USUÁRI OS DE TRÊS SERVI ÇOS PSI QUI ÁTRI COS: PERFI L E OPI NI ÃO
1Ver a Lucia Mendiondo Osinaga2
Ant onia Regina Fer r eir a Fur egat o3
Jair Licio Fer r eir a Sant os4
Obj et ivou- se car act er izar o por t ador de doença m ent al e seu acom panhant e em at endim ent o nos t r ês
ser v iços psiquiát r icos; ident ificar doença, diagnóst icos e t r at am ent os; conhecer ex pect at iv as e opiniões sobr e
doença m ent al e assist ência psiquiát r ica. Met odologia- Por t ador es de t r anst or no m ent al e seus acom panhant es
( 750) em 3 serviços ( Unidade de Em ergência, CAPS e Am bulat ório de Saúde Ment al) responderam ao Quest ionário
de Car act er ização Clín ico- Social e a Escala de Medida de Opin ião sobr e con ceit os e assist ência psiqu iát r ica.
Resu lt ad os: p acien t es solt eir os, com u n iões in st áv eis, b aix o n ív el d e escolar id ad e, sem t r ab alh o, p ou co
infor m ados sobr e seus diagnóst icos e t r at am ent os. Pr edom inam t r at am ent os m edicam ent osos e baix os índices
de int er nação. Muit os adoecer am nos últ im os 5 anos. Obser v ou- se div er gência de opiniões sobr e conceit os e
sobr e a assist ência ent r e os suj eit os, nos 3 ser v iços.
DESCRI TORES: psiquiat r ia; saúde m ent al; enfer m agem
USERS OF THREE PSYCHI ATRI C SERVI CES: PROFI LE AND OPI NI ON
This st udy aim ed t o charact erize m ent al pat ient s and t heir com panions at t hree psychiat ric services; t o
id en t if y d iseases, d iagn oses an d t r eat m en t s; t o lear n ab ou t t h eir ex p ect at ion s an d op in ion s ab ou t m en t al
illness and psy chiat r ic car e. Met hodology : Pat ient s w it h m ent al disor der s and t heir com panions ( 750) at t hr ee
care services ( Em ergency Unit , Psychosocial Care Cent er and Ment al Healt h Clinic) answ ered t he Clinical- Social
Char act er izat ion Quest ionnair e and t he Opinion Measur em ent Scale on concept s and psy chiat r ic car e. Result s:
Single pat ient s wit h unst able relat ions wit h t heir part ners, low educat ional level, unem ployed, wit h lit t le inform at ion
about t heir diagnoses and t r eat m ent s. Medicat ion t r eat m ent s and low com m it m ent lev els w er e pr edom inant .
Many pat ient s had acquired t he illness over t he last five years. Subj ect s at t he t hree services revealed diverging
opinions r egar ding concept s and car e.
DESCRI TORS: psy chiat r y ; m ent al healt h; nur sing
USUARI OS DE SERVI CI OS PSI QUI ÁTRI COS: PERFI L Y OPI NI ÓN
El obj et ivo de est e est udio fue caract erizar el port ador de enferm edad m ent al y su acom pañant e en el
at endim ient o en t r es ser v icios psiquiát r icos; iden t ificar la en fer m edad, diagn óst icos y t r at am ient os; conocer
ex pect at iv as y opiniones a cer ca de la enfer m edad m ent al y asist encia psiquiát r ica. Met odología - Por t ador es
de t r ast or no m ent al y sus acom pañant es ( 750) en t r es ser v icios ( Unidad de Em er gencia, CAPS y Am bulat or io
de Salu d Men t al) r espon dier on al Cu est ion ar io de Car act er ización Clín ico- Social y a la Escala de Medida de
Opinión sobr e concept os y at ención psiquiát r ica. Result ados: pacient es solt er os, con uniones inest ables, baj o
n iv el d e escolar id ad , sin t r ab aj o, p oco in f or m ad os sob r e su s d iag n óst icos y t r at am ien t os. Pr ed om in ar on
t rat am ient os m edicam ent osos y baj os índices de int ernación. Muchos se enferm aron en los últ im os cinco anos.
Se observó convergencia de opiniones sobre concept os y sobre la at ención ent re los suj et os en los 3 servicios.
DESCRI PTORES: psiquiat r ía; salud m ent al; enfer m er ía
1 Trabalho ext raído da Tese de Dout orado, apoiado pela FAPESP; 2 Dout or em Enferm agem Psiquiát rica, e- m ail: wosinaga@t erra.com .br; 3 Professor Titular
I NTRODUÇÃO
P
or que r ev isit ar conceit os sobr e saúde e doença m ent al e sobr e a assist ência com base na o p i n i ão d e p o r t ad o r es d e d o en ça m en t al e seu s fam iliar es?Exist em 500 m ilhões de pessoas no m undo que sofr em com algum t ipo de dist úr bio m ent al, o que dá origem a um índice de 40% de incapacidades para o trabalho e outras conseqüências para a pessoa, a fam ília e a sociedade( 1).
