REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.brARTIGO
DIVERSO
Queimaduras
relacionadas
à
eletrocirurgia
---
Relato
de
dois
casos
Flora
Margarida
Barra
Bisinotto
a,∗,
Roberto
Alexandre
Dezena
b,
Laura
Bisinotto
Martins
c,
Marina
Cordeiro
Galvão
d,
José
Martins
Sobrinho
de
Maida
Silva
Calc
¸ado
daUniversidadeFederaldoTriânguloMineiro(UFTM),DisciplinadeAnestesiologia,Uberaba,MG,Brasil bUniversidadeFederaldoTriânguloMineiro(UFTM),DisciplinadeNeurocirurgia,Uberaba,MG,Brasil cUniversidadedeRibeirãoPreto(Unaerp),RibeirãoPreto,SP,Brasil
dUniversidadeFederaldoTriânguloMineiro(UFTM),HospitaldeClínicas,CET/SBA,Uberaba,MG,Brasil
Recebidoem7deagostode2015;aceitoem31deagostode2015
DisponívelnaInternetem17demaiode2016
PALAVRAS-CHAVE
Complicac¸ões: queimadura; Equipamento: eletrocautério; Cirurgia: complicac¸ões
Resumo Aeletrocirurgiaéumatecnologiaquesedesenvolveumuitosnosúltimosanosese tornouuminstrumentodegrandeimportâncianacirurgiamoderna.Amaioriados equipamen-toséconsideradasegura,emboraexistamriscosrelacionadosaoseuuso.Váriaslesõespodem sercausadasporeletrocautérios,asqueimadurassãoasmaisfrequentesetemidas.Relatamos doiscasosdequeimadurasrelacionadasaousodobisturielétricoepromovemosumarevisão deliteratura,poisoconhecimentodosfundamentosdaeletrocirurgia,seuusocorreto,a esco-lhadeumequipamentoseguro,omonitoramentoconstanteeainvestigac¸ãoimediatadiante dequaisquer suspeitascomcertezapodemmelhoraraexperiência operacionalparaambos, cirurgiãoepaciente.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Complications:burn; Equipment:
electrocautery; Surgery: complications
Burnsrelatedtoelectrosurgery---Reportoftwocases
Abstract Electrosurgeryisatechnologydevelopedoverthelastfewyearsandhasbecomea veryimportanttoolinmodernsurgery.Mostoftheequipmentisconsideredsafe,althoughthere arerisksrelatedtoitsuse.Severallesionsmaybecausedbyelectrocautery,andburnsarethe mostcommonandfeared.Wereporttwocasesofburnsrelatedtouseofelectrocauteryand promotealiteraturereview,becauseknowledgeofelectrosurgeryfundamentals,itscorrect
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](F.M.Bisinotto).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.03.003
use,thechoiceofasafetydevice,constantmonitoring,andimmediateinvestigationbefore anysuspicionssurelycanimprovetheoperationalexperienceforbothsurgeonandpatient. ©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
O fenômeno da eletricidade tem sido usado há muitos anos nas salas de cirurgias e o seu uso atual, durante o ato operatório, é uma característica intrínseca da cirur-gia moderna. Historicamente, seu uso em medicina data deantesdosanos1920,quandoBoviedesenvolveuum ins-trumento extremamente moderno para a época, ajudou a trazê-lo para a vanguarda dos procedimentos operató-rios e revolucionou a cirurgia.1---3 Em termos práticos, a
eletricidadeem cirurgia podeser usada por meioda
ele-trocirurgia, também chamada diatermia, ou a partir dos
eletrocautérios. Nesses últimos, mais antigos, a corrente
elétricaéusada paraaquecerumfilamentoquese
encon-tra na ponta do cautério, retorna pela mesma via, não
passapelopaciente.Ocalorétransmitidodiretamenteaos
tecidosafimdeseobteremosefeitos terapêuticos.1---3 Na
eletrocirurgia,amodalidademaisusadaatualmente,a
cor-rente elétrica, é produzida por um gerador e chega ao
corpodopacienteporumeletrodoativo,agenos
tecidos--alvoe sai através de umeletrodo neutro. Essa corrente
elétrica,ao encontrar a resistência do tecido humano, é
transformada em calor e determina os efeitos
terapêuti-cos, conhecidos como corte ou coagulac¸ão. A ponta do
eletrodoativo nãosofre aquecimento.Quandoo eletrodo
neutro está distante do eletrodo ativo, sob a forma de
uma placa, temos o sistema monopolar. Quando o
ele-trodo positivo e o eletrodo neutro estão separados por
umapequena distânciae limitam ofluxo dacorrente
elé-trica,temososistemabipolar.1---3Noentanto,mesmocom
olongoperíododeexperiêncianousodaeletrocirurgia,os
riscoseascomplicac¸õesaindaestãopresentes, apesarda
incorporac¸ão de várias medidas de seguranc¸a. Houve um
aumento no número de lesões e complicac¸ões relatadas,
como interferência com os aparelhos de monitorizac¸ão,4
marcapassos e outros dispositivos cardíacos, probes de
oxímetro de pulso,5 sensores de temperatura, eletrodos
de estimulac¸ão cerebral profunda6 e, acima de tudo, as
queimaduras. Além disso, outros fenômenos podem estar
associados,comoestimulac¸ãodetecidos excitáveis,
movi-mentodaspernasdurantecirurgiaurológicaporestimulac¸ão
do nervo obturatório ou estimulac¸ão direta da
muscula-tura, que provoca contrac¸ões musculares que podem ser
malinterpretadascomoanestesiainadequada,alémdorisco
potencialdeocorrênciadecombustãodevidoàpresenc¸ade
gasesanestésicos.7,8Apesardetodososavanc¸osda
eletro-cirurgia,mesmo comseus riscos inerentes, a maioria dos
cirurgiões e residentes não recebe qualquer treinamento
formalpara seu uso apropriado. O objetivo deste estudo
é apresentar dois casos de queimaduras relacionadas ao
usodaeletrocirurgiae usá-lospara promoveruma
discus-são.Enfatiza-se que essas complicac¸ões são previsíveis e
Figura1 Queimadurade3◦graunosítiodaplacadispersiva.
