O PROCESSO SAÚDE- DOENÇA- CUI DADO E A LÓGI CA
DO TRABALHO DO ENFERMEI RO NA UTI
1Leandro Barbosa de Pinho2
Silvia Maria Azevedo dos Sant os3
O present e est udo pret ende conhecer a lógica da produção de saúde na UTI com base no discurso d ef en d id o p elo en f er m eir o e n a p r át ica p r of ission al q u e ef et iv am en t e é r econ h ecid a p elos f am iliar es acom panhantes dos pacientes internados. Trata- se de um a pesquisa qualitativa, de orientação dialética, realizada com 7 enferm eiros e 5 fam iliares em um a UTI de adult os de um hospit al universit ário de Sant a Cat arina. O r efer encial t eór ico- filosófico baseou- se em leit ur as m ar x ist as e gr am scianas. Os r esult ados m ost r am que a lógica da produção de saúde na UTI est á inserida em um a com plexa t eia que se m ove em um rit m o dialét ico de aut onom ia, dependência e co- r esponsabilização par a o cuidado. Ent endem os que essa r ealidade possa dem onstrar a necessidade de repensar saberes e práticas profissionais para prom over a constante reform ulação e t ransform ação do cont ext o assist encial de cuidados int ensivos.
DESCRI TORES: enfer m agem ; em pat ia; pr ocesso saúde- doença; t r abalho
THE HEALTH- I LLNESS CARE PROCESS AND THE
LOGI C OF THE NURSE’S W ORK I N THE I CU
The present study aim s to learn the health production logic in the I CU based on the discourse defended by nurses and on t he professional pract ice t hat is recognized by t he relat ives accom panying t he hospit alized pat ient s. This is a qualit at ive and dialect ic invest igat ion perform ed wit h seven nurses and five relat ives in an I CU for adult s of a t eaching hospit al in Sant a Cat arina. The t heoret ical- philosophical referent ial was based on Marxist and Gram scians readings. The results show that the logic of the health production in the I CU is inserted in a dialect ic rhyt hm of aut onom y, dependence and co- responsibilit y for t he care. We underst and t hat t his r ealit y can dem on st r at e t h e n eed t o r et h in k t h e k n ow ledge an d pr act ices t o pr om ot e t h e con st an t r e-form ularizat ion and t ranse-form at ion of t he assist ant cont ext of int ensive care.
DESCRI PTORS: nursing; em pat hy; healt h- disease process; work
EL PROCESO DE SALUD- ENFERMEDAD- CUI DADO Y
LA LÓGI CA EN EL TRABAJO DEL ENFERMERO EN UCI
Este estudio pretende conocer la lógica de producción en salud en la UCI basado en lo que es expresado - defendido por el enferm ero dent ro de su práct ica profesional, la cual es reconocida por los fam iliares que acom pañan a los pacient es int er nados. Se t r at a de una invest igación cualit at iva con or ient ación dialéct ica, realizada con 7 enferm eros y 5 fam iliares de una UCI de adult os dent ro de un hospit al universit ario de Sant a Cat arina. El referencial t eórico- filosófico escogido se basó en lect uras m arxist as y gram scianas. Los result ados dem uestran que la lógica de producción en salud en UCI se encuentra incluida dentro de una red com plej a, la cual se da dent ro de un rit m o dialéct ico basado en aut onom ía, dependencia y co- responsabilidad para con el cu idado. Com pr en dem os qu e la r ealidad r eflej a la n ecesidad de r epen sar sobr e el saber y las pr áct icas profesionales prom oviendo la const ant e reform ulación y t ransform ación de los cuidados int ensivos dent ro del cont ext o asist encial.
DESCRI PTORES: enfer m er ía; em pat ía; pr oceso salud- enfer m edad; t r abaj o
1 Extraído de Dissertação de Mestrado; 2 Enferm eiro, Mestre em Enferm agem , Doutorando em Enferm agem Psiquiátrica na Escola de Enferm agem de Ribeirão
I NTRODUÇÃO
O
p r o ce sso sa ú d e - d o e n ça , a o l o n g o d a h i st ó r i a , t r a z u m a sé r i e d e i n t r i g a n t e s q u est ion am en t os q u e n os f azem r ep en sar n ossos discur sos e nossa pr át ica pr ofissional. Sem pr e que v i su a l i za m o s a p r o m o çã o d e sa ú d e , p e n sa m o s, t a m b é m , n a d o e n ça , se n d o e sse s co n ce i t o s interdependentes, que, em um ritm o dialético, tendem a gerar aproxim ações e dist anciam ent os no t rabalho dos profissionais de saúde.As sit uações de saúde/ doença for am sendo const r uídas e r econst r uídas confor m e os int er esses da sociedade de cada época. As m udanças polít ico-e co n ô m i ca s, a r ico-e o r i ico-e n t a çã o d a s f i n a l i d a d ico-e s d o t rabalho, a divisão de classes sociais e a crescent e proliferação de doenças epidêm icas foram fatores que reform ularam os conceit os acerca das condições de saúde e de doença, reorientando, tam bém , as form as
de int ervenção( 1- 2).
