Consideramos esse modelo comportamen tal básico de respostas aprendidas (tanto por associação quanto por consequências) extre mamente útil para clientes com uma gama muito variada de dificuldades psicológicas. Por exemplo, ao apresentar o modelo, po deríamos dizer mais ou menos o seguinte (na prática, interrompemos o monólogo e
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encaixamos muitos dos exemplos pessoais trazidos pelo cliente até o momento):
Os seres humanos aprendem natural mente com as suas experiências. Apren demos a associar coisas que acontece ram juntas no passado - por exemplo, passamos a associar ameaça ou conforto a um determinado som, cheiro ou situa ção. Também passamos a esperar cer tas consequências de nossas ações (tais como rejeição por expressar sentimen tos ou demonstrar fraqueza). É muito bom podermos aprender dessa manei ra e podermos aprender rapidamente e sem pensar muito. É assim que conse guimos, rapidamente, evitar ameaças e funcionar no nosso ambiente cotidiano.
Por outro lado, também podemos superaprender certas respostas e asso ciações. Às vezes, aprendemos uma res posta ou associação tão bem e tão pro fundamente que a temos o tempo todo, mesmo quando ela não é mais útil. Isso é provável quando estamos crescendo, quando é mais importante aprender mos a nos adaptar bem ao nosso am biente. As nossas respostas podem se tom ar tão rígidas e automáticas que as temos o tempo todo, mesmo quan do elas não são úteis em determinadas situações. [Aqui, geralmente daríamos um exemplo direto do cliente ou um exemplo hipotético relacionado às suas preocupações, como ansiedade, tristeza ou medo de rejeição.]
Às vezes, as nossas respostas po dem ser úteis num determinado mo mento, mas atrapalhar a nossa vida no decorrer do tempo. Por exemplo, pode mos aprender a nos afastar de conflitos, o que nos faz bem a curto prazo, mas deixa as questões sem uma solução. Es ses hábitos podem ser particularmente difíceis de desaprender, pois têm conse quências desejáveis no início, e tende mos a aprender com aquilo que aconte ce primeiro.
Outra dificuldade da nossa forma de aprender é que ela geralmente acon tece fora da nossa consciência, é mais um instinto do que alguma coisa que raciocinamos a respeito. Isso faz com que seja bem difícil modificar hábitos superaprendidos só pensando em como preferiríamos agir. Você já percebeu isso? Descobrimos que a maneira mais útil de aprender novos hábitos é experi- mentá-los, em vez de apenas compreen dê-los melhor. Por outro lado, podemos aprender respostas problemáticas sim plesmente a partir do que as pessoas nos dizem. Por exemplo, quando crian ças podemos ter recebido a mensagem de que é importante ser emocionalmen te forte e independente. Se aprendemos bem essa mensagem, não será fácil notar que nosso esforço para sermos indepen dentes na verdade está nos tornando solitários. Uma das coisas que faremos no tratamento, então, é começar a per ceber mais o que está funcionando e o que não está. Essa consciência também nos ajudará a encontrar momentos para modificar esses hábitos e tentar alguma coisa nova. Mas mudar hábitos é real mente muito difícil, de modo que preci saremos de paciência e de tempo! Na nossa opinião, compartilhar esse tipo de modelo é muito terapêutico para os clientes. Isso, imediatamente, começa a tra tar alguns dos julgamentos e reações negati vas que eles apresentam em relação às pró prias respostas e mostra a importância do cultivo de uma atitude de compaixão e en tendimento em relação a essas dificuldades. E também estabelece, rapidamente, que nós vemos as dificuldades deles com compaixão e entendimento (ver Gilbert, 2005, para uma revisão minuciosa do papel da compaixão na terapia e no bem-estar psicológico). Esse tipo de modelo de aprendizagem também é útil porque sugere que novas respostas tam bém podem ser aprendidas, como descreve mos mais completamente a seguir.
