Começamos o processo de avaliação tentan do compreender as preocupações apresen tadas pelo cliente, o que ele deseja para a sua vida e os fatores atuais que o motivam a buscar tratamento. Tipicamente, esse relato inicial incluirá uma descrição de sintomas psicológicos (p. ex., dificuldade de se con centrar, hiperexcitação), estado emocional atual (p. ex., triste, ansioso, zangado) e di ficuldades de funcionamento que influen ciam a qualidade de vida (p. ex., conflitos interpessoais, problemas no trabalho, saú de e bem-estar físico diminuídos). Persons (1989) e Woody e colaboradores (2003) su
* N. de R. T.: Infelizmente, até o momento desta re visão, grande parte das escalas e testes psicológi cos citados nesta obra não foram submetidos ao Sistema de Avaliação de Testes Psicológicos (SA- TEPSI) do Conselho Federal de Psicologia (CFP).
gerem que, cedo no período de avaliação, o terapeuta deve fazer uma lista completa de problemas, que pode ser usada para iden tificar, priorizar e manejar todas as dificul dades atuais do cliente. Por exemplo, Derek inicialmente apresentava queixas de depres são, incluindo humor deprimido, fadiga, dificuldade para dormir, apetite diminuído e dificuldade de se concentrar. Ele também comentou que estava muito irritado no tra balho e com sua parceira. Ela também estava preocupada com a falta de interesse sexual de Derek e ameaçara terminar o relaciona mento. Derek relatou passar a maior parte do seu tempo livre assistindo à televisão e jogando videogame. Ele também admitiu fumar maconha quase todas as noites e no fim de semana, para conseguir "atravessar" seu tempo de lazer. Derek faltara a 10 dias de trabalho nos últimos três meses devido a doenças não especificadas (resfriado, dor de cabeça, etc.) e recebera um aviso escrito de que não poderia ter nenhuma outra au sência injustificada nos próximos seis me ses. Trabalhamos com Derek para fazer uma lista de problemas (Figura 2.1). Quando o cliente apresenta múltiplas queixas e preo cupações, pode ser difícil saber por onde começar a terapia. Conforme discutiremos no Capítulo 3, a conceitualização de caso baseada na aceitação tem por objetivo pro-
• Humor triste • Fadiga
• Dificuldade para dormir
• Apetite diminuído
• Dificuldade para se concentrar • Irritabilidade
• Interesse sexual diminuído • Queixas somáticas difusas • Uso de maconha
• Atividades recreativas limitadas • Contato social limitado
• Dificuldades de relacionamento • Problemas de ausência no trabalho • Conflitos interpessoais no trabalho
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por um mecanismo subjacente que explique os problemas enumerados na lista e os ligue de uma maneira que oriente o tratamento.
Também procuramos conhecer a identi dade cultural do cliente. Uma abordagem de avaliação culturalmente sensível tem o obje tivo de garantir que os problemas do cliente sejam adequadamente compreendidos e de finidos, que se leve em conta normas e expec tativas culturais, que o plano de tratamento atenda adequadamente às necessidades do cliente e que se demonstre respeito pela sua cultura, numa tentativa de promover uma aliança terapêutica sólida (Tanaka-Matsumi, Seiden e Lam, 1996). O relacionamento tera pêutico é um componente crítico da TCBA e acreditamos que cria um ambiente em que o cliente pode começar a desenvolver uma postura de autoaceitação e autocompaixão. As TCBAs requerem um comprometimen to significativo por parte do cliente, pois é incentivada uma prática extensiva de mind fulness e ações valorizadas entre as sessões.
Na nossa experiência, um relacionamento terapêutico sólido aumenta o empenho e a adesão às atividades terapêuticas.
Conforme discutimos mais detalhada mente no Capítulo 11, compreender a iden tidade cultural do cliente informa muitas facetas da TCBA. Os fatores culturais po dem desempenhar um papel significativo em como a pessoa vê suas emoções, como as emoções são vistas pelos membros da famí lia, e em seus valores pessoais (p. ex., indi vidualistas ou interdependentes). Perceber de que modo as forças externas, como des vantagens econômicas e opressão, afetam o cliente informa a conceitualização de seus problemas e a escolha de estratégias tera pêuticas. Perguntar sobre fontes de apoio específicas da sua cultura ajuda a comunicar respeito e a identificar fontes de apoio que poderão ser utilizadas em intervenções com portamentais posteriores (Hays, 2008). Hays descreve uma abordagem multidimensional para avaliar a cultura que inclui atenção (1) à idade do cliente e influências geracionais, (2) às deficiências de desenvolvimento e adquiridas, (3) à religião e orientação espi
ritual, (4) à etnicidade, (5) ao status socioeco- nômico, (6) à orientação sexual, (7) à herança nativa, (8) à origem nacional e (9) ao gênero.
Quando compreendemos a identidade cultural e os problemas apresentados pelo cliente, pedimos que descreva em que a sua vida seria diferente se seus problemas não estivessem atrapalhando. Geralmente os clientes chegam à terapia com tanto so frimento e desespero que só conseguem se concentrar na frequência e intensidade de suas experiências dolorosas. Entretanto, a mudança comportamental que procura au mentar as atividades de vida valorizadas é um componente essencial das TCBAs. Por tanto, são indicados métodos informais e formais de avaliar direções valorizadas.
