1 Graduanda da Escola de Enferm agem de Ribeirão Pret o, da Universidade de São Paulo, Cent ro Colaborador da OMS para o desenvolvim ent o da Pesquisa
em Enferm agem , Brasil, Bolsist a de I niciação Cient ífica CNP, em ail: daniodnicki@yahoo.com .br; 2 Enferm eira do Hospit al das Clínicas, da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, Brasil; 3 Enferm eira; Professor. Doutor, e- m ail: am iasso@eerp.usp.br; 4 Enferm eira, Professor
Tit ular, e- m ail: shbcassi@eerp.usp.br. Escola de Enferm agem de Ribeirão Pret o, da Universidade de São Paulo, Cent ro Colaborador da OMS para o desenvolvim ent o da Pesquisa em Enferm agem , Brasil
PREPARO E ADMI NI STRAÇÃO DE MEDI CAMENTOS: ANÁLI SE DE QUESTI ONAMENTOS E
I NFORMAÇÕES DA EQUI PE DE ENFERMAGEM
Daniela Odnicki da Silv a1 Cr is Renat a Gr ou2 Adr iana I nocent i Miasso3 Sílv ia Helena De Bor t oli Cassiani4
Est e est udo analisou os quest ionam ent os apr esent ados por t écnicos e aux iliar es de enfer m agem aos enferm eiros, durant e o preparo e adm inist ração de m edicam ent os. Para colet a dos dados, ut ilizou- se um form ulário ent r egue aos enfer m eir os de unidades de int er nação de um hospit al ger al do int er ior paulist a, solicit ando que an ot assem as d ú v id as d os p r of ission ais d a eq u ip e q u e lh e f ossem en d er eçad as. For am r eg ist r ad os p elos enfer m eir os 255 quest ionam ent os, sendo que a m aior ia desses est av a r elacionada à diluição do m edicam ent o ( 103) . Com relação às respost as dos enferm eiros às dúvidas, som ent e 7,5% dest as foram obt idas at ravés dos profissionais da farm ácia. Ressalt a- se que 35,5% das respost as em it idas pelos enferm eiros est avam incorret as, ou par cialm ent e cor r et as, podendo const it uir fat or par a er r os na adm inist r ação de m edicam ent os. Som ado a isso, inexist em farm acêut icos nas unidades de int ernação nos hospit ais brasileiros, os quais poderiam , j unt am ent e com o enferm eiro, facilit ar a orient ação dos profissionais de enferm agem quant o aos m edicam ent os, no m om ent o do pr epar o e adm inist r ação dos m esm os, bem com o ao pr ópr io pacient e.
DESCRI TORES: sist em as de m edicação; ger enciam ent o de segur ança; er r os de m edicação
MEDI CATI ON PREPARATI ON AND ADMI NI STRATI ON: ANALYSI S OF I NQUI RI ES AND
I NFORMATI ON BY THE NURSI NG TEAM
This study analyzed questions presented by nursing technicians and auxiliaries during m edication preparation and adm inistration. Data were collected through a form in which nurses who worked in the hospitalization unit of a general hospit al in São Paulo, Brazil, were asked t o t ake not es of any quest ions asked t o t hem . Most of t he 255 quest ions were relat ed t o m edicat ion dilut ion ( 103) . Regarding t he answers source, only 7.5% of answers were obt ained fr om phar m aceut ical pr ofessionals, 35. 5% of t he answ er s giv en by nur ses w as incor r ect or par t ially correct , which can const it ut e a fact or for m edicat ion adm inist rat ion errors. I n addit ion, t here are no pharm acist s present in hospitalization units of Brazilian hospitals. These professionals could, j ointly with nurses, facilitate m edication orient at ion t o nursing professionals during preparat ion and adm inist rat ion, as well as t o pat ient s t hem selves.
DESCRI PTORS: m edicat ion sy st em s; safet y m anagem en t ; m edicat ion er r or s
PREPARACI ÓN Y ADMI NI STRACI ÓN DE MEDI CAMENTOS: ANÁLI SI S DE
CUESTI ONAMI ENTOS E I NFORMACI ONES DEL EQUI PO DE ENFERMERÍ A
Est e est udio analizó las pregunt as present adas por t écnicos y auxiliares de enferm ería a los enferm eros durante la preparación y adm inistración de m edicam entos. Para recopilar los datos, se utilizó un form ulario entregue a los enferm eros de unidades de int ernación de un hospit al general del int erior del Est ado de São Paulo, Brasil, solicit ando que anot ar an las dudas que r ecibier an. La m ay or ía de las 255 pr egunt as est aba r elacionada a la disolución del m edicam ento ( 103) . Respecto a las respuestas, solam ente el 7,5% de estas fue obtenido a través de los profesionales de la farm acia. Se dest aca que el 35,5% de las respuest as em it idas por los enferm eros est aban incor r ect as o par cialm ent e cor r ect as, lo que puede const it uir un fact or par a er r or es en la adm inist r ación de m edicam ent os. Adem ás, no ex ist en far m acéut icos en las unidades de int er nación en los hospit ales br asileños. Estos podrían, en conj unto con los enferm eros, facilitar la orientación de los profesionales de enferm ería en cuanto a los m edicam ent os, en el m om ent o de su preparación y adm inist ración, y t am bién de los propios pacient es.
