargasobreojoelholesadoa5◦e20◦grausdeflexão(fig.1).O
examinadorseguraosbrac¸osdopaciente,e,emseguida,essefazrotac¸ãointernaeexternasobreosjoelhostrêsvezes.Otesteépositivose houverdor,estalidoousensac¸ãodefalseiodojoelho.Otesteéefetuadoinicialmentepelojoelhonormal,demodoqueopacientepossaser treinadoereconhecer,porcomparac¸ão,umpossívelresultadopositivonojoelhosintomático.9
antissepsiaecolocac¸ãodoscamposcirúrgicos,otorniquete pneumático foi insuflado. A videoartroscopia foi feita com os portais parapatelares, anterolateral e anteromedial. A inspec¸ãoarticularfoifeitacomaintroduc¸ãodaóticapelo por-talanterolateral,observaram-seoscompartimentoslaterale medial,ointercôndilo,osplatôs,oscôndiloseaarticulac¸ão femoropatelar.Osachadosdaslesõesmeniscaisforam iden-tificadoseregistradospelocirurgiãoespecialistaemcirurgia do joelho. Os resultados do exame físico, RM e da video-artroscopia foram anotados em um instrumentode coleta pré-estabelecido.
Ocritériodeinclusãofoipacientescomindicac¸ãode vide-oartroscopiaparatratamentodelesãomeniscal.Eoscritérios deexclusãoforamapresenc¸adelesãodoligamentocruzado anterior(LCA)edoligamentocruzadoposterior(LCP); incapa-cidadedeconcluirtodasasetapasdaavaliac¸ão;pacientesque apresentaramcorpolivreintra-articular; lesão condralcom necessidadedetratamentocirúrgico;idadeinferiora15anos esuperiora65 anos;epacientessubmetidos atratamento cirúrgicopréviodojoelho.
Aamostrafoiconstituídapor84pacientes,46dosexo mas-culinoe38dofeminino,commédiade49,04anosevariac¸ão de15a64.Emrelac¸ãoàpráticadeesportes,31%relataram praticaresportes.Quantoaoladodojoelho,54,77%dos paci-entesoperaramoesquerdoe45,23%odireito.Amaioriados pacientes(92,9%)submetidosàvideoartroscopiaapresentou lesãocrônica,ouseja,maisdeseissemanas.Noqueserefere aotipodelesão,omaiorpercentualencontrado(61,9%)foido tipotraumáticae38,1%dotipodegenerativa.Otempomédio entreaRMeavideoartroscopiafoideseisa11meses.Todos ospacientesforamsubmetidosàvideoartroscopiae catalo-gadosos achados patológicosno atocirúrgico. Adescric¸ão doconjuntodasmanobrasfeitasparadiagnósticodeLMfoi compostapelostestesapresentadosnatabela1(figs.1e2).5–9 Foram apresentadas características de desempenho dos testes diagnósticos, como sensibilidade, especificidade, verossimilhanc¸a e acurácia, para melhor compreensão da associac¸ãoentreostestesmeniscaiseRMcomosachados da videoartroscopia. Os dados da pesquisa foram tratados noprogramaestatístico R, versão 3.2.3.Em todosos testes estatísticosusadosfoiconsideradoumintervalodeconfianc¸a de95%.
Figura1–Fotoilustrativadaexecuc¸ãodotestededorà palpac¸ãodainterlinhaarticularomaissensívelentreos testesisolados.
OprojetofoidevidamenteaprovadonoComitêdeÉticae Pesquisa danossainstituic¸ão, pormeio daPlataforma Bra-sil(CAAE:49997715.4.0000.5120),etodosospacientesforam informadossobreapesquisa.Otermodeconsentimentolivre eesclarecidofoilidoeassinadopelospacientes queforam incluídosnoestudo,conformedeterminac¸ãodaResoluc¸ão466 de12dedezembrode2012.
Resultados
Figura2–Fotoilustrativadaexecuc¸ãodotestedeThessaly.
acometimentoe14,28%seencontravamcomlesãoemambos osmeniscos.