Esses índices est ão relacionados ao aum ent o da expect at iva de vida, ao aum ent o do est resse, às crises na fam ília e à falta de suporte social. A presença de um a enfer m idade e suas com plicações incidem sobre o grupo fam iliar, condicionando diversos níveis de ansiedade e desequilíbrio psicodinâm ico.
Em est udo com fam iliares de esquizofrênicos investigou- se o fardo que representa para a fam ília a presença de um doent e m ent al ent re seus m em bros. Observa- se, na lit erat ura, a im port ância do papel do cuidador t ant o ent r e as doenças m ent ais com o em o u t r a s d o e n ça s cr ô n i ca s. Ne sse s e st u d o s h á a pr eocu pação com os v ár ios t ipos de sobr ecar ga a q u e o g r u p o f am i l i ar est á ex p o st o e so b r e su as conseqüências para a saúde desses elem ent os( 2- 3).
Por out ro lado, as últ im as t rês décadas t êm t est em u n h ad o u m m ov im en t o q u e im p u lsion ou a r e a l i za çã o d e p r o f u n d a s m u d a n ça s n a a t e n çã o psiquiát rica. O t rabalho em equipe ( m ult iprofissional e in t er d iscip lin ar ) , a p lu r alid ad e d os sab er es e a com plexidade das ações e dos serviços assist enciais passam a dom inar o cam po acadêm ico e profissional com o r equ isit os f u n dam en t ais par a o pr ocesso da reform a da assist ência psiquiát rica( 4- 7).
Assim , con ceit os com o d eso sp i t a l i za çã o e desinst it ucionalização guiam o processo de m udança do foco dom inant e das ações em psiquiat ria da área int ra- hospit alar especializada para a ext ra- hospit alar, on de ser v iços am bu lat or iais e cen t r os de at en ção diária passam gradativam ente a assum ir a assistência em saúde m ent al.
Av aliar a qualidade da at enção a par t ir da perspect iva do usuário é cada vez m ais necessário. Assim , é possível conhecer as at it udes associadas à assist ência r ecebida. Essas infor m ações beneficiam a or g an ização d os ser v iços d e saú d e m en t al, os t rabalhadores e os usuários.
Daí o interesse em conhecer não só a opinião d o s p o r t a d o r e s, m a s t a m b é m a d e se u s
a co m p a n h a n t e s, n a t e n t a t i v a d e se n si b i l i za r o enferm eiro para a im port ância de realizar at ividades para o at endim ent o do por t ador, confor m e as suas n ecessi d ad es, p ar a a m el h o r a d a q u al i d ad e d o s serviços e para a consideração da rede de relações fam iliares e sociais dessa população.
OBJETI VOS
- Car act er izar o por t ador de doença m ent al e seu acom panhant e, ident ificando a doença que m ot iva a busca de at endim ent o em t rês serviços psiquiát ricos, seus diagnóst icos e t rat am ent os.
- Conhecer suas expect at ivas sobre t rat am ent o, cura e o at endim ent o.
- Conhecer sua opinião sobre doença m ent al e sobre a assist ência psiquiát rica.
METODOLOGI A
Trat a- se de um est udo quant it at ivo com abordagem descr it iv a.
Locais
Pa r a a r e a l i za çã o d e st e e st u d o , f o r a m colet ados dados em 3 ser v iços de at endim ent o ao por t ador de t r anst or no m ent al, em Ribeir ão Pr et o/ SP:
- Unidade de Em ergência ( UE) , do HCRP/ USP - Cobre 23 m unicípios da região tendo 6 leitos para observação dos casos agudos ou em descom pensação. At ende 24 hor as, diar iam ent e, com fluxo m ensal m édio de 1 8 0 ca so s. É u m a t e n d i m e n t o á g i l d e o n d e o s pacient es t êm alt a ou são encam inhados em at é 72 horas( 6).
- Cent ro de At enção Psicossocial ( CAPS) , da SMSRP. Sob gestão do m unicípio, cobre 45 bairros; está ligado à rede de saúde at endendo a 5 Unidades Básicas de Saúde, com fluxo m ensal m édio de 430 atendim entos. Desenvolve at ividades das 7: 30 às 17: 30 horas, de se g u n d a à se x t a - f e i r a , i n cl u i n d o a t i v i d a d e s psicológicas, sociais, far m acológicas, gr upais, com acolhim ent o de enfer m agem , t er apias ocupacionais e r ecr eacionais.
t r at am en t o, cu id ad o e r ein ser ção d o p or t ad or d e d o e n ça m e n t a l . Em su a m a i o r i a , sã o p a ci e n t e s cr onificados em acom panham ent o t erapêut ico. Tem fluxo m édio m ensal de 2.065 atendim entos. Funciona das 7 às 18: 00 horas, de segunda a sext a- feira.
