INDIVÍDUOS: DADOS PRElImINARES DE Um EStUDO NAtURAlIStA
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Tal como podemos observar na Tabela 1, à excepção de um ele- mento que apresenta deterioração, e de um elemento que não apresenta alterações significativas, todos os outros apresen- tam uma melhoria a nível da sintomatologia geral, sendo que dois deles, no CORE passam de valores de população clínica para não clínica. Devemos ressaltar aqui, que estamos a tomar como referência os valores para a população Inglesa, uma vez que em Portugal ainda se encontra a decorrer o estudo de vali- dação, do qual vão decorrer normas para a população clínica e não clínica (Projecto “Desenvolvimento de um sistema de ava- liação individualizado do progresso dos pacientes”, financiado pela FCT, nº PTDC/PSI-PCL/098952/2008).
118
CONSTRUIR A PAZ: VISõES INTERDISCIPLINARES EINTERNACIONAIS SOBRE CONHECImENTOS E PRáTICAS
TABELA 1. VALORES MÉDIOS DO CORE – OM (TODOS OS ITENS) POR SESSÃO TERAPÊUTICA (N = 7)
AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4 DIFERENÇA AVALIAÇÃO 4-1 (OUTCOME) mELHORIA CLÍNICA mELHORIA SIGNIFICATIVA Teresa 12 10 9 6 -6 Melhora Melhora manuela 20 16 17 14 -5 alteraçãoSem Melhora Paula 14 16 22 23 9 alteraçãoSem Deterioração Sara 12 11 12 10 -3 Melhora alteração Sem
Raquel S/dados 13 17 16 * * *
Sofia 12 11 6 12 0 alteraçãoSem alteraçãoSem Susana 19 18 10 9 -9 Melhora Melhora
*UmA VEz QUE OS DADOS DO PRImEIRO mOmENTO DE AVALIAÇÃO, PARA ESTA PESSOA, SÃO INEXISTENTES, NÃO É POSSÍVEL CALCULAR A DIFERENÇA PRÉ-PÓS (OUTCOME).
TABELA 2. VALORES mÉDIOS DO PQ POR APLICAÇÃO DE 4 Em 4 SESSõES (N = 7) AVALIAÇÃO 1 AVALIAÇÃO 2 AVALIAÇÃO 3 AVALIAÇÃO 4 OuTCOME Teresa 2.3 2.8 2.7 2.9 +0.6 manuela 6 4.5 4.9 4.6 -1.4 Paula 2.5 1.3 3.3 5 +2.5 Sara 3.6 2.3 2.8 3.1 +0.5 Raquel 4.9 4.2 4.6 3.9 -1.0 Sofia 4.6 4.8 4.2 5 +0.4 Susana 5.9 5.9 2.9 2 -3.9
Vejamos agora, sujeito a sujeito.
“Teresa” é um dos elementos do grupo que apresenta melho- rias clinicamente significativas, passando de valores de po- pulação clínica para não clínica. As linhas do CORE e do PQ apresentam ligeira tendência oposta. Embora melhore nos re- sultados do CORE, evidencia um aumento no desconforto dos problemas apresentados no PQ. Estes resultados poderão es- tar relacionados com um maior envolvimento psicoterapêuti- co que nomeadamente, conduziu à necessidade de acrescentar novos itens ao PQ. De certa forma, parece estar mais mobili- zada para “resolver” as questões familiares que apresenta des- de o início da investigação, nomeadamente, o facto de não se relacionar com alguns elementos da família, mas que à data da formulação do PQ não lhes atribuía mal-estar. De assinalar tratar-se de uma pessoa com sintomatologia psicossomática
(artrite reumatóide e dor crónica) que refere ter melhorado no último ano, embora não relacione directamente com a terapia.
A “Manuela”, apesar de melhorar, mantém-se dentro dos va- lores para uma população clínica. Os resultados no CORE e no PQ seguem a mesma tendência apresentando uma melho- ria em todos os domínios. Devemos salientar tratar-se do ele- mento mais antigo do grupo. Está em terapia há 6 anos, com historial clínico complexo. Quando inicia o Psicodrama vem com diagnóstico de PmD e cancro. Actualmente encontra-se numa fase de luto do marido, que faleceu há menos de um ano. Para este elemento, o grupo constitui sem dúvida um espaço de conforto importante e bem espelhado no HAT: “Nesta ses-
são foi, mais uma vez, evidente a grande partilha que é fazer parte de um grupo. Saí mais enriquecida espiritualmente.”