I NTRODUÇÃO
E
st u d o co n d u zi d o e m 3 6 i n st i t u i çõ e s h o sp i t a l a r e s a m e r i ca n a s d e m o n st r o u q u e e r r o s pot encialm ent e perigosos ocorrem m ais de 40 vezes por dia em um hospital de 300 leitos e que um paciente est á suj eit o, em m édia, a dois er r os por dia( 1). De acor do com a Agency for Healt hcar e Resear ch and Qu alit y, m ais de 7 7 0 . 0 0 0 pacien t es h ospit alizados sofrem algum tipo de dano ou m orte a cada ano por um event o m edicam ent oso adverso( 2).No Brasil, a adm inist ração de m edicam ent os é at ividade cot idiana e de responsabilidade legal da equipe de enferm agem , em t odas as inst it uições de saúde e, port ant o, revest e- se de grande im port ância tanto para essa categoria profissional quanto para os cl i e n t e s. É e v i d e n t e , n a p r á t i ca , p o r p a r t e d o s profissionais de enferm agem , várias dúvidas durant e o preparo e adm inistração de m edicam entos. Tal fato d e sp e r t a p a r a a i m p o r t â n ci a d a q u a l i d a d e d a assist ência prest ada, para a necessidade de conduzir invest igações cient íficas a respeit o dessa t em át ica e p a r a u m p r o b l em a q u e m er ece i n t er v en çã o d a s inst it uições de saúde.
Medicam ent os adm inist r ados er r oneam ent e podem causar pr ej uízos/ danos ao client e dev ido a f a t o r e s co m o i n co m p a t i b i l i d a d e f a r m a co l ó g i ca , reações indesej adas, int erações farm acológicas ent re outros. É necessário que o profissional que adm inistra m ed icam en t os est ej a con scien t e e seg u r o d e su a a çã o e p o ssu a co n h e ci m e n t o s o u a ce sso à s inform ações necessárias. Dúvidas e dificuldades não escl ar eci d as, co r r et am en t e, l ev am à i n cer t eza e insegurança, e essa sit uação é fat or de risco para a ocorrência de erros no processo de adm inist ração de m e d i ca m e n t o s. Ta i s a sp e ct o s e v i d e n ci a m a n e ce ssi d a d e d e su p e r v i sã o d a s a t i v i d a d e s d e enfer m agem , pelos enfer m eir os, dur ant e o pr epar o e adm inist ração de m edicam ent os, j á que esse é o ú n ico p r of ission al d a eq u ip e d e en f er m ag em q u e deveria cont ar, na sua form ação, com conhecim ent os suficient es para conduzir t al prát ica de m odo seguro. Quant o m aior o conhecim ent o do enferm eiro sobre os m edicam entos que adm inistra, m aior será sua capacidade de desenvolver a atividade de adm inistrar m edicam entos( 3). No entanto, a prática cotidiana vem apont ando para out ra realidade, pois nem sem pre os pr ofissionais possuem conhecim ent o suficient e par a assu m ir t al r espon sabilidade. Sobr e esse assu n t o, est udo( 4), m ost rando o conhecim ent o de enferm eiros
d a ár ea h o sp i t al ar a r esp ei t o d e m ed i cam en t o s específicos, ident ificou que 79,2% dos enfer m eir os en t r ev i st ad o s co n si d er ar am q u e a d i sci p l i n a d e farm acologia cursada não foi suficiente para a prática profissional, e 96,2% inform aram que a relação da teoria com a prát ica foi insat isfat ória. Esse fat o evidencia a relação entre a falta de conhecim ento e a problem ática dos erros na adm inistração de m edicam entos.
D e sse m o d o , é f u n d a m e n t a l q u e o s p r of ission ais d e en f er m ag em con h eçam os v ár ios aspect os da t er apêut ica m edicam ent osa e que, na p r esen ça d e d ú v i d a s, q u est i o n e u m co l eg a , u m su p e r v i so r - e n f e r m e i r o , u m m é d i co o u u m f a r m a cê u t i co d a f a r m á ci a h o sp i t a l a r. Fa z- se necessário, ainda, que, nas instituições de saúde, haj a infor m ações disponív eis e at ualizadas sobr e v ár ios aspect os relacionados à t erapêut ica m edicam ent osa. No contexto dos sistem as de saúde, a prática d e a d m i n i st r a çã o d e m e d i ca m e n t o s, v o l t a d a à a ssi st ê n ci a se g u r a d o p a ci e n t e , p o d e se r com preendida em um a abordagem ecológica. Nessa abordagem , os sist em as de saúde são considerados sist em as vivos, t ecnologicam ent e com plexos e cada vez m ais vulneráveis, necessit ando de consert os ou “ rest auração ecológica”. Desse m odo, a rest auração e co l ó g i ca f a z- se n e ce ssá r i a p a r a q u e h a j a fort alecim ent o da segurança do am bient e hospit alar. I n v est i g a çõ es so b r e seg u r a n ça d o p a ci en t e n o s sist em as de saúde, pela per spect iva ecológica, t êm sido conduzidas em outros países, incluindo o Canadá, com o obj et ivo de ident ificar pont os vulneráveis no a m b i e n t e h o sp i t a l a r e i n co r p o r a r p r á t i ca s q u e fortaleçam a criação de sistem as seguros com custos adequ ados. Desse m odo, o pen sam en t o ecológico poderá fornecer novos conhecim ent os para m elhorar a segur ança dos sist em as de saúde com benefícios para o pacient e( 5- 6). Para a obt enção de um sist em a de m edicação seguro, t orna- se im prescindível, dent re out ros elem ent os, a exist ência de recursos hum anos qualificados e em quant idade suficient e, plant a física ad eq u ad a, r ecu r sos f i n an cei r os, eq u i p am en t os e disposit ivos com t ecnologia apropriada( 7).
