FÍ STULA FARI NGOCUTÁNEA POSTERI OR A LA LARI NGECTOMÍ A TOTAL:
REVI SI ÓN SI STEMÁTI CA
Mar y Elizabet h de Sant ana1 Nam ie Ok ino Saw ada2
La at ención de enfer m er ía br indada al pacient e con lar ingot om ía t ot al debe est ar basada en el conocim ient o ci en t íf i co . La p r áct i ca b asad a en ev i d en ci as es u n en f o q u e q u e i n cen t i v a l a u t i l i zaci ó n d e r esu l t ad o s d e invest igaciones en la pr áct ica clínica. Est a invest igación es una r evisión sist ém ica, con el obj et ivo de ident ificar los pr incipales t r at am ient os de la físt ula far íngeo- cut ánea post er ior a la lar ingot om ía t ot al. Par a la selección de los ar t ículos, se ut ilizar on cinco bases de dat os: Pubm ed, Cinahl, Biom ednet Resear ch Tools, Cochr ane Libr ar y y Lilacs. La m u est r a fu e con for m ada por 3 7 ar t ícu los. Post er ior al an álisis de los ar t ícu los in clu idos en est a r ev isión, los r esult ados ev idenciar on que el t r at am ient o par a la físt ula far ingo- cut ánea es de t ipo conser v ador , el cual es basado en cuidados int ensos de higiene y t r at am ient o de la her ida. La ut ilización de est os r esult ados en la pr áct ica clínica br indar á m ay or consist encia al t r abaj o de la enfer m er a par a el cuidado del pacient e con f íst u la f ar in go- cu t án ea.
DESCRI PTORES: n eoplasias lar ín geas; lar in gect om ía; com plicacion es post oper at or ias
PHARYNGOCUTANEOUS FI STULAE AFTER TOTAL LARYNGECTOMY:
A SYSTEMATI C REVI EW
Nu r sin g car e t o pat ien t s af t er t ot al lar y n gect om y sh ou ld be based on scien t if ic k n ow ledge. Ev iden ce- based pr act ice is a t ype of appr oach t hat st im ulat es t he use of r esear ch r esult s in clinical pr act ice. This st udy pr esent s a sy st em at ic r ev iew t h at aim ed t o id en t if y t h e m ain t r eat m en t s f or p h ar y n g ocu t an eou s f ist u lae af t er t ot al lar yngect om y. Ar t icles w er e select ed fr om five dat abases: Pubm ed, Cinahl, Biom ednet Resear ch Tools, Cochr ane Lib r ar y an d Lilacs. Th e r ev iew sam p le con sist ed of 3 7 ar t icles. Af t er an aly zin g t h e ar t icles in clu d ed in t h e r ev i ew , r esu l t s sh o w ed t h a t co n ser v a t i v e t r ea t m en t i s co m m o n l y u sed f o r p h a r y n g o cu t a n eo u s f i st u l a e, r ecom m en din g in t en siv e h y gien e an d w ou n d t r eat m en t . Th e u se of r esear ch r esu lt s in clin ical pr act ice w ill gr ant gr eat er consist ency t o nur ses’ act ions in car e for pat ient s w it h phar y ngocut aneous fist ulae.
DESCRI PTORS: lar y n geal n eoplasm s; lar y n gect om y ; post oper at iv e com plicat ion s
FÍ STULA FARI NGOCUTÂNEA APÓS LARI NGECTOMI A TOTAL:
REVI SÃO SI STEMÁTI CA
A assist ência de enfer m agem pr est ada ao pacient e lar ingect om izado t ot al dev e ser baseada em conhecim ent o cient ífico. A pr át ica baseada em ev idências é abor dagem que incent iv a a ut ilização de r esult ados de pesquisas na pr át ica clínica. A pr esent e pesquisa é um a r evisão sist em át ica que t eve por obj et ivo ident ificar os pr incipais t r at am en t os da f íst u la f ar in gocu t ân ea, após lar in gect om ia t ot al. Par a a seleção dos ar t igos u t ilizou - se cin co b ases d e d ad os Pu b m ed , Cin ah l, Biom ed n et Resear ch Tools, Coch r an e Lib r ar y e Lilacs. A am ost r a d est a r ev isão foi const it uída de 37 ar t igos. Após análise dos ar t igos incluídos na r ev isão, os r esult ados ev idenciar am que o t r at am ent o par a a físt ula far ingocut ânea é o conser vador , o qual pr econiza cuidados higiênicos int ensivos e o t r at am ent o da fer ida. A ut ilização de r esult ados de pesquisas na pr át ica clínica t r ar á m aior consist ência à at uação da enfer m eir a no cuidado ao por t ador de físt ula far ingocut ânea.
DESCRI TORES: n eoplasias lar ín geas; lar in gect om ia; com plicações pós- oper at ór ias
1
I NTRODUCCI ÓN
L
a a t e n c i ó n d e e n f e r m e r ía a p a c i e n t e s on cológicos con cán cer de cabeza y cu ello r equ ier edel com plej o conocim ient o sobre los m ej or es cuidados
a s e r b r i n d a d o s a t r a v é s d e u n e n f o q u e
m ult idisciplinario. Por ser enferm ería part e del equipo
m u l t i d i sci p l i n ar i o , cu m p l e u n r o l i m p o r t an t e en el
c u i d a d o a t o d o s l o s p a c i e n t e s s o m e t i d o s a
t r at am ien t os con cán cer, específicam en t e a aqu ellos
con cán cer d e cab eza y cu ello, q u ien es ex ig en u n
cuidado de enfer m er ía am plio y especializado dur ant e
el diagnóst ico, t r at am ient o y r ehabilit ación, par a que
de est a for m a los r esult ados puedan ser eficaces.
Con r espect o a la epidem iológica del cáncer
d e l a r i n g e , l a i n c i d e n c i a e s m a y o r e n e l s e x o
m ascu lin o, af ect an d o p r ed om in an t em en t e al g r u p o
de 5 0 a7 0 años. Par a el año 2 0 0 5 se est im a que a
niv el m undial apar ecer án 160.000 casos nuev os par a
el sex o m ascu lin o y 2 2 . 0 0 0 par a el sex o f em en in o.
La m o r t al i d ad est i m ad a ser á al r ed ed o r d e 8 9 . 0 0 0
casos en t r e los h om b r es y 1 2 . 0 0 0 casos en t r e las
m u j er es( 1 ) .