Naavaliac¸ãodavideoartroscopiaforamencontradas63,1% LMM. As LML ocorreram em26,2% e 10,71% estavam com ambososmeniscoslesionados(tabela2).
Cadatestefoianalisadoisoladamenteemcomparac¸ãocom a videoartroscopia e seus respectivos valores de acurácia, razãode verossimilhanc¸a, sensibilidadee especificidade.O testedeSteinmannIapresentouespecificidadede86%para asLMMe91%para asLML,esses valoresforamsuperiores aosdosdemaistestes.Emrelac¸ãoàacurácia,otestedeDPIA apresentouvalorde67%paraadetecc¸ãodeLMMede73%para LML.Quantoàsensibilidade,otestedeDPIAapresentouvalor de77%paraadetecc¸ãodeLMM,esseomaiorentreostestes (tabela3).
AanálisecomparativaentreaRMeosachados videoar-troscópicosrevelaramquehouve100%desensibilidadepara asLMMe83%desensibilidadeparaasLML.Emrelac¸ãoà espe-cificidade,osvaloresforamde82%paraasLMMe91%paraas LML.AacuráciaparaasLMMfoide95%ede88%paraasLML. Arazãodeverossimilhanc¸a+foide5,50nasLMMede9,00nas
Tabela2–Resultadosreferentesàdistribuic¸ãodaslesões
meniscaisnaressonânciamagnéticaevideoartroscopia
Achados MM ML AM TOTAL
LM-RM 54(64,29%) 18(21,43%) 12(14,28%) 84(100%) LM-Artro 53(63,1%) 22(26,2%) 09(10,71%) 84(100%)
LML.Arazãodeverossimilhanc¸a-foide0,0paraasLMMede 0,18paraLML(tabela4).
Aanálisecomparativaentreoconjuntodosquatrotestes meniscais(McMurray,Thessaly,DPIAeSteinmannI)ea vide-oartroscopiaapresentaram89%desensibilidadeparaasLMM e70%desensibilidadeparaasLML.Emrelac¸ãoà especifici-dade,osvaloresforamde27%paraasLMMe63%paraasLML. Aacuráciadoconjuntodosquatrotestesfoide73%paraas LMMe65%paraasLML.Arazãodeverossimilhanc¸a+foide 1,22nasLMMede1,89nasLML.Arazãode verossimilhanc¸a-foide0,41paraasLMMede0,48paraasLML(tabela5).
A análise entre o conjunto dos três testes meniscais (McMurray,DPIAeSteinmannI)eavideoartroscopia apresen-tou85%desensibilidadeparaasLMMe70%paraasLML.Em relac¸ãoàespecificidade,osvaloresforamde36%paraasLMM e67%paraasLML.Aacuráciafoide73%paraasLMMe68% paraasLML.Arazãodeverossimilhanc¸a+foide1,34paraas LMMede2,10nasLML.Arazãodeverossimilhanc¸a-foide 0,40paraasLMMede0,45paraasLML(tabela6).
Valeressaltarqueparaaavaliac¸ãodoconjuntodostrêse dosquatrotestesfoiconsideradoexamefísicopositivomesmo quandoapenasumdeleserapositivo.
Discussão
Ostestesmeniscaisauxiliamnaformulac¸ãodahipótese diag-nósticadeLMenapráticaclínicasãomuitasvezesassociados comaRMparacomplementac¸ãodiagnóstica.Assim,o obje-tivodesteestudofoicorrelacionaraconfiabilidadedostestes clínicosedaRMcomosachadosdavideoartroscopia. Adotou--secomopadrão-ouroavideoartroscopiaparadiagnósticodas LM.
Esseestudosediferenciadamaioriadostrabalhos encon-tradosnaliteraturaporterexcluídotodosospacientescom lesão de LCA.Rangel etal.10 identificarammaioreficiência doexamefísicoparaLMnaausênciadelesãodeLCA,pois apresenc¸adessadiminuiuaacurácia.
