REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
INFORMAC
¸ÃO
CLÍNICA
Perda
visual
conversiva
em
pós-operatório
de
cirurgia
de
coluna:
relato
de
caso
Dailson
Mamede
Bezerra
a,b,c,∗,
Eglantine
Mamede
Bezerra
d,
Antonio
Jorge
Silva
Junior
d,
Marco
Aurélio
Soares
Amorim
ae
Denismar
Borges
de
Miranda
e,faCentrodeEnsinoeTreinamentoDr.JoséQuinan,Goiânia,GO,Brasil
bDefesaProfissionaldaSociedadedeAnestesiologiadoEstadodeGoiás(2015/2016),Goiânia,GO,Brasil
cUniversidadeEstadualPaulistaJúliodeMesquitaFilho(FMB/Unesp),FaculdadedeMedicina,Botucatu,SP,Brasil dHospitalAdventistadeBelém,Servic¸odeAnestesiologia,Belém,PA,Brasil
ePontifíciaUniversidadeCatólicadeGoiás(PUC/GO),Goiânia,GO,Brasil fUniversidadeFederaldeGoiás(UFG),Goiânia,GO,Brasil
Recebidoem1defevereirode2015;aceitoem3demarçode2015 DisponívelnaInternetem21dejaneirode2016
PALAVRAS-CHAVE
Anestesiageral; Cegueira; Transtorno conversivo; Laminectomia; Decúbitoventral
Resumo
Justificativaeobjetivo: Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos espinhais podem evoluir com perda visual pós-operatória. Apresentamos quadro de perda visual bilateral totalempaciente que,apesardeapresentarfatoresderiscoclínicosecirúrgicosparalesão orgânica,evoluiucomdistúrbiovisualconversivo.
Relatodecaso: Masculino,39anos;71kg;1,72m;ASAI,admitidopararealizac¸ãodeartrodese ediscectomiaemL4-L5eL5-S1.Venóclise,cardioscopia,oximetria,PANI;induc¸ãocom remi-fentanil,propofolerocurônio;intubac¸ãocomTOT8,0mmseguidaporcapnografiaediurese porsondagemvesical.Manutenc¸ãoemanestesiavenosatotalalvo-controlada.Durantefixac¸ão elaminectomia,evoluiucomimportantesangramentoechoquehipovolêmico.Após30 minu-tosobteve-sehemostasiaeestabilidadehemodinâmicacominfusãodenoradrenalina,expansão volêmicaehemoderivados.NaUTI,evoluiucomconfusãomental,fraquezaemmembroseperda visualbilateral.Nãofoipossívelidentificarachadosclínicos,laboratoriaisoudeimagempara lesãoorgânica.Evoluiucomepisódiosdeansiedade,labilidadeemocionaledistúrbiode lingua-gem;foiaventadahipótesedesíndromeconversivacomcomponentevisualapósavaliac¸ão psi-quiátrica.Apresentoumelhoriatotaldesintomasvisuaisapóseducac¸ãoeintroduc¸ãodebaixas dosesdeantipsicótico,antidepressivoebenzodiazepínico.Houveregressãodosdemaissintomas comaltanodécimosegundodiapós-operatório.Encontrava-seassintomáticoapós60dias.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](D.M.Bezerra).
https://doi.org/10.1016/j.bjan.2015.03.004
Conclusões:Distúrbiosconversivospodemapresentardiversossinaisesintomasdeorigemnão orgânica,incluindocomponentevisual.Destaca-sequeaocorrênciadessetipodedisfunc¸ão visualnopós-operatóriodecirurgiasespinhaiséeventoraroedeveserlembradocomo diag-nósticodiferencial.
©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Generalanesthesia; Blindness;
Conversiondisorder; Laminectomy; Decubitusventral
Postoperativevisuallossduetoconversiondisorderafterspinesurgery:acasereport
Abstract
Backgroundandobjective: Patients undergoing spinal surgeries may develop postoperative visualloss.Wepresentacaseoftotalbilateralvisuallossinapatientwho,despitehaving clini-calandsurgicalriskfactorsfororganiclesion,evolvedwithvisualdisturbanceduetoconversion disorder.