METODOLOGI A
Trat a- se de est udo descrit ivo- explorat ório. O Pensam ento Ecológico constituiu a abordagem teórica que nor t eou o desenv olv im ent o dest e est udo. Essa abordagem part e da hipót ese de que é possível usar os princípios e t écnicas da boa rest auração ecológica p a r a i n v est i g a r e f o r t a l ecer si st em a t i ca m en t e a adm inist r ação e a segur ança do sist em a de saúde at ual( 5- 6). Ao aplicar os conceit os da rest auração às p esq u isas r elacion ad as à seg u r an ça d o p acien t e, est á- se p or t an t o, t en t an d o in t eg r ar as m elh or es form as do pensam ent o sist êm ico nas ciências at uais d e e n g e n h a r i a p a r a f a t o r e s h u m a n o s, ci ê n ci a s o r g a n i za ci o n a i s e ci ê n ci a s d e se g u r a n ça , co m m elhores habilidades de “ pensar com o” um sistem a( 8). O est udo foi conduzido em um a inst it uição h osp it alar u n iv er sit ár ia, localizad a n o in t er ior d o Estado de São Paulo, Brasil. Esse local constitui centro de referência e excelência na assist ência à saúde e at en d e v ár ios g r au s d e com p lex id ad e n os n ív eis a ssi st e n ci a i s n a s u n i d a d e s a m b u l a t o r i a l , d e pr ocedim en t os especializados, de in t er n ação e de u r g ê n ci a , n ív e l d e p r e v e n çã o , t r a t a m e n t o e reabilit ação, de nat ureza clínica e/ ou cirúrgica, além d e se r v i ço s co m p l e m e n t a r e s d e d i a g n ó st i co e t r at am ent o, em div er sas especialidades m édicas. É en t id ad e au t ár q u ica, car act er izad a com o h osp it al univer sit ár io, int egr ada ao Sist em a Único de Saúde ( SUS) e possui, com o finalidade, o ensino, a pesquisa e a assist ência m édico- hospit alar.
O est udo foi realizado em t odas as unidades de internação clínica, cirúrgica e de terapia intensiva, ex cl u i n d o u n i d ad es am b u l at o r i ai s. Assi m , f o r am incluídas as clínicas: m édica, psiquiat ria, neurologia, im u n olog ia, d er m at olog ia, p ed iat r ia, g in ecolog ia/ ob st et r íci a, cen t r o d e t er ap i a i n t en si v a ad u l t o e p ed i át r i co , u n i d ad e d e t r an sp l an t e r en al , cl ín i ca ci r ú r g i ca ( g e r a l , p r o ct o l o g i a , o f t a l m o l o g i a , o t o r r i n o l a r i n g o l o g i a , ca b e ça e p e sco ço , t ó r a x , n eu r o ci r u r g i a, u r o l o g i a, v ascu l ar, g ast r o ci r u r g i a, ort opedia e plást ica) .
A população do est udo foi const it uída pelos e n f e r m e i r o s su p e r v i so r e s d e ssa s u n i d a d e s d e int ernação e a am ost ra foi const it uída por t odos os enferm eiros na ativa, no período da coleta de dados, ex cet o aq u el es em f ér i as, l i cen ças m éd i cas, em t r ein am en t o, os q u e n ão at u am , d ir et am en t e, n o cuidado ao paciente e aqueles que m anifestaram não t e r i n t e r e sse e m p a r t i ci p a r d o e st u d o o u n ã o
assinaram o t erm o de consent im ent o.
A colet a d e d ad os in iciou - se n o seg u n d o sem estre de 2004, logo após a aprovação do proj eto pelo Com itê de Ética em Pesquisa do referido hospital, sen d o r eal i zad a d u r an t e u m p er ío d o d e 3 0 d i as co n se cu t i v o s. So l i ci t o u - se a o s e n f e r m e i r o s q u e r edigissem as dúv idas, apr esent adas por aux iliar es e t écnicos de enferm agem , referent es ao preparo e adm inist ração de m edicam ent os, em um inst rum ent o de colet a de dados.
Para t ant o, forneceu- se aos enferm eiros um f o r m u l á r i o co m o s i t e n s: d a t a , cl ín i ca , d ú v i d a s expressas pelos auxiliares e t écnicos de enferm agem r efer ent es à t er apêut ica m edicam ent osa, cat egor ia profissional do funcionário, qual a respost a oferecida para o esclarecim ento da dúvida e a fonte de obtenção dessa infor m ação.
Durant e o período de um m ês, diariam ent e, o s i n v e st i g a d o r e s e n t r e g a r a m o f o r m u l á r i o a o e n f e r m e i r o d e ca d a p l a n t ã o , e m ca d a cl ín i ca , e st a b e l e ce n d o , j u n t o a o m e sm o , a d a t a p a r a devolução do form ulário preenchido. Foi solicitado aos en f er m ei r o s, q u e co n co r d ar am em p ar t i ci p ar d a pesquisa, que assinassem o t erm o de consent im ent o livre e esclarecido.
Os dados obt idos for am digit ados em um a base de dados estruturada no form ato de planilha no pr ogr am a EXCEL e, post er ior m en t e, t r an spor t ados p a r a se r e m a n a l i sa d o s n o p r o g r a m a St a t i st i ca l Package for t he Social Science ( SPSS, versão 11.5) .
RESULTADOS
D a s 2 7 0 q u e st õ e s r e d i g i d a s p e l o s enfer m eir os suj eit os da pesquisa, for am analisadas 255. Foi interessante notar que tanto colegas da área d a en f er m ag em ( en f er m eir os d e ou t r os set or es) quant o da ár ea m édica buscar am infor m ações com e sse s e n f e r m e i r o s, a ce r ca d a t e r a p ê u t i ca m edicam ent osa. Dessa form a, ressalt a- se que t odas as q u est ões f or am ap r esen t ad as p or au x iliar es e t écnicos, com exceção de nove em que profissionais da equipe m édica quest ionaram o part icipant e, cinco em que out r os enfer m eir os o quest ionar am e um a sit uação em que o escrit urário foi quem apresent ou a d ú v id a. Assim , u m t ot al d e 2 5 5 d ú v id as f or am an alisadas.
j ulgou- se necessár ia a cat egor ização das m esm as, o b j e t i v a n d o f a ci l i t a r o e n t e n d i m e n t o d o s se u s significados. Essa categorização abrangeu os seguintes aspect os, or denados em or dem alfabét ica: ação do m edicam ento; adm inistração do m edicam ento; cálculo do m edicam ent o; condições do pacient e; diluição do m edicam ent o; indicação do m edicam ent o; infusão do m e d i ca m e n t o ; i n t e r a çã o m e d i ca m e n t o sa ; n o m e genér ico ou com er cial; pr epar o do m edicam ent o e prescrição m édica. A Tabela 1, abaixo, apresent a as cat egorias de dúvidas apresent adas ao enferm eiro, o núm ero e a freqüência percent ual.