Popu lação/ am ost r a
Foram convidados a participar desta pesquisa t odos os por t ador es de dist úr bio m ent al bem com o seu s acom p an h an t es q u e com p ar ecer am aos t r ês locais, durant e o período de 6 m eses.
Est a am ost r a r epr esen t a o con t in gen t e de port adores não int ernados e que, naquele m om ent o, necessit aram de at endim ent o psiquiát rico. Encerrou-se a inclusão de suj eit os ao at ingir 250 port adores e se u s r e sp e ct i v o s 2 5 0 a co m p a n h a n t e s, e m ca d a inst it uição. Esaes t ot ais for am at ingidos com m ais o u m e n o s 2 m e se s d e co l e t a e m ca d a se r v i ço ( N= 750) .
For am excluídos dest a am ost r a os usuár ios de álcool e drogas bem com o os acom panhantes com m enos de 15 anos de idade.
Ét ica
Pr oj et o apr ov ado pelo Com it ê de Ét ica em Pesquisa do HCRP/ USP. Obt ev e- se aut or ização dos r e sp o n sá v e i s p e l a s e q u i p e s l o ca i s. O Te r m o d e Consent im ent o Esclarecido foi assinado por t odos os suj eit os, após os devidos esclarecim ent os.
Colet a dos dados
As en t r ev i st a s co m o s p a ci en t e s e se u s acom panhant es for am conduzidas indiv idualm ent e, nos consult ór ios, dur ando em t or no de 50 m inut os visto que m uitos faziam com entários e dem onstravam necessidade de at enção. Dez suj eit os r ecusar am - se a part icipar. Na UE, alguns cont at os ocorreram após t er sido cont rolado o surt o.
I nst r um ent os
- I dent ificação
- Qu est ion ár io d e Car act er ização d o Por t ad or d e Transt or no Ment al ( QCP)
- Qu est ion ár io d e Car act er ização d os Fam iliar es/ acom panhant es ( QCF) .
Os dois questionários tiveram a finalidade de agrupar dados referent es à: ident ificação do suj eit o ( p o r t ad o r e aco m p an h an t e) ; m o t i v o d e est ar em n aq u ele ser v iço; in f or m ações sob r e a d oen ça, o doente e os diagnósticos e os tratam entos realizados; expect at ivas de cura e sobre o at endim ent o.
- Escala de Medida de Opinião - EMO
Foi construída a partir de um grande núm ero de afirm ações ext raídas da lit erat ura cient ífica e da ex p er i ên ci a p r o f i ssi o n al d o s p esq u i sad o r es. Seu f or m at o in icial t ev e 5 6 af ir m at iv as sob r e saú d e, doença m ent al e assist ência, t endo sido aplicado a um a população de 250 suj eitos ( portadores, fam iliares e p r o f i ssi o n a i s) p o r o u t r o s su j e i t o s ( a l u n o s d e e n f e r m a g e m ) e o s r e su l t a d o s f o r a m a n a l i sa d o s e st a t i st i ca m e n t e( 8 - 9 ). Um e st u d o cr ít i co d e sse
instrum ento perm itiu reform ulá- lo com apoio de testes de cor r elação e significância, v isando m elhor ar sua eficiên cia. Nov os est u dos, an alisan do cr it icam en t e su as f or m u lações, b em com o an álise cr ít ica com p ar t i ci p ação d e 1 0 j u ízes e u m n o v o est u d o d e co r r e l a çã o e n t r e a s q u e st õ e s r e l a ci o n a d a s a o s co n ce i t o s, f a m íl i a , e n f e r m a g e m e a ssi st ê n ci a p er m it ir am r ev er sob r ep osições, ch eg an d o à su a form a final com 34 quest ões( 10).
Est udo pilot o realizado j unt o a 206 suj eit os ( por t ador es e fam iliar es) num hospit al psiquiát r ico em Pelot as/ RS perm it iu a realização de novos t est es est at íst icos com par ando os 2 gr upos ( por t ador es e fam iliares) bem com o áreas de int eresse ( conceit o e assist ência) . Os result ados evidenciaram equilíbrio do inst rum ent o pela hom ogeneidade na dist ribuição dos escores t ant o nas afirm at ivas sobre conceit os com o em assist ência( 11).
Esse foi o inst rum ent o ( Escala de Medida de Opinião - EMO sobr e Conceit os e sobr e Assist ência psiquiátrica) aplicado aos suj eitos do presente estudo.
Análise dos dados
RESULTADOS E ANÁLI SE
Os 250 suj eit os ( 125 port adores e seus 125 r e sp e ct i v o s a co m p a n h a n t e s) d e ca d a u m d o s 3 ser v iços de at enção psiquiát r ica de Ribeir ão Pr et o: ( Un idade de Em er gên cia - UE, Cen t r o de At en ção Psicossocial - CAPS e Am bulatório Regional de Saúde Ment al - ARSM) com puser am um a am ost r a de 750 par t icipant es.