Utilizamos as histórias pessoais e as preocupações de cada cliente para dar exemplos específicos de como as respostas problemáticas são aprendidas. Por exemplo, Janine disse que habitualmente concordava com os outros em vez de expressar suas ne cessidades, para não ser criticada ou rejei tada. Contou que sua mãe frequentemente se afastava dela e a criticava quando elas discordavam. A terapeuta observou que ela aprendeu desde pequena, de modo muito adequado, a esperar críticas e distancia mento depois de discordar dos outros e que seu hábito de aquiescer era uma evolução natural dessa aprendizagem. A terapeuta também levou em conta fatores desenvolvi- mentais, salientando como era importante para Janine aprender a minimizar a rejei ção da mãe quando criança, pois o apego é uma necessidade primária das crianças. Ao mesmo tempo em que validava as experiên cias precoces de Janine, a terapeuta pediu que considerasse que agora, já adulta, ela tinha outros recursos e talvez pudesse ex pandir seu repertório de comportamentos e fazer valer suas opiniões e necessidades em seus relacionamentos. Além disso, elas examinaram juntas os contextos atuais em que as preocupações de Janine talvez não se justificassem mais. Apesar de incentivar Janine a aprender novos padrões de intera ção, a terapeuta também reconheceu que, às vezes, as pessoas podem nos criticar ou rejeitar quando discordamos delas, e que isso realmente nos faz sofrer. O objetivo era ajudar Janine a chegar às próprias decisões e equilibrar os riscos de se magoar ao tentar criar relacionamentos mais íntimos com a segurança de evitar o sofrimento ao se dis tanciar das pessoas.
Conforme discutimos no Capítulo 3, sempre apresentamos os exemplos específi cos como hipóteses, e comentamos que não podemos saber com certeza como os hábi tos se estabeleceram. A causa original de um determinado comportamento não precisa estar estabelecida para que ele seja alterado; para fazer esse tipo de mudança precisa
mos identificar os fatores mantenedores. A perspectiva histórica é útil principalmente porque dá aos clientes um entendimento de suas respostas que reduz a culpa e o estigma e promove cuidado e entendimento (embo ra, em alguns casos, possa interferir no tra tamento, como mencionamos no Capítulo 3). Acreditamos que esse tipo de validação cria um contexto ótimo para a mudança comportamental.
Embora o nosso modelo seja um pouco diferente dos modelos cognitivos tradicio nais (no sentido de que não sugerimos que pensamentos ou crenças causam as respos tas emocionais nem que esses pensamentos precisam ser modificados para que as res postas emocionais mudem), realmente ob servamos que pensamentos e apreciações de situações são respostas internas apren didas e podem influenciar outros modos de responder (emocional, comportamental). Valemo-nos da TAC e de suas bases na teo ria da estrutura relacional para descrever como, por meio da aprendizagem bidirecio- nal, nossas palavras e pensamentos acabam assumindo as mesmas propriedades psico lógicas dos fenômenos que representam, levando-nos a reagir a eles da mesma forma que reagiríamos a estímulos externos (como medo e evitação). Descrevemos o modelo da evitação experiencial apresentado no Ca pítulo 1, ilustrando-o com as experiências, respostas e comportamentos do cliente. Exercícios da TAC como "tentar não pensar no bolo de chocolate" ajudam a demons trar como pode ser desafiador tentar evitar ou eliminar um pensamento ou imagem e como essas tentativas podem, paradoxal mente, aumentar a prevalência do pensa mento alvo. Pedimos aos clientes que pas sem alguns minutos pensando em qualquer coisa, menos em comer uma fatia do bolo de chocolate. Inevitavelmente, eles relatam que esse pensamento surge, em geral de modo muito persistente.
