RevBrasAnestesiol.2017;67(5):538---540
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
INFORMAC
¸ÃO
CLÍNICA
Hemorragia
pós-parto
e
hipertensão
induzida
pela
gravidez
durante
cesariana
de
emergência
em
segmento
uterino
inferior:
dexmedetomidina
para
nosso
resgate
Uma
Hariharan
BhagwanMahavirHospital,RajivGandhiCancerInstituteandResearchCentre,DelhiGovernmentHealthServices, NewDelhi,Índia
Recebidoem6denovembrode2014;aceitoem23dedezembrode2014 DisponívelnaInternetem20demaiode2017
PALAVRAS-CHAVE
Dexmedetomidina; Anestesiaobstétrica; Hipertensãoinduzida pelagravidez; Hemorragia pós-parto; Cesarianade emergência
Resumo Dexmedetomidinaéum␣2-agonistaaltamenteseletivoquerecentemente revoluci-onouanossapráticadeanestesiaetratamentointensivo.Umapacienteobstétricafoiadmitida paracesarianadeemergênciasobanestesiageral,compré-eclâmpsiaehemorragiapós-parto. Em casoscuidadosamente selecionadoscomhipertensão refratária ehemorragia pós-parto, dexmedetomidinapodeserusadaparamelhoraroresultadogeraldapaciente.Ofármacofoi benéficonocontroletantodapressãoarterialquantodosangramentouterinodurantecesariana emnossapaciente.
©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Dexmedetomidine; Obstetricanesthesia; Pregnancy-induced hypertension; Post-partum hemorrhage; Emergencycesarean section
Postpartumhemorrhageandpregnancyinducedhypertensionduringemergency lowersegmentcesareansection:dexmedetomidinetoourrescue
Abstract Dexmedetomidineisahighlyselective␣-2agonistwhichhasrecently
revolutioni-zedouranesthesiaandintensivecarepractice.Anobstetricpatientpresentedforemergency cesareandeliveryundergeneralanesthesia,withpre-eclampsiaandpostpartumhemorrhage. Incarefullyselectedcaseswithrefractoryhypertensionandpostpartumhemorrhage, dexme-detomidinecanbeusedforimprovingoverallpatientoutcome.Itwasbeneficialincontrolling boththebloodpressureanduterinebleedingduringcesareansectioninourpatient.
©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
E-mail:uma1708@gmail.com
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2015.09.001
Hemorragiapós-partoehipertensãoinduzidapelagravidez 539
Introduc
¸ão
Desde1999,quandoadexmedetomidinafoiaprovadapela
FoodandDrugAdministration(FDA)dosEstadosUnidospara usoem sereshumanos,suas indicac¸õeseramificac¸õesem
anestesiae terapia intensivatêmaumentado.Seu usoem
anestesiaobstétricafoiadiadodevidoapreocupac¸õescom
os efeitos maternos e fetais. Tendo em vista seus vários
efeitos vantajosos, dexmedetomidina tem sido usada em
cesarianas paracontrolar a respostadapressão arterial à
intubac¸ão ecomo umagenteintravenosoalternativo para
analgesiadepartoviaPCA(analgesiacontroladapelo
paci-ente).Apresentamosumcasodehipertensãoinduzidapela
gravidez(HIG)paracesarianadeemergênciasobanestesia
geral,noqualdexmedetomidinafoiusadaparacontrolara
hipertensãorefratáriaeatonicidadeuterina,estabilizara
hemodinâmica, prevenir tremorese fornecer analgesiano
pós-operatório.
Relato
de
caso
Primigesta,30anos,70kg,apresentou-seàemergência
obs-tétrica em trabalho de parto, com pressão arterial não
controladaefrequênciacardíaca fetalindicativade
sofri-mento fetal, no período gestacional de 38 semanas. A
pacientefoidiagnosticadacomohipertensãoinduzidapela
gravidez(HIG)emterapiacomalfa-metildopaefoiindicada
para cesariana de emergência devido às desacelerac¸ões
fetais persistentes. A paciente recusou qualquer tipo de
bloqueio neuraxialdevido à história pregressa de cirurgia
para hérnia de disco lombar e dor recorrente nas costas
havia dois anos. Na avaliac¸ão pré-operatória, a pressão
arterial (PA) era de 200 x 102mmHg; pulso em 120bpm,
volume normal, regular; edema podal bilateral presente,
sem evidência de insuficiência cardíaca congestiva.
Tera-pia com sulfato de magnésio por via intravenosa (IV) foi iniciadanopré-operatóriopelosobstetrasparaprevenir con-vulsão. Não havia sinais de irritac¸ão do sistema nervoso central(SNC),dedistúrbiosvisuais,decoagulopatiaoude disfunc¸ãorenal.Umalinhaarterialfoiinstituídapré-induc¸ão
para monitorar a pressão batimento a batimento. Devido
à recusa da paciente, anestesia geral padrão com
pré--oxigenac¸ão,induc¸ãodesequênciarápidaepressãocricoide foiplanejadaapósprofilaxiacontraaspirac¸ãoemonitorac¸ão
adequada. Paraminimizar arespostahipertensiva à
larin-goscopiaeintubac¸ão,cloridratodelidocaínaIV a2%(2mL) semconservanteseinfusãodeLabetolol(5mg.min−1)foram administrados.Aclassificac¸ãodeCormackeLehane modifi-cadaindicougrau2B.