evitáveis, noentanto ainda assombram assalas de
cirur-gia.
Casoclínicon◦1
Neonato de 11dias, prematuro, com 2kg, com
diagnós-ticodeabdomeagudoobstrutivo.Foiindicadalaparotomia
exploradoraemcaráterdeurgência,quefoifeitacom
anes-tesia geral. O paciente foi monitorado com cardioscópio,
oxímetrodepulso,pressão arterialnãoinvasivae
analisa-dordegasesduranteoperíodointraoperatório.Foiusadaa
eletrocirurgianamodalidademonopolarcomaplaca
disper-sivareusável,quefoicolocadanaregião plantaresquerda
pelo cirurgiãoresponsável. Nofimdo procedimento
cirúr-gico,apósaretiradadoscampos,constatou-seapresenc¸ade
umaqueimaduradeterceirograunosítiodaplacadispersiva
(fig.1).
Casoclínicon◦2
Paciente de 30anos, masculino, classificado como ASA II
devidoaotabagismoecomhistóriapréviadelitíase
urete-ral. Havia sidosubmetidoà implantac¸ãode cateterduplo
J alguns meses antes e foi programada sua retirada por
via endoscópica. Após monitorac¸ão padrãofoi feita
anes-tesia subaracnóidea por residente do primeiro ano, com
supervisão. O nível sensitivo obtido foi em T10 e o
paci-ente foi colocado em posic¸ão de litotomia. Entretanto,
devidoà longapermanênciadocateter, nãofoipossível a
suaretiradaconforme programadopelaequipecirúrgicae
houve anecessidade deabordagem abdominalatravés de
Figura2 Queimaduranaregiãodoflanco(àesquerda);emesacirúrgicacomaexposic¸ãodapartemetálicadeformatocoincidente
comodaqueimadura.
emdecúbitodorsalhorizontalnamesacirúrgica.Foiusada
a eletrocirurgia na modalidade monopolar, com a placa
dispersiva descartável colocada no dorsodo paciente. No
intraoperatório,queixou-sededornoflanco esquerdoque
nãofoiinvestigadapeloresidentedeanestesiologia.O
paci-entefoilevadoparaasaladederecuperac¸ãopós-anestésica
erecebeualtahospitalarnodiaseguinte,semqueixas
rela-tadasnadocumentac¸ãohospitalar.Ummêsapósoocorrido,
compareceu ao Ambulatório de Anestesiologia para
con-sultaparaprocedimentourológicocomplementaredurante
aanamneserelatouaocorrênciadequeimaduraemflanco
esquerdo,duranteoprocedimentoanteriormentecitado.Ao
seanalisaroformatodalesãohaviaacoincidênciacomos
metaisdecontatodamesacirúrgica(fig. 2).Dessaforma,
concluiu-sequeaqueimadura foiocasionadapelocontato
diretodopacientecomapartemetálicadamesa.Foi
enca-minhadoparaadisciplinadecirurgiaplásticadainstituic¸ão
paraconduta.
Discussão
Embora o uso da eletricidade em cirurgia seja altamente
útileefetivo,oriscodecomplicac¸õesexiste.Dosanos1970
atéos anos 1990 a incidência decomplicac¸ões
relaciona-dasàeletrocirurgia manteve-seem cercadeduas acinco
por 1.000cirurgias, com predominância das queimaduras
elétricas.1,9 Essas nem sempre são detectadas
imediata-mente após a cirurgia,como ocorreu nocaso n◦2, como
diagnóstico feito tardiamente. Jones et al.2 sugeremque
sedeve terem mente que aprofundidade de penetrac¸ão
daenergiatérmicavaialémdoquesepodeveraolhonu.