La s p r i n c i p a l e s f o r m a s d e t r a t a m i e n t o
u t ilizad as p ar a el cán cer d e cab eza y cu ello son la
cir u gía y la r adiot er apia. Las cu ales son u sadas en
pr im er a inst ancia, com o for m a de cur a, sin em bar go
en alg u n as cir cu n st an cias sir v en com o t r at am ien t o
p a l i a t i v o , p u d i e n d o e st a r a so ci a d a s o n o a o t r a s
t er apias, depen dien do del t ipo de t u m or, ex t en sión ,
con d ición clín ica y las p r ef er en cias d el p acien t e. El
co r r e ct o d i a g n ó st i co y e l e st a d i o so n e se n ci a l e s
dur ant e la t om a de decisiones( 2).
Los enfoques quir úr gicos, dur ant e la década
d e los 9 0 , f u er on d ir ig id os a con ser v ar la f u n ción
or gánica y com o est r at egias de r econst r ucción. Est e
t ipo de t r at am ien t os fav or ecen la r esección t ot al de
los t um ores m alignos en la laringe, con ret irada parcial
d el ó r g an o d eb i d a a l a l ar i n g o t o m ía p ar ci al , cu y o
o b j e t i v o e s p r e se r v a r l a f u n ci ó n o a l g u n a d e l a s
funciones: r espir at or ia, de fonación y del esfínt er( 3).
La l a r i n g o t o m ía t o t a l c o n f o r m a d a p o r l a
r esecci ó n co m p l et a d e l a l ar i n g e car t i l ag i n o sa d el
h u e s o h i o i d e s y d e l o s m ú s c u l o s i n f r a - h i o i d e o s
con ect ados a la lar in ge, con el obj et iv o de r em ov er
el espacio pr e- epiglót ico, cu an do ex ist e lesión . Est e
p r oced im ien t o q u ir ú r g ico es siem p r e r ealizad o con
vaciam ient o cer vical select ivo ant er ior bilat er al en los
n i v e l e s I I , I I I y I V, d e n o m i n a d o s t a m b i é n d e
v aciam ient os int er - y ugular es, los que car act er izan la
lar ingot om ía t ot al( 3).
En t r e l a s co m p l i ca ci o n es p o st - o p er a t o r i a s
p a r a l a l a r i n g e c t o m ía t o t a l s e e n c u e n t r a n l a s
h em or r ag ias, h em at om as, ob st r u cción r esp ir at or ia,
in fección de la h er ida qu ir ú r gica y físt u las far ín
geo-cu t án eas( 3 ).
La f íst u la “ es u n pasaj e an or m al en t r e dos
ór g an os o en t r e u n ór g an o y la p ar t e ex t er n a d el
cu e r p o ” . La s f íst u l a s so n d e b i d a s a i n a d e cu a d a s
c i c a t r i z a c i o n e s o p o r c o m p l i c a c i ó n d e a l g u n a s
enfer m edades com o el cáncer de lar inge, que im piden
que las capas de los t ej idos se unan, favoreciendo la
form ación de la físt ula( 4). Al analizar las com plicaciones
p o s t - o p e r a t o r i a s p o r l a r i n g o t o m ía t o t a l e n l a
b i b l i o g r a f ía e n co n t r a m o s q u e l a f íst u l a f a r ín g e o
-cu t án ea er a la m ás f r e-cu en t e, h abien do au m en t ado
significat iv am ent e la t asa de m or bilidad y m or t alidad
ent r e los pacient es, lo cual ev idencia su im por t ancia
en el t r at am ien t o de los pacien t es con lar in got om ía
t ot al( 5- 6).
Una de las ár eas de t r abaj o de la enfer m er a
post - oper at or ia es r efer ida a la det ección pr ecoz de
com plicacion es post - oper at or ias, con la con secu en t e
im p lem en t ación d e in t er v en cion es cu y o ob j et iv o es
m i n i m i za r l o s e f e ct o s d e e st a s co m p l i ca ci o n e s y
a g i l i z a r e l t i e m p o d e r e c u p e r a c i ó n d e l p a c i e n t e
q u i r ú r g i co . D e est a f o r m a , l a Pr á ct i ca Ba sa d a en
e v i d e n c i a s p r o p o r c i o n a u n a t o m a d e d e c i s i o n e s
basada en con ocim ien t os cien t íficos.
Fr ent e a lo expuest o elabor am os est a r evisión
si st e m á t i ca . Est e m é t o d o d e i n v e st i g a ci ó n e s u n
r ecu r so d e la PBE, q u e t ien e p or f in alid ad r eu n ir y
analizar el conocim ient o cient ífico pr oducido sobr e un
t e m a i n v e s t i g a d o . La s Re v i s i o n e s s i s t e m á t i c a s
ident ifican los est udios r ealizados sobr e un t em a de
inv est igación y ev alúan sus r esult ados par a llegar a
conclusiones sobr e un ar ea de conocim ient o. Con la
f in alid ad d e con t r ib u ir p ar a u n a m ej or at en ción d e
sa l u d p a r a e l p a ci e n t e q u i r ú r g i co y d i sm i n u i r l o s
ef ect os d e las com p licacion es p or f íst u la f ar ín g
eo-cu t án ea, f u e r eal i zad a est a r ev i si ó n q u e t u v o p o r
ob j et iv o id en t if icar los p r in cip ales t r at am ien t os d e
físt ula far íngeo- cut ánea post er ior a una lar ingot om ía
t ot al.
MÉTODO
Las r ev ision es sist em át icas cap acit an a los
in v est ig ad or es p ar a r ealizar u n a ev alu ación d e las
un ár ea clínica, pues los conocim ient os adquir idos en
est a inv est igación cont r ibuir án par a el t r at am ient o e
im plem en t ación de in t er v en cion es qu e m ej or ar án la
a t e n ci ó n d e sa l u d . La r e v i si ó n si st e m á t i ca e s “ l a
ap licación d e est r at eg ias cien t íf icas q u e lim it an las
dificult ades par a una r eunión sist em át ica, ev aluación
crít ica y sínt esis de t odos los est udios de im port ancia
sobr e un t ópico específico”( 7).
La s e n f e r m e r a s h a n r e a l i z a d o e s t u d i o s
u t ilizan d o la r ev isión sist em át ica, com o u n m ét od o
cu y a obj et iv o es r eu n ir con ocim ien t o cien t íf ico, qu e
per m it a fundam ent ar las int er v enciones en r espuest a
a los pr oblem as de los pacient es dur ant e la pr áct ica
clín ica.