RecentementeOrlandoetal.11concluíramqueaassociac¸ão entreexamefísicoeRMtemaltasensibilidadeparaaslesões doLCAedasLMM,porémparaoMLaespecificidadeémaior. De acordo com Pookarnjanamorakot et al.,12 o teste de SteinmannIteveumaespecificidadede100%nasLMquando associada a um LCA insuficiente. No presente estudo, os resultadosforaminferiores,poisfoiidentificadauma especifi-cidadede89%paraaLMMe91%paraaLMLparaoSteinmann I,esseotestecommaiorespecificidade.
AoaplicarotestedeThessalyparaasLMM,verificou-se umasensibilidadede63%eespecificidadede68%.Goossens et al.,13 ao aplicar esse mesmo teste, obtiveram resulta-dos semelhantes, pois encontraram uma sensibilidade de 64% eespecificidadede53%.Esse mesmoestudoavaliou a associac¸ãodostestesdeThessalyeMcMurrayeobteve sensi-bilidadede53%eespecificidadede62%.Esseestudoconcluiu queotestedeThessalysozinhooucombinadocom McMur-raynãopareceútilparadeterminarapresenc¸aouausência deLM.
Tabela3–Medidasdostestesmeniscaisisoladoscomosachadosdavideoartroscopiadospacientesdaamostra
McMurrayLMM Estimativa(95%) McMurrayLML Estimativa(95%)
Sensibilidade 0,60(0,46,0,72) Sensibilidade 0,43(0,25,0,63)
Especificidade 0,59(0,36,0,79) Especificidade 0,78(0,64,0,88)
Razãodeverossimilhanc¸a+ 1,46(0,85,2,51) Razãodeverossimilhanc¸a+ 1,95(1,02,3,72) Razãodeverossimilhanc¸a- 0,68(0,43,1,08) Razãodeverossimilhanc¸a- 0,73(0,52,1,03)
Acurácia 0,60(0,48,0,70) Acurácia 0,65(0,54,0,76)
Steinmann1LMM Estimativa(95%) Steinmann1LML Estimativa(95%)
Sensibilidade 0,48(0,35,0,61) Sensibilidade 0,17(0,06,0,35)
Especificidade 0,86(0,65,0,97) Especificidade 0,91(0,80,0,97)
Razãodeverossimilhanc¸a+ 3,55(1,20,10,48) Razãodeverossimilhanc¸a+ 1,80(0,57,5,72) Razãodeverossimilhanc¸a- 0,60(0,45,0,80) Razãodeverossimilhanc¸a- 0,92(0,77,1,10)
Acurácia 0,58(0,47,0,69) Acurácia 0,64(0,53,0,74)
ThessalyLMM Estimativa(95%) ThessalyLML Estimativa(95%)
Sensibilidade 0,63(0,50,0,75) Sensibilidade 0,40(0,23,0,59)
Especificidade 0,68(0,45,0,86) Especificidade 0,87(0,75,0,95)
Razãodeverossimilhanc¸a+ 1,98(1,04,3,75) Razãodeverossimilhanc¸a+ 3,09(1,36,6,99) Razãodeverossimilhanc¸a- 0,54(0,35,0,84) Razãodeverossimilhanc¸a- 0,69(0,51,0,94)
Acurácia 0,64(0,53,0,74) Acurácia 0,70(0,59,0,80)
DPIALMM Estimativa(95%) DPIALML Estimativa(95%)
Sensibilidade 0,77(0,65,0,87) Sensibilidade 0,57(0,37,0,75)
Especificidade 0,36(0,17,0,59) Especificidade 0,81(0,69,0,91)
Razãodeverossimilhanc¸a+ 1,22(0,86,1,71) Razãodeverossimilhanc¸a+ 3,06(1,61,5,81) Razãodeverossimilhanc¸a- 0,62(0,30,1,28) Razãodeverossimilhanc¸a- 0,53(0,35,0,82)
Acurácia 0,67(0,56,0,77) Acurácia 0,73(0,62,0,82)
Tabela4–Correlac¸ãodaressonânciamagnéticacomavideoartroscopia
RMLMM Estimativa(95%) RMLML Estimativa(95%)
Sensibilidade 1,00(0,91,1,00) Sensibilidade 0,83(0,65,0,94)
Especificidade 0,82(0,60,0,95) Especificidade 0,91(0,80,0,97)
Razãodeverossimilhanc¸a+ 5,50(2,27,13,35) Razãodeverossimilhanc¸a+ 9,00(3,85,21,06) Razãodeverossimilhanc¸a- 0,00(0,00,NaN) Razãodeverossimilhanc¸a- 0,18(0,08,0,41)