Assim como fica também evidente a melhoria geral, com ca- pacidade de perspectivar o futuro: “Foi importante relembrar
o passado, como se estivesse a ler um diário, e sentir que me podia projectar para o futuro, com ajuda das novas tecnolo- gias, novos amigos, etc. Ficou para pensar e acreditar que posso ainda fazer alguma coisa que me ajude a viver o resto dos meus dias com mais entusiasmo.”
A “Paula” é o único elemento do grupo a apresentar deterio- ração. Apresenta resultados no CORE e no PQ que seguem a mesma tendência. O grau de desconforto quanto aos proble- mas apresentados (de muito pouco para grande mal-estar) e os valores do CORE (de ligeiro para moderado elevado) au- mentaram consideravelmente. A assinalar também um au- mento do grau de risco, mantendo contudo níveis abaixo do cut off, provavelmente relacionado com quadro diagnóstico. Um dos itens do PQ constitui precisamente a eminência de ris- co suicida. Trata-se do elemento do grupo que no HAT refere a ocorrência de maior número de acontecimentos negativos. O aumento da sintomatologia parece estar de acordo com o aumento de algum desconforto espelhado no HAT. Parece tra- tar-se de uma pessoa com dificuldade na integração no grupo, referindo como acontecimentos negativos, questões relaciona- das com esta dificuldade:
“Bem, o que senti, foi o reforço de algo que já venho a sentir
por parte do grupo. Estou a integrar-me como em todos os grupos ao longo da minha vida: de forma insuficiente. Não é exagero: na escola primária, era a única anotação negati- va da minha folha de notas! O aquecimento (longo, ou jogo, a “ronda”) era um processo muito querido aos membros do grupo. Senti que não conhecia as regras do grupo, nem a sua história, senti que os membros do grupo são verdadeiramen- te amigos uns dos outros, e que sou uma outsider.”
Contudo, assim como refere bastantes acontecimentos nega- tivos, também refere bastantes positivos:
“Fui a protagonista. Há anos e anos que tratava os meus fantasmas pelos nomes. Já tinha tentado expurgá-los em outros tipos de terapia: amigoterapia, psicoterapia, farma- coterapia, bom-sensoterapia. Tinha a secreta esperança que o psicodrama pudesse ajudar. Era a última hipótese. E foi fantástico ter ali no palco nos egos auxiliares os meus 5 fan- tasmas principais e conseguir falar com eles cara a cara. Não tive medo, ou pelo menos não tive muito medo dos que sem- pre me assustam pela ameaça. Falei com eles, protegida. E até me dei ao luxo de ser má. Vi que estas 5 relações humanas (afectivas e/ou doentias) eram deturpadas e eu atropelada. Mas eu também nunca tive grande coragem de por os pon- tos nos “is” (excepto quando senti risco de vida, só aí soube proteger-me, mais do que fugir). Mesmo assim mantive uma culpa estúpida pois não me atrevia a partilhar com ninguém esta sucessão de histórias algo estranhas: ou colhia risos “só a ti Paula”, ou desconfiança incrédula “se calhar não foi as-
VOL 2. TRABALHO, SAÚDE
E MEDIAÇÃO AMBIENTAL
119
sim”, “ele gosta de ti, és tu que não gostas de ti”. No palco não disfarcei: assumi”
A “Sara”, é um dos elementos do grupo que apresenta me- lhoria. Apresenta resultados lineares, com ligeira melhoria da sintomatologia. Entre as duas últimas aplicações, verifica-se uma tendência oposta em termos dos resultados. Melhora no CORE e apresenta maior desconforto no que se refere aos pro- blemas que a conduziram à terapia entre a segunda e quarta aplicação, mantendo contudo, valores abaixo dos apresenta- dos na primeira aplicação. Embora não apresente alterações significativas, passa de uma população clínica para não clínica, ao nível do CORE.
No caso “Raquel” há também uma melhoria embora, as linhas do CORE e do PQ sigam a mesma tendência, algo flutuante em zigue-zague o que parece ser corroborado pelo expressado no HAT, uma vez tratar-se de uma pessoa que vive uma situação amorosa de grande impasse, sem ser capaz de fazer a tomada de decisão.