El p r o c e s o p a r a e l a b o r a r l a r e v i s i ó n
sist em át ica en en f er m er ía com pr en de las sigu ien t es
e t a p a s : ( a ) f o r m u l a c i ó n d e u n a p r e g u n t a d e
i n v e s t i g a c i ó n ; ( b ) b ú s q u e d a b i b l i o g r á f i c a p a r a
id en t if icar los ar t ícu los sob r e la t em át ica escog id a;
( c) sel ecci ó n d e est u d i o s p ar a ser i n cl u i d o s en l a
revisión; ( d) recolección de dat os; ( e) análisis y sínt esis
de los dat os con la ut ilización de m ét odos est adíst icos,
com o la m et an álisis y / o m ét odos cu alit at iv os; y ( f )
pr esen t ación de los r esu lt ados. Par a cada et apa se
e s t a b l e c e n d i r e c t i v a s r i g u r o s a s , a s í c o m o l a
elabor ación de un pr ot ocolo ( pr oy ect o) t r anspar ent e
par a elim inar dudas y asegur ar el r igor cient ífico de
la inv est igación( 8).
Pr oced im ien t o Met od ológ ico
La pr egu n t a qu e gu ió la con st r u cción de la
p r esen t e r ev i si ó n si st em á t i ca f u e “ cu á l es so n l o s
pr incipales t r at am ient os disponibles par a el pacient e
por t ador de físt ula far íngeo- cut ánea post er ior a una
lar in got om ía t ot al”.
Para alcanzar el obj et ivo propuest o, se r ealizó
u n a r ev isión sist em át ica d u r an t e los añ os 1 9 9 2 a
2002, de t odos aquellos est udios que t r at ar on sobr e
el t r at am ien t o d e f íst u la f ar ín g eo- cu t án ea lu eg o d e
r ealizada una laringot om ía t ot al, ent endem os que es
u n a s u n t o d e i m p o r t a n c i a y d e i n t e r é s p a r a
e n f e r m e r ía , a d e m á s d e s e r u n a s u n t o p o c o
in v est ig ad o.
En la m u est r a f u er on in clu idos est u dio qu e
cum plían con los cr it er ios de inclusión. Los est udios
f u er on seleccion ad os seg ú n la r elev an cia d el t em a,
siendo los cr it er ios: diseño del est udio, par t icipant es
del est udio, t r at am ient o y r esult ados, adem ás de no
u t ilizar m ét odos aleat or ios.
Fuer on incluidos los ar t ículos que cum plier on
los siguient es cr it er ios:
- Tipo de est u dios: Todos los est u dios qu e t r at aban
sobre la eficacia del t rat am ient o para físt ula
faríngeo-cut ánea post er ior a una lar ingot om ía t ot al, pr ovocada
por un car cinom a de células escam osas de la lar inge
en est adio T3/ T4;
- t i p o s d e p a r t i ci p a n t es: p a ci en t es p o r t a d o r es d e
c a r c i n o m a d e c é l u l a s e s c a m o s a s d e l a l a r i n g e ,
so m e t i d o s a l a r i n g o t o m ía t o t a l se g u i d o s o n o d e
v a ci a m i e n t o ce r v i ca l q u e p r e se n t a b a n u n a f íst u l a
f ar ín geo- cu t án ea du r an t e el post - oper at or io;
- t i p o s d e t r a t a m i e n t o : a q u e l l o s a r t íc u l o s q u e
e n f o c a r a n e l t r a t a m i e n t o t i p o c o n s e r v a d o r y
q u ir ú r g ico;
- t i p o s d e c a s o s : a q u e l l o s r e l a c i o n a d o s c o n e l
p a c i e n t e s t a l e s c o m o l o s f a c t o r e s d e r i e s g o
r e l a c i o n a d o s a l s u r g i m i e n t o d e f ís t u l a f a r ín g e o
-cut ánea post er ior a una lar ingect om ía t ot al; t ipo de
t r at am ient o ut ilizado par a cor r egir la fist ula far
íngeo-cu t án ea; t iem po de h ospit alización del pacien t e con
físt ula far íngeo- cut ánea post er ior a una lar ingect om ía
t ot al.
Pa r a b u s c a r y e v a l u a r c r ít i c a m e n t e l o s
e s t u d i o s i n c l u i d o s e n e s t a r e v i s i ó n s i s t e m á t i c a
pasam os por las et apas descr it as a seguir :
Et apa 1: búsqueda por m edio elect r ónico
Par a seleccion ar los est u dios de la m u est r a
inv est igam os las siguient es bases de dat os: Pubm ed,
Cin ah l, Biom edn et Resear ch Tools, Coch r an e Libr ar y
y Lilacs sin det erm inar rest ricciones de idiom a o lugar
de publicación. Las palabr as claves ut ilizadas: “ Lar ynx
cancer or t ot al lar yngect om y”, or “ lar ynx fist ulae” ; or
“ p h a r y n g o cu t a n eo u s f i st u l a ” ; o r “ co m p l i ca t i o n ; o r
“ t r e a t m e n t o r s u p p o r t ; o r “ c o n s e r v a t i v e ” ; y o r
“ su r g ical”.
Et apa 2: cont act o con los inv est igador es
Se est ab lecier on con t act os con au t or es d e
los est udios incluidos en la revisión y con especialist a
d e l á r e a v ía e m a i l , s o l i c i t a n d o l a s r e f e r e n c i a s
ident ificadas en sus est udios y en ot ros recient em ent e
p u b licad os o n o. Alg u n os m eses d esp u és, lleg ar on
algu n as r espu est as v ía cor r eo elect r ón ico elogian do
la invest igación, se resalt a que no fue recibida ninguna
Et apa 3: búsqueda m anual
Pa r a l a b ú sq u e d a m a n u a l se l e cci o n a m o s
cuat r o per iódicos disponibles en la Bibliot eca Cent r al
de la Univ er sidad de São Paulo- Cam pus de Ribeir ão
Pr et o ( SP) : Ann Ot ol Rhinol Lar y ngol; The Jour nal of
O t o l a r y n g o l o g y ; A r c h O t o l o l a r y n g o l H e a d N e c k
Su r ger y y Lar y n goscope. La opción par a r ealizar la
b ú s q u e d a m a n u a l s e f u n d a m e n t a d e b i d o a l a
i m p o r t a n ci a d e l o s p e r i ó d i co s e n e l á r e a , a l n o
encont rarlos indexados en las base dat os en el per iodo
co r r esp o n d i en t e, a d em á s d e a l g u n o s a r t ícu l o s n o
en con t r ar se On lin e.