A e n f e r m a g e m a co m p a n h o u a e v o l u çã o h i st ó r i co - est r u t u r al d a saú d e- d o en ça n o m u n d o , inclusiv e ant es de sua pr ofissionalização no século XI X, p o si ci o n an d o - se d en t r o d e u m a l i n h a m ai s h u m a n íst i ca , d e v a n g u a r d a . Te v e u m a b o a co n t r i b u i çã o d e á r e a s co r r e l a t a s d a s ci ê n ci a s hum anas, com o a filosofia, a antropologia, a psicologia e a sociologia. A enferm agem seguiu nessa linha de f o r m a çã o , a t é m e sm o co m o f o r m a d e t o r n a r in d ep en d en t e d o sab er m éd ico t ecn icist a as su as
ações de cuidado( 3).
Nesse sen t ido, pen sar n as con cepções de saúde- doença- cuidado, na at ualidade, é com preender que as estratégias de garantia das condições de saúde são um processo com plexo, em que se m esclam as r ealidades do con t ex t o social, as n ecessidades da equipe, do paciente, entre outros. Portanto, são, m ais do que t udo, um conj unt o de discursos, de prát icas, de filosofias, de organização do trabalho e de pessoas com necessidades e individualidades.
O presente estudo pretende conhecer a lógica da produção de saúde na UTI , com base no discurso defendido pelo enfer m eir o e na pr át ica pr ofissional q u e ef et iv am en t e é r econ h ecid a p elos f am iliar es acom panhant es. Ela est á baseada na t ese de que o cu i d a d o d e e n f e r m a g e m p o d e r e v e l a r - se co n t r a d i t ó r i o , r e f l e t i n d o - se e m d e t e r m i n a d o s m om ent os do cont ex t o assist encial, bem com o no d iscu r so e n a p r át ica p r of ission al d o en f er m eir o. Pe n sa m o s q u e a r e a l i d a d e a p r e se n t a d a p o d e
possibilitar um a reflexão e a constante transform ação do set t ing de cuidados int ensivos.
TRAJETÓRI A METODOLÓGI CA
Tr at a- se d e u m a p esq u isa q u alit at iv a, d e orient ação dialét ica, realizada na unidade de t erapia i n t e n si v a - UTI d o Ho sp i t a l Un i v e r si t á r i o d a Universidade Federal de Sant a Cat arina. Para t ant o, foi encam inhado um docum ent o, j unt am ent e com o p r oj et o, p ar a o Com it ê d e Ét ica em Pesq u isa d a I n st it u ição, e r eceb em os o p ar ecer f av or áv el ao desenvolvim ent o do est udo.
A colet a de dados foi efet uada por m eio da o b ser v ação p ar t i ci p an t e e d as en t r ev i st as sem i -e st r u t u r a d a s. Pa r a -e st -e -e st u d o , s-e l -e ci o n a m o s f r a g m e n t o s d a s e n t r e v i st a s se m i - e st r u t u r a d a s a p l i ca d a s a o s e n f e r m e i r o s e a o s f a m i l i a r e s acom panhant es selecionados.
No t ot al, part iciparam dest e est udo 7 ( set e) en f er m eir os d os 8 ( oit o) q u e t r ab alh am n a UTI , segundo cr it ér ios ant er ior m ent e definidos, com o o t ipo de vínculo em pregat ício com o hospit al, t em po de trabalho na unidade e sua disposição em participar do est udo.
Com relação aos fam iliares acom panhant es, est es foram selecionados durant e as observações de cam po na et apa de colet a de dados. Ao t odo, foram en t r ev i st ad o s 0 5 ( ci n co ) f am i l i ar es, seg u n d o o s cr it ér ios d e p r ox im id ad e f ísica ou af et iv a com o pacient e, sua disposição em part icipar da pesquisa e co n d i çõ e s d e co m u n i ca çã o e co m p r e e n sã o p a r a colaborar no est udo.
Par a a análise dos dados, const r uím os um r ot eir o específico par a enfer m eir os e out r o par a os f am iliar es acom p an h an t es. Par a a an álise d esses dados, fizem os leituras e releituras dos textos gerados pelas ent revist as, at é chegar às cat egorias que m ais a p o n t a sse m o q u e e st a v a se n d o d i t o p e l o s inform antes. Na etapa seguinte, quando j á iniciávam os a fazer inferências e int erpret ações, const ruím os dois eixos de discussão, sendo, nest e est udo, t rabalhada a q u est ão d a lóg ica d a p r od u ção d e saú d e e d e cuidados na UTI .