“Foi a constatação que estou completamente bloqueada na minha situação pessoal. Que, embora desconfortável, estou o mais confortável que consigo neste momento”
No caso “Sofia” os resultados no CORE e no PQ apresen- tam uma linha quase sobreponível. No momento da primeira avaliação, apresenta valores de população clínica, que man- tém. Embora melhore o seu funcionamento pessoal e social - sub-escala determinante para o seu valor global - apresenta uma ligeira deterioração na sub-escala “problemas” Esta de- terioração, pode estar relacionada com um acontecimento de vida ocorrido durante a terapia (mudança de emprego). Sa- lientamos nomeadamente, que esta mudança ocorre após uma sessão em que reflecte sobre o impasse em que se encontra, referindo como momento importante no HAT “O comentário
do terapeuta: referindo que as minhas acções denunciavam alguma acção que nunca se chegava a concretizar. Foi im- portante pensar que é uma forma recorrente de eu agir face a projectos pessoais. Há algum impulso para as coisas acon- tecerem mas parece que ficam suspensas. É como se toda a acção fosse um “quase”... nunca se concretizando ou revelan- do em nada.”
mais uma vez, os acontecimentos descritos como importan- tes no HAT, reflectem problemas formulados no PQ. Entre as duas últimas aplicações dos instrumentos, apresenta um au- mento do desconforto com os problemas formulados no HAT, que pode estar relacionado com a referida mudança de empre- go e, numa das sessões, através do HAT, é evidente a impor- tância do grupo enquanto um espaço de conforto e suporte. “O
ter rido quando o grupo estava na dramatização. Sentia-me muito tensa, a semana não tinha corrido muito bem. Senti alívio e descompressão. Foi importante sentir o grupo como espaço de conforto.”
No caso “Susana” os resultados no CORE e no PQ seguem a mesma tendência. Na primeira avaliação, apresenta valores significativamente acima do cut off, situando-se numa popu- lação clínica. A Susana abandona o grupo em finais de Abril, por iniciativa própria. Segundo informações da terapeuta, por considerar não ser este o modelo mais adequado para si, dada a sua dificuldade de exposição. Esta é uma questão, de certa forma espelhada nos itens do PQ. Na avaliação de follow-up apresenta melhorias significativas em quase todas as sub-es- calas à excepção do risco e do bem-estar onde já apresenta- va valores abaixo do cut off. Apesar de tudo, trata-se de uma pessoa bastante resistente e que desvaloriza possíveis ganhos terapêuticos. Nos HAT´s com frequência refere não ter havido nada de importante a assinalar, contudo, as questões que indi- ca como terem sido importantes, estão directamente relacio-
nadas com os itens construídos para o PQ, nomeadamente, o medo do confronto e o medo de ser mal interpretada. “No fase
de comentários após a dramatização, quando a protagonista reagiu de forma mais ‘emocional’ a um comentário que eu fiz. Consegui compreender a reacção dela sem me sentir culpada por de alguma forma lhe ter dado origem. Não me perturbou como em situações semelhantes noutras sessões no passado.”
5. CONCLUSÃO
Este estudo pretende apresentar os resultados preliminares de um Projecto que visa estudar os processos de mudança psico- lógica num grupo psicodramático, à luz do paradigma de in- vestigação change-process research. Acredita-se que estudos desta natureza possam complementar os dados recolhidos em estudos experimentais (RCTs), pois auxiliam na compreensão dos factores que promovem a mudança interna, isto é, o por- quê da psicoterapia ser, potencialmente, eficaz.
O desenho de estudo de caso utilizado – HSCED – foi útil enquanto estrutura de análise dos dados recolhidos de modo a permitir iniciar algum levantamento de hipóteses quanto aos factores terapêuticos promotores da mudança. Particularmen- te o HAT, parece permitir um importante exercício de auto- -reflexão para os clientes, assim como, associado ao HAT e ao CORE, poderá vir a constituir um elemento importante para as decisões do Terapeuta.
A monitorização do Progresso ao longo do tratamento atra- vés de um sistema informático (IPPS) que integra medidas qualitativas e quantitativas, é uma abordagem pioneira que não só permite a avaliação das mudanças, como dá feed-back em tempo real, ao terapeuta, sobre os movimentos que estão a decorrer em terapia. Esta monitorização cumpre ainda uma importante função na aproximação entre investigação e prá- tica clínica.
BIBLIOGRAFIA
• Barkham, M. & Margison, F. (2007). Practice-based evi- dence as a complement to evidence-based practice: From dichotomy to chiasmus. In C. Freeman & M. Power (eds.), Handbook of evidence-based psychotherapies: A guide for research and practice (pp. 443–476). Chichester: John Wiley & Sons, Ltd.
• Blatner, A. (2007). Morenean Approches: Recognizing Psy- chodrama’s Many Facets. Journal of Group Psychothera-
py, Psychodrama & Sociometry, 59(4), 159-170.