Et apa 4: selección de los est udios
U t i l i z a m o s u n f o r m u l a r i o e s t á n d a r p a r a
v e r i f i ca r si ca d a e st u d i o e n co n t r a d o co n t e n ía l o s
c r i t e r i o s p a r a s e r i n c l u i d o s e n l a r e v i s i ó n :
c a r a c t e r ís t i c a s m e t o d o l ó g i c a s , p a r t i c i p a n t e s ,
diagnóst ico, t r at am ient o y r esult ados. Resalt am os que
dos r ev isor es de for m a independient e analizar on los
est udios ident ificados durant e el “ pr oceso de em budo”,
ingresando a t ít ulos, resúm enes y art ículos com plet os
cu an do er a n ecesar io.
Et apa 5: r ecolección de dat os
Lo s d a t o s f u e r o n r e c o l e c t a d o s d e f o r m a
independient e por dos r ev isor es. Est os dat os fuer on
v e r i f i ca d o s e n cu a n t o su co n f o r m i d a d o n o . Co n
r elación a los r esu lt ad os d iscr ep an t es est os f u er on
r esuelt os según consenso. Los dat os de est udios sobr e
la población est udiada, t rat am ient o y acont ecim ient os
fu er on r ecolect ados por dos r ev isor es, u t ilizan do u n
in st r u m en t o d e ev alu ación d e los ar t ícu los, el cu al
fue const ruido por las invest igadoras previa validación
apar ent e y de cont enido.
Post erior a la recolección de dat os de est udios
in clu id os en la r ev isión sist em át ica, r ealizam os u n
análisis descript ivo, el cual perm it ió resum ir y evaluar
en t ér m in os cu an t it at iv os, los dat os de los est u dios
co n r el aci ó n a l a d i st r i b u ci ó n d e u n ev en t o en l a
p ob lación .
RESULTADOS
Est udios incluidos en la r ev isión sist em át ica
A t r av és d e l a ad q u i si ci ó n d el ser v i ci o d e
conm ut ación bibliogr áfica obt uv im os 35 ar t ículos y 3
por v ía m anual, t ot alizando 3 8 , siendo uno ex cluido
por t r at ar se de un est udio que no inv olucr aba ser es
h u m an os ( con ej os) .
Caract eríst icas de los est udios incluidos en la revisión
sist em át ica
De los 3 7 ( 1 0 0 % ) ar t ícu los an alizad os, 2 5
( 6 7 , 6 % ) er a n est u d i o s r et r o sp ect i v o s, 7 ( 1 8 , 9 % )
est u dios de caso, 3 ( 8 , 1 % ) pr ospect iv os, 1 ( 2 , 7 % )
de cohor t e, y 1 ( 2,7% ) de r ev isión bibliogr áfica.
La t a b l a 1 m u e s t r a l a s c a r a c t e r ís t i c a s
gener ales de la m uest r a est udiada en lo 37 ar t ículos
que fuer on r ev isados en est e est udio.
Tabla 1 - Caract er íst icas gen er ales de la m u est ra
o r e m ú n / a c i t s í r e t c a r a
C Número
s o l u c í t r a % 6 1 7 2 -a r t s e u
M 37 100
s o ñ a 6 8 -8 2 a i c n e u c e r f r o y a m e d o e r á t e o p u r
G 29 78,3
3 7 4 2 -o n il u c s a m -e t n a n i m o d e r p o x e
S 37 100
r o m u t l e d s a c it s í r e t c a r a C e g n i r a l e d r o m u t -n ó i c a z il a c o
L 5 13,5
M N T n ó i c a c if i s a l
C 5 13,5
o t n e i m a t a r T r o d a v r e s n o
C 12 33
o c i g r ú r i u
Q 15 40
o c i g r ú r i u q / r o d a v r e s n o
C 10 27
s a m e t r o p s a í r o g e t a C a e n á t u c -o e g n í r a f a l u t s í f a l e d o t n e i m a t a r
T 17 46
a e n á t u c -o e g n i r a f a l u t s í f a r a p o g s e i r e d s e r o t c a
F 10 27
a í m o t c e g n i r a l a l a s e r o i r e t s o p s e n o i c a c il p m o
C 10 27
Las m uest r as de los est udios incluyer on 2716
in div idu os, en con t r án dose con m ay or fr ecu en cia, en
2 9 ( 7 8 , 3 % ) d e l o s ar t ícu l o s an al i zad o s, u n g r u p o
et ár eo de 28 a 86 años de edad. Hubo pr edom inancia
del sexo m asculino, con 2473( 91% ) individuos y 243
( 9% ) par a el sex o fem enino.
En 1 2 ( 3 3 % ) e st u d i o s e l t r a t a m i e n t o d e
pr im er a elección fue el conser vador y en 15 ( 40% ) el
t r at am i en t o q u i r ú r g i co . En l o s 1 0 ( 2 7 % ) est u d i o s
r est an t es se u t ilizar on los dos t r at am ien t o, basados
e n l o s r e s u l t a d o s a l c a n z a d o s c o n e l p r i m e r
t r at am ient o aplicado. El diagnóst ico m édico de t odos
car cinom a de células escam osas en cabeza y cuello,
t eniendo com o car act er íst ica com ún que t odos ( 100% )
fuer on som et idos a lar ingect om ía t ot al.
En est a r evisión sist em át ica de los 37( 100% )
est u d ios in clu id os, 1 7 ( 4 6 % ) r ef ir ier on t r at am ien t o
d e l a f ís t u l a f a r ín g e o - c u t á n e a p o s t e r i o r a u n a
lar in gect om ía t ot al; 1 0 ( 2 7 % ) est aban en f ocados a
l o s f act o r es d e r i esg o y 1 0 ( 2 7 % ) r el aci o n ad o s a
com plicacion es post er ior a lar in gect om ía t ot al.