Casereport: Amalepatient,39yearsold,71kg, 1.72m,ASAI,admittedtoundergofusion anddiscectomy atL4-L5andL5-S1. Venoclysis, cardioscopy,oximetry,NIBP;induction with remifentanil,propofolandrocuronium;intubationwithETT(8.0mm)followedbycapnography andurinarycatheterizationfor diuresis.Maintenancewithfulltarget-controlledintravenous anesthesia.Duringfixationandlaminectomy,thepatientdevelopedseverebleedingand hypo-volemic shock. After 30minutes,hemostasis and hemodynamicstability was achieved with infusionofnorepinephrine,volumeexpansion,andbloodproducts.IntheICU,thepatient deve-lopedmentalconfusion,weaknessinthelimbs,andbilateralvisualloss.Itwasnotpossibleto identifyclinical,laboratoryorimagefindingsoforganiclesion.Heevolvedwithepisodesof anxi-ety,emotionallability,andlanguageimpairment;thehypothesisofconversionsyndromewith visualcomponentwasraisedafterpsychiatricevaluation.Thepatienthadcompleteresolution ofsymptomsafter visual education andintroduction oflowdoses ofantipsychotic, antide-pressant,andbenzodiazepine.Othersymptomsalsoregressed,andthepatientwasdischarged 12daysaftersurgery.After60days,thepatienthadnomoresymptoms.
Conclusions:Conversiondisordersmayhavedifferentsignsandsymptomsofnon-organicorigin, includingvisualcomponent.Itisnoteworthythattheoccurrenceofthistypeofvisual dysfunc-tioninthepostoperativeperiodofspinalsurgeryisarareeventandshouldberememberedas adifferentialdiagnosis.
©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Pacientes submetidos a intervenc¸ões cirúrgicas na coluna vertebralpodemraramente evoluircomperdavisual pós--operatória.1 Os fatores etiológicos relacionados a essas lesõestêmsidodescritosem suamaioriacomodecaráter orgânico,comidentificac¸ão objetivadalesãopormeiode exameclínicoedeimagem.2---6
Existem, contudo, situac¸ões em que não é possível a identificac¸ão de uma causa orgânica para a perda visual.7Nessassituac¸õesodéficitédescritocomode cará-ter ‘‘funcional’’. Esse termo visa a agregar as seguintes condic¸ões:transtornoconversivo(somatoforme),transtorno factícioedesimulac¸ão.7,8Emcomparac¸ãocomos transtor-nosfactíciosedesimulac¸ão,ossintomasconversivosnãosão intencionais.Entretanto, muitas vezes essa diferenciac¸ão édifícil,necessitando daperícia deequipedepsiquiatria experiente.
Este relato visa a chamar atenc¸ão para inclusão da perda visual de origemconversiva como raro diagnóstico
diferencial em casos deperda visual pós-operatória. Nes-sescasos,apresenc¸adealtoníveldesuspeic¸ão associada à avaliac¸ão neuroftalmológica capaz de excluir presenc¸a de sinais positivos para lesão orgânica é fundamental na obtenc¸ãododiagnósticoetratamentoprecoces.
Relato
de
caso
Paciente masculino, 39 anos; 71 kg; 1,72 m; apresentava históricoderadiculopatiacomdéficitmotorpersistenteem membro inferior esquerdo, foi admitido para artrodesee discectomiadosníveisdeL4-L5eL5-S1.
Na avaliac¸ão pré-anestésica não tinha comorbidades, alergias ou cirurgias prévias. Negava uso contínuo de medicac¸ão e apresentava exames laboratoriais normais. Ressonância magnética (RM) evidenciava hérnia foraminal extrusaàesquerdanosníveisdeL4-L5eL5-S1.
anestésica com remifentanil (0,5 mcg.kg−1.min−1),
lido-caína2%semvasoconstritor(2mL),propofol(4mcg.mL−1) e rocurônio (50 mg). Intubac¸ão orotraqueal por laringos-copiadireta comtubo 8,0mm combalonete.Mantidoem anestesia venosa total alvo controlada com propofol (2-2,5 mcg.mL−1) e remifentanil (0,05-0,5 mcg.kg−1.min−1).
Monitorac¸ão complementar com capnografia e sondagem vesicalapósinduc¸ãoanestésica.
Pacientefoiposicionadoemdecúbitoventralemsuporte de Wilson com face apoiada em rodilha sem compressão diretadosglobosoculares,sendorealizadarevisãoperiódica doposicionamentoaolongodacirurgia.
Durante a fixac¸ão dos pedículos e laminectomia, observou-sesangramentodegrandemonta.Iniciada expan-sãovolêmicacomcristaloidesassociadaainfusãodeácido aminocapróico --- 5 gem 1 horaseguido de1 g.h−1 atéo
fim dacirurgia.Evoluiucom choque hipovolémico hemor-rágico(frequênciacardíacade150bpm epressão arterial de60×40mmHg).Administrados8.500mLdecristaloides, doisconcentradosdehemáceaseinfusãodenoradrenalina (0,1-0,3mcg.kg−1.min−1),comresoluc¸ãodoquadroapós30
minutos.Procedimentocirúrgicocomseishorasdedurac¸ãoe perdasanguíneatotalestimadaem2.000mL.Obtida hemos-tasia satisfatória ao término da cirurgia. Acesso venoso centralepressãoarterialinvasivarealizadasapenasaofim do procedimento, devido a posicionamento em decúbito ventraldurantetransoperatório.