Dessaforma,lesõesnãoreconhecidaspodemser
demons-tradasposteriormente,apósaprogressãodalesãotecidual.
Além disso, taislesõespodemnãoser reconhecidascomo
queimaduras,esimserdiagnosticadasincorretamentecomo
escaras,reac¸õestóxicasoualérgicasàssoluc¸õesdeassepsia
oudesinfecc¸ão.Ascircunstânciasnasquaisasqueimaduras
em geral ocorrem representam outro fatorchave, porque
muitas pessoas estão envolvidas no preparo e no uso da
unidade eletrocirúrgica.9,10 Tudo isso torna a incidência
exatadascomplicac¸õesrelacionadasaousoda
eletrocirur-giadifícildesermensurada.Noentanto,essetipodelesão
aindaconstituiumaporcentagemsignificativademorbidade
associadaàcirurgia.NaClosedclaims’analysisamericano,11
as queimaduras em pacientes, decorrentes de incêndios
nassalasdecirurgias,respondemporaproximadamenteum
quintodosprocessos.Emtodososcasosaunidade
eletroci-rúrgicaeooxigêniosuplementarforamusados.Éimportante
entenderquetalunidaderepresentaquasesempreafonte
deignic¸ão paraa ocorrênciadesses incêndios, representa
umdos componentes datríade para a suaocorrência, ao
lado do oxigênio, que funciona como comburente, e dos
campose/ousoluc¸õesalcóolicas,quefuncionamcomo
com-bustível. Nocaso clínicon◦2 nãofoi possível estabelecer
sea queimadurafoiresultado dequantidadeexcessivade
antissépticousadonolocaldacirurgiaousefoi osangue,
aurinaououtrassoluc¸õeslíquidasusadasnoprocedimento
queumedeceramapeledopaciente.Pelacaracterísticada
lesão,formatocoincidente com partesmetálicasdamesa
(fig. 2), suspeita-sequehouvecontato direto dopaciente
comometaldamesacirúrgica,oquefezcomqueacorrente
elétricaencontrasseumaviaopcionaldesaídae,assim,o
calorficouconcentradoem umaáreapequenae causoua
queimadura.
Princípiosdaeletrocirurgia
Umconhecimentobásicodeeletricidadeénecessáriopara
seusaratecnologiaeletrocirúrgicanocuidadodos
pacien-tesnassalasdecirurgias.1---3,12Osátomossãocompostosde
prótons,nêutronseelétrons.Acorrenteelétricafluiquando
oselétronsdeumátomosemovemparaoutroátomo
adja-centeatravésdeumcircuito.Voltageméaforc¸aquedirige
esse movimento de elétrons, constitui a forc¸a motriz da
correntecontra a resistência do circuito. Quando os
elé-tronsencontramtalresistênciaháproduc¸ãodecalor.Epara
Figura3 Circuitoisolado:acorrenteliberadaatravésdo
ele-trodoativopercorreocorpodopaciente,saiatravésdoeletrodo
neutroeretornaàunidadeeletrocirúrgica.Fonte:Retiradode
MassarwehNNetal.,1comapermissãodaeditora(Elsevier).
eletricidadetemtrês princípiosbásicos:2 1)Sempresegue
ocaminhodemenorresistência;2)Sempreprocura
retor-narparaumreservatóriodeelétrons,taiscomoosolo;e3)
Sempredeveexistirumcircuitocompleto.Muitodo
enten-dimentodecomoaeletrocirurgia funciona,assimcomoas
complicac¸õesrelacionadas,baseia-senessesprincípios.3Na
saladecirurgiaocircuitoécompostopelaunidade
eletroci-rúrgica,pelopacienteepeloseletrodosativoeoderetorno.
Oprincípiodaeletrocirurgiabaseia-senapassagemdeuma
correnteelétricadealtafrequênciapelostecidos-alvopara
obterumefeito clínicodesejado. Avoltagem é fornecida
pelo gerador, que a partir da energia elétrica alternada
comum, de baixa frequência (60Hz), gera correntes
elé-tricasde altíssimasfrequências (0,4 a 3MHz) e voltagens
elevadas(400a500V).Acorrente,liberadaatravésdeum
eletrodoativo,percorreocorpodopaciente,cujostecidos
determinamaresistência(impedância)aofluxodecorrente.
Nofimdocircuitoacorrentesaiatravésdeumeletrodo
neu-tro,queéaplacadedispersãooueletrodoneutro,eretorna
àunidadeeletrocirúrgica,2,13formaumcircuitoisolado,sem
necessidadedeaterramento(fig.3)
Agerac¸ão decalor édescrita pelaLei deJoule,que é
expressapelaequac¸ão:
Q=I2×t×R
naqualagerac¸ãodecalor(Q)aumentaproporcionalmente
com o quadrado da intensidade de corrente (I), com a
durac¸ãodaexposic¸ãoàcorrente(t)ecomaresistênciado
tecido(R).