Sa ú d e e Có d i g o d e Ét i c a d o s Pr o f i s s i o n a i s d e En f e r m a g e m . Pa r a t a n t o , o s e n f e r m e i r o s f o r a m ident ificados com a let ra “ E” seguida de sua ordem na ent revist a ( por exem plo, E2) . Os fam iliares foram ident ificados com a let ra “ F”.
Refer encial Teór ico- Filosófico
Acr e d i t a m o s q u e a co n st r u çã o d a en f er m ag em , co m o p r át i ca so ci al , u l t r ap assa as r el açõ es en t r e o s su j ei t o s, p ar a a p r o m o ção d o cu i d a d o i n t e g r a l , r e l a ci o n a l , i n t e r su b j e t i v o . Observam os essa const r ução com o um conj unt o de ca r a ct e r íst i ca s co m p l e x a s, i n t e r ca l a n d o a s subj et ividades, a polít ica, a hist ória e a vida social. Nesse sent ido, valem o- nos de algum as cont ribuições de Karl Marx e Ant onio Gram sci sobre as condições m at er iais d a ex ist ên cia e sob r e o t r ab alh o, p ar a em basar as discussões sobre os saberes e as práticas de saúde- doença- cuidado e a lógica da produção de saúde que é veiculada na UTI .
A h i st ó r i a co m p r een d e u m a su cessão d e g e r a çõ e s, ca d a u m a d e l a s e x p l o r a n d o o s b e n s m ateriais, capitais, as forças produtivas das gerações p r e ce d e n t e s e a n a t u r e za e m q u e t u d o i sso se encont ra. Trat a- se de um a sucessão de discur sos e d e p r át icas t r an sm it id os n u m r it m o d ialét ico: n a m edida em que são radicalm ent e t ransform ados, na sua sucessão, m odificam as ant igas cir cunst âncias,
t ornando- se radicalm ent e diferent es( 4).
Caso v isu alizássem os o h om em com o u m produt o da Hist ória, poderíam os dizer que a Hist ória t am bém é um a produção do hom em , am bos em um processo dialético de reconhecim ento e transform ação. O hom em é um ser em processo, m ais precisam ent e
o pr ocesso de suas pr ópr ias vont ades e at it udes( 5).
Nesse sentido, entendem os que o hom em , ao dom inar a natureza, construindo a sua vida social, produz a si m esm o, re- visit a a sua exist ência, a sua consciência, h u m a n i za n d o - se . As r e l a çõ e s q u e e sse h o m e m est abelece com os m eios de pr odução const r oem a m at ér ia, as r elações hum anas, sendo essas a base do m ovim ent o da vida e do colet ivo. O t rabalho se con st it u i n o p r in cíp io b ásico p elo q u al o h om em p r o d u z/ r e p r o d u z a su a h i st ó r i a , f a ze n d o se co -part ícipe do m undo e das relações que o perm eiam : “ Em sum a, dev e- se conceber o hom em com o um a série de relações ativas ( um processo) , no qual, se a in div idu alidade t em a m áx im a im por t ân cia, n ão é todavia o único elem ento a ser considerado... E m ais:
est as r el ações n ão são m ecân i cas. São at i v as e conscientes, ou sej a, correspondem a um grau m aior ou m enor de inteligibilidade que delas tenha o hom em i n d i v i d u a l . D a í se r p o ssív e l d i ze r q u e ca d a u m t r ansfor m a e m odifica t odo o conj unt o de r elações
do qual ele é o ponto central”( 5).
Obser vam os que o pr ocesso saúde- doença-cuidado que viabiliza um conhecim ento teórico- prático sobre a lógica da produção de saúde na UTI poderia t ornar- se um disposit ivo para a produção da vida no int erior das relações sociais const it uídas. O t rabalho, n esse sen t i d o , co r r esp o n d e à co n d i ção b ási ca e f u n d a m e n t a l d e t o d a a v i d a h u m a n a , ca p a z d e m odificar a natureza, bem com o a si m esm a perante
ela( 6). Assim , o discurso e a prát ica profissional que
se d e se n v o l v e m d e n t r o d o se t t i n g d e cu i d a d o s int ensivos são part e de um a realidade preenchida de cont r adições, influenciando- as e sendo, da m esm a form a, influenciados por elas.
RESULTADOS E DI SCUSSÕES
Ent endem os que o t rabalho da enferm agem con t em p la as con d ições d as p essoas, d o p r óp r io am bient e de t r abalho, das suas obr igações, assim co m o d a s n ecessi d a d es, em u m d a d o m o m en t o hist ór ico. Acr edit am os que o t r abalho pr ofissional, assum indo essas caract eríst icas, reúne- as na esfera d o esf or ço social r ep r esen t ad o p ela p r od u ção d e subj etividades dos indivíduos nas condições oferecidas pelo cont ext o obj et ivo. A produção de vida m at erial r e si d e n a p r o d u çã o d o s m e i o s q u e p e r m i t i r i a m sat isfazer as necessidades do indiv íduo aliadas às condições oferecidas pela nat ureza: “A produção da vida... sur ge- nos com o um a r elação dupla: por um lado com o um a relação natural e, por outro, com um a relação social - social no sent ido de ação conj ugada de vários indivíduos, não im port a em que condições,
de que m aneira e com que obj et ivo( 4).