Perfil dos suj eit os
Con f or m e dados apr esen t ados em det alh e num est udo com parat ivo ent re conceit os de saúde e doença m ent al, em 3 ser v iços psiquiát r icos, houv e m a i o r co n ce n t r a çã o d e m u l h e r e s p o r t a d o r a s d e d o e n ça m e n t a l . D a m e sm a f o r m a , se u s acom panhant es er am , em t or no de 60% , m ulher es cuidadoras( 12).
Quase 2/
3 dos por t ador es er am solt eir os ou
separados, m enos de 10% viúvos e pouco m ais que
1/
3 tinha algum tipo de união. Entre os acom panhantes,
quase 2/
3 t inham algum t ipo de união, m enos de 1/
3
eram solteiros e separados e na faixa dos 10% eram v iú v os.
É coerent e com a inform ação de que o grau de parentesco dos acom panhantes concentrou- se ( em t orno de 90% ) nas esposas e m ães. No CAPS, havia 1 1 % de acom pan h an t es com m ais de 7 0 an os de idade, com predom ínio de m ulheres. No Am bulatório, 21% tinham m ais de 60 anos.
A idade dos por t ador es v ar iou de 15 a 90 anos. Observa- se população m ais j ovem na UE com 13,6% abaixo dos 19 anos e outros 40% até 29 anos de idade. Obser v ou- se 4 3 , 2 % de concent r ação na faixa de 40 a 59 anos no CAPS e 55% na faixa de 30 a 59 anos no Am bulat ório.
É bast ant e conhecida a associação ent r e o início de doenças sever as com o a esquizofr enia, os d i st ú r b i o s d e h u m o r e d e p e r so n a l i d a d e co m adolescente e adulto j ovem com pior evolução e baixa expect at iva. Além disso, associa- se a fase do início dessas doenças com est udo, t r abalho, const it uição de nov os gr upos fam iliar es e out r os com pr om issos sociais( 1,3- 4).
As p si co se s e a s e sq u i zo f r e n i a s sã o pr oblem as de saúde pública, pois se iniciam ant es dos 25 anos de idade, rom pendo o proj eto de vida de m uit os j ovens e suas fam ílias( 13). Daí a im port ância
da ident ificação pr ecoce e do t r at am ent o adequado
dos casos e do increm ento das inform ações ao próprio por t ador, aos seus fam iliar es, aos pr ofissionais de saúde e à população em geral sobre os t ranst ornos, seus t rat am ent os e form as de acolher os afet ados.
A d i f i cu l d a d e p a r a d i f e r e n ci a r a l g u n s com por t am ent os dos sint om as pr odr ôm icos de um su r t o p sicót ico est á associad a à f ase d e g r an d es t r an sf or m ações n a v id a d o j ov em e assu n ção d e n ov os p ap éis n a socied ad e. As m an if est ações d a doença, em geral insidiosas, em idade precoce, são r e sp o n sá v e i s p e l o a l t o ín d i ce d e so l t e i r o s, co m int errupção do est udo e/ ou do t rabalho.
Ob ser v o u - se b ai x o n ív el d e esco l ar i d ad e ent re os port adores, sendo 10% analfabet os e ent re 65 e 73% com apenas a for m ação pr im ár ia, nos 3 ser v iços. A ocupação desses suj eit os t am bém ficou con cen t r ada em at iv idades sim ples com o do lar e serviços gerais ( na faixa de 50% na UE, no CAPS e 76% no Am bulat ório) e os que nunca t rabalham ou são aposent ados ( 30% na UE e CAPS) . Por t ador es com nível superior estão na faixa de 2 a 4% .
Ent re os acom panhant es, a sit uação não era tão diferente, com concentração em atividades sim ples ( 57- 61% ) , ent re 2 e 6% profissionais liberais, ent re 6 e 18% aposentados e por volta de 15% estudantes, desem pr egados ou com er ciant es.
Em s u m a , o b s e r v a - s e u m a a m o s t r a d a p o p u l a çã o q u e p r o cu r a o s se r v i ço s p ú b l i co s d e at enção psiquiát rica com baixo nível de escolaridade, sem pr ofissão ou com pr ofissão com baix os nív eis de qualificação, solt eiros ou com uniões inst áveis e com dificu ldade de assu m ir com pr om issos sociais. Além d isso, h av ia, esp ecialm en t e n a UE, m u it os por t ador es j ovens, passando pelo pr im eir o episódio ag u d o d a d oen ça, o q u e ex p lica os d ad os acim a an alisados.
A doença, os diagnóst icos e os t rat am ent os
ansiedade e 4,8% , alucinações e descont role, o que é esperado tendo em vista que a UE é um serviço de em er gên cia.
Par a os acom panhant es, o m ot iv o de est ar no local não difere m uito, m as vale destacar: na UE, só 6% reconhecem a t ent at iva de suicídio dos 12% r efer idos pelos pacient es; 5% alegar am pr oblem as som áticos; no CAPS, 39% vieram pegar m edicam ento n a f a r m á ci a ; n o Am b u l a t ó r i o , 1 8 % v i e r a m acom p an h ar e p ou cos sab em sob r e a d oen ça d o pacient e.
