RevBrasAnestesiol.2017;67(5):544---547
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
INFORMAC
¸ÃO
CLÍNICA
Parada
cardíaca
após
peridural
para
cirurgia
plástica
estética:
relato
de
caso
Larissa
Cardoso
Pinheiro
a,∗,
Bruno
Mendes
Carmona
a,
Mário
de
Nazareth
Chaves
Fascio
a,
Iris
Santos
de
Souza
a,
Rui
Antonio
Aquino
de
Azevedo
ae
Fabiano
Timbó
Barbosa
baCentrodeEnsinoeTreinamentodoServic¸odeAnestesiadoOphirLoyola,Belém,PA,Brasil bUniversidadeFederaldeAlagoas(UFAL),Maceió,AL,Brasil
Recebidoem3dejaneirode2015;aceitoem23demarçode2015
DisponívelnaInternetem22dejaneirode2016
PALAVRAS-CHAVE
Paradacardíaca; Anestesiaperidural; Reanimac¸ão apósperidural
Resumo Aparadacardíacaduranteanestesianeuroaxialéumeventoadversograve,quepode ocasionarsequelasneurológicasimportantesemortesenãotratadaemtempohábil.Os meca-nismos associados são insuficiência respiratória negligenciada, bloqueio simpático extenso, toxicidadeporanestésicoslocais,raquianestesiatotal,alémdacrescenteconsciênciada pre-dominânciavagalcomo fatorpredisponente.Nocasoreportado,apaciente tinha25anose estadofísicoASAIefoiprogramadaparalipoplastiaestética.Apóssedac¸ãocommidazolame
fentanil,foifeitaanestesiaperiduralnosinterespac¸os T12-L1eT2-T3einserc¸ãodecateter napunc¸ãoinferior.Apacientefoimantidaemdecúbitodorsalhorizontaldurante10minutos. Emseguida,foiposicionadaemdecúbitoventral,evoluiucomparadacardíacaemassistolia 20minutosapósobloqueiodoneuroeixo.Aequipemédicaimediatamentecolocouapaciente emdecúbitodorsaleiniciouasmanobrasderessuscitac¸ãocardiorrespiratória.Oretornoda circulac¸ãoespontâneafoiobtido após20 minutosdereanimac¸ão.Édiscutidanesterelatoa respostavagalexacerbadacomoprincipalmecanismocausaldoevento.Osucessododesfecho dapacienteemquestãoressaltaaimportânciadavigilânciadoanestesiologista,edopronto reconhecimentoetratamentodemudanc¸asderitmonoeletrocardiograma.
©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondencia.
E-mail:laricardoso@hotmail.com(L.C.Pinheiro).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2015.03.006
0034-7094/©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸a
Paradacardíacaapósperiduralparacirurgiaplásticaestética 545
KEYWORDS
Cardiacarrest; Epiduralanesthesia; Resuscitationafter spinalanesthesia
Cardiacarrestafterepiduralanesthesiaforaestheticplasticsurgery:acasereport
Abstract Cardiacarrestduringneuraxialanesthesiaisaseriousadverseevent,whichmaylead tosignificantneurologicaldamageanddeathifnottreatedpromptly.Theassociated mecha-nismsareneglectedrespiratoryfailure,extensivesympatheticblock,localanaesthetictoxicity, totalspinalblock,inadditiontothegrowingawarenessofthevagalpredominanceasa predis-posingfactor.Inthecasereported,thepatientwas25yearsold,ASAI,scheduledforaesthetic
lipoplasty.Aftersedationwithmidazolamandfentany,epiduralanesthesiaininterspacesT12-L1 andT2-T3andcatheterinsertionintoinferiorpuncturewereperformed.Thepatientremained inthesupinepositionfor10minutes.Then,shewasplacedintheproneposition,developing asystoliccardiacarrest20minutesafter thecompletionofneuraxialblockade.Themedical teamimmediatelyplacedthepatientinthesupinepositionandbegancardiopulmonary resusci-tation.Spontaneouscirculationwasachievedaftertwentyminutesofresuscitation.Wediscuss inthis reporttheexacerbated vagalresponseasthe mainevent mechanism.The patient’s successfuloutcomeemphasizestheimportanceofanaestheticmonitoringbyanesthesiologists, promptrecognitionandtreatmentofrhythmchangesontheelectrocardiogram.
