Muitas das TCBAs utilizam práticas basea das em mindfulness para cultivar essa postu ra aceitador a.1 Essas abordagens variam em termos da proeminência e extensão das prá ticas de mindfulness no tratamento. A REBM e a TCBM ensinam aos clientes a meditação de mindfulness (em uma forma conhecida
como escaneamento corporal) e a ioga, e os fazem praticar pelo menos 45 minutos todas as noites. A TDC inclui um módulo psicoe- ducacional sobre habilidades de mindfulness e usa essas habilidades em todos os outros módulos e durante todo o tratamento, op tando por breves práticas de mindfulness em vez de uma meditação formal mais lon ga em posição sentada (porque indivíduos com transtorno da personalidade borderline poderiam ter dificuldade nessa meditação mais prolongada [Linehan, 1993b]). Segai e colaboradores, 2002, sugerem que a medita ção pode ser problemática para indivíduos em episódio depressivo; eles defendem seu uso com pessoas que se recuperaram de episódios repetidos. A TAC usa numerosos exercícios para ilustrar e cultivar experien- cialmente a aceitação, incluindo várias prá ticas semelhantes a mindfulness. Valemo-nos da TDC e combinamos mindfulness com abordagens comportamentais tradicionais de treinamento de habilidades. Consistente- mente com as abordagens comportamentais, ensinamos múltiplos métodos para cultivar essa habilidade, de modo que os clientes podem empregar aqueles que funcionam melhor para eles (p. ex., Borkovec et al., 2004). Achamos importante encontrar um equilíbrio entre fornecer aos clientes múlti plas práticas, para aumentar a flexibilidade e ajudá-los a atingir uma prática consistente que sejam capazes de manter. Múltiplos mé todos podem fazer com que seja mais difícil criar uma prática sólida em que se emprega um único método consistentemente, o que permite a formação do hábito e novas des cobertas em um contexto constante. Por ou tro lado, múltiplos métodos podem ajudar o cliente a encontrar as práticas que se adap tam melhor a ele, sem se apegar rigidamen te a um único método de prática. Portanto, tentamos ajudar nossos clientes a desen volver uma espécie de consistência flexível ao longo do tempo, apresentando primeiro múltiplos métodos e depois incentivando a prática regular de uma pequena quantidade de métodos preferidos.
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Conforme observamos no capítulo pre cedente, mindfulness e aceitação podem ser descritos e discutidos, mas precisam ser ex- perienciados. Nos exercícios durante e entre as sessões, a prática ajuda o cliente a desen volver essas habilidades e perceber os efei tos dessa maneira de responder, fornecen do evidências experienciais que vão apoiar o esforço para manter a prática. Damos ênfase tanto à prática formal, que envolve reservar um período de tempo especifica do para praticar algum tipo de mindfulness (habitualmente um tipo que o cliente já praticou na sessão), quanto à informal, que envolve aplicar mindfulness às atividades do cotidiano. A prática formal ajuda a cultivar essas habilidades, enquanto a informal é uma aplicação essencial dessas habilidades à vida. (Essa abordagem é semelhante aos métodos do relaxamento aplicado, em que a pessoa aprende a prática formal, inicial mente mais longa, para aplicar depois em situações de ansiedade; p. ex., Bernstein, Borkovec e H azlett-Stevens, 2000.) Não há pesquisas sobre a quantidade ótima de prática entre as sessões. Embora a REBM e a TCBM, conforme mencionamos, defen dam 45 minutos de meditação formal diá ria, tendemos a usar períodos mais curtos, a menos que o cliente prefira uma medita ção mais prolongada. A REBM e a TCBM também incluem um retiro de meditação com duração de um dia, que não tem sido parte da nossa abordagem de tratamento. A prática formal prolongada pode trazer grandes benefícios, mas preferimos incor porar muita flexibilidade para que o cliente descubra os modos e as doses de prática que realmente consegue realizar e usar efi cientemente. Incentivamos os clientes que estão interessados em uma prática formal mais prolongada a buscar fora da terapia contextos que apoiem essa prática (p. ex., centros de meditação ou de ioga, sanghas), em vez de incorporar formalmente esses métodos ao nosso tratamento. Desconfia mos que diferentes abordagens funcionam bem com diferentes clientes, apesar de ain
da não haver pesquisas para orientar os te rapeutas nessas escolhas.2 Sugerimos uma cuidadosa avaliação das respostas do clien te a práticas específicas, incentivo para que experimentem praticar por um período de tempo suficiente (como duas semanas de esforço consciencioso), avaliação das rea ções e efeitos, e ajustamento da prática de acordo com isso.