Enviado para Unidade de Terapia Intensiva (UTI) entu-bado e em uso de noradrenalina (0,1 mcg.kg−1.min−1).
No pós-operatório (PO) imediato necessitou de expansão volêmicaadicionalcom 1.000mLdecristaloides,um con-centrado de hemácias e manutenc¸ão de baixa dose de noradrenalina.Exameslaboratoriaisrevelaramhipocalemia ehipocalcemia;déficitsqueforamadequadamente corrigi-dos.NofimdoprimeirodiaPOencontrava-seestávelesem suporte dedrogavasoativa, sendoextubadocom sucesso. Como parte de estratégia para analgesia multimodal, foi iniciada pregabalina via oral 75mg de 12/12h e morfina endovenosa10mgde4/4h.
No segundo dia POapresentou discreta confusão men-tal e reduc¸ão daforc¸a em membros superiorese inferior esquerdo.Solicitadosacompanhamentodaneurologiae res-sonânciamagnéticadecrânio,quenãomostroualterac¸ões anatômicasquejustificassemoquadro.Optou-sepela sus-pensãodapregabalinaedamorfinaporpossívelassociac¸ão comaalterac¸ãocognitiva.
NoterceirodiaPOapresentavapersistênciadaconfusão mental,fraquezamotoraediscretograudeamnésia ante-rógrada.Passou areferirdéficit visualtotal,foi solicitada avaliac¸ão oftalmológica. Ao exame,negava percepc¸ão de estímulovisualemambososolhos,comectoscopia,ducc¸ão, vergênciaemapeamentodaretinasemalterac¸ões;pupilas com reflexo fotomotor sem alterac¸ões. Solicitada angio-ressonancia decrânio e dopplerde carótidas, ambos sem alterac¸ões sugestivas de lesões orgânicas. Iniciado acom-panhamento e tratamento fisioterápico para auxiliar em recuperac¸ãomotora.
RecebeualtadaUTInofimdoterceirodiaPOcom parâ-metroslaboratoriais dentro danormalidade e sem queixa dedor expressiva(um adois na escalanumérica verbal). No quartodia POevoluiu com insônia, agitac¸ão psicomo-tora, labilidadeemocional (choroso e ansioso), desejo de
altahospitalar,distúrbiodelinguagem(fala‘‘sussurrante’’ e‘‘infantilizada’’),manutenc¸ãodedéficitsmotorese per-sistênciadedéficitvisualtotal.
Observaram-se incongruências comportamentais, tais comoincapacidadedeoporresistênciaàmovimentac¸ão pas-sivadosmembros,mascomcapacidadedelevantare deam-bularcomauxílio,acompanharpessoascomolhare identifi-carcoresdeobjetos.Submetidoaavaliac¸ãodapsiquiatria, que aventou hipótese de síndrome conversiva com perda visualdeorigemconversiva,sendoiniciadoshaloperidol(0,5 mgde12/12h)eescitalopram(5mg.dia−1)apósorientac¸ão
familiaredopaciente,quenãoaderiuàpsicoterapia indi-cadapelaequipecomopartedotratamentomultimodal.
Evoluiu no dia seguinte com recuperac¸ão completa da acuidade visual, mantendo episódios intermitentes de ansiedade e agitac¸ão psicomotora (principalmente duranteanoite)ao longodoquintoe sextodiaPO,sendo acrescentadodiazepam(5mg.noite−1).
Permaneceu internado até o décimo segundo dia PO, comrecuperac¸ãoprogressivadosdemais sintomas conver-sivos.Naalta,quadroclínicoresumia-seapenasadiscreto déficit motor e parestesia restritos aos dermátomos de L4-S1 de membro inferior esquerdo, sintomas referidos no pré-operatório. Acompanhamento ambulatorial com psiquiatria, fisioterapia e equipe cirúrgica. Manteve uso contínuo de escitalopram (5 mg.dia−1). Após 60 dias de
seguimentoambulatorial,apresentava-sesemdéficitvisual, cognitivooumotor.