©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
A anestesia peridural torácica, para cirurgias estéticas de mama ou combinadas de mama e abdômen, propicia resultadossatisfatóriosnosperíodosperepós-operatórios. O emprego de pequeno número de drogas, o despertar precoce, a amnésia e a possibilidade de alta hospitalar em até 24 horas tornam o bloqueio peridural torácico uma excelente técnica para esse tipo de cirurgia.1 Essa técnica mostrou reduc¸ão na resposta ao estresse pós--operatório e da resposta simpática sistêmica, com consequentediminuic¸ãodeeventoscardíacosadversos.2,3A incidênciadeparadacardiorrespiratória(PCR)durante blo-queioneuroaxialéassociadaabonsdesfechosneurológicos emaiorpercentualdesobrevivênciaquandocomparadocom aanestesiageral.4,5Emboramúltiplosfatorespossamlevar à PCR durante a anestesia peridural, crescentes evidên-cias sugerema predominânciavagal como ummecanismo comum.6 Nesterelato discutimos umcaso de parada car-díacaassociadaàrespostavagotônicaexacerbada.
Relato
de
caso
Paciente do sexo feminino, 25 anos, estado físico ASA I,
programada para lipoplastia estética. Fez avaliac¸ão pré--anestésica em consultório, momento em que recebeu as devidas orientac¸ões e assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Na sala de cirurgia, a paciente foi monitoradacomcardioscópio,pressãoarterialnãoinvasiva, oximetria de pulso. Após obtido acesso venoso em mem-bro superior esquerdo com cateter 20 G, foi sedada com midazolam4mgefentanil50mcg.
Foifeitapunc¸ãoperiduralduplanosinterespac¸osT12-L1 e T2-T3com agulhade Tuohy18 G e inserc¸ão decateter peridural18 Gna punc¸ãoinferiorsem intercorrências.No interespac¸o T12-L1 administraram-se simocaína 0,5% com
vasoconstrictor14mL,morfina2mg,fentanil50mcgeágua destilada 3 mL. No interespac¸o T2-T3, administraram-se simocaína0,5% comvasoconstrictor8 mL,fentanil50mcg eáguadestilada2mL.Nãohouveintercorrênciaduranteas punc¸õesneminserc¸ãodoscateteres.
Posteriormente,apacientefoimantidaemdecúbito dor-sal horizontal durante 10 minutos, momento em que se observouquedadiscretanasaturac¸ãoperiféricadeoxigênio de98%para92%,revertidaporduasinspirac¸õesprofundas solicitadas pelo médico assistente. Em seguida, a paci-entefoicolocadaemdecúbitoventral,atéajudouemsua movimentac¸ão.
Aproximadamente cinco minutos após assumir o decú-bito ventral, a paciente apresentou novo episódio de dessaturac¸ão (92%) revertida por solicitac¸ão do anes-tesiologista. No entanto, após mais cinco minutos a pacienteevoluiucom parada cardiorrespiratóriaem assis-toliapresenciadapeloanestesiologista,queimediatamente providenciouoreposicionamentodapacienteemdecúbito dorsal e iniciou asmanobras de reanimac¸ão cardiorrespi-ratóriapreconizadaspelo ACLS (Advanced Cardiology Life Suport), com compressões torácicas de alta qualidade, administrac¸ão devasoconstritorese controledavia aérea nomomentooportuno.