No contexto de um modelo típico de aprendizagem de dificuldades psicológi cas, enfatizamos particularmente o papel
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que as reações aprendidas às nossas expe riências internas e as tentativas associadas de evitar essas experiências desempenham na criação e manutenção das dificuldades. Conforme discutimos no Capítulo 1, dife rentes clientes têm diferentes métodos de evitação. Alguns se empenham em com portamentos problemáticos (p. ex., brigas, rituais compulsivos) para evitar experiên cias internas às quais eles reagem e julgam. Outros se abstêm de comportamentos dese jados (tais como buscar um relacionamento, conhecer pessoas ou sair em público) para evitar experiências internas indesejadas. Outros, ainda, se absorvem em obsessões, preocupações ou ruminações, porque essas atividades cognitivas têm uma função ex- periencialmente evitante. Embora os aspec tos específicos dessas apresentações sejam importantes, o papel geral da reatividade e evitação experiencial é um foco especial do tratamento e ajuda a explicar associações entre apresentações comórbidas aparente mente distintas.
Como parte da psicoeducação, fre quentemente compartilhamos achados de pesquisa com os clientes, de modo simpli ficado e acessível. Por exemplo, descreve mos como estudos mostram que, quando os indivíduos tentam não pensar em algu ma coisa (como um urso branco), eles na verdade relatam pensar mais sobre essa coisa subsequentemente (Wegner, 1994). Com nossos clientes ansiosos, gostamos de ilustrar a capacidade humana de aprender associações de medo sem ter consciência do emparelhamento inicial de um estímu lo com uma ameaça. Por exemplo, LeDoux (1996) descreve uma paciente com amnésia anterógrada cujo médico a espetou com um alfinete enquanto a cumprimentava com um aperto de mão. Na próxima vez em que se encontraram, a paciente não se lembrava do médico, mas não quis apertar sua mão, demonstrando seu medo aprendido. Esses exemplos ajudam os clientes a verem suas dificuldades como compreensíveis e mere cedoras de compaixão.
Prestamos especial atenção aos méto dos que ajudam o cliente a compreender melhor suas respostas. Ver essas respostas mais claramente é um aspecto da mudança do relacionamento com as respostas. As sim, fazemos o cliente monitorar múltiplos componentes de suas respostas (cognitivo, em ocional, som ático, comportamental), para que comece a identificar cada parte do que chamava de "angústia", "ansiedade", "comer compulsivo", e assim por diante. Também pedimos que recorde imagens de um episódio significativo de seu problema, descrevendo os pensamentos, sentimentos e sensações que percebe, para que consiga enxergar como cada elemento leva a outros e alimenta outros elementos da reação. Esse processo ajuda a criar um entendimento colaborativo de como as dificuldades se de senvolveram e indica oportunidades para a experimentação de novos hábitos e novas respostas.
Tratar aspectos específicos dos problemas do cliente
Além de apresentar e desenvolver um mo delo geral do funcionamento e das dificul dades humanas, é importante que o tera peuta trate especificamente os problemas apresentados por aquele cliente. Podemos encontrar em múltiplas fontes modelos comportamentais, cognitivos e baseados na aceitação de transtornos específicos (Bar- low, 2008; Hayes e Strosahl, 2004; Orsillo e Roemer, 2005) e apresentá-los aos clientes. Fornecemos aos clientes com TAG o Ma terial 5.1 (p. 122), ilustrando um modelo comportamental baseado na aceitação para se compreender ansiedade, preocupação e evitação, fundamentado no modelo de TAG de Borkovec e colaboradores (2004), com o acréscimo de elementos baseados na aceitação.
