Segundo dados preliminares, 7,6% dos bebês nascidos nos Estados Unidos em 1998 (comparado com 6,8% em 1986) tinham baixo peso natal - pesavam menos do que 2,5 kg ao nascer. Os bebês com peso natal muito baixo, ou seja, que pesam menos do que 1,5 kg, representaram 1,45% dos nascimentos. O baixo peso natal é a segunda causa mais importante de morte na primeira infância, depois dos defeitos congênitos (Martin, Smith, Mathews e Ventura, 1999). Prevenir e tratar o baixo peso natal pode aumentar o número de bebês que sobrevivem no primeiro ano de vida.
Os bebês com baixo peso natal dividem-se em duas categorias: bebês pré-termo e be- bês pequenos para a data. Os bebês nascidos antes de completar a trigésima sétima semana de gestação são chamados de bebês pré-termo (prematuros); eles podem ter ou não o ta- manho apropriado para sua idade de gestação. O aumento no número de nascimentos de bebês pré-termo pode, em parte, refletir o aumento no número de partos cesarianos e par- tos induzidos e nos nascimentos para mulheres solteiras e mais velhas, de 35 anos ou mais (Kramer et al., 1998). Os bebês pequenos para a data (pequenos para a idade de gestação), que podem ser ou não pré-termo, pesam menos do que 90 % de todos os bebês da mesma idade de gestação. Seu pequeno porte geralmente é resultado de nutrição pré- natal inadequada, o que retarda o crescimento do feto. A maior prevalência de baixo pe- so natal é em grande parte atribuída ao aumento no número de nascimentos múltiplos.
Quem Tende a Ter um Bebê de Baixo Peso Natal? Os fatores que aumentam a probabilidade de que uma mulher dê à luz um bebê com peso abaixo do normal in- cluem: (1) fatores demográficos e socioeconômicos, como ser afro-americana, ter menos de
V E R I F I C A D O R Você é capaz de ...
Discutir a utilização do teste de Apgar, da escala
Brazelton e da triagem neonatal de rotina para distúrbios raros?
Que complicações do parto podem pôr em perigo o ajustamento dos recém-nascidos ou até suas vidas?
trauma no nascimento
Dano ocorrido no momento do nascimento devido à privação de oxigênio, a dano mecânico, à infecção ou doença.
baixo peso natal
Peso de menos de 2,5 kg ao nascer em função da
prematuridade ou de ser pequeno para a idade.
bebês pré-termo
Bebês nascidos antes da trigésima sétima semana de gestação.
bebês pequenos para a data (pequenos para a idade de gestação)
Bebês cujo peso natal, como resultado de crescimento fetal lento, é menor do que o de 90% dos bebês da mesma idade gestativa.
Desenvolvimento Humano 155 17 ou mais de 40 anos, ser pobre, solteira ou com baixo nível de instrução; (2) fatores mé-
dicos anteriores à gravidez, como não ter filhos ou ter mais de quatro, ser de baixa estatu-
ra, já ter tido bebês de baixo peso natal ou múltiplos abortos, ter tido ela mesma baixo peso natal ou ter anormalidades genitais ou urinárias ou hipertensão crônica; (3) fatores
comportamentais e ambientais pré-natais, como má nutrição, assistência pré-natal inade-
quada, fumo, uso de álcool ou outras drogas ou exposição a estresse, altas altitudes ou substâncias tóxicas; e (4) problemas de saúde associados à gravidez, como sangramento va- ginal, infecções, pressão arterial baixa ou alta, anemia, pouco ganho de peso, ter dado à luz há menos de 6 meses ou há 10 ou mais anos antes (Brown, 1985; Chomitz, Cheung e Lieberman, 1995; Nathanielsz, 1995; Shiono e Behrman, 1995; Wegman, 1992; Zhu, Rolfs, Nangle e Horan, 1999). O intervalo mais seguro entre as gestações é de 18 a 23 meses (Zhu et al., 1999).
Muitos desses fatores estão inter-relacionados, e a condição socioeconômica influi em muitos deles. Nas adolescentes, o maior risco de ter bebês com baixo peso natal tal- vez se deva mais à má nutrição e à assistência pré-natal inadequada do que à idade, pois as adolescentes que ficam grávidas tendem a ser pobres. Pelo menos um quinto de todos os casos de baixo peso natal são atribuídos ao fumo, mas essa proporção aumen- ta quando uma mãe fumante também tem peso abaixo do normal e não adquire peso suficiente durante a gravidez - combinação que representa quase dois terços dos casos de crescimento fetal retardado. Mesmo antes de engravidar, as mulheres podem redu- zir suas chances de ter um bebê de baixo peso natal alimentando-se bem, não fumando nem usando drogas, bebendo pouco ou nenhum álcool e recebendo boa assistência mé- dica (Chomitz et al., 1995; Shiono e Behrman, 1995).