Tabela 1 - Dist ribuição da freqüência das cat egorias de quest ões apr esent adas ao enfer m eir o. Ribeir ão Pret o, SP, 2004
Medicam ent os devem ser adm inist rados com leit e ou com água?; em quais locais posso adm inist rar a h epar in a?; a per m et r in a, pode ser passada em t odo o corpo?; o Plasil pode t am bém ser feit o I M?; fener gam : pode ser feit o EV?; pr ost igm inie é feit o EV ou I M?; com o se adm in ist r a m edicação I M n a r e g i ã o v e n t r o - g l ú t e a ?; h e p a r i n a p o d e s e r adm inist rada I M?; a m esm a heparina que se faz EV, pode ser feit a SC?; as vias SC e EV t em o m esm o t em po para início da ação?; fenit oína pode fazer I M?; com o posso aplicar in su lin a NPH e Regu lar SC n o m esm o hor ár io?
O t ópico int e r a çã o m e dica m e nt osa reuniu q u e st i o n a m e n t o s a ce r ca d a i n t e r a çã o d e m edicam en t os com sor os, ou t r os m edicam en t os e hem oder iv ados, com o indicado.
Hem ot er apia pode cor r er com out r os sor os em Y?; posso m ist urar ansiolít ico e ant ipsicót ico na m esm a aplicação no m esm o local?; posso associar insulina NPH com regular?; posso infundir bicarbonato de sódio em via onde est ão sendo infundidas várias m edicações?; posso adm inist r ar Nut r ição Par ent er al em Y com outras drogas?; dopam ina pode correr j unto com soro e eletrólitos?; heparina em infusão contínua precipit a se correr j unt o com dorm onid e fent anil?
A ca t e g o r i a i n f u s ã o d o m e d i c a m e n t o
englobou questões sobre a velocidade de infusão dos m edicam ent os em t er m os de t em po. São exem plos dest e it em , a seguir.
Por que não pode aum ent ar clozapina m ais r á p i d o ?; q u a l o t em p o m á x i m o p a r a i n f u sã o d a Anfotericina?; pode um antifúngico ser infundido puro em m enos de t rês horas?; qual o t em po de infusão da vancom icina 1g?; qual a velocidade de infusão da fenit oína?
A ca t e g o r i a p r e p a r o d o m e d i c a m e n t o
agrupou questionam entos quanto à fotossensibilidade, graduação de seringas e equipam entos. Pode- se citar com o ex em plo.
D e v o u t i l i za r e q u i p o f o t o sse n sív e l p a r a adm inist rar Anfot ericina?; com o preparo SF0,45% ?; quando se ut iliza dois t ipos de insulina qual aspir a p r i m e i r o ?; p o r q u e n ã o p o d e i n f u n d i r ce r t a s m edicações em equipo plástico?; com o preparo tienan p ar a ad m i n i st r ação?; Com o l ei o a g r ad u ação d e seringa de insulina?; com o faço para t ransform ar o v olu m e d e sor o p r escr it o p ar a ser in f u n d id o em d e t e r m i n a d o t e m p o e m m l / h o r a e m b o m b a d e infusão?; posso t irar o ar da seringa de Enoxaparina ant es de adm inist rar?
s a d i v ú d e d a i r o g e t a
C N %
o t n e m a c i d e m o d o ã ç i u li
D 103 40,4
o t n e m a c i d e m o d o ã ç a r t s i n i m d
A 40 15,7
a s o t n e m a c i d e m o ã ç a r e t n
I 28 11
o t n e m a c i d e m o d o ã s u f n
I 19 7,5
o t n e m a c i d e m o d o r a p e r
P 19 7,5
o t n e m a c i d e m o d o ã ç a c i d n
I 14 5,5
o t n e m a c i d e m o d o ã ç
A 11 4,3
o l u c l á
C 11 4,3
l a i c r e m o c u o o c ir é n e g e m o
N 5 2
a c i d é m o ã ç ir c s e r
P 4 1,6
e t n e i c a p o d s e õ ç i d n o
C 1 0,4
l a t o
T 255 100
Na cat egor ia d ilu içã o d o m e d ica m e n t o, com cer ca de 4 0 % das dú v idas, for am agr u padas quest ões que se referiam à necessidade de diluição e ao diluente a ser usado, à quantidade e validade do m edicam ento diluído e à possibilidade de precipitação. Os exem plos são m ost rados a seguir.
Fenitoína precisa ser diluída?; qual o diluente e a sua quantidade para diluir o m axce?; o diazepam EV p o d e p r eci p i t a r a o ser d i l u íd o ?; p o sso d i l u i r a n t i b i ó t i co q u e j á v e i o d i l u íd o d a f a r m á ci a ?; a o l a n za p i n a v e m e m i n v ó l u cr o p r o t e g i d o d a l u z, quando adm inist ro m eio com prim ido, posso guardar a ou t r a m et ad e p ar a o h or ár io seg u in t e?; q u al a estabilidade da m orfina após diluída?; com o faço para diluir a anfot ericina B?
Pod e ser ob ser v ad o n a Tab el a 1 , q u e se encont r a m aior per cent ual de dúv idas r efer ent es à diluição do m edicam ent o.
A cat egor ia in d ica çã o d o m e d ica m e n t o, a b o r d a a sp e ct o s r e l a ci o n a d o s a f i n a l i d a d e d o m edicam ent o. Tem - se, com o exem plo.
Para que serve cim et idina?; para que serve a am it ript ilina?; por que dexam et asona faz part e do p r o t o co l o d e QT?; p a r a q u e p a t o l o g i a é u sa d a levodopa ou prolopa?; para que serve a am lodipina pois eu n u n ca v i esse m edicam en t o?; AZT á par a tratam ento de qual patologia?; quando o paciente deve usar a insulina regular e a int erm ediária?