Em nossa experiência, a consistência e a qualidade da prática talvez sejam mais importantes do que a quantidade. Faze mos o cliente automonitorar sua prática de mindfulness usando o formulário de Práti ca de Mindfulness (Formulário 6.1, p. 157), incluindo práticas formais e informais es pecificamente designadas, com base no conteúdo da sessão do dia (descrição mais completa a seguir), e outras práticas que realizam. Intencionalmente, fizemos esse form ulário de m onitoram ento m inim a mente detalhado para facilitar seu preen chimento e manter o foco na prática, não no formulário. Com clientes que enfrentam dificuldades para praticar, podemos dar um formulário mais detalhado, por um pe ríodo determinado de tempo, que o ajude a prestar atenção à sua prática.
Também consideramos útil apresentar uma progressão de práticas de mindfulness, começando com focos de consciência mais fáceis e, gradualmente, expandindo para práticas mais desafiadoras, como consciên cia de pensamentos e cultivo de compaixão. Isso é semelhante a práticas budistas tradi cionais, que frequentemente começam com um foco na respiração para desenvolver a capacidade de atenção antes de cultivar uma consciência mais plena. Interessante mente, Patel (2006) sugeriu que, com clien tes ansiosos, seria benéfico alterar a ordem de exercícios de acordo com o modo domi nante de apresentação da ansiedade (cog nitivo versus somático). Assim, uma cliente com TOC e uma apresentação de ansiedade particularmente somática começaria com a meditação em posição sentada, focada em pensamentos, e progrediria para a ioga e
escaneamento corporal; alguém com uma apresentação mais cognitiva seguiria a or dem contrária, concentrando-se primeiro no corpo. A progressão ótima de exercícios é uma área que tem de ser mais bem estu dada. Por enquanto, os terapeutas preci sam ver como cada exercício interage com a apresentação sintomática do cliente e, de acordo com isso, adaptar os exercícios ou ajustar sua ordem para otimizar a resposta do cliente. Como na seleção de exercícios comportamentais, o terapeuta precisa ten tar maximizar a probabilidade de o cliente realizar os exercícios e aprender com eles, minimizando possíveis obstáculos. Deve mos observar cuidadosamente suas respos tas para ajustar os exercícios, visando uma ótima realização e experiência. É impor tante selecionar ou alterar exercícios, a fim de intensificar a aprendizagem do cliente, e fazer escolhas que não estejam a serviço da evitação experiencial. O objetivo não é garantir que os clientes não sintam angús tia nos exercícios. De fato, a experiência consciente, não julgadora e não evitante de pensam entos e sentimentos perturbado res é um objetivo central desse aspecto do tratamento. Como nos exercícios de expo sição, é importante que os clientes estejam dispostos a permanecer em contato com es sas respostas e consigam fazer isso, em vez de evitá-las. Portanto, as escolhas relativas à ordem dos exercícios se baseiam, em par te, na criação de uma hierarquia de exposi ção gradual, para que os clientes consigam continuar inteiramente dedicados a cada exercício, sem terminá-los prematuramen te e sem se distrair durante o exercício.
