ANA mATOS
FINALISTA DE mESTRADO Em PSICOLOGIA CLÍNICA E DA SAúDE
FACULDADE DE CIêNCIAS HUmANAS E SOCIAIS
DA UNIVERSIDADE FERNANDO PESSOA, PORTO · PORTUGAL
RUTE F. mENESES
PROFESSORA ASSOCIADA CENTRO DE ESTUDOS CULTURAIS,
DA LINGUAGEm E DO COmPORTAmENTO - CECLICO FACULDADE DE CIêNCIAS HUmANAS E SOCIAIS
DA UNIVERSIDADE FERNANDO PESSOA, PORTO · PORTUGAL
VIRGÍNIA REBELO
PSICÓLOGA CLÍNICA, mESTRE Em PSICOLOGIA DOR SERVIÇO DE PSIQUIATRIA HSJ - UNIDADE DA DOR, HOSPITAL DE SÃO JOÃO . PORTO-PORTUGAL
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RESUmO
A dor crónica acarreta alterações significativas a diferentes níveis, im- plicando processos de adaptação e readaptação, podendo desencadear sintomas psicopatológicos reactivos – p.e., ansiedade e depressão –, interferir nas cognições e crenças sobre a doença, nas estratégias de coping com a dor e na qualidade de vida do indivíduo. Assim, o objec- tivo do presente estudo é apresentar o racional teórico de um projecto de investigação sobre as necessidades psicossociais de indivíduos com dor crónica, como um meio para construir a sua paz interior.
ABSTRACT
Living with chronic pain brings significant changes at several levels, requiring adaptation and re-adaptation processes that may lead to re- active psychopathological symptoms – e.g., anxiety and depression –, interfere with disease cognitions and believes, with the strategies to cope with pain and with the individual’s quality of life. Therefore, the aim of this study is to present the theoretical rational of a research project on the psychosocial needs of individuals with chronic pain, as a means to build their inner peace.
INTRODUÇÃO
O conceito de doença crónica contempla todas as condições de doença incurável, indesejáveis, com modificações irreversíveis e de duração muito prolongada, o que torna necessário adap- tações e readaptações variadas, sendo determinante saber li- dar com a doença (Cardoso, 2004).
Nas doenças crónicas a dor é uma patologia e não um sin- toma (Araújo-Soares et al., 2000; Dellaroza et al., 2007; Du- rán et al., 2003). Como sintoma, a dor é muito frequente em doentes com perturbações mentais e psicofisiológicas (Capela
et al., 2008).
A dor é um elemento importante da comunicação do corpo com o indivíduo, indicando uma possível alteração no orga- nismo (Durán et al., 2003), sendo um forte motivo para que o doente vá ao médico e descreva a percepção que tem da sua dor (Capela et al., 2008; Pimenta et al., 1996).
A presença constante de dor afecta o doente em diversas di- mensões, tais como física, psicológica, social, laboral, relacio- nal, entre outras (Araújo-Soares et al., 2000; Cardoso, 2004; Durán et al., 2003; maestre et al., 2001). E, desta forma, pode desencadear sintomas psicopatológicos reactivos – p.e., ansie- dade e depressão –, interferir nas cognições e crenças sobre a doença, nas estratégias de coping com a doença/dor e na ma- nutenção/melhoria da qualidade de vida do indivíduo (Cardo- so, 2004; Durán et al., 2003; mateus et al., 2008).
A literatura aponta para uma avaliação e intervenção na dor numa perspectiva multidisciplinar e multidimensional para a melhor adequação do tratamento ao doente, e, consequente- mente, obter melhores resultados (Araújo-Soares et al., 2000; Capela et al., 2008; Durán et al., 2003).
Consequentemente, o objectivo do presente estudo é apre- sentar o racional teórico de um projecto de investigação sobre as necessidades psicossociais de indivíduos com dor crónica, focando a sintomatologia ansiosa e depressiva, as cognições de doença, as estratégias de coping e a qualidade de vida, como um meio para construir a sua paz interior.