Na ca t e g o r i a a ç ã o d o m e d i c a m e n t o
co n st a m q u e st õ e s r e l a ci o n a d a s a o s e f e i t o s d o m e d i ca m e n t o , à a çã o f a r m a co l ó g i ca , à a çã o t erapêut ica e às reações adversas. Com o exem plos, t em - se.
Por que adm inistrar fenergan injetável ao invés de m idazolan inj etável?; insulina regular é a de ação rápida?; há necessidade de cont role rigoroso da PA quando o paciente recebe altas doses de corticóides?; com o a insulina NPH/ Regular age no organism o?
Em c á l c u l o d o m e d i c a m e n t o e st ã o
i n cl u íd a s a s q u est õ es r el a ci o n a d a s a o s cá l cu l o s m a t e m á t i co s d a d o se e à co n ce n t r a çã o d o m edicam ent o. São exem plos dest e it em .
Co m o f a ço p a r a a d m i n i st r a r 2 0 m g d e solum edrol se só tem apresentação de 125m g?; com o faço para adm inist r ar 2m g de r ivot r il em got as?; a dosagem dest e m edicam en t o ( CTI ) est á cor r et a?; qual é a dose padrão da cisaprida?
O t e m a n o m e g e n é r i c o o u c o m e r c i a l
r euniu quest ionam ent os r elacionados ao nom e dos m edicam ent os. Com o ex em plo, t em - se.
Qu a l o n o m e co m e r ci a l d a r a n i t i d i n a ?; ceft riaxona é rocefin?; vancot rat é vancom icina?
Fi n a l m e n t e , n a ca t e g o r i a p r e s c r i ç ã o
m é dica , foram agrupadas as quest ões relacionadas
à r e d a çã o d a p r e scr i çã o e a p r e se n t a çã o d o m edicam en t o.
Com o adm inist rar kanaquion prescrit o EV se n a f a r m á ci a so m e n t e t i n h a a p r e se n t a çã o p a r a ad m i n i st r ar I M?; q u an t os m g d e Am icacin a est á pr escr it o?
O it em co n d içõ e s d o p a cie n t e en globou q u e st õ e s r e l a ci o n a d a s à a d m i n i st r a çã o d o m edicam ento de acordo com as condições do paciente com o, por exem plo.
O paciente está em j ej um para cirurgia; posso adm inist rar o ant idepr essivo?
Al g u m a s q u e st õ e s a p r e se n t a d a s p e l o s profissionais, ao enferm eiro, não foram lit eralm ent e
expressas por eles, pois, ao preencher o form ulário, o enferm eiro redigiu tais dúvidas em form a de tópicos ( i n t e r a çã o d e m e d i ca m e n t o s, d i l u i çã o d e m e d i ca m e n t o s, p o r e x e m p l o ) , se n d o , e n t ã o , categorizadas com o não válidas ( 44 - 17% ) . Assim , foram consideradas vá lida s ( 211 - 83% ) dúvidas ou quest ionam ent os que ex pr essar am , lit er alm ent e, a d ú v i d a d o s p r o f i ssi o n ai s. Daq u el as co n si d er ad as v álidas, a Tabela 2 apr esent a o índice de cor r eção d as in f or m ações f or n ecid as p elos en f er m eir os às dúv idas apr esent adas.
Tabela 2 - Correção das respostas apresentadas pelos enferm eiros aos quest ionam ent os. Ribeirão Pret o, SP, 2004
s a t s o p s e
R Total
N %
a t e r r o
C 136 64,5
a t e r r o c n
I 39 18,4
a t e r r o c e t n e m l a i c r a
P 36 17,1
l a t o
T 211 100
Va l e m e n ci o n a r q u e f o r a m co n si d e r a d a s r e sp o st a s: c o r r e t a s a q u e l a s q u e f o r n e ce r a m inform ações suficient es para a adm inist ração segura d o m ed icam en t o; i n co r r e t a s as q u e f or n ecer am inform ações incorret as frent e ao quest ionam ent o do profissional e, pa r cia lm e nt e cor r e t a s, aquelas que n ã o f o r n e ce r a m i n f o r m a çõ e s su f i ci e n t e s p a r a adm inist ração segura do m edicam ent o sob quest ão. A Tab ela 2 m ost r a q u e d as 2 1 1 q u est ões consideradas válidas para análise, 35,5% receberam respost as incorret as ou parcialm ent e corret as, o que p o d e t e r a ca r r e t a d o co n se q ü ê n ci a s d i v e r sa s a o p aci en t e e m er ece ser m at ér i a d e an ál i se p el o s profissionais e pela inst it uição.
Co m o f o n t e d e o b t e n çã o d a r e sp o st a apr esent ada pelo enfer m eir o ao aux iliar ou t écnico d e e n f e r m a g e m q u e o a b o r d o u t e m - se :
p r o f issio n a is d a á r e a m é d ica ( 2 , 7 % ) , in clu in do resident es e m édicos cont rat ados; pr ofissiona is da
á r e a da fa r m á cia ( 7,5% ) ; pr ofission a is da á r e a
d a e n f e r m a g e m ( 9 % ) ; p r o f issio n a is d e o u t r a s á r e a s ( 1 , 6 % ) , sen d o cit ad as CCI H, a cen t r al d e q u im iot er ap ia, o b an co d e san g u e; a l i t e r a t u r a
m ed icam en t os e cu r sos, in clu in d o t r ein am en t os;
m ist o ( 16,5% ) , no qual foram cit adas m ais de um a
cat egor ia com o por ex em plo, liv r os e pr ofissionais da área da farm ácia, m édico e DEF, bula e m édico. Em 23,5% das r espost as não foi cit ada a font e de obt enção das m esm as.
