AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO MÃE-BEBÉ

Para avaliação da relação mãe-bebé utilizaram-se dois questionários: o Maternal Fetal

Attachment Scale e o Maternal Antenatal Emotional Attachment Scale. O Maternal Fetal Attachment Scale (MFAS) de Mecca S. Cranley (1981) é um instrumento de avaliação

da relação mãe-bebé na gravidez muito utilizado, apesar de algumas críticas que têm sido tecidas, quer em relação à sua utilização na primeira metade da gravidez, quer em termos da sua validade. Face a estas dificuldades, foi construída uma versão reduzida que se aplicasse aos diferentes períodos da gravidez que pretendíamos avaliar (desenvolvendo-se o processo de validação respectivo), e recorreu-se a um segundo instrumento de avaliação da relação mãe-bebé que o pudesse complementar e validar. Assim, considerou-se que este segundo instrumento de avaliação da relação mãe- bebé, o Maternal Antenatal Emotional Attachment Scale (MAES) de Jonh T. Condon (1993), baseando-se em pressupostos teóricos mais sólidos, ainda que não tendo sido tão testado, pudesse proporcionar uma perspectiva complementar valiosa na compreensão daquele constructo, nomeadamente em relação aos resultados evidenciados pelo MFAS. Este instrumento foi também objecto de um processo de adaptação próprio.

Uma vez que a questão dos instrumentos utilizados parecia ser crítica nas dificuldades e "inconclusões" relatadas pelos diferentes autores, foi também enfatizada a adaptação dos instrumentos usados, viabilizando a sua utilização em diferentes momentos do processo gravídico, de modo a que pudessem proporcionar elementos comparativos mais robustos.

Maternal-Fetal Attachment Scale (MFAS)

Descrição do objecto de avaliação e subescalas: Desenvolvido por Mecca S.

Cranley (1981), o Maternal-Fetal Attachment Scale (MFAS) é um instrumento de avaliação da relação mãe-bebé muito utilizado (Cranley, 1992; Laxton-Kane & Slade, 2002; Muller, 1992; e Canella, 2005 para diferentes revisões), avaliando os comportamentos indicadores da ligação e interacção da grávida com o seu bebé. Subjacente ao desenvolvimento deste instrumento esteve a suposição de que uma das

tarefas psicológicas da gravidez é a construção de uma relação com o bebé. A versão original deste instrumento é constituída por 24 itens organizados em cinco subescalas, referentes às cinco dimensões psicológicas em que o autor organiza esta tarefa da gravidez: Construção da identidade materna (Roletaking: "I picture myself feeding the

baby"), Diferenciação do self ("I enjoy watching my tummy jiggle as the baby kicks inside"), Partilha do self ("/ give up doing certain things because I want to help my baby"), Atribuições ao feto ("I can almost guess what my baby's personality will be from the way she/he moves around') e Interacção com o feto ("I talk to my unborn baby").

Escala de resposta e cotação dos itens: Apesar da descrição do instrumento

publicada por Cranley (1981) identificar uma escala de resposta de 5 pontos desde o

"most of the time" ao "never", outros autores têm recorrido a escalas de resposta

diferentes (Grace, 1989; Mendes, 2002; Huang, Wang & Chen, 2004; Sjogren et al, 2004). Neste estudo, cada item foi avaliado numa escala Likert de resposta em 5 pontos, entre o "não" e o "muito", com valores mais elevados a reflectirem uma relação mãe-bebé mais forte (excepto um item que necessita de inversão).

Consistência interna: O M FAS demonstrou uma boa consistência interna para a

escala global (Cranley, 1981; Mendes, 2002; Mercer et ai, 1988; Scott & Hill, 2001; Grace, 1989), apesar dos coeficientes de correlação serem inferiores para as

subescalas (Cranley, 1981; Grace, 1989). Assim, os valores de consistência interna têm

sido aceitáveis de um modo geral. No entanto, foram referidas dificuldades na utilização do instrumento no início da gravidez (Grace, 1989; Vito, 1986; Caceia et ai, 1991; Sjogren et ai, 2004). Por exemplo, Grace (1989) que utilizou este instrumento no seu estudo longitudinal, refere que as grávidas na primeira metade da gravidez "saltavam" com frequência os itens relativos aos movimentos fetais, ou escreviam "ainda não", em vez de escolherem uma resposta codificável. Alguns estudos que utilizam o MFAS para avaliação da vinculação prenatal no início da gravidez chegam a utilizar uma versão diferente da escala, excluindo os itens ou subescalas que consideram desapropriados para a avaliação no início da gravidez (Vito, 1986; Caceia et ai, 1991; Sjogren et ai, 2004). No entanto, nem sempre são apresentadas medidas de validade ou fidelidade das novas versões (Vito, 1986; Caceia et ai, 1991). Também Sjogren e colaboradores (2004) referem que "the original MFAS seemed to be most suitable for application in the

last trimester of pregnancy, e desenvolveram uma nova versão, de forma que a escala

resultante pudesse ser respondida de igual modo no início e no final da gravidez.