Acurácia 0,95(0,88,0,99) Acurácia 0,88(0,79,0,94)
Tabela5–Medidasdediagnósticoentreavideoartroscopiaeoconjuntodosquatrotestesmeniscaisdospacientesda amostra
ConjuntodosquatrotestesLMM Estimativa(95%) ConjuntodosquatrotestesLML Estimativa(95%)
Sensibilidade 0,89(0,78,0,95) Sensibilidade 0,70(0,51,0,85)
Especificidade 0,27(0,11,0,50) Especificidade 0,63(0,49,0,76)
Razãodeverossimilhanc¸a+ 1,22(0,93,1,60) Razãodeverossimilhanc¸a+ 1,89(1,24,2,87) Razãodeverossimilhanc¸a- 0,41(0,16,1,10) Razãodeverossimilhanc¸a- 0,48(0,27,0,85)
Acurácia 0,73(0,62,0,82) Acurácia 0,65(0,54,0,76)
Tabela6–Medidasdediagnósticoentreavideoartroscopiaeoconjuntodostrêstestesmeniscaisdospacientesda amostra
ConjuntodostrêstestesLMM Estimativa(95%) ConjuntodostrêstestesLML Estimativa(95%)
Sensibilidade 0,85(0,74,0,93) Sensibilidade 0,70(0,51,0,85)
Especificidade 0,36(0,17,0,59) Especificidade 0,67(0,53,0,79)
Razãodeverossimilhanc¸a+ 1,34(0,96,1,87) Razãodeverossimilhanc¸a+ 2,10(1,35,3,27) Razãodeverossimilhanc¸a- 0,40(0,18,0,91) Razãodeverossimilhanc¸a- 0,45(0,25,0,80)
Acurácia 0,73(0,62,0,82) Acurácia 0,68(0,57,0,78)
atenc¸ãoprimária.Nopresenteestudo,comointuitode melho-rarosresultados,foramassociadosostestesdeSteinmannI,
McMurray e DPIA (conjunto dos três testes) e se alcanc¸ou
paraasLMMumasensibilidadede85% eespecificidadede
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Sensibilidade Especificidade Acurácia
Conjunto 3 testes-MM Conjunto 3 testes-ML
Figura3–Medidasdediagnósticoentreavideoartroscopia comoconjuntodostrêstestesmeniscaisdospacientesda amostra.
eacuráciaestãocontidosnointervalodeconfianc¸ade95%, oquenãojustificaria oacréscimodemaisumteste. Pode--sedizerqueaadoc¸ãodoconjuntodostrêstestesfacilitariaa avaliac¸ãodopacienteporsermaisrápidoecausarmenor des-conforto.Alémdisso,aoaplicarotestedeThessalyse obser-voudificuldadedospacientesdecompreenderasorientac¸ões paraacorretaexecuc¸ão.Apartirdessesresultados,pode-se inferirqueoconjuntodostrês testespoderiaproporcionar resultadosmaisefetivosparaapráticaclínica(fig.3).
Loweryetal.7 também avaliaramtestesemconjuntona tentativadecriarumescoreparamelhorarodiagnóstico clí-nicodasLM.Foramavaliadoscincotestes:McMurray,dorcom hiperextensão,históriadesintomasmecânicos,DPIA,dorcom hiperflexãoe,quandotodosforampositivos,houveumvalor preditivopositivode92,3%,especificidadede99%,porémuma sensibilidadede11,2%deencontrarumaLM.Entretanto,aose avaliaremostestesisolados,encontraramresultados seme-lhantesaestetrabalho,poisotestemaissensívelfoioDPIA. Osvalores preditivos positivos diminuíramcom umalesão doLCAconcomitanteeaumentaramcomlesãodegenerativa, alémdeapresentarmaiortaxaderesultadosfalso-positivos (LCA)eresultadosfalso-negativos(lesãodegenerativa).Gobbo etal.,15damesmaforma,concluíramqueoconjuntode mano-brasparaLMtemboaacuráciaevalorsignificativo,éútilpara descartaralesão.