Assim,pelafórmulaexposta,secompreendemosefeitos
determinadospelaunidade eletrocirúrgica,como também
ascausasdascomplicac¸õesrelacionadasaoseuuso.Ocalor
promove a coagulac¸ão, o corte oua fulgurac¸ão,depende
daintensidade da corrente (I), dasuperfície exposta, da
resistência (condutividade) dos tecidos e do tempo de
exposic¸ão.14,15 Nolado doeletrodo detrabalho (ponta do
cautério)a taxa em que ostecidos sãoaquecidos
desem-penhaumpapelcrucialnadeterminac¸ãodoefeitoclínico.
Quando uma corrente oscilante é aplicada ao tecido, o
rápido movimentodos elétrons através docitoplasma das
célulasfazcomquehajaaumentodatemperatura
intrace-lular.Aquantidadedeenergiatérmicaliberadaeafrac¸ão
detemponaqualissoocorreirãodeterminarosefeitosnos
tecidos. Assim, quando as temperaturas são inferiores a
45◦Cosdanoscelularessãoreversíveis,masquandose
atin-gemtemperaturassuperioresa45◦Casproteínascelulares
comec¸am a se desnaturar e ocorre perda da integridade
celular. Acima de 90◦C o líquido tecidual evapora e
res-secaeumavezqueatemperaturadostecidosatinja200◦C
os componentes sólidos restantes dos tecidos são
redu-zidos a carvão. A temperatura pode aumentar de forma
marcante, ultrapassa 1.000◦C. Adicionalmente ao efeito
de aquecimento, os tecidos vivos são afetados de outras
formas e a mais importante delas é a despolarizac¸ão das
célulasdamembranacelular,emdecorrênciadeparadada
func¸ãocelular.Issopodelevaraestimulac¸ão
neuromuscu-lar, conduc¸ão anormal, fibrilac¸ão miocárdica e óbito.12 A
intensidadedacorrente(I),definidacomoaquantidadede
eletricidade que flui através de uma áreade tecido, é o
conceitomaisimportanteparasecompreendera
eletroci-rurgia, umavezqueo tecidoexpostoamaiorintensidade
de corrente sofrerá maiores efeitos térmicos. O local de
colocac¸ão daplaca dedispersão está diretamente
relaci-onadoàintensidadedacorrente.Porexemplo,seaplacaé
colocadapróximoaocampooperatório,menorquantidade
de energia é perdida no circuito e, assim, densidades de
correntesmenoresserãonecessáriasparasealcanc¸aremos
efeitosdesejadosnostecidos.Poroutrolado,seaplacafor
colocada maisdistante, maiorquantidadedeenergiaserá
perdida,devidoàresistênciadocorpo,oqueexigemaiores
densidades,eháapossibilidadedeacarretarmaioresriscos
delesõesnopaciente.14---16Otempodeexposic¸ão(t)à
cor-renteelétricatempapel óbvionaextensãodos efeitosde
suapassagempelocorpohumano.Adurac¸ãodaexposic¸ãoà
correnteestádiretamenterelacionadaaocalorproduzidono
tecido.Quantomaiorotempodeexposic¸ão,maioresos
efei-toseosriscosdelesões,pelomaiorpotencialdepropagac¸ão
docalorparatecidosadjacentes.Umaativac¸ãomuitolonga
irá produzir danos teciduais mais amplos e profundos. O
outrofatorderelevânciaéaresistênciadotecido-alvo(R),
poisquantomaioraresistênciaàcorrenteelétrica,maiora
quantidadedecalorproduzido.Quanto maiortal
resistên-ciainerente,maioréavoltagemnecessáriaparaacorrente
passar.Também,quantomaistecidossuperficiaissão
caute-rizados,menoseletricamentecondutoressetornam,oque
aumentasuaresistênciaerequermaiorquantidadede
vol-tagemparaacorrentepenetrarnostecidosemplanosmais
profundos.Oscorpos queoferecem menor resistênciasão
oscondutores,taiscomo metais, osolo, assoluc¸ões
iôni-cas e o corpo humano. A resistência específicado tecido
depende dotipo detecido em questão, daumidadee da
espessuradapele,dapresenc¸adeprotuberânciasóssease
davascularizac¸ão.Váriostiposdetecidosapresentam
dife-rentes resistências elétricas que afetam a velocidade de
aquecimento.Ostecidosadiposoeósseoapresentam
resis-tênciasuperioràpele,aotecidomusculareàsáreasbem
vascularizadas.Issoéimportante naescolhadolocalpara
secolocaraplacadispersiva,poissedevedarpreferênciaa
áreascomtecidosmaisvascularizadosecommais
muscula-tura,evitaráreasdegordura,proeminênciasósseasepele
espessa, como ada região plantar. Nocaso n◦ 1 a placa,
alémdeserinadequada,foi colocadaem umaregião com
grande resistência e que oferece apassagem dacorrente
elétrica,comoé aregião plantar,pois alémdea peleser
ósseas.Aresistênciatambéméimportanteparao
entendi-mento docason◦ 2. Osmateriais condutores,ouseja,de
baixaresistência,comoapartemetálicadamesacirúrgica,
além de adornos metálicos no paciente, podem oferecer
umcaminhoopcionalparaasaída dacorrenteelétricado
corpodopaciente.Nocason◦ 2ocorpodopaciente ficou
emcontatocomometaldamesacirúrgica(fig.2),quese
tornouumcaminhoopcionalparaasaídadacorrente
elé-tricaeresultouemgrandeaquecimentoequeimadura.Esse
mesmomecanismoexplicaoscasosdequeimadurasque
sur-gem em pacientes com adornosmetálicos, com eletrodos
de eletrocardiograma e de eletroencefalograma e outros
equipamentosdemonitoramentointernoqueusamagulhas.