Observa- se, nesses resultados, a negação da d o e n ça t a n t o e n t r e o s p o r t a d o r e s co m o , p r i n ci p a l m e n t e , e n t r e se u s f a m i l i a r e s e acom panhant es. Mais de 2/
3 dos fr eqüent ador es do
CAPS aleg ar am ig n or ar ou est ar ali ap en as p ar a consult a, e 39% dos acom panhant es v ier am pegar m edicam en t o.
Ch am a a at en ção qu e o CAPS dev er ia t er um papel de r esist ência à cr onificação est endendo-se além do cont role da sint om at ologia, est im ulando a part icipação do usuário nos espaços aut ônom os da co m u n i d a d e e v a l o r i za n d o o e n v o l v i m e n t o d o s fam iliar es.
O ob j et iv o t eór ico d esse ser v iço est á em si n t o n i a co m o s i d e a l i za d o r e s d a desinst it ucionalização, da reabilit ação psicossocial e da reinserção do port ador na sua com unidade, com p ar t i ci p ação at i v a d a f am íl i a e m el h o r i a d a su a
qualidade de vida( 4- 5,14- 15).
En t r e t a n t o , o s d a d o s i n f o r m a d o s p e l o s pacient es e seus acom panhant es desper t am par a a necessidade de avaliar se realm ente esse serviço está at ingindo os fins a que se propõe.
Na cat egor ia d iag n óst ico ( in for m ado pelos p o r t a d o r e s, i n f o r m a d o p e l o s a co m p a n h a n t e s e r eg i st r ad o n o p r o n t u ár i o m éd i co ) , o s r esu l t ad o s apont am par a a desinfor m ação e o desencont r o de inform ações ( Tabela 1) . Na UE, 38% dos port adores não sabem seu diagnóstico ou o nom e da sua doença; o m esm o acontece no CAPS ( 22% não sabiam e 15% designar am com o m aluquice, doido, desor ient ado) ; no Am bulatório, 32% não sabiam e 19% tinham outras design ações. En t r e os acom pan h an t es, h av ia u m a p er cen t ag em sim ilar d aq u eles q u e n ão sab iam o diagnóst ico.
Ent re aqueles que conheciam o diagnóst ico, d e st a ca - se , n a UE, m a i o r co i n ci d ê n ci a so b r e d ep r essão , d i st ú r b i o b i p o l ar e m ai o r n ú m er o d e r e f e r ê n ci a s m é d i ca s p a r a su r t o s p si có t i co s e e sq u i zo f r e n i a . No CAPS, o b se r v o u - se m a i o r apr ox im ação ent r e a infor m ação do pacient e e do fam iliar. Nos 3 serviços, houve m aior divergência em r elação ao d iag n óst ico d e esq u izof r en ia, sem p r e registrado com m ais freqüência do que inform ado pelo suj eit o. Obser v a- se t am bém fr eqüência de 7, 2% a 1 9 , 2 % de dem ên cia n os r egist r os dos pr on t u ár ios m édicos. o ã ç i u ti t s n I o c it s ó n g a i D e b a s o ã
N Depressão Transtorno r a l o p i
B Esquizofrenia
o n r o t s n a r T e d a d e i s n A o n r o t s n a r T o c it á m o S o n r o t s n a r T e d a d il a n o s r e P o t r u S o c it ó c i s
P Demência Outros Total P A M P A M P A M P A M P A M P A M P A M P A M P A M P A M P A M
e d e d a d i n U a i c n ê g r e m
E 37,6 33 - 26,4 26 24 5,6 8 9,6 8 11 19,23,2 1 - 6,4 10 3,2 1,6 1 16 2,4 8 20 0,8 2 4 7,2 - - 100100100
o ã ç n e t A e d o rt n e C l a i c o s s o c i s
P 22,4 32 - 23,2 22 25,66,4 8 11,210,4 16 25,610,4 6 12 5,6 5 3,2 1,6 3 11,21,6 2 0,8 3,2 6 9,6 15,2 - 0,8 100100100 e d o ir ó t a l u b m A l a t n e M e d ú a
S 25,6 40 - 34,4 30 28,83,2 5 7,2 11,2 21 40 3,2 2 3,2 1,6 - 1,6 - - 8,8 0,8 - 3,2 0,8 2 6,4 19,2 - 0,8 100100100
Tabela 1 - Dist ribuição percent ual dos diagnóst icos inform ados pelos port adores de doença m ent al, pelos seus acom pan h an t es e os r egist r ados pelo m édico n o pr on t u ár io, n os t r ês ser v iços in v est igados ( Un idade de Em ergência, Cent ro de At enção Psicossocial e Am bulat ório)
* P - Diagnóstico inform ado pelo portador * A - Diagnóst ico inform ado pelo acom panhant e * M - Diagnóst ico m édico, regist rado no pront uário
O d i a g n ó st i co m é d i co r e g i st r a d o n o s pr ont uár ios concent r ou- se m ais em esquizofr enias, depr essão e t r anst or nos de per sonalidade. O m aior equilíbrio e consenso foi det ect ado no diagnóst ico de d e p r e ssã o n o s 3 se r v i ço s e p e l a s 3 f o n t e s d e in for m ação.