Eu acho que o t rabalho em equipe, acho que isso
diferencia o trabalho de grupo, porque é m ais coeso, um obj etivo
m ais com um , o grupo se inter- relaciona m elhor, acho que é um a
facilidade grande [ ...] eu tive oportunidade de conhecer todos os
turnos de trabalho, conhecendo cada funcionário, as dificuldades, todas as realidades. Eu acho que nem todos eles apresentam a
m esm a característica, tá? Tem uns que trabalham em grupo e
outros que trabalham em equipe. Eu acho que o trabalho em
equipe é um aj udando o outro, sabe? Então com o a gente não
trabalha com cuidado integral, é m uito dividido, todos têm que
aj udar. ( E3)
... a equipe m édica tam bém , a m aior parte a gente tem facilidades, um a boa relação, são poucos com os quais a gente tem
dificuldades, m as com a grande m aioria a gente interage bem , acho
que existe bastante confiança. Os líderes, os chefes consultam
m uito a enferm agem [ ...] não tem m uito estrelism o. (E4)
As transform ações da sociedade m oderna têm influenciado a saúde por ser esta parte daquela, tanto no que t ange ao seu obj et o de est udo - o processo saúde- doença- cuidado - quant o com um inst rum ent al t e ó r i co - p r á t i co q u e p e r m i t a a o r g a n i za çã o d o s processos de trabalho e dos serviços. O setor de saúde n ecessi t a co r r esp o n d er a u m a m u l t i p l i ci d ad e d e dem andas, que carecem de um olhar diferenciado para pr opor cionar um a condição de v ida m ais saudáv el. Dent ro de um a perspect iva de assist ência int egral, é im por t an t e qu e ex ist a u m diálogo in t er disciplin ar, buscando ent ender as r elações ent r e os suj eit os e
desses suj eitos com o m eio em que vivem( 7).
A UTI é um am biente fechado, apresentando núm ero reduzido de leitos e atendendo a um a parcela da população que inspira cuidados intensivos de saúde. A UTI representa um espaço físico lim itante, cerceado pela gravidade dos casos e que exige um atendim ento constante e contínuo. Assim , a equipe m ultiprofissional fica lim it ada ao relacionam ent o cot idiano, fazendo- se necessário haver um a política de bom relacionam ento int erpessoal dent ro da equipe para se prom over um
convívio tranqüilo e um cuidado m elhor( 8).
Os acom panhant es e os pacient es at endidos par ecem per ceber que a m ovim ent ação de pessoas n a u n i d a d e f a z p a r t e d a e st r a t é g i a p a r a n ã o part icularizar o at endim ent o, em t erm os de áreas de especialização. A gr an de m aior ia f az r ef er ên cia à diversidade de profissionais que com põem a equipe de saú de qu e in t er age n o sen t ido de pr om ov er o m elhor cuidado possível no cont ext o assist encial. A fala a seguir sint et iza essa realidade:
... m e cham ou atenção que tem um a diversidade m uito
grande lá dentro: tem técnico, tem auxiliar, tem enferm eiro, tem
m édico, tem fisioterapeuta, tinha um pessoal da psicologia que
perguntaram se a gente queria um acom panham ento, algum a
coisa, que eles poderiam aj udar. Eu acho que eles tentam cercar de diversas m aneiras, não só a parte física da pessoa... ( F1)
Observam os na fala de F1 que a const it uição
de u m a equ ipe de saú de n a UTI t r at a- se de u m a est rat égia int ervencionist a não som ent e cent rada no sab er m éd ico, m as com a p r op ost a d e cu id ar d o out ro para prom over a com plem ent aridade das ações
em saúde. Segundo F1, a visão m ult ifocal do cuidado
n a UTI p a r e c e n ã o r e p r o d u z i r u m a p r á t i c a reducionist a que é freqüent e nas unidades de t erapia in t en siv a e q u e d issocia cor p o, m en t e e r elações sociais. A int enção seria considerar o ser por int eiro, d esd e a su a co n st i t u i çã o b i o l ó g i ca , a t é a s su a s s u b j e t i v i d a d e s , o s e u s o f r i m e n t o , a s s u a s ex p ect at iv as e, p r in cip alm en t e, os seu s v ín cu los in t er pessoais.