O seu entendimento é também importante para se
expli-caraopacienteaobrigatoriedadedeseretiraremtodosos
materiaiscondutores,ouseja,debaixaresistência,como,
porexemplo,joias,brincos,piercings,colchetes,botõese
outrosadornosmetálicos.15 Oefeitodaeletrocirurgia
tam-bém está na dependência do tipo do eletrodo. Eletrodos
menores promovem umaintensidade de correntemaiore
assimconcentramoefeitodocalornolocaldecontatocom
otecido.Porexemplo,umeletrododeponta(tipoagulha)
promoverámaiorefeitodeaquecimentoquandocomparado
comumeletrodotipobola.Estemesmoconceitoseaplica
aoeletrododeretorno.1
Unidadeseletrocirúrgicas
Atualmente,ostermoseletrocautério,termocautério,
cau-tério, bisturi elétrico e bisturi eletrônico são usados
indistintamente em referência àeletrocirurgia. A maioria
dosautoresconcordacomqueotermogenéricounidade
ele-trocirúrgicasejaomaisadequado,emreferênciaaogerador
decorrenteusadoparaeletrocirurgia.1,2Asunidades
eletro-cirúrgicaspodemserdedoistipos:osgeradoreschamados
groundreferenced,queforamusadosaté1970, eosmais
modernos,quesãoisolados.Noprimeirotipoacorrente
elé-tricapassapelopacienteeemseguidaoaterramentonosolo
completaocircuito,atravésdeumaplacadispersiva
colo-cada nopaciente. Naausênciade umcircuito completo a
correntevaibuscarosolo(aterramento).Nessasituac¸ão,em
qualquercontatodopacientecomumpossívelaterramento,
a corrente vai escolher o caminho de menor resistência,
pode passar através da mesa cirúrgica, dos eletrodos de
eletrocardiograma oudo metalde umcateter venoso em
contatocom opaciente. Sea intensidadedecorrentefor
altaosuficientenopontodecontato,háapossibilidadede
queimadura.Esseperigoem potencialfoieliminadocoma
introduc¸ãodegeradoresqueforamisoladosdoaterramento.
Nesses,acorrentepassaatravésdopacientee retornaao
gerador através da placa dispersiva. Os caminhos
opcio-nais são evitados, por não haverconexão do eletrodo de
retornocomosolo.Ofluxodecorrenteélimitadoentreo
eletrodoativoe oeletrododeretornodopaciente,oque
oferece umcaminhode baixa resistênciapara que a
cor-rentevindadopacienteretorneparaogerador(fig.3).1,3,17
Aativac¸ãodaunidadeeletrocirúrgicaémediadapelasmãos
ou pelos pés. Esse sistema de gerador isolado tem
redu-zidodeformaimportanteoscasosdequeimaduras,masnão
eliminouinteiramenteapossibilidadedessacomplicac¸ão.2
Modalidadesdeeletrocirurgia
Osgeradorespodemaplicarenergiademodomonoou
bipo-lar.Naformadeliberac¸ãomonopolara correntepassado
geradorparaoeletrodoativo,noqualproduzoseuefeito,
passaatravés dopaciente esai desse atravésdoeletrodo
dispersivo(ouplacaneutra),retornaaogerador,formaum
circuito completo. Uma vez que a superfície do eletrodo
neutroé muitomaiordoqueadoeletrodoativo (noqual
aconteceocorte,acoagulac¸ãoouaablac¸ão),acorrenteé
dispersaporumagrandeárea,minimizaoaquecimentodo
tecidoemcontatocomaplacadispersiva.Émais
frequente-menteusadodevidoàsuamaiorversatilidade.Entretanto,
oferecemaiores riscos,pois maiores quantidades de
teci-dos estão expostos à eletricidade. No sistema bipolar os
instrumentos assemelham-se a pinc¸as cirúrgicas e não há
anecessidade deumeletrodo dispersivode retorno,
por-queambos,oeletrodoativoeoderetorno,sãointegrados
de forma a liberar a energia e promover o seu retorno.