Tem p o d e d o en ça: pelas in f or m ações dos portadores é alto o índice de pessoas que adoeceram
Ob se r v o u - se t a m b é m q u e 1 9 , 2 % d o s port adores do Am bulat ório est ão convivendo com a doença m ental há m ais de 20 anos e 24% entre 10 e 20 anos.
Há est udos focalizando a est igm at ização do paciente psiquiátrico e a im portância do conhecim ento sobr e a doença e seus t r at am ent os( 15). Os aut or es
af ir m am qu e ex ist e r elação en t r e con h ecim en t o e at it udes posit ivas em relação ao pacient e.
Co m r el a çã o a o s t r a t a m e n t o s, a g r a n d e m a i o r i a ( a ci m a d e 8 0 % , n o s 3 se r v i ço s) f a z t r at am en t o s co m d r o g as p si co at i v as, sen d o q u e m e n o s d a m e t a d e d e st e s sã o a sso ci a d o s co m t rat am ent os psicot erápicos. Os m aiores índices est ão
no Am bulat ório, com 72% apenas m edicam ent oso e ou t r os 2 2 % associan d o o m ed icam en t oso com o psicot er ápico. No CAPS, on de são ofer ecidas as 2 m odalidades t erapêut icas, 33% referiram que fazem som ent e t r at am ent o m edicam ent oso e 61% fazem os dois.
Out ra condut a t erapêut ica invest igada nest e est udo foi o núm er o de int er nações dos pacient es ent revist ados nos 3 serviços. Na Tabela 2, é possível ob ser v ar q u e a in f or m ação d o p acien t e e d e seu acom p an h an t e é sim ilar ; m u it os p acien t es n u n ca foram int ernados ( 39% da UE; 54% do CAPS; 40% d o Am b u lat ór io) ; d os q u e j á f or am in t er n ad os, a grande m aioria foi de 1 a 5 vezes.
s e õ ç a n r e t n
I 0 1a5 5a10 11a20 +de20 Total
P A P A P A P A P A P A
a i c n ê g r e m E e d e d a d i n
U 39 36 48 49 5 7 6 6 2 2 100 100
o ã ç n e t A e d o r t n e C
l a i c o s s o c i s
P 54 51 39 39 3 6 2 2 2 2 100 100
o ir ó t a l u b m
A 40 40 46 43 6 8 4 4 4 5 100 100
Tabela 2 - Distribuição percentual do núm ero de internações do portador de doença m ental, segundo inform ações dos suj eitos, nos 3 serviços investigados ( Unidade de Em ergência, Centro de Atenção Psicossocial e Am bulatório Regional de Saúde Ment al)
P - Portadores A - Acom panhant es
Ou t r o s a t e n d i m e n t o s r e l a t a d o s i n cl u e m Pr o n t o So co r r o , Un i d a d e Bá si ca d e Sa ú d e e Am bulatório. Nos atendim entos sem internação é alta a fr eqüência desses r ecur sos.
O m odelo psicossocial é o par adigm a das p r át icas su b st it u t iv as ao m od elo asilar : o su j eit o doent e dev e ser o pr incipal par t icipant e de t odo o pr ocesso t er apêut ico, m em br o de um a fam ília e de um grupo social( 7).
Os profissionais da saúde m ental estão, cada dia m ais, especialm ent e inser idos nos av anços que pr ev êem não apenas o t r at am ent o m edicam ent oso ( adequado e necessár io) , m as o pr oj et o indiv idual que inclui out ras t erapias psicossociais, as at ividades de v alor ização de suas capacidades indiv iduais, as at iv idades de aut o cuidado, a r esponsabilização do port ador pela sua part icipação at iva nesse processo, a co n v i v ê n ci a e a p a r t i ci p a çã o d o f a m i l i a r e a valorização da rede de relações do portador com seu ent or no.
Expect at ivas sobre t rat am ent o e cura
At ualm ent e e graças aos avanços cient íficos, há terapêuticas que podem aliviar m uitos dos sintom as
da doença m ent al. Ent r et ant o, nenhum t r at am ent o cur a definit ivam ent e.
No p r esen t e est u d o, ob ser v ou - se q u e h á divergência de opinião sobre m elhora e cura, ent re os suj eit os dos 3 serviços:
- Na UE, as ex p ect at iv as d e m elh or a em relação à doença por part e dos port adores foram de 38% cont ra 61% dos seus acom panhant es. Tam bém se observa expectativa de cura pelo portador em 39% e de seu acom panhant e em 18% .