1. DOR CRóNICA
Ainda que o conceito de dor tenha sofrido alterações ao longo dos últimos anos, esta tem sido descrita como uma experiên- cia subjectiva individual, multidimensional, única e dinâmica (Durán et al., 2006; mateus et al., 2008; Pimenta et al., 1996). A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), em 1979, definiu a dor crónica como “uma experiência sensorial ou emocional desagradável, associada a uma lesão tecidular real ou potencial, ou descrito em função dessa lesão” (Júnior
et al., 2003; mateus et al., 2008; Schestatsky, 2008).
melzack e Wall, em 1992, propuseram a teoria do portão para o controlo da dor (gate control) que demonstrou a necessida- de de integração dos factores neurofisiológicos e psicológicos,
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CONSTRUIR A PAZ: VISõES INTERDISCIPLINARES EINTERNACIONAIS SOBRE CONHECImENTOS E PRáTICAS
com o objectivo de melhorar a compreensão da percepção da dor (Araújo-Soares et al., 2000; Capela et al., 2008).
O seu carácter multidimensional deve-se a factores fisioló- gicos, sensoriais, afectivos, cognitivos, comportamentais e socioculturais, que contribuem para a complexidade da dor (Araújo-Soares et al., 2000; mateus et al., 2008). A sensação subjectiva, a qualidade e gravidade da experiência da dor de- pendem de factores intra-pessoais (processos psicodinâmicos nos primeiros anos de vida podem manifestar-se mais tarde perante a doença ou outros tipos de sofrimentos), inter-pes- soais (os comportamentos podem ser reforçados ou inibidos) e biológicos (Capela et al., 2008).
Por exemplo, os mecanismos neurofisiológicos permitem a descodificação da intensidade, duração e localização das men- sagens nociceptivas – factor sensório-descriminativo –, assim como o estado de humor do indivíduo expressa a interferên- cia da dor – factor afectivo-emocional (Mateus et al., 2008; Pimenta et al., 1996). Os processos mentais inerentes à per- cepção da dor têm em consideração experiências anteriores do indivíduo, para atribuição dos significados à sua dor - factor cognitivo (Mateus et al., 2008; Pimenta et al., 1996). As mani- festações comportamentais e verbais dos indivíduos também permitem descreverem a dor – factor comportamental –, sen- do que os padrões transmitidos pela sociedade ao indivíduo interferem na sua percepção de dor – factor sociocultural (Ma- teus et al., 2008; Pimenta et al., 1996).
A dor pode não ter um carácter orgânico, ou seja, não ser ex- plicada por lesões físicas ou disfunções fisiológicas (Verhaak et
al., 1998). Nestes casos, está presente a dimensão psicológica da dor crónica, existindo três modelos, descritos por Lousberg (1994, citado por Verhaak et al., 1998), que tentam explicar esta dor. Um dos modelos, modelo do condicionamento ope- rante, sugere a presença de reforços positivos e negativos no comportamento de dor (Verhaak et al., 1998). Segue-se o mo- delo do controlo antecedente da dor, em que o indivíduo tem dor como resposta a um estímulo físico previamente associada a um estímulo doloroso (Verhaak et al., 1998). E, por fim, é de referir o modelo cognitivo-comportamental, que sugere a dor como associação de distorções cognitivas (Verhaak et al., 1998).
Assim, a dor pode ter um impacto negativo nas diferentes di- mensões da vida de um indivíduo, acarretando incapacidade física e funcional, dependência, fadiga, limitação do foco de atenção, isolamento social, alterações sexuais, alterações do apetite, alterações do sono, modificação do processo de pen- samento, alterações na dinâmica familiar, dificuldades eco- nómicas e laborais, tristeza e mesmo pensamentos suicidas (Araújo-Soares et al., 2000; Cardoso, 2004; Dellaroza et al., 2007; Durán et al., 2003; mateus et al., 2008; maestre et al., 2001; Neubern, 2010; Pires et al., 2008).
A dor crónica pode ainda estar associada a psicopatologia, como, por exemplo, sintomatologia depressiva, sintomatolo- gia ansiosa, perturbações somatoformes, perturbações da per- sonalidade, perturbações do sono e uso de substâncias (Dersh
et al., 2002; Pires et al., 2008).