A m ult iprofissionalidade no cuidado faz part e do pr ocesso de apr opr iação do obj et o de t r abalho, ce n t r a d o e m p r á t i ca s d i st i n t a s, p o r é m co m u m obj et ivo em com um na esfera int egral de assist ência n o s se r v i ço s d e sa ú d e . As p r á t i ca s m u lt ipr ofission alizadas são apon t adas com o sen do u m a est r at égia pr iv ilegiada de apr im or am en t o do cuidado e de qualidade do at endim ent o. Todavia, as p r át icas cen t r ad as n a at iv id ad e m u lt ip r of ission al t am bém possuem um com ponent e lim it ant e, quando se referem à própria reprodução e organização dos se r v i ço s d e sa ú d e , a l é m d a s a çõ e s d e cu i d a d o
cent radas na at enção biom édica e fragm ent ária( 9).
Sobr e a or ganização do t r abalho no Br asil, consider a- se que est a t em um a r elação dir et a com as t r ansfor m ações sociais im plícit as e ex plícit as no cont ext o da produção. A herança fordist a- t aylorist a* de produt ividade carrega, at é hoj e, um com ponent e est r ut ur al que se m anifest a no cont r ole dos m odos de pr odu ção e da f or ça oper ár ia, r ef let in do- se n a presença/ ausência de um a rot inização das at ividades e de precariedade nas condições laborat ivas. Nesse sent ido, os conceit os de “ eficiência” e de “ cont role” ser iam as r egr as de in f lu ên cia sobr e a pr odu ção, quando est a passa a ser cent r ada na r epet ição de t a r e f a s e n ã o n a i n t r o d u çã o d e d i scu ssõ e s q u e g e r a r i a m m u d a n ça s o r g a n i za ci o n a i s e f e t i v a s n o
cont ext o produt ivo( 10).
O t ay l or i sm o e o f or d i sm o g er ar am u m a lógica do pr ocesso pr odut iv o cent r ado na at iv idade p a r ce l a r, o u se j a , f r a g m e n t a d a e m t e r m o s d a exist ência de pólos concent rados e vert icalizados. O fordism o ainda cont ribuiu para um a separação ent re gerência, concepção, controle e execução, construindo um a cultura e um m odo de viver específico, aj ustado n a r ep r od u ção d o t r ab alh o e n a r acion alid ad e d a p r o d u çã o . Co m r e l a çã o à p r o d u çã o d e sa ú d e , com preende- se que essa realidade ainda perm eia o cot idiano do t rabalho dos profissionais que deveriam ent endê- lo com o um a com plexidade, em que não se poderia ignorar a form ação e a divisão social/ t écnica do t r abalh o, n em sin t et izar as at iv idades às su as
parcelas e fragm ent os( 11).
Os enfer m eir os ent endem que as r elações est ab elecid as en t r e as eq u ip es, a in st it u ição e o a m b i e n t e d a UTI sã o i m p o r t a n t e s p a r a b u sca r continuam ente a “ eficiência” no trabalho por m eio da gar ant ia de pessoal par a desem penhar as funções de m aneira sat isfat ória. I sso t am bém pressupõe que elas sej am com pr om et idas com a r ealidade e qu e est a l h es p er m i t a ser em au t ô n o m as n a h o r a d a t om ada de decisão:
No papel de chefia, eu tento sem pre estar m antendo a
unidade com a quantidade satisfatória de m ateriais, de pessoal,
prevendo a cobertura de escalas, de atestados, m ateriais bons,
porque o HU t rabalha com m at eriais bons [ ...] No papel da
assistência, estar prom ovendo a qualidade cham ando o pessoal
pra trabalhar m esm o, m antendo um a boa relação com eles, porque
a UTI é um a unidade fechada e os atritos têm que ser resolvidos
[ ...] porque senão vira um a bola de neve. ( E3)
... não há nenhum a restrição ao teu trabalho, de ordem
nem m édica, nem da chefia de enferm agem , de nada. Eu m e sinto
m uito livre, isso é m uito bom , um a autonom ia enorm e que eu
tenho... tu não dependes de ninguém . A avaliação é tua, é tu que
decides, se tu tens que fazer curativo, se não tens. Tu vais fazer
j á de acordo com a rotina pré- estabelecida, m as fora disso, é tu
que decides. ( E7)
A autonom ia do enferm eiro para decidir sobre o s cu i d a d o s a se r e m i m p l e m e n t a d o s t e m u m a i m p o r t a n t e i n f l u ê n ci a p a r a o a n d a m e n t o e o ger enciam ent o das at iv idades na UTI . As r elações que se estabelecem entre os profissionais, neste setor, e a f l ex i b i l i za çã o d a a t i v i d a d e d e p r escr i çã o d e enfer m agem par ecem pot encializar as condições de prom oção/ recuperação da saúde das pessoas. Cabe ao enferm eiro, tam bém , m anter o interesse da equipe centrado na atividade cooperativa, com o um a tentativa de co- responsabilização para a eficácia do cuidado.