Estudos da Validade

A validade da escala tem sido posta em causa (Laxton-Kane & Slade, 2002; Muller & Fekertich, 1992, 1993; Grace, 1989; Mercer et al, 1988; Sjogren et al, 2004), quer por comparação com medidas independentes, quer por análise factorial.

Validade Concorrente: O MFAS tem sido utilizado em conjunto com outros instrumentos

(medidas independentes), mas os resultados nem sempre vão na direcção esperada, designadamente, em relação a uma entrevista com casais expectantes (Muller & Ferketich, 1992), em que as categorias geradas evidenciam uma semelhança limitada com as subescalas, e em relação à convergência com a avaliação da vinculação materna no pós-parto (Neonatal Perception Inventory, Broussard, 1980) por Cranley (1981), que Grace (1989) considera pouco convincente. Da mesma forma, Sjogren e colaboradores (2004) não encontraram nenhuma correlação do MFAS com a avaliação da personalidade da grávida, apesar de ser de esperar uma associação com algumas delas, nomeadamente em relação à avaliação da ansiedade (incluindo ansiedade cognitivo-social, insegurança e preocupações excessivas), à avaliação da extraversão (incluindo evitamento e "detachment", descrito como a necessidade de distância relacional e "frieza" nas interacções, mas também uma subescala relativa à qualidade da relação com os próprios pais e outras pessoas significativas) e à avaliação da agressão-hostilidade (incluindo irritabilidade, mas também desconfiança em relação aos outros). No entanto, a relação estabelecida por Mendes (2002) entre o MFAS e o MAMA, nomeadamente a subescala "atitudes face à gravidez e o bebé", poderá ser vista como um contributo para o estudo da validade concorrente. Da mesma forma, Huang, Wang e Chen (2004) estabeleceram uma relação entre a vinculação prenatal e a intensão de amamentar, a frequência de aulas de preparação para o parto, e a avaliação retrospectiva da imagem corporal pré-gravidez.

Validade de Constructo: Mas as principais críticas apontadas ao MFAS centram-se na

sua validade de constructo. Desde logo, pela dificuldade de replicar as suas subescalas (Muller & Fekertich, 1993; Sjogren et ai, 2004; Grace, 1989; Mercer et al, 1988;

Mendes, 2002; Huang, Wang & Chen, 2004). Mas, acima de tudo, pela esterilidade dos diferentes estudos que não têm sido capazes de evidenciar um modelo teórico consistente de compreensão da vinculação prenatal. Assim, há diferentes considerações a ter em conta na análise da validade de constructo. Por exemplo, Mercer e Ferketich (1988) não foram capazes de encontrar um modelo de causalidade para a vinculação prenatal (MFAS), a partir da avaliação do apoio social, da auto- estima, da ansiedade e da depressão como preditores (o apoio social, a auto-estima, a ansiedade e a depressão explicaram pouca variância da vinculação prenatal, tanto num grupo de grávidas de risco como no grupo de controlo) o que levou aqueles autores a concluir que as "available measures have not supported seminal theories about fetal attachment thus far" (Mercer et al, 1988: 94). Estes resultados são consistentes com os de Sjogren e colaboradores (2004) que também não conseguiram estabelecer nenhuma associação entre a avaliação da vinculação prenatal às 13 e às 36 semanas de gestação e a avaliação de uma série de medidas de personalidade, como a ansiedade e a depressão, ou dificuldades relacionais e emocionais diversas.

A subescala "Partilha do Self foi também questionada por Grace (1989) na medida em que não evidenciou nenhuma relação com qualquer das outras variáveis avaliadas, o que foi interpretado em termos de uma maior vulnerabilidade à desejabilidade social, uma vez que os seus itens remetem para os comportamentos relativos ao bem-estar e à saúde do bebé. Outras críticas têm sido acrescentadas em relação à validade de constructo, na medida em que as suas subescalas parecem estar associadas à própria adaptação à gravidez (e não especificamente à relação mãe-bebé) (Grace, 1989), e na medida em que os estudos com este instrumento não têm evidenciado um modelo coerente de compreensão da vinculação materna na gravidez (Cranley, 1993; Laxton- Kane & Slade, 2002; Mercer et ai, 1988). Assim, a própria Mecca Cranley concluiu que não foi evidenciado nenhum modelo de compreensão da vinculação prenatal a partir da utilização do seu instrumento (Cranley, 1992, 1993), o que foi recentemente reforçado numa completa revisão dos diferentes estudos sobre a vinculação prenatal com o MFAS (Laxton-Kane & Slade, 2002).