• Castonguay, L. G., Boswell, J. F., Zack, S. E., Baker, S., Bou- tselis, m., Hemmelstein, N., Jackson, J., morford, m., Ra- gusea, S., Roper, J., Spayd, C., Weiszer, T., Borkovec, T., & Holtforth, M. (2010). Helpful and hindering events in psy- chotherapy: A practice research network study. Psychothe-
rapy: Theory, Research, Practice, Training, 47, 327-344.
• Carvalho, M. J., Faustino, I., Nascimento, A., & Sales, C. M. D. (2008). Understanding Pamina’s recovery: An applica- tion of the hermeneutic single-case efficacy design. Coun-
selling and Psychotherapy Research, 8(3), 166-173. • Elliott, R. (1993). Helpful Aspects of Therapy Form. Retrie-
ved from http://www.experiential-researchers.org/instru- ments/elliott/hat.html
• Elliott, R. (2002). Hermeneutic single case efficacy design. Psychotherapy Research, 12, 1-20.
• Elliott, R. (2010). Psychotherapy change process research: realizing the promise. Psychotherapy research: journal of
the Society for Psychotherapy Research, 20(2), 123-35. • Elliott, R., Shapiro, D. A., & Mack, C. (1999). Simpified Per-
sonal Questionnaire procedure manual. Toledo: University ok Toledo, Department of Psychology.
• Elliott, R., & Zucconi, A. (2006). Doing Research on the Ef- fectiveness of Psychotherapy and Psychotherapy Training: A Person-Centered/Experiential Perspective. Person-Cen-
tered and Experiential Psychotherapies, 5(2), 81-100. • Elliott, R., Partyka, R., Alperin, R., Dobrenski, R., Wagner,
J., Messer, S. B., Watson, J., & Castonguay, L. (2009). An adjudicated hermeneutic single-case efficacy design study of experiential therapy for panic / phobia. Psychotherapy
Research, 19, 543-557.
• Evans, C., Mellor-Clark, J., Margison, F., Barkham, M., Audin, K., Connell, J., et al. (2000). CORE: Clinical Outco- mes in Routine Evaluation. Journal of Mental Health, 9(3), 247-255.
• Godinho, H. & Vieira, F. (1999). Resultados da abordagem Psicodramática em clusters de sintomas psicopatológicos. In (Des)dramatizar na doença Mental. Psicodrama e Psico- patologia. Lisboa: Edições Sílabo, 199-206
• Kipper, D. & Ritchie, D. (2003.) The effectiveness of Psy- chodramatic Techniques: A Meta-Analysis. Group Dynam-
ics: Theory, Research, and Practice 7(1), 13-25.
• McVea C.S, Gow K., & Lowe R. (2011). Corrective interper- sonal experience in
• psychodrama group therapy: A comprehensive process analysis of significant
• therapeutic events. Psychother Research, 21: 416-429.
• Sales, C. M D., Alves, P. C. G. Evans, C, & Elliott, R. IPPS:
A decade of international collaborative networking. manu- script submitted for publication.
• Sales, C. M. D., & Alves, P. C. G. (2012). Individualized Pa- tient-Progress Systems: Why We Need to Move Towards a Personalized Evaluation of Psychological Treatments. Ca-
nadian Psychology, 53, 115-121.
• Sales, C., Gonçalves S., Fernandes, E., Sousa, D., Silva I., Duarte, J. & Robert Elliott (2007). Formulário – Aspectos
Úteis da Terapia (HAT). [Protocol - Helpful Aspects of The- rapy]. Unpublished manuscript, Universidade Autónoma de Lisboa.
• Sales, C., Gonçalves S., Fernandes, E., Sousa, D., Silva I., Duarte, J. & Robert Elliott (2007). Procedimento do Ques-
tionátrio Pessoal Simplificado (PQ). Unpublished manus-
cript, Universidade Autónoma de Lisboa.
• Sales, C. M. D., Moleiro, C., Evans, C., & Alves, P. C. G. (2012). Versão Portuguesa do CORE-OM: Tradução, adap- tação e estudo preliminar das suas propriedades psicomé- tricas. Revista de Psiquiatria Clínica, 39, 54-59.
• Wieser, M. (2007). Studies on Treatment effects of psy- chodrama psychotherapy in Psychodrama. Advances in
Theory and Practice. Ed. Baim, C.; Burmeister, J. & Maciel, m. London and New York: Routledge, pp. 271-292.