Yanetal.16 encontraramovalordiagnósticogeralda RM paraLMaacuráciade88,8%;sensibilidade95,7%e especifici-dadede75,8%econcluíramqueaRMtemvaloresmaioresdo queostestesclínicosparaLMerecomendamasuasolicitac¸ão rotineira.Nesteestudo,aoseavaliaremosresultadosdaRM, encontraram-se100%desensibilidadeparaasLMMe83%de sensibilidadeparaasLML.Emrelac¸ãoàespecificidade,os valo-resforamde82%paraasLMMe91%paraasLML.Aacurácia paraasLMMfoide95%e88%paraoLML(fig.4).
Kocabey etal.2 compararam a acuráciadoconjuntodas manobrascomaRMeconcluíramqueoexamefísicotem acu-ráciasuperioraodaRM.Navalietal.17tambémdefiniramque oexamefísicotemumalevepreferênciasecomparadocoma RMnodiagnósticodaslesõesdojoelho.Dessaforma,devidoao custo,aRMdeveriaserreservadaparacasosnosquaishouver dúvidaoulesõescomplexas.
Ambososestudosacimadivergemdosresultadosdeste tra-balhoe,igualmente,da metanálisefeita porSmith etal.,18 poisidentificaramque aprecisão dostestesespeciais para
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Sensibilidade Especificidade Acurácia
RM-LMM RM-LML
Figura4–Correlac¸ãodaressonânciamagnéticacoma videoartroscopia.
diagnóstico de LM continua pobre. Esses autores afirmam queostestesespeciaispoderiamserabandonadospor care-cer de confiabilidade evalidade.No entanto,os resultados apresentados por essa metanálise devem ser usados com cautela,devidoàsfalhasmetodológicasencontradasnos estu-dosincluídos, como vieses,amostras heterogêneasebaixo númerodeestudosincluídos,oquetornouosdados agrupa-dosnãoconfiáveis.
O presente trabalho tem algumas limitac¸ões, observou--sedificuldadedealgunspacientescompreenderemacorreta maneiradaexecuc¸ãodotestedeThessaly.Otesteédescritode maneiracomparativaentreosmembros,oquepodeaumentar osíndicesdefalsospositivos.Damesmaforma,os resulta-dosdas videoartroscopiasforamavaliadospormaisdeum cirurgião,oquepodediminuiraconfiabilidade.
Conclusão
O conjunto dos três testes teve resultados semelhantes quandocomparadocomaassociac¸ãodotestedeThessalye, portanto,seuusonãoalterariadeformasignificativaos resul-tados.Valeressaltarqueotestemaissensívelnesteestudofoi odeDPIAe,porisso,suaintroduc¸ãonarotinadosortopedistas poderiaserumaferramentaútilnodiagnósticodasLM.
OsresultadosreferentesàRMindicamseresseummétodo efetivonodiagnósticodasLMedeveráfazerpartedemaneira complementaraostestesmeniscais.Esseexamedeveser soli-citadopelocirurgiãoortopédico,queéoprofissionalmaisbem capacitadoparaindicac¸ãoterapêuticadessaslesões,parase evitaremindicac¸õesinadvertidasqueoneremosgastosdos sistemasdesaúde.
Ressalta-seanecessidadedeestudosprimáriosque ava-liem a aplicabilidade dos testes meniscais. Esses estudos devemserelaboradoscomrigormetodológico,afimde con-tribuir paraacriac¸ãode umprotocolocom afinalidade de padronizar a avaliac¸ão diagnóstica e direcionar, assim, os profissionais da área para umaprática clínicabaseadaem evidência.
Conflitos
de
interesse
r
e
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s
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