Embora o país mais bem-sucedido de todos no salvamento de bebês de baixo peso natal seja os Estados Unidos, a taxa de nascimentos desse tipo nesse país é maior do que a de 21 outros países europeus, asiáticos e do oriente médio (UNICEF, 1996). Ain- da pior, as taxas de bebês de baixo peso natal entre afro-americanos são maiores do que as de 73 outros países, incluindo diversos países africanos, asiáticos e sul-americanos (UNICEF, 1992). Os bebês afro-americanos têm mais do que o dobro de chances de ter peso abaixo do normal do que os bebês brancos, principalmente por sua maior tendên- cia a serem pré-termos (Martin et al., 1999). Bebês de ori-
gem porto-riquenha têm uma chance e meia a mais de ter baixo peso natal do que bebês brancos. As taxas para outras minorias são aproximadamente as mesmas que para nasci- mentos brancos (Chomitz et al., 1995; USDHHS, 1996).
A incidência mais elevada entre mulheres afro-ameri- canas pode em parte refletir maior pobreza, menos educa- ção, menos assistência pré-natal e maior incidência de gra- videz em adolescentes e mulheres solteiras. Contudo, mes- mo as mulheres negras com nível superior têm maior pro- pensão a ter bebês de baixo peso natal do que as mulheres brancas (Brown, 1985; Chomitz et al., 1995; Schoendorf, Ho- gue, Kleinman e Rowley, 1992). Isso pode dever-se à pior saúde geral ou ser proveniente de problemas de saúde es- pecíficos que afetam várias gerações. A causa não parece ser primordialmente genética, pois os pesos natais de bebês de mulheres negras africanas são mais semelhantes aos de be- bês de mulheres norte-americanas brancas do que aos de mulheres norte-americanas negras (David e Collins, 1997). A alta proporção de bebês com baixo peso natal na popula- ção afro-americana é o principal fator nas altas taxas de mortalidade de bebês negros (ver Tabela 4-3).
Tratamento e Conseqüências O principal receio em
relação a bebês muito pequenos é o de que morram com pouco tempo de vida. Como seus sistemas imunológicos ainda não se desenvolveram por completo, eles são parti- cularmente vulneráveis à infecção. Seus sistemas nervosos podem ainda não estar suficientemente maduros para rea- lizar funções básicas à sobrevivência, como mamar, e tal- vez eles necessitem ser alimentados por via intravenosa
(através das veias). Por terem menos gordura para isolá-los e gerar calor, eles têm
Os bebês mais pequeninos ganham muito com o contato humano. O contato com a mãe, que segura e acaricia esta menininha de baixo peso natal, irá ajudar a criar um laço entre mãe e filha, além de ajudar o bebê a crescer e ficar mais alerta.
Bebês negros Bebês brancos
Peso Natal Baixo (<2,Skg),%de nascimentos (1996)
13,1 6,34
Peso Natal Muito Baixo (< 1,5 kg), % de nascimentos (1996) 2,99 1,09 Taxa de Mortalidade Infantil por 1.000(1996) 14,7 6,1 Taxa de Mortalidade Neonatal por 1.000(1996) 9,6 4.0 Taxa de Mortalidade Pós-Neonatal por 1.000(1996) 5,1 2,1 Declínio naTaxa de Mortalidade Infantil, 1970-1996 55% 66%
dificuldade para manter a temperatura adequada. A síndrome de angústia respira- tória, também chamada de doença da membrana hialina, é comum.
Em um estudo de 122.754 nascimentos vivos em um hospital de Dallas, recém- nascidos a termo completo com peso muito abaixo do normal - 3% de peso ou abaixo dele para sua idade de gestação - tinham um risco significativamente maior de morte neonatal e de comprometimento da saúde logo após o nascimento. Para bebês pré-ter- mo, o risco de conseqüências adversas aumentava continuamente com o decréscimo de peso (Mclntire, Bloom, Casey e Leveno, 1999).
Muitos bebês pré-termo com peso natal muito baixo carecem de surfactante, uma substância de revestimento pulmonar essencial que protege os sáculos de ar; esses be- bês podem ter respiração irregular ou parar de respirar. A administração de surfactan- tes a neonatos pré-termo de alto risco tem aumentado sua taxa de sobrevivência (Cor- bet et al., 1995; Horbar et al., 1993), permitindo que um número significativo de bebês nascidos com 24 semanas de gestação e pesando apenas 500 g possam sobreviver. Con- tudo, esses bebês tendem a ter má saúde ou deficiência neurológica - aos 20 meses, um coeficiente de 20% de retardo mental e uma probabilidade de 10% de paralisia cerebral (Hack, Friedman e Fanroff, 1996).