La m a y o r ía d e e st u d i o s f u e r e a l i za d o e n
inst it uciones hospit alar ias 28 ( 75,7% ) , 7 ( 18,9% ) en
hospit ales de univer sidades y 2 ( 5,4% ) en cent r os de
in v est igación . Los est u dios f u er on r ealizados en los
siguient es países: Est ados Unidos 4 ( 11% ) , Canadá
4 ( 11% ) , Tur quía 4 ( 11% ) , I t alia 3 ( 8,1% ) , Alem ania
3 ( 8 , 1 % ) , España 3 ( 8 , 1 % ) , Reino Unido 2 ( 5 , 4 % ) ,
Japón 2 ( 5,4% ) , Méx ico 2 ( 5,4% ) ; Gr ecia 1 ( 2,7% ) ;
I n d o n e si a 1 ( 2 , 7 % ) , I sr a e l 1 ( 2 , 7 % ) , No r u e g a 1
( 2,7% ) , Suecia 1 ( 2,7% ) , Finlandia 1 ( 2,7% ) , Pakist án
1 ( 2,7% ) , Tailandia 1 ( 2,7% ) ; I nglat er ra 1 ( 2,7% ) e
I n d i a 1 ( 2 , 7 % ) . Lo s est u d i o s f u er o n p u b l i cad o s en
i n g l és 3 2 ( 8 6 , 5 % ) , esp añ o l 3 ( 8 , 1 % ) y al em án 2
( 5 , 4 % ) .
Re su l t a d o s d e l a s ca t e g o r ía s e x t r a íd a s se g ú n l o s
est u d ios
El t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r d e l a f i s t u l a
f a r ín g e o - c u t á n e a t u v o p o r o b j e t i v o p r e s e r v a r y
r e st a u r a r l a r e g i ó n l e si o n a d a , r e p a r a ci ó n q u e se
c o n s t i t u y e e n u n p r o c e s o c o m p l e j o , d i n á m i c o y
s i s t é m i c o . El p r o c e s o s i s t é m i c o d e p e n d e d e l a s
co n d i ci o n e s g e n e r a l e s d e sa l u d d e l p a ci e n t e co n
neoplasia de lar inge y puede ser r et ar dado por var ios
f a c t o r e s i n t r ín s e c o s ( e d a d , e n f e r m e d a d e s p r e
-exist ent es, r adiot er apia ent r e ot r os) , que la enfer m er a
debe iden t if icar, con la f in alidad de pr om ov er y dar
cont inuidad al t r at am ient o( 9).
El t r at am ien t o t ip o con ser v ad or con st it u id o
por la int roducción de la sonda nasogást rica, curación
alr ed edor d el cu ello, desbr idam ien t o d iar io de t odo
el t ej ido n ecr ót ico, dr en aj e del ex u dado de la par t e
inferior, m ant enim ient o de los niveles de hem oglobina
super ior es a 12,5g/ dl, nut r ición adecuada, alt as dosis
d e a n t i b i ó t i c o s v ía e n d o v e n o s a , m e d i c i ó n d e l a
t em p er a t u r a , r em o ci ó n d e l a so n d a n a so g á st r i ca ,
i n i c i o d e l a a l i m e n t a c i ó n p o r v ía o r a l , u s o d e
an t ib iót icos d u r an t e el p er i- op er at or io, t r an sf u sión
s a n g u ín e a d u r a n t e e l p r e o p e r a t o r i o y p o s t
-o p e r a t -o r i -o , cu i d a d -o s c-o n l a h e r i d a , a p l i ca ci ó n d e
vendas alr ededor del cuello por 24 a 48 hr s, aplicación
de Bot ulinum Tox in A I nj ect ion ( BTX) , inst alación del
d r en aj e d e su cción en el cu ello, alim en t ación or al
p r e c o z , o x íg e n o h i p e r b á r i c o y t r a t a m i e n t o c o n
est er oides ( 10- 18).
El t rat am ient o quirúrgico con ut ilización t ej ido
p a r a r e p a r a r l a s f ís t u l a s f a r ín g e o - c u t á n e a s e n
pacient es con lar ingeot om ía t ot al son fr ecuent em ent e
en f ocad os p or los in v est ig ad or es. La p r eocu p ación
con est e t ipo de t r at am ient o t uvo inicio en la década
del 70, en donde las r econst r ucciones de la región de
cabeza y cuello pr edom inaba el uso de t ej ido cut áneo
y f a c i a l - c u t á n e o ( t e j i d o s d e l t o i d e s - p e c t o r a l e s y
fr ont ales) . Las conduct as adopt adas son: uso de t ej ido
aislad o p ed icu lar d e la ar t er ia t em p or al su p er f icial,
desbr idam ient o del t ej ido desv it alizado alr ededor de
la físt ula, t ej ido cut áneo del m úsculo delt oide- pect oral
y t ej ido m io- cut áneo pect or al, cost ur a quir úr gica de
la físt ula con sut ura sim ple, aplicación de 4m l de cola
de fibr ina, desv iación de la saliv a, int r oducción de la
s o n d a no 1 9 , a d m i n i s t r a c i ó n d e a n t i b i ó t i c o s
p r o f i l áct i co s, su p o r t e n u t r i ci o n al , t ej i d o r ad i al d el
an t ebr azo, t ej ido del m ú scu lo pect or al, in t r odu cción
d e l a s o n d a n a s o g á s t r i c a y / o y e y u n o s t o m ía ,
a d m i n i s t r a c i ó n d e a n t i b i ó t i c o s y c o n s t r u c c i ó n
qu ir ú r gica del f ar in gost om a, cu r ación post er ior a la
cir ugía y sut ur a no m uscular de la hipofar inge( 19- 26).
La a m p l i t u d d e l p r o ce d i m i e n t o q u i r ú r g i co
( lar ingot om ía t ot al) al cual el pacient e es som et ido,
ex ige un conocim ient o t écnico- cient ífico pr ofundo del
en f er m er o, p ar a q u e p u ed a p lan if icar la asist en cia
de enfer m er ía dur ant e el per i- oper at or io par a at ender
a las r eales n ecesidades del pacien t e, qu e en f r en t a
d i f i c u l t a d e s d e t i p o f ís i c a , p s i c o l ó g i c a , s o c i a l y
esp ir it u al.
Por lo t ant o, par a que las enfer m er as puedan
br in dar at en ción al pacien t e du r an t e su t r at am ien t o
t i p o c o n s e r v a d o r y / o q u i r ú r g i c o , r e q u i e r e n d e
co n o ci m i e n t o s co n f u n d a m e n t a ci ó n ci e n t íf i ca q u e
pr om uev an su const ant e act ualización, par a de est a
f o r m a ser cap aces d e i m p l em en t ar i n t er v en ci o n es
c l ín i c a s e n f o c a d a s e n l a a t e n c i ó n d e l a s r e a l e s
necesidades del pacient e con físt ula far íngeo- cut ánea
post er ior a la lar ingot om ía t ot al.