- No CAPS, o s f a m i l i a r e s t i v e r a m b a i x a ex pect at iv a de m elhor a ( 4% ) e m elhor ex pect at iv a com r elação a r eceber aj uda ( 24% ) ; os por t ador es tinham 50% de expectativas de m elhora, 33% de cura e 21% de t erem algum a aj uda.
No Am bulat ório, 68% dos port adores e 63% d o s a co m p a n h a n t e s t ê m b o a s e x p e ct a t i v a s d e m elhora e de cura, com 22% e 16% respectivam ente.
Op i n i ã o d o s u su á r i o s d o s 3 se r v i ço s e se u s a co m p a n h a n t es so b r e d o en ça m en t a l e so b r e a assist ência psiquiát r ica
e n co n t r a - se e m co n f l i t o , a t r a v e ssa n d o i n t e n so sofrim ento e que faz parte de um grupo social inserido num a r ede de r elações sociais que t ant o o r ej eit a com o o acolhe.
As 3 4 a f i r m a t i v a s co l o ca d a s so b i n v est i g a çã o , p o r m ei o d a Esca l a d e Med i d a d e Opinião - EMO, pr ocur ar am abr anger os pr incipais pont os sobre a saúde m ent al t ant o no que se refere ao seu aspect o conceit ual com o da per cepção dos suj eit os sobre essa assist ência.
Os d ad os r eg ist r ad os f or am ap u r ad os n o STATA, calculando- se os escor es m édios da opinião d os p or t ad or es e d e seu s acom p an h an t es n os 3 ser v i ço s. En co n t r a r a m - se d i f er en ça s en t r e o s 2 dom ínios ( Conceito e Assistência) nos 3 serviços, com escor e m édio par a por t ador es do CAPS de 2 , 3 6 e acom panhant es de 2,20.
Para se avaliar a significância das diferenças observadas foram realizadas provas est at íst icas: com o Kr usk all Wallis, v er ificou- se que houve difer ença significant e ent r e os 3 locais em r elação à opinião d os su j eit os sob r e os con ceit os; com o Wilcox on verificou- se diferença significat iva ent re os suj eit os, nos 3 serviços, sendo que os valores de concordância no dom ínio Conceit o são m aiores na UE ( P= 0,55) do que nos out ros serviços.
Ob se r v a n d o - se a s p e r ce n t a g e n s d e m anifestação das opiniões dos suj eitos dos 3 serviços v er ificou - se qu e algu n s con ceit os qu e apr esen t am difer enças ent r e os fr eqüent ador es da Unidade de Em er gên cia ( UE) n ão t iv er am o m esm o r esu lt ado entre os suj eitos dos outros 2 serviços. Por exem plo, os freqüentadores da UE tiveram opinião convergente de que o doent e m ent al é agressivo. Esse conceit o n ão é com p ar t ilh ad o p elos su j eit os d os ou t r os 2 ser v iços.
Houve consenso de que a convivência com o portador de doença m ental provoca tensão e conflitos os quais geram doenças e desequilíbrios na fam ília.
Tam bém houve consenso de que a internação tem sido indicada e facilitada para os casos de agressão e d escon t r ole, b em com o f or am con v er g en t es as o p i n i õ es d e q u e h a v en d o b o m a t en d i m en t o n o s a m b u l a t ó r i o s, p o st o s d e sa ú d e e se r v i ço s d e em ergência dim inui a necessidade de int ernação.
A relação do enferm eiro com o port ador de transtorno m ental e com seus fam iliares foi valorizada nest e est udo.
O binôm io loucur a/ doença m ent al t em sido m uit o quest ionado nos últ im os 30 anos Quais são os
critérios para se classificar alguém com o doente? Qual a função da inst it uição psiquiát rica nesse processo? Reflex ões com o est as passar am a se colocar com o cen t r ais, ou sej a, o óbv io passou a ser obj et o de dúvidas e inquiet ações.
REFLEXÕES FI NAI S
D e st e e st u d o d e scr i t i v o , d e st a ca m o s o s pont os que m erecem dest aque, t endo por base dois q u e st i o n á r i o s e u m a e sca l a , q u e r e u n i r a m inform ações sobre os freqüentadores de três serviços de at enção psiquiát rica bem com o sua opinião sobre saúde e doença m ent al e a assist ência nessa área.
Com o características gerais, os resultados da part icipação de cada um dos 3 serviços ( Unidade de Em er gência, CAPS e Am bulat ór io da Saúde Ment al) co m p u se r a m u m a a m o st r a d e 7 5 0 su j e i t o s, e v i d e n ci a n d o m a i o r co n ce n t r a çã o d e m u l h e r e s portadoras e cuidadoras. Grande parte dos portadores d e t r an st or n o m en t al são solt eir os e com u n iões inst áv eis, t endo baix o nív el de escolar idade, sendo q u e m u i t o s est ão f o r a d o m er cad o d e t r ab al h o . Especificam ente na Unidade de Em ergência, os suj eitos são m ais j ovens, em prim eiros surt os e com poucas ex p er iên cias d e in t er n ação. No Am b u lat ór io e n o CAPS, encont rou- se um a população m ais cronificada, por ém com car act er íst icas sem elh an t es qu an t o ao grau de escolaridade, est ado civil e ocupação.