Um bebê que nasce com peso baixo é colocado em uma incubadora (um berço anti-séptico com temperatura controlada) e alimentado através de tubos. Para com- pensar o empobrecimento sensório da vida em uma incubadora, os funcionários do hospital e os pais são encorajados a dar um tratamento especial a esses bebês. Mas- sagens suaves parecem estimular o crescimento, a organização comportamental, o ganho de peso, a atividade motora e a vigilância (T.M. Field, 1986,1998; Schanberg e Field, 1987).
Mesmo que os bebês de baixo peso natal sobrevivam aos primeiros dias, os mais perigosos, existe uma preocupação quanto a seu desenvolvimento a longo prazo. A maioria desse bebês sai-se muito bem, em parte devido ao apoio recebido. Uma análi- se de 80 estudos constatou uma diferença de apenas cerca de seis pontos na média de QI após 2 anos de vida entre crianças de peso natal baixo e de peso normal, e ambos os grupos estavam na faixa normal de inteligência: 97,7 comparado com 103,78 (Aylward, Pfeiffer, Wright e Verhulst, 1989).
Bebês com peso natal muito baixo têm um prognóstico menos favorável. Em idade escolar, aqueles que pesavam menos no nascimento apresentaram mais pro- blemas comportamentais, sociais, de atenção e de linguagem (Klebanov, Brooks- Gunn e McCormick, 1994). Em um estudo, cerca de metade de uma amostra de 88 crianças de 7 anos de idade que pesavam menos do que 1,5 kg ao nascerem precisa- ram de educação especial, comparado com 15% do grupo-controle de peso normal e termo completo (Ross, Lipper e Auld, 1991). Bebês pequenos para a idade de ges- tação são mais propensos a sofrer de comprometimento neurológico e cognitivo du- rante os primeiros 6 anos de vida do que bebês igualmente pré-termos cujo peso era apropriado para sua idade de gestação (McCarton, Wallace, Divon e Vaughan, 1996).
O peso natal sozinho não determina necessariamente o resultado. Os meninos são mais propensos do que as meninas a ter problemas durante a infância que prejudicam
• Em vista da perspectiva a longo prazo para bebês de peso natal muito baixo e dos custos envolvidos no auxílio a sua sobrevivência, que parcela dos recursos da sociedade deve ser alocada para o resgate desses bebês?
Desenvolvimento Humano 157 as atividades cotidianas e a necessitar de educação especial ou outro tipo de auxílio es-
pecial (Verloove-Vanhorick et ai., 1994). O sexo e outros fatores demográficos, como renda familiar e nível de instrução e estado civil da mãe, parecem desempenhar um pa- pel importante na condição de uma criança de baixo peso natal futuramente sofrer ou não de problemas emocionais ou de comprometimento na fala e na linguagem. Fatores demográficos também desempenham certo papel na prevalência de deficiências de aprendizagem específicas e deficiências mentais leves. Somente as deficiências educa- cionais mais graves são afetadas apenas por fatores médicos (Resnick et ai., 1998).
Hipermaturação
Quase 9% das mulheres grávidas não entram nos trabalhos de parto duas semanas após a data correta ou 42 semanas após o último ciclo menstrual da mãe. (Ventura, Mar- tin, Curtin e Mathews, 1998). Nesse ponto, um bebê é considerado hipermaduro. Os bebês hipermaduros tendem a ser compridos e magros, porque continuaram a crescer no útero, mas tiveram um suprimento de sangue insuficiente no final da gestação. E possível que a placenta tenha envelhecido e tornado-se menos eficiente, assim forne- cendo menos oxigênio. O maior tamanho do bebê também complica o parto: a mãe tem que parir um bebê do tamanho de um bebê normal de um mês de idade.
Como os fetos hipermaduros têm maior risco de dano cerebral ou mesmo de mor- te, os médicos às vezes induzem o parto com drogas, ou realizam partos cesarianos. En- tretanto, se a data correta foi mal calculada, pode-se dar à luz um bebê que, na verda- de, é pré-termo. Como auxílio nessa decisão, os médicos monitoram as condições do bebê com o ultra-som para ver se a freqüência cardíaca aumenta quando o feto se me- xe; em caso negativo, o bebê pode estar com falta de oxigênio. Um outro teste envolve o exame do volume de líquido amniótico; um nível baixo pode significar que o bebê não está recebendo alimento suficiente.