Desenvolvemos uma progressão pa drão de exercícios (adaptada da REBM, TCBM, TAC, TDC e outras fontes) que cos tumamos usar com todos os clientes nas primeiras sessões. Descobrimos que essa progressão combina bem com a maioria dos clientes, especialmente quando alte ramos as instruções do foco na respiração para minimizar respostas ansiosas a esse foco (novamente, para maximizar o empe
nho no exercício, não para promover evita ção experiencial). Introduzimos a maioria dos exercícios nas sessões, onde os faze mos com os clientes no início da sessão e depois discutimos suas reações/experiên cias. Depois, os clientes praticam os exer cícios durante a semana e registram suas observações e reações. Depois que os clien tes avançaram até o final da progressão, voltamos aos exercícios que se mostraram particularmente difíceis ou criamos novos, individualmente planejados para atender às necessidades específicas de cada clien te. Também fazemos com que selecionem os exercícios nos quais querem se concen trar durante uma determinada semana ou os que gostariam que fizessem parte de sua prática regular. Assim, eles começam a criar as suas práticas pessoais de mindful ness, que manterão depois do final do tra tamento (conforme discutiremos de modo mais completo no Capítulo 9).
Abordagens baseadas na aceitação e outras abordagens comportamentais enfati zam a importância de eliciarmos as reações do cliente aos exercícios. O terapeuta per gunta ao cliente como foi realizar cada exer cício, o que ele percebeu e a que ele reagiu. Esse feedback ajuda o terapeuta a entender melhor a experiência singular de cada clien te e facilita o planejamento de exercícios fu turos, para que a linguagem empregada nas instruções corresponda à linguagem que o cliente emprega para descrever suas expe riências. O feedback também informa o tera peuta de quaisquer reações possivelmente problemáticas. O terapeuta precisa procurar indicações de que o cliente está usando os exercícios baseados na aceitação como uma maneira de controlar ou evitar emoções per turbadoras, ou de que está começando a se fixar em uma determinada reação ao exercí cio e se angustia quando tem alguma outra reação. O terapeuta deve lembrar o cliente da importância de estar aberto a qualquer experiência, sem tentar cultivar apenas um tipo de resposta (embora, evidentemente, seja natural ter uma resposta inicial de que-
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rer se sentir calmo ou feliz e querer expe- rienciar isso novamente).
Por exemplo, uma cliente respondeu a um exercício inicial de respiração e mind fu ln ess descrevendo como, naquele mo m ento, se sentira mais calma do que há muitos anos. A terapeuta teve o cuidado de validar essa experiência e compartilhar o entusiasmo da cliente com ela, mas, ao mesmo tempo, observou que o mindfulness nem sempre é tranquilizante e que é im portante praticar também essa abertura a experiências perturbadoras. Outro cliente teve uma série de respostas iniciais de difi culdade nos exercícios de mindfulness, mas conseguiu manter a prática. No decorrer do tempo, ele começou a ter uma sensação de paz e tranquilidade quando praticava, e ficava desapontado quando não sentia isso durante o exercício. A terapeuta validou essa experiência, comentando que é natu ral querer essa tranquilidade, mas lembrou o cliente de suas experiências no começo da terapia e perguntou se ele poderia se manter aberto a todas as experiências na sua prática, incluindo a vontade de se sen tir diferente.
O terapeuta deve treinar as instruções de prática de mindfulness, para chegar a um estilo ótimo, lento e tranquilo. Praticar a mindfulness antes das sessões ajuda a culti var uma voz calma e tranquila, que ajuda o ouvinte a seguir as instruções e tomar cons ciência de suas experiências. Embora Segai e colaboradores [2002] sugiram que se fale com uma voz normal, sem mudar o nosso tom. Fazer pausas frequentes durante as instruções permite ao cliente se engajar na prática em vez de só escutar o terapeuta. Sempre dizemos aos nossos supervisio- nandos que falem muito mais lentamente do que parece natural; é muito difícil um terapeuta que está orientando uma prática falar devagar demais. Também seguimos a sugestão de Segai e colaboradores (2002) de usar os verbos no gerúndio ("percebendo", "tomando consciência de") para salientar o processo contínuo de mindfulness.