Aenergianãopassaatravésdopacienteporqueéconfinada
nostecidosentreosfórceps.Devidoaessaconfigurac¸ão,a
formabipolaroferecepoucachancedeumadispersãonão
intencionaldecorrente.As potênciasgeradas pelo bisturi
bipolarsãomenores quandocomparadascomasda
moda-lidademonopolar, é indicada paraintervenc¸õescirúrgicas
delicadas,comoneurocirurgias.
Placadispersivaoueletrodoneutro
Diversostiposdeplacadispersivaoueletrodoneutroestão
disponíveis,comoosadesivos descartáveisde usoúnico e
os reusáveis. Tal placa deve ter tamanho suficiente para
manteramplaáreadedispersãodaeletricidade,deforma
anãocausardanosaostecidos.Asuperfícievariade60cm2
para crianc¸as a valores acima de 170-180cm2 para
adul-tos,nadependênciadofornecedor. Apotência desaídaé
limitadaa 150 e 400W para crianc¸as e adultos,
respecti-vamente.Além disso, geleias oupastasdevem serusadas
paraaumentarocontato daplacacom apelee reduzira
resistênciaoferecidaporela. Seaplaca nãoestiver
com-pletamenteaderida(fig.4),oufluidosdequalquernatureza
seacumularementreaplacaeapele,asuperfícietotalde
dispersãosetornamenor,oferecemaioresriscos.É
necessá-rioaindaselecionarolocal,assimcomoacolocac¸ãocorreta
daplaca. Ela nãodevesercolocada em tecidos
cicatriza-dos,protuberâncias ósseas,implantes metálicose regiões
Figura4 Faltadeaderênciacompletadaplacadedispersão.
RetiradodeMassarwehNNetal.,1comapermissãodaeditora
docorporicas em gordura. Apreparac¸ãodapeleparaa
colocac¸ãodaplaca dispersivaincluiumalimpezasuavena
área,queremovequalquertrac¸odegordura(semousode
álcool,porque poderáocorrer umaumentodaresistência
dapele),eremoc¸ãodospelos.Énecessárioesperaratéque
qualqueragentecomburentedelimpezaquesejausadose
evapore. Quandouma placa adesiva de aterramentoestá
completamente aderida à pele do paciente há adequada
áreasuficientededispersãodaintensidadedecorrente,que
posteriormenteretornaaogerador.
Causasdasqueimaduras
Particularmenteemrelac¸ãoàmodalidademonopolar,
exis-tem quatro causas básicas de queimaduras. A primeira
refere-seàqueimaduranoprópriocampooperatóriocomo
resultadodoacionamentoinadvertidoouusoinapropriado.
A exposic¸ão à corrente elétrica por longos períodos sem
interrupc¸ão tem associac¸ão direta com a intensidade de
seusefeitoseoriscodelesões.Asegundarelaciona-seao
aquecimentodesoluc¸õesqueresultamemlesõestérmicas.
Tais queimaduraspodemseratribuídas a soluc¸ões
aqueci-dastantopeloeletrodoativoquantopeloneutro.Aterceira
causadizrespeitoaotraumatérmiconaregiãodaplaca
dis-persiva,tambémdenominadodanotecidualderetorno.Esse
acontecequandohácontatoinadequadoentreaplacaea
peledopaciente(fig.4),ouquandootamanhodaplacae
seusítiodeposicionamentosãoinadequados, dispersama
energiaemumaáreamenor,oqueaumentaoaquecimento
nospontosdecontatocomaplacaeocasionaqueimaduras
(mecanismodelesãodoprimeirocasoclínicorelatado).Uma
questãomuitasvezesrelegadaaosegundoplanoéa
hipoper-fusãotecidual.Normalmentenãoháqueimaduranaregião
daplacadispersiva,porque aárea decontatoé grande e
a circulac¸ão sanguínea dapele dissipa o calor gerado no
local.Porém, em situac¸ões nas quais a perfusão tecidual
nolocal daplaca se torna inadequada (choque,
hipoten-são,hipotermia,compressãotecidualnolocaldaplaca),a
faltadedissipac¸ãoadequadadocalorgeradopodeprovocar
lesões.Emumesforc¸oparareduzirasqueimaduras,os
apa-relhosapartirde1981passaramadispordeumsistemade
seguranc¸aparagarantirqueogeradorsomentefuncionese
aplacadedispersãoestiveracoplada.Porfim,comoquarta
causaasqueimadurastambémpodemocorrerquandoa
cor-renteassumeumcaminhoatravésdocorpodopacienteque
nãoodoeletrododispersivo.Ainterrupc¸ãoparcialoutotal
docontatodaplacadispersivacoma unidade
eletrocirúr-gicapossibilitaacirculac¸ãodecorrenteporviasopcionais.