Los est udios sobr e la incidencia, los fact or es
d e r i esg o , l as co m p l i caci o n es y el t r at am i en t o d e
f íst u la f ar ín g eo- cu t án ea p ost er ior a la lar in g ot om ía
t o t a l , s o n i n v e s t i g a c i o n e s c o n l i n e a m i e n t o
obser v acion al, com o las ser ies de casos y cohor t es.
d el i n ea m i en t o d e i n v est i g a ci ó n p er d i er o n m u ch a s
in f or m acion es sobr e la ex posición , la en f er m edad y
el t r a t a m i en t o en sí, n o o b st a n t e i d en t i f i ca r o n l a
incidencia por físt ula far íngeo- cut ánea post er ior a la
lar in got om ía t ot al y ot r as com plicacion es de m en or
in ciden cia. Debido a las car act er íst icas de est e t ipo
de delineam ient o, su aplicación es poco em pleada en
la in v est ig ación clín ica, a p esar d e ello p u ed en ser
levant adas posibles hipót esis causales que podrán ser
pr obadas en ot r os delin eam ien t os de in v est igación .
En l os est u d i os an al i zad os v er i f i cam os l os
f act or es d e r iesg o p ar a la f íst u la f ar ín g eo- cu t án ea,
cuyos dat os evidenciar on difer encias est adíst icam ent e
significat iv as, por lo t ant o no podem os cor r elacionar
ap en as el t r at am ien t o p ost - op er at or io. Los au t or es
de los est udios consideran que la asociación de ot ros
f a c t o r e s f a v o r e c i e r o n e l d e s a r r o l l o d e l a f ís t u l a
faríngeo- cut ánea, t ales com o el est ado clínico, la edad
y las enfer m edades cr ónicas( 26- 30).
El e n f e r m e r o d e b e p l a n i f i c a r l a s
in t er v en cion es del pacien t e som et ido a r adiot er apia
con el obj et o de m ant ener su est ado clínico gener al
en equilibrio, la int egridad de la piel, la ingest ión hídrica
ad ecu ad a, la alim en t ación b alan cead a, ad em ás d e
m onit or ear los signos clínicos de la infección, higiene
e hidr at ación. Ot r o aspect o im por t ant e es ex plicar al
pacien t e y a la f am ilia, sobr e la im por t an cia de las
e v a l u a c i o n e s y s e g u i m i e n t o d u r a n t e t o d o e l
t r at am ien t o.
Fr en t e a lo ex p u est o, en t en d em os q u e en
pacient es con cáncer de lar inge. ex ist e la necesidad
d e d e s a r r o l l a r f u t u r o s e s t u d i o s m u l t i - c é n t r i c o s
u t ilizan do la r adiot er apia post er ior a la lar in got om ía
t ot al.
La físt ula faríngeo- cut ánea es la com plicación
m ás com ún post er ior a la lar ingot om ía t ot al dur ant e
e l p e r i o d o p o st - o p e r a t o r i o , su d e se n v o l v i m i e n t o
p u ed e ocasi on ar l a d u p l i caci ón en el p r om ed i o d e
h osp it alizacion es p or p acien t e, con la con secu en t e
elev ación de cost os asociados( 1 0 , 1 5 ).
Se r esalt a qu e los pacien t es con cán cer de
l a r i n g e p r e s e n t a m u c h a s v e c e s p r o b l e m a s
colabor at iv os o de co- m or bilidad, que influy en en la
ev olución de t odo el t r at am ient o, por lo t ant o, est os
se co n st i t u y e n e n l o s f a ct o r e s d e r i e sg o p a r a l a
for m ación de físt ula far íngeo- cut ánea post er ior a una
lar in got om ía t ot al.
La f r ecu en ci a d e f íst u l as f ar ín g eo - cu t áeas
v a r i ó d e 8 , 7 % a 2 3 % , s i e n d o e l t i e m p o d e
hospit alización en pacient es con lar ingot om ía t ot al y
físt ula de 12 a 46 días, es decir, el pr om edio fue igual
a 28 días( 10,15- 16,27- 28,31- 32).
Ot r o aspect o im por t ant e a ser enfat izado se
refiere al periodo de cicat rización de la físt ula, el cual
v a r i ó d e 1 1 , 1 a 6 1 d ía s , t o t a l i z a n d o u n t i e m p o
pr om edio de 3 6 días. Al con sider ar el pr om edio de
h osp it alización d e 2 8 d ías y d e 3 6 d ías el t iem p o
p r om ed io d e cicat r ización d e las f íst u las f ar ín g
eo-cu t án eas( 1 0 , 1 5 - 1 6 , 2 7 - 2 8 , 3 1 - 3 2 ), p er ci b i m os q u e h u b o u n
aum ent o significat ivo en los cuidados br indados a est e
t i p o d e p a c i e n t e s , d u r a n t e t o d o e l p e r i o d o d e
int ernación, considerando que est e problem a de difícil
t r at am ien t o gen er a m ay or in v er sión f in an cier a par a
la at ención hospit alar ia.
CONSI DERACI ONES FI NALES
Com o sab em os la in v est ig ación es esen cial
para el avance de la ciencia en el área de enferm ería
y su aplicación opt im iza la at en ción , pu es per m it ir á
la r edu cción de cost os en cu an t o a los cu idados de
salud y al crecim ient o profesional, com o consecuencia
de la r enov ación de conocim ient os y el cam bio en la
pr áct ica pr ofesional. La pr áct ica basada en evidencias
cont ribuirá para el desarrollo del j uicio clínico por part e
d e l a e n f e r m e r a , p r o p o r c i o n a n d o u n a m e j o r
planificación e im plant ación de int ervenciones eficaces
en la asist encia de enfer m er ía.
Est a revisión sist em át ica se const it uye en una
et a p a i n i ci a l p a r a est a t em á t i ca , a b r i en d o u n si n
núm er o de posibilidades par a fut ur as invest igaciones.
D e est a f o r m a p o d r em o s p r o f u n d i za r l a d i scu si ó n
sobr e la aplicación de los conocim ient os pr oduct o de
las ev idencias cient íficas en la pr áct ica.