Consequentemente, os protocolos utilizados para a avaliação da dor incluem medidas psicológicas, comportamentais, do funcionamento físico e geral (Araújo-Soares et al., 2000). Des- te modo, é importante abordar: as características principais da dor; factores de alívio e agravamento; perceber a forma como o doente exprime a sua dor; implicações da dor nas activida- des; estratégias de coping; personalidade; impacto emocional, sócio-económico e espiritual da dor; impacto no sono, apetite, sexualidade; sintomas associados; entre outros (Júnior et al., 2003; mateus et al., 2008; Vowles et al., 2011).
O trabalho em equipa multidisciplinar permite, assim, uma avaliação, diagnóstico, prevenção e tratamento mais rigorosos e satisfatórios para o controlo da dor (Araújo-Soares et al., 2000; mateus et al., 2008). Permite também que o doente, cuidador informal e familiares tenham um papel activo, sendo importante a sua inserção no tratamento como parceiros de cuidados (Mateus et al., 2008).
O tratamento da dor crónica, em geral, requer intervenções farmacológicas e não farmacológicas (Capela et al., 2008; ma- teus et al., 2008). De facto, a impossibilidade de tratar alguns doentes com dor crónica só com o modelo biomédico levou à inserção da intervenção psicológica (Araújo-Soares et al., 2000; Neubern, 2010). Actualmente, a dor (orgânica ou não) pode ser modificada com a utilização de modelos e estratégias psicológicas (Araújo-Soares et al., 2000). Desta forma, a uti- lização do modelo biopsicossocial contribui para uma melhor compreensão da dor crónica e seu tratamento (Araújo-Soares
et al., 2000).
Neste contexto, é de sublinhar que os modelos cognitivo- comportamentais têm demonstrado vantagens para a sua utilização na dor crónica (Capela et al., 2008; Morley, 2010). A investigação tem indicado que as intervenções psicológicas têm sido eficazes em diferentes dimensões, com benefícios até pelo menos 1 ano após a intervenção (Araújo-Soares et al., 2000; Morley, 2010; Vowles et al., 2010).
2. SINTOMATOLOGIA ANSIOSA E DEPRESSIVA
As doenças crónicas podem originar sintomatologia depressi- va, assim como a depressão pode contribuir para o desenvol- vimento de queixas somáticas crónicas (Capela et al., 2008; Durán et al., 2006).
As perdas significativas nas diversas dimensões de vida de um doente com dor crónica podem originar sintomatologia depressiva e ansiosa (Capela et al., 2008).
De facto, a sintomatologia depressiva e a sintomatologia an- siosa são as mais frequentes na dor crónica, podendo, ambas, interferir negativamente na evolução do processo terapêutico (Pires et al., 2008).
Assim, o doente pode indicar os seguintes sintomas: diminui- ção dos seus interesses, tristeza, desesperança, alteração do sono, fadiga, diminuição da atenção e concentração, inquie- tação, agitação psicomotora, entre outros (Capela et al., 2008; Durán et al., 2003).
3. COGNIÇÕES DE DOENÇA
Cada vez mais a investigação incide na compreensão do signi- ficado, representação ou crenças dos indivíduos relativamente à doença (Pires et al., 2008). É fundamental analisar cuida- dosamente o contexto onde o doente está inserido, pois este determina em grande escala a sua percepção de doença, assim como o que ela significa para si (Durán, et al., 2006; Neubern, 2010).
No caso da dor crónica, a experiência subjectiva e os significa- dos que o indivíduo atribui aos processos de doença determi- nam a sua adaptação à doença, aos sintomas, aos tratamentos e à evolução da doença (Pires et al., 2008).
Assim, as diferentes construções de sentido e significado fa- zem a diferença na percepção da doença, com reconhecida im- portância da cultura e das experiências anteriores (Neubern, 2010). O doente vai interpretar a sua dor tendo em conta a sua percepção e cognição de dor (Pires et al., 2008).
VOL 2. TRABALHO, SAÚDE
E MEDIAÇÃO AMBIENTAL
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A forma como o doente percepciona a sua dor tem sido cada vez mais valorizada na sua avaliação (Pires et al., 2008). Deste modo, as alterações inerentes dos mecanismos neurofisiológi- cos da percepção envolvem, de forma significativa, a activida- de cognitiva e comportamental (Durán et al., 2006).
Convém não esquecer que as cognições de doença podem so- frer alterações, ao longo do processo da doença, por diferentes motivos, sendo um deles a psicopatologia (Pires et al., 2008).