Essasincluemtodosospontosdecontatodocorpodo
paci-entecomopotencialdeaterramento.Entreasviasopcionais
maiscomuns,podemoscitar:
Contatodiretodasuperfíciecorporalcomamesacirúrgica
aterrada;
Eletrodosconectadosaopacientequepossibilitemcontato
com opotencialdeterra(eletrodosdemonitorac¸ão,por
exemplo);
Contato do paciente com materiais condutivos, de
plás-tico oudeborracha(tubos oucolchões), paradissipac¸ão
deeletricidadeestática.
Casoasuperfíciedecontatonesseslocaissejapequena
(alta resistênciaelétrica),haverágrande concentrac¸ãode
corrente,aumentodetemperaturaelesãotecidual,muitas
vezes grave.Nocaso clínicon◦2, assuperfíciesmetálicas
damesaem contato comapele dopaciente funcionaram
comoviasopcionaisparaapassagemdacorrenteelétrica.
Aquimereceatenc¸ãoasubestimac¸ãodaqueixadopaciente,
quefoicapazdereferirdornaregiãodaqueimadura,uma
vezqueessanãoestavaincluídanonívelobtidopela
anes-tesia,mastevesuaqueixadesconsideradapelaequipe,que
provavelmente relacionou a reac¸ão do paciente ao efeito
desedativos.Queimadurassoboseletrodosdemonitorac¸ão
podem ocorrer mesmo com o perfeito funcionamento da
placaneutra.Quandoaplacadispersivaé posicionadaem
um pontomuito distante dosítio de atuac¸ão do eletrodo
ativo,acorrenteprovenientedessepodesedividiremduas
partes.Umaretornaàplacadispersivaeaoutraretornapelo
eletrododemonitorac¸ão.Devidoàáreareduzidadesse
ele-trodo,ocorremqueimadurasnapeledopaciente.Diversos
trabalhosnaliteraturarelatamaocorrênciadequeimaduras
relacionadasa eletrodosdeeletrocardiograma,de
eletro-encefalograma, sondas de temperatura retal ou da pele
e comequipamentos demonitoramentointernoque usam
agulhas. Acirculac¸ão decorrente elétricapor vias
opcio-naisque nãoasdocircuito dediatermia podemacarretar
ainda:
Eletrocussão(choqueelétrico):passagemdacorrente
elé-trica pelo organismo. Dentre suas consequências estão:
sensac¸ãodechoque,queimaduras,lesõesneurais,asfixia
(paralisiadamusculaturarespiratóriaedoscentros
respi-ratórios)etc.Correntesdebaixafrequência(60Hz)podem
causar graves problemas em tecidos excitáveis, como
contrac¸õesdegrandesgruposmusculares,quepodemser
erroneamenteinterpretadascomodespertar
intraoperató-riodopacienteearritmiascardíacasgraves;
Interferênciaseletromagnéticas:acorrenteelétrica
alter-nada,principalmentequandodealtafrequência,geraum
campomagnéticoquepodeproduzirinterferênciasno
fun-cionamento de outros equipamentos (artefatos ou ruído
em oxímetros de pulso e cardioscópios, por exemplo).
Amelhorformadepreveniresseeventoéousode
ater-ramentoadequado e deisolamento eletromagnético dos
equipamentos;
Incêndios e explosões: a produc¸ão de uma faísca
elé-trica numambiente ricoem gases e vapores inflamáveis
podeproduzir acidentescatastróficos. Materiais
inflamá-veis (gaze oucompressas secas,soluc¸õesalcoólicas para
antissepsia,PVC dotubo endotraqueal), na presenc¸a de
atmosferas ricas em gases comburentes, como o
oxigê-nio,poderãoentraremcombustãorapidamentecomuma
simplesfaíscaelétrica.
Eventosrarossãoasqueimadurasrelacionadasaos
fenô-menosdecapacitânciaedeinduc¸ãomagnética.Tantoo
pri-meiroquantoosegundosãocapazesdeinduzircorrentesem
meioscondutores(cabosdemonitoresconectadosao
paci-ente,quefuncionamcomo‘‘antenas’’)epodemacontecer
durante ofuncionamento deumaunidadeeletrocirúrgica,
que gera uma corrente alternada de altíssima
do paciente. Para evitar esse tipo de acidente, deve-se
colocar a unidade o mais distante possível dos monitores
eposicionarafiac¸ãodemodoperpendicularentresi.