La s ín t e s i s d e l c o n o c i m i e n t o c i e n t íf i c o
const r uido sobr e el t em a invest igado, cont r ibuye par a
ut ilizar los result ados de la invest igación en la práct ica
clínica, pues per m it e obt ener r ápidam ent e ev idencias
d e d i v e r s o s e s t u d i o s . Fr e n t e a l o s r e s u l t a d o s ,
r ecom en dam os al en fer m er o qu e t r abaj a en el ár ea
d e o n co l o g ía , q u e b u sq u e co n o ci m i en t o so b r e l o s
pr incipios par a ut ilizar inj er t os y t ej idos, com o par t e
de una indicación apr opiada y sobr e la anat om ía de
las ár eas de donación y las ár eas r ecept oras. De est a
f o r m a, en b ase a est e co n o ci m i en t o en f o q u en l as
in t er v en cion es dir igidas a los pacien t es con cir u gías
r ep ar ad or as d e f íst u la f ar ín g eo- cu t án ea. Asim ism o,
d u r a n t e l a h o s p i t a l i z a c i ó n d e l p a c i e n t e p a r a
debe obt en er in f or m acion es an t er ior es, a t r av és de
l a r eco l ecci ó n d e d at o s, ex am en f ísi co , ex ám en es
d i a g n ó s t i c o s r e a l i z a d o s , a s í c o m o l a o c u r r e n c i a
dur ant e el per i- oper at or io por lar ingot om ía t ot al. Es
t am bién necesar io ev aluar la her ida, indicar los t ipos
de curación y det erm inar las int ervenciones específicas
durant e el pre- operat orio, con la finalidad de pr evenir
l a s c o m p l i c a c i o n e s ( h e m o r r a g i a s , h e m a t o m a s ,
infección y aber t ura de la her ida) , r ecuperar el est ado
gener al de salud y com bat ir la infección quir úr gica.
Pa r a l o s c a s o s d e l a r i n g o t o m ía t o t a l , l a
e f e c t i v i d a d d e l a s i n t e r v e n c i o n e s d e e n f e r m e r ía
i m p l e m e n t a d a s d u r a n t e t o d o e l t r a t a m i e n t o s e
encuent ran direct am ent e relacionadas al conocim ient o
cient ífico, a la com pet encia clínica y a las r elaciones
i n t er p er son al es d e l a en f er m er a. Por l o t an t o, l os
r esult ados de est e est udio son im por t ant es par a que
l a en f er m er a p u ed a p l a n i f i ca r e i m p l em en t a r u n a
asist encia adecuada al pacient e con físt ula far
íngeo-cut áneo post er ior a una lar ingot om ía t ot al.
REFERENCI AS
1. Wunsch V. The epidem iology of lar yngeal cancer in Brazil. São Pau lo Med ical 2 0 0 4 m aio; 1 2 2 ( 5 ) : 1 8 8 - 9 4 .
2. Nor anha MJR, Dias FL. Câncer da lar inge: um a abor dagem m ult idisciplinar. Rio de Janeir o ( RJ) : Rev int er ; 1997. 3 . Br an d ão LG, Fer r az AR. Cir u r g ia d e cab eça e p escoço: p r in cíp ios t écn icos e t er ap êu t icos. São Pau lo ( SP) : Roca; 1 9 8 9 .
4 . Meek er MH, Rot h r ock JC. Cu id ad os d e En f er m ag em ao pacient e cir úr gico. 10ª ed. Rio de Janeir o: Guanabar a Koogan; 1 9 9 7 .
5. Saw ada NO, Zago MMF, Galv ão MC, Fer r eir a E, Bar ichello E. Com plicações pós- oper at ór ias nas lar ingect om ias t ot ais: um est u d o r et r o sp ect i v o . Rev. Br as. Can cer o l . 1 9 9 8 j an ei r o ; 4 4 ( 1 ) : 3 5 - 4 1 .
6 . Magr in J, Kow alsk i LP. Com plicações pós- oper at ór ias em p a c i e n t e s s u b m e t i d o s a e s v a z i a m e n t o c e r v i c a l r a d i c a l b i l a t e r a l s i m u l t â n e o . A c t a O n c o l . B r a s 1 9 9 6 j a n e i r o -f ev er eir o- Mar ço; 1 6 ( 1 ) : 3 - 1 1 .
7 . Fr iedlan d DJ, Go AS, Dav or en JB, Sllipak MG, Ben t SW, Su b a k LL, e t a l . Me d i ci n a b a se a d a e m e v i d ê n ci a s: u m a est r ut ur a par a a pr át ica clínica. Rio de Janeir o ( RJ) : Guanabar a Koog an ; 2 0 0 1 .
8. Magar ey JM. Elem ent s of a syst em at ic r eview . I nt . J. Nur s. Pr act ice. 2 0 0 1 Decem b er ; 7 ( 6 ) : 3 7 6 - 8 2 .
9 . Rab h ae GN, Rib eir o- Filh o N, Fer n an d es AT. I n f ecção d o sít io cir ú r g ico. I n : Fer n an d es AT, Fer n an d es MOV, Rib eir o-Filh o N. I n f ecção h osp it alar e su as in t er f aces n a ár ea d a saú de. São Pau lo: At h en eu ; 2 0 0 0 .
1 0 . Papazoglou G, Ter zak is G, Dou n dou lak is G, Ter zak is G, D o k i a n a k i s G. Ph a r y n g o c u t a n e o u s f i s t u l a a f t e r t o t a l lar y n g ect om y : in cid en ce, cau se, an d t r eat m en t . An n . Ot ol Rh in ol Lar y n g ol 1 9 9 4 Oct ob er ; 1 0 3 : 8 0 1 - 5 .
1 1 . Ak y ol MU, Özd em C, Çelik k an at S. Ear ly or al f eed in g a f t e r t o t a l l a r y n g e c t o m y. EN T Jo u r n a l 1 9 9 5 Ja n u a r y ; 7 4 ( 1 ) : 2 8 - 3 0 .
1 2 . Ud aip u r w ala I H, I q b al K, Jalisi M. Ph ar y n g ocu t an eou s fist ula follow ing lar y ngect om y. JPMA. 1995 May ; 45( 5) : 130-2 .