Em 4 9 , 8 % d a s si t u a çõ e s o e n f e r m e i r o r e sp o n d e u à s d ú v i d a s d a e q u i p e e m b a sa d o n o co n h e ci m e n t o p e sso a l , n a l i t e r a t u r a o u e m inform ações obt idas de colegas de out ras áreas. Em apenas 7,5% das situações as respostas do enferm eiro ao pr of ission al f or am em basadas em in f or m ações fornecidas pelo farm acêut ico, o que dem onst ra que a enfer m agem não o ident ifica com o o pr ofissional adequado par a for necer essas infor m ações.
DI SCUSSÃO
Os sist em as com plex os, com o é o sist em a de saúde ou o sistem a de m edicação, com postos por v á r i o s p r o ce sso s, i m p l e m e n t a d o s p o r m e i o d e planej am ent o e ações execut adas seqüencialm ent e, e n v o l v e m v á r i o s p r o f i ssi o n a i s co m a t r i b u i çõ e s distintas, apresentam com binações de m últiplas falhas q u e , i n d i v i d u a l m e n t e , n ã o r e p r e se n t a m r i sco consider ável de acident e. Tais falhas são cham adas lat ent es e seu com port am ent o varia de acordo com a m ut abilidade do sist em a, car act er íst ica int r ínseca de sua existência. A som atória das ações das diversas falhas pode ou não ter com o resultado um acidente( 7). No q u e se r e f e r e a o p r o ce sso d e adm inistração de m edicam entos, pode- se afirm ar que a ca r ê n ci a d e co n h e ci m e n t o d e p r o f i ssi o n a i s env olv idos nessa pr át ica pode r epr esent ar falha no sist em a com danos de v ar iada int ensidade par a os pacient es.
Est e e st u d o e v i d e n ci o u q u e a m a i o r percent agem de dúvidas ( 40,4% ) apresent adas aos e n f e r m e i r o s, p o r t é cn i co s e a u x i l i a r e s d e en f er m ag em , est av am r elacion ad as à d ilu ição d e m e d i ca m e n t o . O e n f e r m e i r o , e m su a a t u a çã o , necessit a relacionar a diluição do m edicam ent o com aspect os do pacient e, com o a pat ologia ( pacient es com insuficiência r enal, dist úr bios hidr oelet r olít icos, a l t er a çõ es d a p r essã o a r t er i a l ) e a i d a d e. Essa avaliação, ao ser realizada de form a eficaz, facilit a o processo de recuperação, pois não perm ite que órgãos e sist em as sej am ainda m ais pr ej udicados( 9). Além disso, vale lem br ar que a diluição do m edicam ent o
t am bém varia de acordo com a via de adm inist ração do m esm o.
Tendo em vist a que o pensam ent o ecológico p r essu p õe ex p lor ação m ais r ig or osa d e asp ect os r e l a ci o n a d o s à t e cn o l o g i a , é d e f u n d a m e n t a l im por t ância consider ar os efeit os dos m esm os nos am bient es de assist ência à saúde. Nesse cont ex t o, sabe- se que o sist em a de m edicação que ut iliza a tecnologia da dose unitária reduz o núm ero de eventos adv er sos a m edicam en t os, pois, n esse sist em a, o m edicam ent o chega at é a enferm agem pront o para ser adm inist rado, não necessit ando, por exem plo, de fracionam entos ou diluições( 10). Assim , a centralização do local do preparo do m edicam ent o pode cont ribuir para a redução de erros de m edicação relacionados à diluição do m edicam ent o.
D e st a co u - se , a i n d a , a s d ú v i d a s d o s profissionais relacionadas à t écnica de adm inist ração d e m e d i ca m e n t o s ( 1 5 , 7 % ) . O d e sco n h e ci m e n t o t écn ico n a ad m in ist r ação d e m ed icam en t os p od e resultar em com plicações de variada gravidade, com o exem plo, na via int ram uscular, pode ocasionar : dor int ensa, lesões ner v osas, hem at om as, nodulações, necrose t ecidual dent re out ras( 11).
Na ca t e g o r i a a d m i n i st r a çã o d e m edicam entos, verificou- se que a m aioria das dúvidas r e f e r i a - se à co r r e t a v i a d e a d m i n i st r a çã o d o s m ed i cam en t o s. Na l i t er at u r a, est u d o s r el at am a ocorrência de m ort e com o result ado de erro de via de adm inistração, cuj a escolha é dependente do efeito d e se j a d o p e l o m é d i co e , a ssi m , d e p e n d e n t e d a prescrição. A lit erat ura relat a a ocorrência de m ort e de oit o pacient es, os quais receberam m edicam ent os pela v ia endov enosa em v ez de v ia or al, confor m e pr escr it o( 12). Er r os de vias podem t er, com o causas pr ov áv eis que facilit am sua ocor r ência: a falt a de at en ção, a f alt a d e con h ecim en t o, in ex p er iên cia, negligência e/ ou im prudência ( leit ura incom plet a da prescrição) dent re out ros. Ent ret ant o, em abordagem e co l ó g i ca d e v e - se co n si d e r a r a s co n d i çõ e s o r g a n i za ci o n a i s r e l a ci o n a d a s a o si st e m a co m o sob r ecar g a d e at iv id ad es, n ú m er o in su f icien t e d e f u n cion ár ios, am b ien t e d e t r ab alh o in ad eq u ad o e prescrição m édica ilegível( 13- 14). Assim , a propost a é t r a b a l h a r, n o sen t i d o d e m el h o r a r o s p r o cesso s internos e a estrutura, pois isso tem im portante peso na ocorrência dos erros.
concom it ant e de dois m edicam ent os em um a m esm a punção venosa. Em estudo sobre erros de m edicação, for am obser v adas int er ações m edicam ent osas com significância clínica em 10% das 4.026 pr escr ições m é d i ca s a v a l i a d a s( 1 0 ). Fa z- se i m p o r t a n t e o conhecim ent o acer ca da possibilidade de alt er ação da respost a farm acológica de um fárm aco, devido à adm inistração concom itante de outro, a fim de se obter os result ados t erapêut icos est im ados, para am bos os m edicam ent os adm inist rados, bem com o para evit ar danos ao pacient e.