Orientac¸õesparausodaunidadeeletrocirúrgica
Parareduzirosriscosrelacionadosàaplicac¸ãoda
eletroci-rurgia,foramestabelecidasalgumasrecomendac¸õesquanto
aousodessatecnologia,queservemcomoguiademedidas
preventivasparatodososprofissionaisqueatuamnocentro
cirúrgico:
1. Opontofundamentalnaprevenc¸ãodeacidentescomo
usodaeletrocirurgiaéoposicionamentocorretodo
paci-entenamesacirúrgica.Ocontatocomobjetosmetálicos
do paciente ou da mesa e com eletrodos de
monito-ramento podeconcentrar a corrente ou acarretar sua
fugae provocarlesões.Devem-seusar dispositivos
iso-lantes na mesa e nos apoios de brac¸ose pernas, para
evitar fuga da correnteatravés de áreas metálicas, e
compressassecas entrebrac¸os, troncooupernas,para
evitarconcentrac¸ãodecorrentenasáreascomacúmulo
defluidos.
2. Osadornosmetálicosdevemserobrigatoriamente
reti-radoseoseletrodoscolocadosomaisdistantepossível
docampooperatório.
3. Aoseusarobisturimonopolarempacientescomjuntas
condutorasprotéticas,todoesforc¸odeveserfeitopara
secolocarapróteseforadocaminhodiretodocircuito.
Seo pacientetem umaprótese noquadril direito, por
exemplo,aplacaderetornodevesercolocadanolado
esquerdodopaciente.
4. Ossistemas dealarmedevemfuncionartodo otempo.
Ovolume doindicador sonoro deatuac¸ãodo aparelho
devesermantido emnívelaudível,paraqueseja
aler-tado imediatamente quando a unidade eletrocirúrgica
foracionadainadvertidamenteouquandoessenão
esti-verfuncionandodeformaadequada.
5. Deve-seevitartambémacolocac¸ãodoeletrodo
disper-sivosobretatuagens,muitasdasquaiscontêmcorantes
metálicos.Oeletrodoativodevesercolocadolongedo
campoquandonãoestáemuso,evitam-sesuaativac¸ão
nãointencionalelesões.
6. Oseletrodosativos nãodevem serusados na presenc¸a
de gases anestésicos e de agentes inflamáveis, como
antissépticos para a degermac¸ão da pele. Isso é
particularmenteimportanteemoperac¸ões
otorrinolarin-gológicas,edecabec¸aepescoc¸o,devidoàproximidade
comosgasesanestésicos.
7. Deveserconfirmadaapotênciadaunidade
eletrocirúr-gicaantesdaativac¸ão,quedeveseramaisbaixaefetiva
possível,afimdequeseatinjaoefeitodesejado para
corte ou coagulac¸ão. Se o cirurgião solicitar contínuo
aumentodepotência,ouseocorrerrespostanãousual
dopaciente,ou,ainda,interferêncianosinalde
monito-ramentoduranteouso,faz-senecessárioinvestigartodo
ocircuitoàprocuradefalhas.
8. Olocaldaplacadispersivaégeralmenteditadopelosítio
cirúrgico,deveserposicionadaomaispróximopossível
docampooperatório,preferencialmenteempelelimpa
e seca,emáreabemvascularizadaecom maiormassa
muscular.
9. Ospacientesusuáriosdemarcapassodevemser
continua-mentemonitorados,poisemboraosaparelhosmodernos
sejam desenhadosde modo que fiquem protegidos da
passagemdecorrente,aindaestãosujeitosa
interferên-cias,podemserdanificadosirreparavelmenteoutersua
func¸ãoalterada.Precauc¸õesadicionaisdevemser
toma-dasparaqueseminimizemacidentes,como:checarcom
ocardiologistaasfunc¸õesdomarcapassoduranteouso
daeletrocirurgia, terumaunidade deprogramac¸ãode
marcapassoàmãoparaajustá-lonomodoassincrônico,
ter um desfibriladorà mão para uso imediato no caso
de emergências, manter todos os cabos e fios da
uni-dadeeletrocirúrgicadistantesdomarcapassoedesuas
conexõeseusaroajustedepotêncianogeradoromais
baixopossível.Recomenda-setambémusar
eletrocirur-giabipolar sempreque possível, mas,casonecessário,
usaraeletrocirurgiamonopolareassegurar-sedequea
distânciaentreoseletrodosativoedispersivosejaamais
curtapossível.
Conclusão
Todooperíodotransoperatórioofereceriscosparao
paci-ente,desdeomomentodasuaentradanoCentroCirúrgico
até o retorno à unidade de origem, e a eletrocirurgia
constitui um desses riscos. O conhecimento dos
princí-pioscientíficosefísicosdasunidadeseletrocirúrgicasdeve
abrangertodasaspessoasenvolvidasnocontextocirúrgico,
nãosóparaaumentaraeficiênciaepermitirousodetodos
osrecursos úteisque os aparelhos dispõem,mas também
paraevitarseumauusoedanosaospacientes.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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