4. ESTRATéGIAS DE coping
O coping e o stress estão intimamente relacionados (Serra, 1988). Selye utiliza pela primeira vez o conceito de stress na comunidade científica, definindo-o como “uma resposta não específica do organismo a qualquer tentativa de alteração do seu equilíbrio” (Selye, 1974, citado por Pereira, 2006, p. 147). Existem três perspectivas diferentes de abordar o stress: pelos factores que determinam o seu aparecimento, pelas respostas do indivíduo ao stress (a nível psicológico, biológico ou social) e uma perspectiva transaccional que estuda a forma como o indivíduo vê as exigências do meio e como as enfrenta (Perei- ra, 2006). A forma como o indivíduo lida com as exigências do meio, sendo situações de dano, ameaça ou desafio, são as estratégias de coping (Serra, 1988).
Peralin e Schooler (1978, citado por Serra, 1988) afirmam que é importante conhecer quais os comportamentos das pessoas face aos problemas do dia-a-dia. Assim, cada vez mais se reco- nhece a relevância de incluir, aquando da avaliação da dor, as estratégias de coping, variável psicológica muito importante e que pode sofrer a influência da personalidade do doente e dos seus mecanismos de defesa (António, 2010; Serra, 1988).
Torna-se, deste modo, possível intervir, sendo que as inter- venções nas estratégias de coping com a dor podem ser: es- tratégias de relaxamento, distracção, aumento das actividades sociais e físicas agradáveis, reestruturação cognitiva, estabele- cimento de objectivos e resolução de problemas (Araújo-Soa- res et al., 2000; Vowles et al., 2010). É importante ensinar o doente a melhorar/ampliar/adequar as suas estratégias de co- ping de forma a aumentar a sua qualidade de vida, diminuindo o sofrimento (Capela et al., 2008; Durán et al., 2003).
5. qUALIDADE DE VIDA
Nos últimos anos a investigação têm dado ênfase ao estudo da qualidade de vida, em diferentes áreas, como, por exemplo, nas doenças crónicas (Pais-Ribeiro, 2009; Ray et al., 2011), sabendo-se que quanto mais grave é a psicopatologia menor é a qualidade de vida do doente (Barbosa et al., 2000).
No âmbito da dor, Pedrosa (2009), p.e., verificou correlações estatisticamente significativas (fracas) entre a intensidade da dor e os domínios físico, psicológico e ambiental da qualidade de vida, não verificando correlações estatisticamente signifi- cativas entre a intensidade da dor e o domínio social e o score global da qualidade de vida numa amostra de indivíduos com dor crónica isquémica.
Num plano de tratamento, a promoção da qualidade de vida do doente é sempre uma preocupação dos profissionais de saúde, tornando-se relevante desenvolver intervenções para maximizar a qualidade de vida do doente, de forma a controlar melhor a doença e possuir mais suporte emocional (Bennett, 2002).
Os indivíduos com dor crónica não são excepção, sendo que cada vez mais a investigação propõe uma equipa multidiscipli-
nar para entrevir de forma holística, com o objectivo de me- lhorar a qualidade de vida dos doentes (Araújo-Soares et al., 2000; mateus et al., 2008).
CONCLUSÃO
A complexidade, subjectividade e multidimensionalidade da dor crónica fazem com que se torne essencial a continuação da investigação neste campo (Durán et al., 2006; mateus et al., 2008; Pimenta et al., 1996). Esta torna-se determinante para uma melhor avaliação das necessidades do doente e, conse- quentemente, uma intervenção adequada a cada doente, com maior probabilidade de eficácia (Castro et al., 2006; mateus et
al., 2008; Pimenta et al., 1996).
Assim, tanto a prática clínica junto de indivíduos com dor crónica como a revisão da literatura da especialidade (algu- ma da qual aflorada anteriormente) sugerem a pertinência de desenvolver projectos de investigação sobre as necessidades psicossociais de indivíduos com dor crónica, explorando a sua sintomatologia ansiosa e depressiva, cognições de doença, estratégias de coping e qualidade de vida. A identificação das necessidades dos doentes permitirá o desenvolvimento de es- forços (multidisiplinares) para as colmatar, contribuindo para construir a paz interior dos mesmos.
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