A ca t e g o r i a i n f u sã o d o m e d i ca m e n t o en g l ob ou q u est ões r elacion ad as à v el oci d ad e d e infusão dos m edicam ent os em t er m os de t em po. A esse respeit o, com o revela est udo realizado em duas instituições hospitalares, 48 e 77,7% dos profissionais, n o s h o sp i t a i s 1 e 2 , r e sp e ct i v a m e n t e , n ã o cost um avam lavar o cat et er, quando inj et avam m ais d e u m m e d i ca m e n t o e , d a m e sm a f o r m a , adm inist ravam os m edicam ent os m ais rápido do que o recom endado( 15).
Asp e ct o s r e l a t i v o s à f o t o sse n si b i l i d a d e constitui fonte de dúvida. Nesse contexto é im portante o co n h e ci m e n t o d e t a l ca r a ct e r íst i ca n o s m edicam ent os, para que possam ser acondicionados em em balagens especiais e para que sej am seguidas r i g o r o sa m e n t e a s i n st r u çõ e s n o se u m a n u se i o , e v i t a n d o , a ssi m , q u e su a s p r o p r i e d a d e s se j a m perdidas e, conseqüent em ent e, sua ação.
Um a das causas da ocor r ência de er r os na adm inist r ação de m edicam ent os é o conhecim ent o insuficient e acer ca das indicações do m edicam ent o, a sp e ct o s e sse q u e t a m b é m co n st i t u i f o n t e d e dúvidas( 13).
Qu est ion am en t os r elacion ad os às r eações a d v e r sa s ca u sa d a s p e l o u so d e m e d i ca m e n t o s est iveram present es e foram agrupados na cat egoria ação d o m ed icam en t o. Sab e- se q u e t ais r eações p od em ser ev it ad as ou am en izad as p or m eio d e rigoroso m onit oram ent o( 14). Desse m odo, m ost r a- se im perat ivo que os profissionais envolvidos na prát ica de adm inist rar m edicam ent os t enham conhecim ent o acer ca da f ar m acocin ét ica e f ar m acodin âm ica dos m esm o s, o q u e p er m i t e a d eq u a d a a v a l i a çã o d o pacien t e du r an t e a t er apêu t ica e con t r ibu i par a a redução de possíveis danos ao m esm o.
Os q u est ion am en t os acer ca d o cálcu lo d a dose a ser adm inistrada retratam situações cotidianas relacionadas à falt a de dom ínio m at em át ico, levando a erros de dose que podem ocasionar desde ineficácia
do efeit o t erapêut ico desej ável at é risco de vida do pacient e.
Ev idencia- se, na lit er at ur a sobr e causas de er r os n a adm in ist r ação de m edicam en t os, qu e os erros de dose ocupam posição de dest aque. Do t ot al de erros ocorridos em um a unidade básica de saúde, 45% representavam erros na dosagem , com o relatado p e l o s e n f e r m e i r o s. Ta i s e r r o s p o d e m e st a r relacionados a aspect os da prescrição m édica com o por exem plo, a colocação do pont o decim al em local inadequado ( podendo result ar em um erro dez vezes m a i o r o u m e n o r d o q u e o e sp e r a d o ) , u so d e con v er sões in ad eq u ad as e asp ect os in er en t es ao pr epar o do m edicam en t o ao ser con sider ada, por e x e m p l o , u m a co n ce n t r a çã o e r r a d a d a so l u çã o reconst it uída( 13).
A p r escr ição d e m ed icam en t o, q u an d o se utiliza do seu nom e genérico, ou seu nom e com ercial, bem com o a sim ilaridade de nom es e em balagens de m e d i ca m e n t o s p o d e m r e su l t a r e m t r o ca s i n v o l u n t á r i a s, p e l o p r o f i ssi o n a l d a sa ú d e , e conseqüent es danos ao pacient e.
Dú v idas r elacion adas à pr escr ição m édica ret om am a quest ão das et apas na adm inist ração do m e d i ca m e n t o i n i ci a d a p e l a p r e scr i çã o m é d i ca , portanto, nessa fase, tam bém pode ter início um erro, sej a por m eio da seleção incorreta de m edicam entos, inst r uções de uso inadequadas feit as pelo m édico, ou pela prescrição ilegível.
Com o revelado em est udo, m ais da m et ade dos part icipant es ( alunos do sext o ano de m edicina hum ana, resident es, pós- graduandos e m édicos) não se lem bravam ou não tiveram aulas específicas sobre a e l a b o r a çã o d e u m a p r e scr i çã o m é d i ca( 1 6 ). A prescrição, quando realizada de m aneira incom plet a, confusa ou ilegível, pode resultar em danos ou m orte d o u su á r i o( 1 7 ), o q u e a ce n t u a a i m p o r t â n ci a d a elaboração corret a de um a prescrição pelos m édicos para a redução dos riscos de erros de m edicação.
O local em est udo apr esent a o sist em a de p r e scr i çã o m é d i ca e l e t r ô n i ca , q u e t e m co m o vantagem a padronização de m edicam entos, um a vez que é grande o núm ero de m edicam ent os exist ent es no m ercado. A prescrição elet rônica const it ui, ainda, im port ant e t ecnologia para prom oção de um sist em a de m edicação segur o.
paciente. Pelo fato de ser o enferm eiro o profissional r esp on sáv el p ela eq u ip e d e en f er m ag em , é n ele d e p o si t a d a a co n f i a n ça n o q u e se r e f e r e a o co n h e ci m e n t o t é cn i co / ci e n t íf i co , f a t o e sse com provado pela procura, do m esm o, na solução das dúvidas que ocorrem na prát ica.