Po r é m , n e m se m p r e i sso é v e r d a d e i r o , pr incipalm ent e quando o que est á em j ogo são as r elações ent r e as pessoas e a polít ica inst it ucional com o um t odo, além do ( des) int er esse que pode estar im plícito ou explícito na atitude dos profissionais. Pode- se v er, em cer t os casos, alguns pr ofissionais que int eragem bem com seus colegas, aj udando- os nas atividades com os pacientes. Em outros, isso não se desv ela, sendo per cebido por alguns fam iliar es acom pan h an t es:
Eu acho que eles não são m uito integrados m esm o, tem
tipo “ grupinhos” , assim , e têm aqueles que se em penham m ais.
A gente vê que tem uns que estão sem pre m exendo com os
pacientes, sem pre fazendo algum a coisa, e outros não, ficam
cham ando pra tom ar café [ ...] Não sei se é porque eu fico só um a
hora, não sei se é por causa do horário deles, m as eu penso que
tem uns que interagem m ais e são m ais dedicados [ ...] A gente
sabe que dá um stress, que se quer dar um a saída, um a volta,
m as pega m al. Porque fazer isso bem no horário da visita? É
quando o fam iliar tem dúvidas, querem saber se o paciente está
bem tratado, pega m al. Eu acho que eles não negligenciam , m as
pega m al, parece coisa de funcionário público. ( F5)
Os trabalhadores do hospital são contratados m ed ian t e a ab er t u r a d e con cu r so p ú b lico p ar a o preenchim ent o de vagas. Norm alm ent e, os edit ais de concur so são liber ados de dois em dois anos, e as p r ov as con t em p l am con h eci m en t os esp ecíf i cos e prát icos. Após serem aprovados e em possados, são adm it idos n o ser v iço pú blico pelo Regim e Ju r ídico Único dos Servidores Federais ( RJU - Lei 8112/ 1990) e r e g i d o s p o r e sse si st e m a . O RJU v e m se n d o const ant em ent e m odificado por m eio da edição de Medidas Provisórias ( MP) , sendo a MP 1595- 14/ 1997 um a das que t r oux e m udanças m ais significat iv as, no que t ange aos it ens de nom eação e const it uição dos concur sos públicos. Por m eio desse sist em a, o fu n cion ár io passa a acu m u lar v an t agen s pessoais, bem com o obrigações diferenciadas no am bient e de t r abalho.
O RJU a d m i t e o f u n ci o n á r i o n o se r v i ço público, garantindo- lhe um a estabilidade em pregatícia que pouco é vista no setor privado, após esse m esm o f u n cion ár io ser apr ov ado em av aliação de est ágio pr obat ór io ( nor m alm ent e dois anos) . Depois dessa fase, ele é r econduzido ao car go de or igem par a o q u al f oi con t r at ad o, m an t en d o em p r eg o e salár io vitalícios. Segundo o RJU, o servidor estável só poderá perder o cargo m ediant e sent ença j udicial finalizada ou de processo adm inist rat ivo disciplinar, no qual lhe
É com relação a esse fat o, em especial, que se co n ce n t r a u m a d a s m a i o r e s q u e i x a s d o s enferm eiros e que tem conseqüências diretas na lógica da produção de saúde/ cuidado na UTI . O RJU é claro no que diz r espeit o às penalidades, m as elas nem sem p r e são cu m p r id as e, q u an d o cu m p r id as, são m u i t o b u r o cr á t i ca s, l e v a n d o a n o s p a r a se r e m efet iv am ent e r econhecidas:
Em t er m os da equipe, clar o, a gent e t em falt as,
atestados, em geral, e essas faltas se relacionam direto com a
qualidade do cuidado e com a qualidade de satisfação do cliente.
Porque a partir do m om ento que falta alguém , o restante da equipe
tem que se organizar diferente e trabalhar m ais, principalm ente
quando essa falta é um a j ustificativa não plausível com a opinião
do pessoal, então o nível de insatisfação aum enta. Aí com eçam as
fofocas, as discussões, as int rigas. ( E6)
... as dificuldades do serviço público, por exem plo, o
funcionário falta, não existe um a punição adequada pra isso, não é
eficaz. Eu tenho dificuldades de m e adaptar ao hospital, sabe?
Poxa, o cara não veio trabalhar e dá uma desculpa. Aqui isso acontece
freqüent em ent e e m e deixa bast ant e chat eada, prej udica a
assistência. I sso é com plicado, Leandro, o funcionário falta, falta,
descont a, m as nem sem pre t em um seguim ent o, no est ágio
probatório ainda tem como, mas se ela é efetiva não tem como. (E4)
... as dificuldades que a gente tem aqui são de ordem
t r a b a l h i st a . A m a i o r d i f i cu l d a d e q u e a g e n t e v ê é o
descontentam ento do pessoal, um a em relação a salários, um
tem pão sem aum ento, né? Fica ruim tu gerenciares um a pessoa
descontente. ( E7)
O set or público possui um a longa t r adição e m r e f o r m a s a d m i n i st r a t i v a s d e se n ca d e a d a s, ger alm ent e, no início de um a nov a gest ão polít ica, com o possibilidade de prover adequação da m áquina pública aos planos de governo. As referidas reform as p ar ecem m ar car u m p r ocesso d e r em od elam en t o sucessiv o do Est ado, t endo sido im plem ent adas na Era Vargas, nos anos 30, e continuando, inclusive, no período da ditadura m ilitar, para realinhar as estruturas adm inistrativas para o exercício do poder centralizado e organizador dos int eresses da sociedade. Além do a p a r e l h o a d m i n i st r a t i v o , co m o , p o r e x e m p l o , o Depar t am ent o de Adm inist r ação do Ser v iço Público e os planos de carreiras, foram criados im port ant es inst r um ent os de v iabilidade de polít icas sociais da previdência social, trabalhista, econôm ica, fiscal, entre out ras( 13).