Entre as diferentes críticas apresentadas, destacamos a questão relativa à avaliação da vinculação prenatal ao longo da gravidez, dada a natureza longitudinal do nosso estudo. Conceptualizar o desenvolvimento da relação mãe-bebé à luz das teorias da

vinculação implica conceber a construção desta relação como um processo gradual. E se, de facto, numa aplicação longitudinal do MFAS com uma amostra de 69 grávidas, Grace (1989) verificou que os valores da vinculação prenatal aumentaram significativamente ao longo da gestação, por outro lado, as dificuldades conceptuais de avaliação longitudinal por um instrumento construído para avaliação da vinculação prenatal no 3o trimestre, levam-nos a considerar a necessidade de abordagens

alternativas que permitam confirmar a evolução da vinculação prenatal ao longo da gravidez. É óbvio que as grávidas no 3o trimestre respondem mais afirmativamente a

itens como os relativos aos movimentos fetais, comparando com as grávidas no 1o

trimestre de gravidez, mas podemos não o entender necessariamente como uma evolução da vinculação prenatal; isto terá que ver mais com factores fisiológicos e do desenvolvimento físico e motor do próprio bebé do que com uma evolução do comportamento afectivo da mãe propriamente dito. Assim, na evolução da "ligação mãe-bebé" deverá ter-se em conta outro tipo de indicadores de natureza mais "psicológica" que permitam melhor aferir o desenvolvimento da vinculação parental. Consistente com esta consideração, Grace (1989) verificou que a sub-escala "Interacção com o feto" estava menos relacionada com a relação mãe-bebé posterior, por ser, segundo a autora, constituída por itens mais comportamentais, que serão menos relevantes para a vinculação parental que os processos cognitivos e emocionais da vinculação.

Assim, Carter-Jessop e Keller (1987), valorizando os pensamentos, os sentimentos e os comportamentos na avaliação do laço emocional materno, recomendam que os estudos da relação mãe-bebé incluam tanto os comportamentos maternos como as actividades cognitivas, numa crítica aos estudos que, na linha da investigação da interacção materna pós-natal, têm privilegiado a observação comportamental, sobre a exploração (em entrevista ou questionário), das cognições e emoções subjacentes a esses comportamentos maternos31.

Muito recentemente, tem-se verificado um esforço significativo no sentido da construção de questionários de auto-relato para avaliação da relação mãe-bebé após o parto, valorizando a exploração dos sentimentos parentais além dos seus comportamentos de prestação de cuidados, com valores de validade de constructo e de fiabilidade satisfatórios (Scopesi, Viterbori, Sponza & Zucchinetti, 2004; Feldstein, Ham, Morrison & Huang, 2004).

Concluindo, a validade deste instrumento tem sido posta em causa (Muller &

Ferketich, 1993; Muller, 1992; Laxton-Kane & Slade, 2002). É no seguimento destas críticas e dificuldades que Cranley (1992) reconhece as limitações das subescalas e sugere uma utilização unidimensional do instrumento. Além disso, a autora recomenda a sua utilização apenas depois do 2o trimestre e da percepção dos movimentos fetais

(Cranley, 1992), na medida em que muitos dos seus itens são específicos da segunda metade da gravidez ao estarem muito centrados nos movimentos fetais. Face a estas limitações, foi construída uma versão reduzida que se aplicasse aos diferentes períodos da gravidez que se pretendia avaliar (cujo processo de construção e validação será apresentado no capítulo seguinte), e introduziu-se um segundo instrumento de avaliação da relação mãe-bebé que o pudesse complementar e validar.

Maternal Antenatal Emotional Attachment Scale (MAES)

Descrição do objecto de avaliação e das subescalas: Desenvolvido por John T.

Condon (1993), este instrumento avalia a Vinculação Emocional Materna no período prenatal, através de um questionário de auto-relato com 19 itens, propondo uma avaliação da relação afectiva da mãe com o bebé em torno de duas dimensões: a qualidade (experiência afectiva positiva vs. negativa) e a intensidade da relação (preocupada vs. desligada). A qualidade da experiência afectiva de vinculação, que pode ser positiva ou negativa, refere-se aos sentimentos de proximidade ou distância, de carinho ou irritação, positivos ou negativos em relação ao bebé ("my feelings about

the baby inside me have been: very positive / very negative", "If the pregnancy was lost at this time (due to miscarriage or other accidental event) without any pain or injury to myself, I expect I would feel: very pleased / very sad'). Remete para a tonalidade

emocional das experiências relacionais associadas ao bebé (aos sentimentos que acompanham os pensamentos e comportamentos relativos ao bebé). A quantidade ou intensidade da ligação, avaliada em preocupada ou em desligada, refere-se ao grau de preocupação com o bebé equacionado em termos da quantidade de tempo dispendida a pensar, falar e a sonhar com o bebé, bem como à intensidade dos sentimentos que acompanham essas interacções ("Over the past two weeks I have thought about, or

past two weeks I have been trying to picture in my mind what the developing baby actually looks like in my womb: almost all the time/not at a//").