No s 3 se r v i ço s, t a n t o p o r t a d o r e s co m o f a m i l i a r e s sã o p o u co i n f o r m a d o s so b r e se u s d i a g n ó st i co s e t r a t a m en t o s. Há p r ed o m ín i o d o s t r at am en t os m ed icam en t osos e b aix os ín d ices d e int ernações. É alt o o índice dos que adoeceram nos últ im os 5 anos.
As expectativas de cura estão m ais presentes ent r e os por t ador es em t r at am ent o na Unidade de Em ergência do que nos out ros dois serviços onde os suj eit os se confor m am apenas com a possibilidade de m elhora. Aqueles que se encont ram em prim eiro surto, nem sem pre têm clareza sobre seu diagnóstico e suas conseqüências. Tanto os portadores com o seus fam iliares no Am bulatório e no CAPS, por conviverem m uitos anos com a doença, têm m elhor conhecim ento da doença, dos sintom as e dos tratam entos. Sabendo do prognóst ico, alegram - se quando est ão diant e de qualquer possibilidade de alívio do sofrim ent o.
quest ões com o a agressividade, que é m ais present e ent re os freqüent adores da UE.
O conhecim ento da dim ensão social e cultural da doença quant o à cura, à m elhora, os t rat am ent os e r ecu r sos d a com u n id ad e p od e aj u d ar m u it o os port adores de dist úrbios m ent ais e seus fam iliares a co n v i v e r e m co m a d o e n ça , co m o s e n ca r g o s d ecor r en t es d esse p r ocesso, com os r ecu r sos d o sistem a de saúde e tam bém do seu m eio, m elhorando a qualidade de vida de t odos os envolvidos.
É in t er essan t e per ceber qu e a cu lt u r a, as crenças e os valores podem int erferir na percepção, na int erpret ação dos sint om as da doença, bem com o n o s co m p o r t a m e n t o s d e p r o cu r a d e a j u d a e part icipação at iva nessa vivência.
As pessoas que utilizam os serviços de saúde m ent al er am t r adicionalm ent e encar adas dent r o do sist em a com o r ecep t or es p assiv os, in cap azes d e expressar as suas próprias necessidades e desej os, e suj eitas a form as de cuidados ou tratam entos sobre os quais coube a out r os a for m ulação e a decisão. Ent ret ant o, nos últ im os anos, em função de t odo o m o v i m e n t o d a r e f o r m a p si q u i á t r i ca e d o desenvolvim ento de m edicam entos de últim a geração, há m ais condições para que tanto os portadores com o seus fam iliares e os próprios profissionais da saúde com ecem a t er um a conv iv ência m ais hum anizada com essa sit uação.
No presente estudo, os doentes expressaram sua visão pessoal a respeit o das suas necessidades
co m o p o r t a d o r e s e d o a t e n d i m e n t o r e ce b i d o , e v i d e n ci a n d o su a p a r t i ci p a çã o a t i v a e su a r esponsabilidade nesse pr ocesso.
En t r e os t em as q u e m er ecem d est aq u e a p a r t i r d e st e e st u d o ci t a m - se : o d i r e i t o d e au t od et er m i n ação; a n ecessi d ad e d e i n f or m ação sobr e a doença, os m edicam ent os e out r as for m as de tratam ento; a participação ativa no seu tratam ento e n a s d em a i s a t i v i d a d es d e su a co m u n i d a d e; a n e ce ssi d a d e d e se r v i ço s a l t e r n a t i v o s; o f i m d o int ernam ent o de pessoas em grandes inst it uições; a im port ância dos t rat am ent os eficazes e adequados.
Esses r esu lt ad os são im p or t an t es p ar a a o r g a n i za çã o d o s se r v i ço s b e m co m o p a r a o s p r of ission ais q u e n eles at u am , t en d o em v ist a o com pr om isso de t odos em ofer ecer assist ên cia de q u a l i d a d e i n f l u e n ci a n d o co n d u t a s e p r á t i ca s. É especialm ent e im port ant e para a enferm agem , vist o q u e esse p r of ission al é r esp on sáv el p elo cu id ad o diret o, nas 24 horas nos serviços fechados ( Unidade de Em ergência e Unidades de internação) , bem com o é r e sp o n sá v e l p e l o cu i d a d o p o r t o d o t e m p o d e funcionam ento dos atendim entos nos serviços abertos ( Am bulat ório, NAPS e CAPS) .
Cria- se, a partir desses dados, a oportunidade de r eflex ão, discu ssão, pr odu ção e r epr odu ção de saberes e prát icas e a necessidade de hum anização d as r elações in t er p essoais d o en f er m eir o com os f r e q ü e n t a d o r e s d e ca d a u m d e sse s se r v i ço s d e at enção psiquiát r ica.
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