Discussão
Perda visual já foi descrita como complicac¸ão nos pós-operatório de diversas cirurgias, geralmente com recuperac¸ãorestrita.9,10Contudo,suaocorrênciaéraracom incidênciadeaté0,2%apóscirurgiasespinhais.8
Devidoprovavelmente ao conhecimentoincompletode suaetiologia,nemsempreépossívelaidentificac¸ão inequí-voca de um fator causal.11,12 Entretanto, as principais condic¸ões orgânicas implicadas em sua patogênese são: isquemia retiniana,2,3 neuropatia óptica isquêmica ante-rior e posterior4,5 e cegueira cortical.6 O déficit visual pode ser uni ou bilateral, ocorrer em diversos graus de intensidade,acometendoindistintamenteambos ossexos. Os principais fatores de risco identificados são: cirurgias prolongadas, anemia, hipotensão arterial, hipóxia, ate-rosclerose, hipervolemia e compressão ocular direta.13,14 Algumasmedicac¸õesusadasnoperioperatóriopodemlevar a alterac¸ões visuais, a exemplo dos anticonvulsivantes e opioides.Contudo,nesses casos,tende aocorrer melhora mediantesuspensãodestasdrogas.15
Asíndromeconversivacaracteriza-seporsintomas neu-rológicos sem correlac¸ão com doenc¸a neurológica, mas quecausa desconforto ouprejuízo funcionalao doente.16 Pacientes jovens, do sexo feminino e com baixo nível socioeconômico são os mais susceptíveis; na populac¸ão geralestima-seincidênciade4a12/100.000habitantes.17 Depressão, ansiedade e conflitos interpessoais frequente-menteagravamossintomas,quepodemsercompostospor convulsõesde origem não epiléptica, fraqueza, paralisia, desordensdomovimento,distúrbiosdelinguagem,sintomas cognitivosesintomassensitivos.18
Dentre os sintomas sensitivos, a perda visual conver-siva é relativamente comum e pode incluir borramento visual,diplopia,nistagmo,defeitosdecampovisuale com-pleta perda visual.8,18,19 O diagnóstico de perda visual de origem conversiva precisa ser corroborado por exame oftalmológicoque demonstre demodo inequívoco func¸ão visualnormal,alémdeavaliac¸ãopsiquiátricaquedescarte presenc¸adetranstornofactíciooudesimulac¸ãoparaganhos secundários:8conformeocorridonestecaso.
Quadros conversivos no pós-operatório são eventos incomuns, mas que apresentam bom prognóstico quando adequadamente diagnosticados e tratados. Já foram des-critosapós grandevariedadedeprocedimentoscirúrgicos, tantona populac¸ão adultaquanto na pediátrica.20,21 Ape-sardemaisfrequentementerelacionadosaanestesiageral, também podem ocorrer após anestesia locorregional.22 Nestepaciente,foiumimportantediagnósticodiferencial, umavezque apenashouve melhoramediante tratamento específicoparaasíndromeconversiva.
O diagnóstico exige alto nível de suspeic¸ão. Diver-sos testes simples podem ser aplicados com o intuito de auxiliar na diferenciac¸ão de causa orgânica ou con-versiva da perda visual.18,22 Contudo, nesse paciente, a aplicac¸ãodestes testesclínicosfoidispensadapela psiqui-atria mediante avaliac¸ão da história e do quadro clínico global dopaciente queapontava fortemente paraquadro conversivo.
Estudos observacionais sugerem como primeira linha no tratamento de distúrbios conversivos a educac¸ão do paciente quanto ao seu diagnóstico, sempre em busca de se criar uma alianc¸a terapêutica e agregar equipemultidisciplinar.18,23 Além disso, terapia cognitivo--comportamental e fisioterapia motora, essa última na presenc¸ade déficit motor, podemtrazer benefícios como tratamento desegundalinha quandoo esclarecimento do doenteéinsuficiente.24,25Contudo,nãoérarohaver refra-tariedade a essas medidas conservadoras nos casos mais graves; nessa situac¸ão, sugere-se como terceira linha o empregodeagentesfarmacológicos.Osantidepressivossão deusomaiscomum,26emboraexistamrelatosdousoefetivo deoutrasclassesdefármacos,comoantipsicóticos, anticon-vulsivantesesedativos.27---29
Pelagravidadedossintomasvisuaiseporrecusaaaderira terapiacognitivocomportamental,optou-senestecasopelo inícioimediatodeassociac¸ãomedicamentosacom antipsicó-ticoeantidepressivoembaixasdoses,paraefeitoimediato, e manutenc¸ão do antidepressivo como proposta de tera-piademédioprazo.26---29Arecuperac¸ãototaldestedoente estáde acordocom a maioria dosrelatos nosquais ocor-reudiagnóstico e tratamento específicos paraa síndrome conversiva.
Perda visual conversiva no PO de cirurgia espinhal é um quadro ainda não descrito. O relato deste caso teve a intenc¸ãode alertarosprofissionais envolvidos no perio-peratóriodessetipodecirurgiaparaapossibilidadedessa raraocorrência.Altoníveldesuspeic¸ãoeenvolvimentode equipemultiprofissional(anestesiologia, neurologia, oftal-mologia,psiquiatria,psicologia,fisioterapiaeenfermagem) são pontos-chave para diagnóstico precoce e tratamento eficaz destetipodedoenc¸a,que emgeral apresentabom prognóstico.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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