1 3 . Cod y T, Fu n k GF, Wag n er D, Gid ley PW, Gr ah am SM, Hoffm an HT. The use of granulocyt e colony st im ulat ing fact or t o pr om et e w ound healing in a neut r openic pat ient aft er head
and neck sur ger y. Head & Neck 1999 Mar ch; 21( 2) : 172- 5. 1 4 . Gu n t in as- Lich iu s O, Eck el HE. Tem p or ar y r ed u ct ion of saliv at ion in lar y ngect om y pat ient s w it h phar y ngocut aneous fist ulas by Bot ulinum Tox in A inj ect ion. Lar y ngoscope. 2002 Ja n u a r y ; 1 1 2 ( 1 ) : 1 8 7 - 9 .
15. Fr iedm an M, Venkat esan TK, Yakovlev A, Lim JW, Tanyer i H M , Ca l d a r e l l i D D . Ea r l y d e t e c t i o n a n d t r e a t m e n t o f post oper at iv e ph ar y n gocu t an eou s fist u la. Ot olar y n gol. Head an d Neck Su r g. 1 9 9 9 Oct ober ; 1 2 1 ( 4 ) : 3 7 8 - 8 0 .
1 6 . Fr a d i s M, Po d o sh i n L, D a v i d , JB. Po st - l a r y n g e ct o m y Ph a r y n g o cu t a n e o u s f i st u l a - a st i l l u n r e so l v e d p r o b l e m . J Lar y n g ol Ot ol 1 9 9 5 Mar ch ; 1 0 9 : 2 2 1 - 4 .
1 7 . Seik aly H, Par k P. Gast r oesoph ageal r ef lu x pr oph y lax is decr eases t h e in ciden ce of ph ar y n gocu t an eou s f ist u la af t er t ot al lar y ngect om y. Lar y ngoscope 1995 Nov em ber ; 105( 11) : 1 2 2 0 - 2 .
1 8 . Ca r r i l l o FG, Cu ev a s SR, Va zq u ez FG, Al m en d a r o SL. A d m i n i s t r a c i ó n Pe r i o p e r a t ó r i a d e a n t i b i ó t i c o s p a r a l a p r ev en ci ó n d e i n f ecci o n es en l ar i n g ect o m ía. An ORL Mex 1 9 9 5 f ebr u ar y ; 4 0 ( 2 ) : 8 2 - 4 .
1 9 . Kim u r a Y, Toj im a H, Nak am u r a T, Har ad a K, Ko i k e Y. D e l t o p e c t o r a l f l a p f o r o n e - s t a g e r e c o n s t r u c t i o n o f phar yngocut aneous fist ulae follow ing t ot al lar yngect om y. Act a Ot olar y n g ol 1 9 9 4 ; 1 1 4 ( Su p p l. 5 1 1 ) : 1 7 5 - 8 .
2 0 . Fa b r i z i o T, D o n a t i V, N a v a M . Re p a i r o f t h e phar y ngocut aneous fist ula w it h a fasciocut aneous island flap pedicled on t he super ficial t em por alis ar t er y. Plast Reconst r Su r g 2 0 0 0 Decem b er ; 1 0 6 ( 7 ) : 1 5 7 3 - 6 .
2 1 . Wisem an S, Hick s JRW, Lor ee T. Fibr in glu e- r ein f or ced closu r e of post lar y n gect om y ph ar y n gocu t an eou s fist u la. Am J Ot olar y n g ol 2 0 0 2 Nov em b er - Decem b er ; 2 3 ( 6 ) : 3 6 8 - 7 3 . 2 2 . Pe a t B G, B o y d , JB , Gu l l a n e PJ. M a s s i v e p h a r y n g o cu t a n e o u s f i st u l a e : sa l v a g e w i t h t w o - l a y e r f l a p closu r e. An n . Plast ic Su r g 1 9 9 2 Au g u st ; 2 9 ( 2 ) : 1 5 3 - 6 . 2 3 . Cu n h a- Gom es D, Kav ar an a NM. Th e su r gical t r eat m en t of post - lar y ngect om y phar y ngocut aneous fist ulae. Act a Chir Pl ast 2 0 0 1 Ap r i l ; 4 3 ( 4 ) : 1 1 5 - 8 .
an d p h ar y n g oesop h ag eal seg m en t . J Lar y n g ol Ot ol . 1 9 9 7 No v em b er ; 1 1 1 : 1 0 6 0 - 3 .
2 6 . Ch e e N , S i o w JK . Ph a r y n g o c u t a n e o u s f i s t u l a a f t e r lar y ngect om y : incidence, pr edisposing fact or s and out com e. Sin gapor e Med. J. 1 9 9 9 Mar ch ; 4 0 ( 3 ) : 1 3 0 - 2 .
27. Zinis LOR, Lor enzo F, Tom enzoli D, Pr em oli G, Par r inello G, Nicolai P. Poslar y n g ect om y p h ar y n g ocu t an eou s f ist u la: in ciden ce, pr edisposin g f act or s, an d t h er ap y. Head & Neck Ma r ch 1 9 9 9 ; 2 1 : 1 3 1 - 8 .
28. Í k iz AÖ, Uça M, Güner i EA, Süt ay S. Phar y ngocut aneous fist ula and t ot al lar y ngect om y : possible pr edisposing fact or s, w i t h e m p h a si s o n p h a r y n g e a l m y o t o m y. J La r y n g o l Ot o l Oct o b e r 2 0 0 0 ; 1 1 4 : 7 6 8 - 7 1 .
2 9 . Vir t an iem i JA, Ku m pu lain en EJ, Hir v ik osk i PP, Joh an sson RT, Ko s m a V M . T h e i n c i d e n c e a n d e t i o l o g y o f post lar y ngect om y phar y ngocut aneous fist ulae. Head & Neck Jan u ar y 2 0 0 1 ; 2 3 ( 1 ) : 2 9 - 3 3 .
3 0 . Zbär en P, Gr einer R, Kengelbacher M. St om al r ecur r ent aft er lar y ngect om y : An analy sis of r isk fact or s. Ot olar y ngol. Head Neck Su r g Ap r il 1 9 9 6 ; 1 1 4 ( 4 ) : 5 6 9 - 7 5 .
3 1 . Gav ilán J, Pr im P, Her ran z J, Raban al I . Seepck r esu lt s and com plicat ions of near - t ot al lar yngect om y. Ann Ot ol Rhinol Lar y n g ol 1 9 9 6 Sep t em b er ; 1 0 5 ( 7 ) : 7 2 9 - 3 3 .
32. McCom be AW, Jones AS. Radiot her apy and com plicat ions of lar y n gect om y. J Lar y n gol Ot ol. 1 9 9 3 Febr u ar y ; 1 0 7 : 1 3 0 -2 .