Após cerca de 20 minutos de reanimac¸ão cardiorres-piratória, a paciente evoluiu com retorno à circulac¸ão espontânea e houve a necessidade de drogas vasoativas paragarantiraestabilidadehemodinâmica.Emdecisão con-junta,aequipecirúrgicaeoanestesiologistaoptarampelo cancelamento doprocedimento cirúrgicoe a paciente foi levadaparaaUTIdohospitalcomosseguintesparâmetros: FC120bpm,ritmocardíacosinusal,PA120×70mmHg,SpO2
98%,EtCO230mmHg,emusodedrogasvasoativas
(noradre-nalina),sedada(midazolam)epupilasmióticas.
546 L.C.Pinheiroetal.
mecânica(PEEPelevadoemanobrasderecrutamento alve-olar) e diurético. Aproximadamente 24 horas após sua admissão na UTI a paciente foi extubada com sucesso e manteveosparâmetroshemodinâmicosestáveisatésuaalta paraseuleitodeorigemnodiaseguinte.
Discussão
A frequência, os fatores predisponentes e os desfechos associadosà parada cardíaca durantea anestesia neuroa-xialpermanecemindefinidos.5Auroyetal.observaramque paradacardíacaduranteanestesianeuroaxialéassociadaa bonsdesfechosneurológicos.4
Obloqueioneuroaxialpodereduzirmortalidade periope-ratóriacomparadocomanestesiageral,especialmenteem pacientessubmetidos à cirurgiade moderado a altorisco cardíaco.7Emparticular,ousodeanestesiaperidural torá-cicapoderiareduziraincidênciadeinfartodomiocárdiono períodoperioperatório.8
A anestesia peridural torácica é uma abordagem atra-tivaparacirurgiasestéticas,quesepopularizounoBrasil.9 Optou-se pela dupla punc¸ão peridural com cateterizac¸ão pela necessidade de abrangência de amplo campo cirúr-gico, que interessa grande número de metâmeros, além da distribuic¸ão mais uniforme da massa de anestésico pelas duas punc¸ões e a possibilidade decomplementac¸ão anestésica.10
A parada cardiorrespiratória (PCR) em anestesia peri-dural pode estar relacionada com os seguintes fatores: administrac¸ão subaracnoidea acidental, bloqueio simpá-ticoextenso, isquemiamiocárdica, depressão respiratória secundáriaàsedac¸ão,choque anafilático, intoxicac¸ãopor anestésicolocal.Oscasosnãojustificadosporessesmotivos podemserexplicadosporpredominânciavagal.11
Aintoxicac¸ãoporanestésicolocaléummecanismo pro-váveldePCRapósanestesiaperidural.Entretanto,durante o procedimento foram efetuadas aspirac¸ões negativas de sangue na seringa, além da administrac¸ão de dose teste de anestésico com vasoconstritor, não foram observadas mudanc¸as na frequênciacardíaca, na morfologiado QRS, noritmoounasectopias.