Para os clientes com TAG, costuma mos apresentar alguma versão do modelo de medo de dois fatores de Mowrer. Expli camos como as associações de medo são aprendidas pelo emparelhamento e como
essas associações se generalizam para ou tras deixas ou estímulos relacionados e, inclusive, originam novas experiências de aprendizagem (p. ex., quando estamos diri gindo e aprendemos uma resposta de medo tão forte que o medo passa a ser associado a todos os estímulos em um novo contexto de dirigir, tal como o local para onde estamos indo). A tendência a evitar estímulos temi dos é descrita e ilustrada a partir da própria experiência do cliente. Explicamos que essa evitação impede a aprendizagem de novas associações não assustadoras com os estí mulos temidos, o que mantém a resposta de medo. Também salientamos como o indiví duo geralmente passa a sentir angústia por suas respostas, o que leva a um processo semelhante de angústia aprendida, evitação e manutenção da angústia com estímulos internos. Novamente, destacamos a funcio nalidade desse sistema - é adaptativo, em termos evolutivos, aprender medo e ansie dade e ficar longe das coisas que tememos - e como ele pode se tomar rígido, habitual e deixar de ser adaptativo. Também descre vemos como a ansiedade influencia a nossa atenção às informações e o processamento dessas informações (tendemos a detectar ameaça e a interpretar informações ambí guas como ameaçadoras), relatando acha dos de pesquisa nessa área. Essa conversa prepara o terreno para o cliente começar a observar suas respostas ansiosas, tanto den tro quanto fora da sessão, com um pouco mais de distância e perspectiva. É também uma premissa para se ver respostas e julga mentos apenas como reações e avaliações, e não necessariamente um reflexo da reali dade. Depois de apresentar essas informa ções, podemos utilizar um formulário de monitoramento como o de Consciência da Ansiedade (Formulário 5.1, p. 127). A ver são preenchida (Figura 5.1) exemplifica uma cliente com ansiedade em situações sociais que observou o contexto e a natureza da sua ansiedade (quais sensações e pensamentos parecem caracterizar a experiência que ela rotula como "ansiedade"). Esse exercício
tem o objetivo de ajudá-la a se voltar para suas experiências internas temidas confor me elas surgem, em vez de tentar evitá-las. O monitoramento ajuda a cliente a observar o ciclo de ansiedade e começar a se descen- trar de sua experiência fundida de ansieda de observando e desmantelando seus com ponentes.
A uma cliente que apresenta TDM darí amos informações sobre a relação bidirecio- nal entre atividade e humor, esclarecendo que os sentimentos de tristeza levam a pes soa a se retrair e ficar inativa, o que pode manter e exacerbar sentimentos de tristeza e apatia. Embora a inatividade pareça con sistente com a tristeza e anedonia muito reais que a pessoa está sentindo, geralmen te piora o problema. Também descrevería mos a relação bidirecional entre humor e capacidade cognitiva, descrevendo como o humor deprimido pode tornar lento o pensamento, fazer a pessoa recordar mais eventos tristes e menos eventos agradáveis e resultar no viés para interpretações nega tivas. Também discutiríamos como altera ções na rotina podem ter efeitos significati vos sobre o humor, salientando novamente o efeito do comportamento sobre o humor. Utilizando informações das auto-observa- ções e relatos da cliente criaríamos, colabo- rativamente, um modelo de como o humor, a cognição e o comportamento interagem para afetar a sua experiência, preparando o terreno para que ela observe mais atenta mente esses padrões conforme eles se des dobram.
Damos detalhes específicos semelhan tes para os clientes com outros problemas (p. ex., o impacto da dieta extrema sobre o metabolismo e a fome, as propriedades adi tivas das substâncias), a fim de ajudá-los a compreender mais completamente os vários fatores que podem explicar as suas dificul dades. Portanto, mesclamos um modelo mais geral de funcionamento humano com informações específicas sobre sintomas para criar um modelo funcional das dificuldades do cliente.
G o st a rí a m o s qu e vo cê co m eç as se a o b se rv a r a n a tu re za e o co n te xt o da an si ed ad e qu e se nt e em si tu a çõ e s so ci a is . P o rt a n to , g o st a rí a m o s qu e te n ta s s e o b se rv a r m ai s a te n ta m e n te qu an do se nt e an si ed ad e e co m o é es sa e xp e ri ê n ci a de a n si e d a d e . Q u a n d o n o ta r al gu m a se ns aç ão de an si ed ad e an te s o u
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