Com base no cruzamento destas duas dimensões, Condon propõe quatro estilos de vinculação parental: Positivamente Preocupado, caracterizado por uma experiência afectiva positiva e um forte investimento emocional (experiência de grande envolvimento com o bebé, acompanhada de sentimentos de proximidade, desejo do bebé e carinho); Positivamente Desinteressado, caracterizado por uma experiência afectiva positiva mas acompanhada de um desinvestimento emocional (a experiência afectiva tem uma tonalidade afectiva positiva, com sentimentos positivos de proximidade, desejo do bebé e carinho, mas a entrega a esta experiência de vinculação é menor, ou por concorrência de outros papéis, ou por evitamento, por exemplo, decorrente da amniocentese); Negativamente Preocupado, caracterizado por uma grande preocupação e envolvimento com o bebé, mas associada a ansiedade ou ambivalência numa preocupação ansiosa ou numa racionalização excessiva desta relação (assim, a quantidade de tempo dedicada ao bebé, não é acompanhada de uma tonalidade emocional positiva); Negativamente Desinteressado, caracterizado por uma experiência afectiva negativa ou ambivalente e um desinvestimento emocional perante o bebé.

Escala de resposta e cotação dos itens: Cada afirmação é acompanhada por 5

opções de resposta a partir das quais se deriva um valor que quanto mais elevado for, "maior" a vinculação emocional prenatal, havendo 11 itens a inverter.

Consistência interna: O MÃES evidenciou valores muito satisfatórios de consistência

interna (Condon, 1993).

Estudos da Validade

Validade Concorrente: O estudo qualitativo de Muller e Ferketich (1992) revelou que as

categorias derivadas por análise de conteúdo parecem sobrepor-se às subescalas do MÃES. De referir também o estudo de Pollock e Percy (1999), em que a avaliação recolhida pelo MÃES evidenciou consistência com a avaliação de risco parental realizada, em que a maioria das participantes identificadas por evidenciarem risco de negligência ou abuso parental revelaram também valores negativos de vinculação

prenatal.

Validade Discriminante: O MÃES parece ser sensível a factores como a depressão e o

apoio social (Condon & Corkindale,1997), o bem estar psicossocial da grávida e a qualidade da sua relação conjugal (Colpin, et ai, 1998) e o planeamento da gravidez (Condon & Esuvaranathan, 1990). Pollock e Percy (1999) verificaram ainda que o MÃES é capaz de discriminar as grávidas em risco de desenvolver comportamentos de negligência e abuso fetal.

Validade de Constructo: Estes estudos fundamentam também a validade de constructo

do instrumento, na medida em que evidenciam factores que se esperava condicionassem a vinculação prenatal, tais como a depressão e o apoio social (Condon & Corkindale, 1997) ou o bem-estar psicossocial e a qualidade da relação conjugal (Colpin et ai, 1998). Assim, os resultados que têm sido obtidos nos diferentes estudos desenvolvidos com este instrumento são consistentes entre si, e são coerentes com os modelos de compreensão da vinculação prenatal. Ao contrário do MFAS, o questionário desenvolvido por Condon (1993) está especificamente centrado nos sentimentos, atitudes e comportamentos em relação ao bebé, e não no estado gravídico, na aquisição do papel maternal, etc. De reter a comparação que Sjogren e colaboradores (2004) estabelecem entre os dois instrumentos, em que referem que

"the different characteristics of the two scales may reflect the different cultures in which were they created, the world of midwifery and obstetrics [where basic physical security is fundamental], on the one hand, and the more abstract intellectual world of psychology, on the other" (Sjogren et al, 2004, 67).

Esta (de)apreciação destes autores evidencia (paradoxalmente) as razões que nos levaram a privilegiar este segundo instrumento em deferimento daquele que, como Sjogren e colaboradores também notaram, desvaloriza os sentimentos maternos pelo bebé, não incluindo, além disso, nenhuma questão relativa ao "detachment" que só poderá ser expressa em termos de uma resposta de "desacordo". O presente trabalho, enquandrado que está no domínio da Psicologia (que alguns poderão considerar relativamente "obscuro" ou abstracto, preferindo enveredar por formulações mais pragmáticas e "palpáveis" mas menos consistentes do ponto de vista teórico, relativamente aos seus processos psicológicos subjacentes) enfatizará naturalmente

este segundo instrumento pela sua maior concordância / adequação aos pressupostos que o orientaram.

Concluindo, este instrumento, apesar de não ter sido tão usado (e testado), pareceu

evidenciar qualidades promissoras na avaliação da relação mãe-bebé, dimensão central no nosso estudo.