A part ir da crise econôm ica int ernacional, na década de 70, houve um a tentativa de reestruturar a e co n o m i a e m cu r so , t o r n a n d o - a m u n d i a l m e n t e difundida e inserindo- a no processo de globalização.
Esta, por sua vez, gerou efeitos no decorrer do período para estim ular a concorrência entre os m ercados, em um pr ocesso ascendent e de acum ulação de capit al. Nessa f ase, o Br asil, m ais d o q u e en f r en t ar u m a dificuldade conj untural, teve que lidar com as am arras da urbanização e da indust rialização, além de t ent ar revert er a fragilização de sua econom ia pelas crises m undiais. No ent ant o, o país, em déficit crescent e, acabou incapaz de realizar invest im ent os necessários para o seu crescim ento, tanto no que tange à definição de polít icas públicas, quant o ao funcionam ent o da m á q u i n a a d m i n i st r a t i v a , t o r n a n d o - se r ef ém d o s
órgãos fom ent adores int ernacionais para t al feit o( 14).
O pr ocesso de r eest r u t u r ação da m áqu in a pública seguiu, nos anos 90, um a expansão para a inserção do país no m ercado externo, com o um a nova form a de reorient ar as esferas públicas e adapt á- las às t endências int ernacionais de um a nova econom ia polít ica. Toda essa realidade veio acom panhada, na pr át ica, de um pr ofundo pr ocesso de pr iv at ização, aliado a um a flexibilização das relações de t rabalho nem sem pre conduzida com bom senso. A autonom ia f i n a n cei r o - a d m i n i st r a t i v a a l ca n ça d a p el a g est ã o poderia rom per com a estabilidade fornecida pelo RJU, p o ssi b i l i t a n d o a co n t r a t a çã o e a s d i sp en sa s em benefício da m aior eficiência. Mas foi no governo Collor que o descrédit o no funcionalism o público est eve no seu ápice, o que neut ralizou os próprios profissionais n a b u sca d e se u s d i r e i t o s e d e sv a l o r i zo u a s r ei v i n d i caçõ es em b u sca d e m el h o r es sal ár i o s e
condições de t rabalho( 13).
Com r elação ao h ospit al e às polít icas de saú d e, o h osp it al é con v en iad o com o SUS e os funcionários convivem , dia- a- dia, com a precariedade das con dições de t r abalh o, além das qu est ões de ordem t rabalhist a, que são m uit o burocrát icas e que nem sem pr e cor r espondem à agilidade que par ece prevalecer no set or privado de at endim ent o. Em bora eles trabalhem em um a realidade assistencial em que t u d o é p r o v i d e n ci a d o p a r a e v i t a r a f a l t a d e f o r n e ci m e n t o e n ã o p r e j u d i ca r a q u a l i d a d e d o s cuidados intensivos, as dificuldades no gerenciam ento d o cu i d a d o d e en f er m a g em a p a r en t a m t er u m a est r ei t a v i n cu l a çã o co m a s p o l ít i ca s est a t a i s d e burocratização do serviço público, com o tam bém com as polít icas sociais que nem sem pre cont em plam as inquiet ações dos funcionários.
Pr om u lg ad o com a Con st it u ição d e 1 9 8 8 , o SUS p assou p or con st an t es r ef or m as, n o q u e t an g e à q u e st ã o d o f i n a n ci a m e n t o d o s se r v i ço s e d a descent ralização da gest ão. A ideologia que buscou int egrar Est ado e sociedade civil na conquist a de um cont role exercido por m eio da m obilização de t odos não ser ia font e de com bat e às desigualdades, um a v e z q u e a s r e st r i çõ e s o r ça m e n t á r i a s p a r a a intervenção pública e a oferta dos serviços destinaram um a parcela de financiam entos para políticas voltadas aos segm ent os m ais pobr es da sociedade, com o o pr ogr am a de Agen t es Com u n it ár ios de Saú de e o
Program a de Saúde da Fam ília( 15).