Além disso, a ressuscitac¸ão após colapso circulatório induzidoporanestésicolocalédescritacomodifícil, prolon-gadaerefratáriaascondutasprevistasnoACLS.12Evidências crescentescorroboramaeficáciadousodeemulsãolipídica nessecontexto,éliberadoousopelaSociedadeAmericana deAnestesiaRegionalapósmanejodeviaaéreaecontrole daconvulsão.13Aliteraturaapontacasosnosquaisarápida instituic¸ão da oxigenac¸ão extracorpórea por membrana esteverelacionadaaoretornodacirculac¸ãoespontâneaem pacientescomcardiotoxicidadepelabupivacaína.14
Obloqueiointratecaléumriscosemprepresentequando grandesdosesdeanestésicolocalsãoacidentalmente admi-nistradas no cateter espinhal quando se pressupõe estar no espac¸o peridural. Essa possibilidade não foi aventada como possível causa da parada cardíaca, pois a adminis-trac¸ãodoanestésicotranscorreusemintercorrências,uma vezqueseriaesperadaimediataapneia,perdada consciên-cia,paralisiaemidríasecasohouvessebloqueio subaracnoi-deoacidentalapóspunc¸ãodedura-máter.15Emborarelatos daliteratura demonstrem que essa apresentac¸ão clássica
estápresenteemmenosdametadedoscasosconfirmados deinjec¸ãosubdural inadvertida,pormeiodeestudoscom epidurografias.16
Areposta vasogalexacerbada é caracterizada poruma combinac¸ão inapropriada de bradicardia e vasodilatac¸ão parodoxal.17Estudosreforc¸amquebradicardiaehipotensão sãoascomplicac¸õesmaisfrequentesapósbloqueio neuroa-xial,justificadaspelobloqueiodasfibrascardioaceleradoras (T1-T4), bloqueio do estímulo simpático com reduc¸ão do inotropismoecronotropismocardíacos,alémdoreflexo pro-tetor cardíaco parassimpático (reflexodeBezold- Jarisch) desencadeadoporumadiminuic¸ãodoretornovenosoedo tônusvascularperiférico.18---20
Emborabradicardiaehipotensãosejameventos frequen-tes ebem toleradosapós anestesiaepidural,é necessário tratamentoimediato,consideradaadescric¸ãode bradicar-diacomoindicadordeiminentecolapsocardiovascular.20,21 Brownetal.relataramsúbitabradicardiaseveraeassistolia, inclusiveperdarepentinadaconsciênciaduranteconversa dopacientecomoanestesiologista.22,23
Sexomasculino,usodebetabloqueadores,estadofísico ASA I, nível sensitivo acimade T6 e idade menor do que
50 anossãofatorescorrelacionadosà respostavagotônica inapropriada.6Alémdesdes,dorsevera,ansiedade,medoe estresseemocionalpodematuarcomogatilhospararesposta vagotônica.24,25
Nestecaso, apacienteapresentavatrêsdas caracterís-ticassupracitadas,quejuntamentecomocontextodaPCR ressalta a possibilidade dopredomínio vagal como princi-palmecanismocausador.Alémdisso, outrosfatores,como sedac¸ão,hipoxemia,usodeopioidesemudanc¸ado posicio-namento,podemtercontribuído.16,17
JangeCaplan,emdiferentesestudos,observaramcasos semelhantesdeinstalac¸ãoabruptadebradicardiaseverae paradacardíacaempacientesqueestavam hemodinamica-menteestáveisebemoxigenados.11,26
Após constatac¸ão da PCR, foram iniciadas as manob-rasderessuscitac¸ãocardiopulmonar,aadrenalinafoiaúnica drogausada.ARCPduranteanestesiaepiduraléconsiderada difícilpeladiminuic¸ãodapressãodeperfusãocoronária.27 Ovasopressoridealpararessuscitac¸ãodeveriaaumentara pressãodeperfusãocoronarianaepressãodiastólicanaraiz daaorta,aprimorarofluxosanguíneocoronarianoecerebral semaumentarademandacelularporoxigênio.28
A adrenalina tem sido a principal terapia farmacoló-gica em casosde paradacardíaca, embora associada com aumentodademandadeoxigêniopelomiocárdio,potencial arritmogênico e hipertensãoapós reanimac¸ão.29 Enquanto que a vasopressina oferece uma vantagem teórica sobre a adrenalina por não aumentar o consumo de oxigênio. Entretanto, diferentemente da adrenalina, não tem ac¸ão estimulantesobreocorac¸ão.28
Estudos conduzidos na Europa observarammelhor des-fecho com vasopressina quando o ritmo de parada foi assistolia.30Todavia,comrelac¸ãoaosmecanismosdeparada cardíacarelacionadosàanestesia epidural,osestudossão escassoseaeficáciadaadrenalinaedavasopressinanesse contextoédesconhecida.27
Paradacardíacaapósperiduralparacirurgiaplásticaestética 547
deritmonoeletrocardiogramaetratamentoimediatoscomo pilaresparaosucessodaanestesia.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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