D est a ca - se q u e a l i t er a t u r a co n st i t u i u a pr incipal font e de obt enção de infor m ação ut ilizada p e l o s e n f e r m e i r o s, p a r a r e sp o n d e r a o s q u e st i o n a m e n t o s a e l e s d i r e ci o n a d o s e n q u a n t o apen as 7 , 5 % das r espost as for am for n ecidas com base em infor m ações for necidas pelo far m acêut ico, o que dem onst ra que a enferm agem não o ident ifica co m o o p r o f i ssi o n a l a p t o p a r a f o r n e ce r e ssa s infor m ações. I sso se dev e, t alv ez, à dificuldade de acesso ao m esm o, dist ant e da prát ica clínica do dia-a- d ia, d os coleg as en f er m eir os e m éd icos, com o t am bém pela falt a de disponibilidade do profissional para aj udar a solucionar essas dúvidas, m uitas vezes ex p r essa at r av és d o f or n ecim en t o d e b u las p ar a aux ílio.
Assim , apesar de o farm acêutico ser um dos profissionais m ais habilit ados, por conhecer t odos os asp ect os d o m ed icam en t o e, p or t an t o, p od er d ar in for m ações cor r et as às pessoas qu e o pr ocu r am , e sse n ã o f o i a p o n t a d o co m o p r i n ci p a l f o n t e d e e scl a r e ci m e n t o d e d ú v i d a s. O co n h e ci m e n t o d o far m acêu t ico o t r an sfor m a em elem en t o ch av e n o p r o ce sso d e a d m i n i st r a çã o d e m e d i ca m e n t o s, en t r et an t o, é pr eciso qu e esse pr of ission al est ej a disponível nos diferentes setores do sistem a de saúde e sej a env olv ido em t odas as et apas do pr ocesso, visando a segurança do pacient e.
Os d ad os sob r e d r og as são com p l ex os e requerem at ualização do profissional diant e da gam a de novas inform ações disponíveis na lit erat ura e da t ecnologia envolvida na adm inist ração das m esm as, englobando produt os farm acêut icos e sim ilares. Para isso, o conhecim ent o em far m acocinét ica, desde a n o m e n cl a t u r a a t é co m p o si çã o q u ím i ca , v i a s d e a d m i n i st r a çã o , a b so r çã o e e f e i t o s co l a t e r a i s é im prescindível bem com o a at ualização const ant e( 18). É preocupante quando são identificadas falhas d e co n h e ci m e n t o d o s p r o f i ssi o n a i s q u a n t o à t e r a p ê u t i ca m e d i ca m e n t o sa . O co n h e ci m e n t o a d q u i r i d o e a p l i ca d o é i m p o r t a n t e p a r a o aprim oram ento da segurança do paciente. A evidência de dúvidas na prática dos profissionais, m uitas vezes esclar ecid as d e f or m a in cor r et a ou p ar cialm en t e cor r et a, m er ece p r eocu p ação n o q u e se r ef er e à
segur ança da assist ência pr est ada ao pacient e. As dúv idas, quando não adequadam ent e esclar ecidas, sã o i m p o r t a n t es f o n t es d e er r o e r i sco p a r a o s pacient es.
Ressalt a- se a im port ância, na inst it uição, da pr esença do far m acêut ico clínico disponível durant e as 24 hor as de at endim ent o, gar ant indo, assim , a co m p i l a çã o e a d i v u l g a çã o d a s i n f o r m a çõ e s adequadas que versam sobre m edicam ent os, pois se sabe que a falt a de inform ação sobre m edicam ent os é considerada fat or que cont ribui para a ocorrência d e e r r o s n a m e d i ca çã o g e r a n d o a m b i e n t e d e insegurança para o pacient e( 15)
.
CONCLUSÕES
Est e e st u d o r e v e l o u q u e d o s 2 5 5 q u e st i o n a m e n t o s a p r e se n t a d o s p o r t é cn i co s e auxiliares de enferm agem aos enferm eiros, durant e o p r ep a r o e a d m i n i st r a çã o d e m ed i ca m en t o s, a m aioria estava relacionada à diluição do m edicam ento ( 4 0 , 4 % ) . Co m r el ação às r esp o st as às d ú v i d as, som en t e 7 , 5 % d essas f or am ob t id as at r av és d os profissionais da farm ácia. Ressalta- se que 35,5% das r e sp o st a s e m i t i d a s p e l o s e n f e r m e i r o s e st a v a m i n co r r e t a s, o u p a r ci a l m e n t e co r r e t a s, p o d e n d o co n st i t u i r f a t o r p a r a er r o s n a a d m i n i st r a çã o d e m edicam en t os.
A si t u ação r et r at ad a n o est u d o r ev el a a im por t ância da capacit ação e do apr im or am ent o do co n h e ci m e n t o p e l o s t é cn i co s, a u x i l i a r e s d e en f er m ag em e en f er m ei r os acer ca d e con t eú d os r efer ent es à adm inist r ação de m edicam ent os com o a ação, adm inist ração e cálculo do m edicam ent o, as con dições do pacien t e, a dilu ição a in dicação e a infusão do m edicam ento, a interação m edicam entosa, o n o m e g e n é r i co o u co m e r ci a l , o p r e p a r o d o m edicam ent o e a prescrição m édica. Som ado a isso, é i m p o r t a n t e r e ssa l t a r q u e d ú v i d a s p o d e m se r esclar ecidas de m aneir a er r ônea.
Nesse cont ex t o, faz- se necessár ia a figur a do profissional farm acêutico, que deve estar presente no cotidiano dos hospitais j unto à equipe de saúde e dos pacient es.
com pr ot ocolos de diluição de m edicam ent os, com disponibilidade de lit erat ura at ualizada e adequada e com acesso à int ernet a partir das clínicas. Finalm ente com est rat égias que coloquem o pacient e no cent ro
d as ações d e saú d e, g ar an t in d o a q u alid ad e e a segurança na assistência prestada. Dessa m aneira, um sistem a seguro, ecologicam ente adaptado e restaurado será garantido a todos os profissionais e pacientes.
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