A a t i v i d a d e d o f u n ci o n a l i sm o p ú b l i co é prim ordial para o funcionam ent o do Est ado e para a r ed ef in ição d as p olít icas p ú b licas, p ar a q u alq u er finalidade. Dentro da realidade da prom oção de saúde nos serviços assist enciais, ent endo que a práxis do
enferm eiro está inserida em um locus social com plexo,
m ediado pela est r ut ur a est at al, pelas condições de t r ab alh o, p ela p olít ica econ ôm ica, in clu siv e p elas relações de poder que se estabelecem entre os próprios profissionais. Cont udo, a possível “ desm ot ivação” dos profissionais da UTI do hospital parece ter um a relação est reit am ent e vinculada às origens do funcionalism o público federal e de sua constante desacreditação pelos governos subseqüent es.
Adem ais, acredit am os que esse cont ext o de “ descrédit o” no t rabalho do funcionário público vem
acom panhado par i passu das cr escent es condições
insalubres de trabalho, que se revelam na insuficiência d e in v est im en t os ad m in ist r at iv os, b em com o n as polít icas de reaj ust e salarial que pouco cont em plam , m uitas vezes, o interesse dos trabalhadores, além das inst abilidades na polít ica econôm ica br asileir a que int erferem nesses int eresses. Dent ro do cont ext o de t r ab al h o n a UTI d o h o sp i t al , u m ex em p l o d essa p r eocu p an t e r ealid ad e se con cen t r a n a lu t a p ela adoção da jornada de 30 horas, com o exposto a seguir:
... eu t enho cobrado as 30 horas porque, na verdade,
em bora não sej a oficial, outras áreas fazem dentro da UTI e a
gente que luta pelas 30 horas não está conseguindo fazer. Eu sou
de cobrar m esm o, porque outras áreas que não são tão exigidas,
com o é a enferm agem em um a instituição hospitalar, fazem 30
horas [ ...] acho que tem m á-vontade da gerência e a gerência atual
está extrem am ente rígida nesse aspecto. Porque j á existe um
decreto, desde que a gente consiga se organizar. Assim é a vida,
isso é política, enquanto a gente vê outros funcionários fazendo
até m enos e às vezes nem tão envolvidos diretam ente com o
doente [ ...] essa inj ustiça m e incom oda m uito. ( E3)
O Est ado ser ia o apar elho cont r olador dos m o d o s d e p r o d u çã o d o h o m e m , a l é m d e se r const it uído de um apar at o j ur ídico- ét ico- econôm ico q u e se m an if est a n a v id a m at er ial, n as r elações int er pessoais, na polít ica e na econom ia, inclusiv e coibindo m anifest ações por m eio dos m ecanism os de coerção social. Ent ret ant o, o hom em , por m ais que su f ocado pelas con dições r egu lat ór ias pr om ov idas pelo Est ado, nunca dev e deix ar de lut ar. Ele dev e sem p r e r el at i v i zar o seu m u n d o, a su a h i st ór i a, buscando nela a sua filosofia de vida, para que possa encont r ar a sua indiv idualidade, a sua consciência
ét ico- m oral e a sua concepção de m undo( 5).
Com preendem os que, por m ais que se pense em um funcionalism o público desacredit ado, além de desm ot ivado pelas const ant es im posições do governo federal sobre a política de investim entos, de um plano de carreira que não vem cont em plando a valorização d o p r of ission al, p ar ece ex ist ir, n a f ala d e E3, u m sen t im en t o m ob ilizat ór io q u e se t r ad u z n a b u sca const ant e de seus direit os e das suas vant agens. A
fala de E3 parece ser um a tendência contra- ideológica
labor at iv as adequ adas, aos dir eit os polít icos, bem com o ao valor do Ser hum ano, t ant o cuidador, com o o Ser cuidado, nessa com plexidade.
CONSI DERAÇÕES FI NAI S
Com o se pôde perceber, o trabalho e a lógica da produção de saúde na UTI est ão int rincados em um a com plexa teia em que estão envolvidas relações hum anas, profissionais, institucionais e políticas, que, d i r et a ou i n d i r et am en t e, i n f l u en ci am n o cu i d ad o prestado pela equipe de saúde a pacientes e fam iliares
acom pan h an t es qu e v iv en ciam o pr ocesso saú de-doença na UTI .
Ent endem os que as r elações est abelecidas en t r e t r a b a l h a d o r es e i n st i t u i çã o o r g a n i za ci o n a l par ecem influenciar, em m aior ou m enor gr au, na qualidade do at endim ent o prest ado, assim com o no con h ecim en t o d o p r of ission al acer ca d o q u e sej a sa ú d e e d o e n ça n a UTI . Acr e d i t a m o s q u e o desv elam ent o dessa r ealidade sej a int er essant e no se n t i d o d e p r o m o v e r a co n st a n t e r e f l e x ã o e t r ansfor m ação do cont ex t o assist encial de cuidados intensivos por parte da equipe de saúde e de fam iliares acom pan h an t es.
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