Finalmente, como uma maneira de ava liar a prontidão para a mudança, incentiva mos o cliente a falar sobre os fatores internos e externos que o motivaram a buscar ajuda. Obviamente, os que procuram a terapia por conta própria costumam estar mais motiva dos do que aqueles que são encorajados (ou obrigados) por outras pessoas a buscar trata mento. Todavia, geralmente compartilhamos com nossos clientes a nossa visão da moti vação. Embora alguns suponham que a mo tivação é um traço ou característica de per sonalidade, nós a conceitualizamos de uma perspectiva comportamental. Em termos simples, acreditamos que os clientes ficam motivados a mudar quando as recompensas positivas da mudança parecem mais refor- çadoras que as consequências negativas de se empenhar em esforços de mudança. Por exemplo, Maria era uma cliente diagnostica da com transtorno da personalidade borderli
ne que se descrevia como uma procrastinado-
ra preguiçosa sem nenhuma motivação para investir em sua carreira. Conversas adicio nais revelaram que a vergonha e o autodes- prezo que sentia em relação ao seu limitado histórico de empregos impediam que sequer considerasse o tipo de carreira que poderia querer. Dessa perspectiva, recebemos bem e esperamos aqueles clientes que se sentem tão desconectados das recompensas associadas a fazer uma mudança de vida e estão tão do
lorosamente conscientes dos obstáculos para fazer essa mudança que se apresentam muito ambivalentes. O objetivo da TCBA é destacar as recompensas positivas da mudança, aju dando os clientes a acessar o que é pessoal mente significativo em suas metas de terapia e reduzir o tamanho e a magnitude dos obs táculos, modificando o relacionamento que mantêm com suas experiências internas.
Depois de obtermos uma visão geral ampla desses problemas, mergulhamos mais profundamente no processo de avalia ção investigando de modo mais sistemático diversas esferas.
Psicopatologia
Hayes e colaboradores (1996) criticaram o modelo médico sindrômico de psicopatolo gia tão amplamente utilizado, citando altos índices de comorbidade, pouca utilidade do tratamento e frequente irrelevância do modelo diagnóstico para os tipos de pro blemas tipicamente encontrados na prática clínica. Como alternativa, eles propuseram uma abordagem dimensional e funcional à psicopatologia, que supõe que muitas for mas de psicopatologia são melhor conceitu- alizadas como evitação experiencial. Embora apoiemos essa perspectiva, por várias razões práticas e clinicamente relevantes (p. ex., exigências dos planos de saúde, facilidade de comunicação entre os provedores, valida ção das experiências dos clientes, adequação das recomendações de tratamento dados os atuais padrões de prática), continuamos avaliando nossos clientes para determinar se eles satisfazem ou não os critérios de trans tornos específicos do Eixo I, segundo o Ma nual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4â Edição (DSM-IV).
Muitas vezes, descobrimos que uma entrevista estruturada ou semiestruturada nos esclarece melhor os sintomas e lutas específicos vivenciados por nossos clientes. Em vários casos, uma avaliação sistemática revelou a presença de importantes eventos de vida e/ou sintomas que o cliente, de ou tra forma, não teria conseguido mencionar.
Por exemplo, dada a elevada comorbidade entre o transtorno depressivo maior (TDM) e o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), é comum o cliente apresentar sinto mas de TDM e também ter um histórico de vida com traumas significativos e sintomas relacionados que podem passar desperce bidos. Da mesma forma, os clientes podem ter vergonha de revelar sua dependência de substâncias ilegais ou seus pensamentos de suicídio, a menos que sejam diretamente questionados sobre esses problemas de ma neira compassiva e profissional.
Para muitos dos clientes que atendemos, o Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV* (ADIS-IV; DiNardo, Brown e Bar- low, 1994) é um guia útil para avaliar bem os transtornos de ansiedade e do humor do DSM-IV. A Structured Clinicai Interview for DSM-IV Axis I Disorders, Clinician Version** (SCID-CV; First, Spitzer, Gibbon e Williams, 1996) também é uma ferramenta clínica efi ciente, que avalia os diagnósticos do DSM-IV mais comumente vistos pelos terapeutas (transtornos do humor, psicóticos, por uso de substâncias, de ansiedade, da alimentação e somatoformes) e inclui os critérios diagnósti cos para esses transtornos, com perguntas de entrevista correspondentes.
Também existe alguns questionários globais e específicos para determinados sin tomas que podem ser usados para nos dar mais informações sobre a natureza e gravi dade dos sintomas psicológicos experien- ciados pelo cliente. O Depression Anxiety Stress Scales - 21 - Item Version (DASS-21; Lovibond e Lovibond, 1995) é uma medida com 21 itens que produz escores separados de depressão, ansiedade (isto é, excitação ansiosa) e estresse (p. ex., tensão). O Brief Symptom Inventory (BSI; Derogatis e Spen- cer, 1982) também é um questionário útil para avaliar o sofrimento psicológico geral. O BSI dá informações sobre os sintomas do * N. de R. T.: Entrevista estruturada para os trans
tornos de ansiedade para o DSM-IV.
**N. de R. T.: Entrevista clínica estruturada para o DSM-IV.
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cliente em nove dimensões primárias e pro duz mais três índices globais de funciona mento psicológico.