Apesar de todas as medidas acima mencionadas e da
intubac¸ão laringoscópica suave em tentativa única, a PA
não foi controlada. Após a intubac¸ão, a PA erade 198 x
100mmHg e pulsoem 118min quandoo agente inalatório
isofluranoemO2/N2Ofoiiniciadoparamanutenc¸ãoda
anes-tesia.Otempodeinduc¸ãofoide4min.Imediatamenteapós opinc¸amentodocordão,umadosedeataque(70g.h−1em
10min) dedexmedetomidinafoiiniciada seguidapordose
demanutenc¸ãode35g.h−1eminfusãoIV (juntamentecom infusãodeocitocina,syntocinon).PAepulsac¸ãocomec¸aram aestabilizarenormalizar.
Opartodobebêeadequitac¸ãodaplacentaforam
segui-dosporhemorragiapós-parto(HPP).Apesardemeticulosa
atenc¸ão à hemostasia, infusão de ocitocina, reduc¸ão do agente anestésico inalatório e injec¸ão de prostaglandina
F2-alfa, o sangramento uterino não foi controlado.
Dex-medetomidinatambémtemefeitosuterotônicos,oquefoi
benéfico nocontrole daHPP. Quandoa PA foi controlada
eo útero contraiuapós ainfusão dedexmedetomidina, o
sangramentouterinotambémfoicontrolado.Osescoresde
Apgar do bebê estavam normais ao nascimento e no
pri-meiroequintominutos.Apósgarantirhemostasiaadequada,
seguida por fechamento uterino e da pele, os
preparati-vospara reversão e extubac¸ão foramfeitos. Ainfusão de
dexmedetomidinafoicontinuadaem dosedemanutenc¸ão.
Ao retorno da respirac¸ão espontânea e das respostas à
sequênciadequatroestímulosduranteamonitorac¸ão
neu-romuscular, administramos a reversão e a paciente foi
extubadaquandototalmenteacordada.
ApacientemantevebemossinaisvitaisesuaPAno pós--operatórioerade132x80mmHgepulsac¸ãode88bpm.O controledadorfoifeitocomanalgesiamultimodal(infusão intravenosade1gdeparacetamol,injec¸ãointramuscularde 75mgdediclofenacoeinfiltrac¸ãodeanestésicolocalnosítio
deincisão), juntamentecominfusãodedexmedetomidina
(30mcg.h−1).
Apaciente foi transferida para umaunidadede
cuida-dos intensivospara observac¸ão e monitorac¸ão. Após duas
horas,ainfusãodedexmedetomidinafoilentamente
dimi-nuída e terminou após uma hora. Durante esse tempo, a
PAdapaciente esteve dentrodos limites normais.Após o
término dainfusãode dexmedetomidina,a PA foi
contro-ladacomumadosebaixadelabetololIV (bolusde5mgem administrac¸ãolentapor1min)quandonecessário(labetolol foinecessárioapenasduasvezesem24h)eposteriormente
comamlodipinaoral(10mgduasvezespordiaapartirdo
diaseguinte).Orecém-nascidofoicolocadoaoaleitamento maternodentrode4hdenascimentoecuidadonoberc¸ário. Apacientefoitransferidaparaaenfermariacomsinaisvitais normaisnodiaseguinte(apósaremoc¸ãodalinhaarterial)e recebeualtaposteriormente,comterapiaanti-hipertensiva
oraleaconselhadaafazeroacompanhamentoregularcom
oobstetra.
Discussão
Cloridratodedexmedetomidinaéum␣2-agonistaaltamente
seletivo1(aproporc¸ãode
␣-1para␣-2é de1:1.600),com
várias aplicac¸ões em anestesia e terapia intensiva. É o
enantiômeroSdemedetomidina,2comafórmulaempírica
C13H16N2.
É administrado em dose de carga3 de 1
g.kg−1.h−1
por 10min, seguida de infusão intravenosa de
0,2-0,7g.kg−1.h−1 para manutenc¸ão. Produz4 sedac¸ão, sim-patólise,estabilidade cardiovascular, ansiólise, analgesia, neuroprotec¸ão eefeitos poupadores deanestesia. As van-tagensapregoadas5incluemdepressãorespiratóriamínima,
protec¸ãorenal, términorápido daac¸ãoe cardioprotec¸ão.
Os principais efeitos colaterais incluem boca seca,
náu-sea,hipotensãoebradicardia. Arelutânciadeseuusoem
540 U.Hariharan
extrac¸ão placentária é alta. Logo, a transferência para o fetoatravésdaplacentaémínima.Emexperiênciascom ani-mais,dexmedetomidinanãocausouefeitosadversosfetais.7
Dexmedetomidinatemsidousadoemobstetríciapara
con-trole daPA durante cesariana e para analgesia de parto.
Relatosdecasosisoladostêmafirmadoaseguranc¸ade
dex-medetomidina em anestesia obstétrica.8 Nosso relato de
casodestaca autilidadede dexmedetomidinanocontrole
dahipertensão refratáriaem pacientescomHIG.Também
enfatizaopapelincomparáveldedexmedetomidinana
esta-bilidade cardiovascular durante a cesariana sob anestesia
geral.Umaspectoúnico descobertonestecaso é oefeito
uterotônico9dedexmedetomidina.Osangramento uterino
sófoicontroladoapósoiníciodainfusãode dexmedetomi-dina.AHPPéumacomplicac¸ãodevastadoraduranteoparto.
Nãooptamospelousodenitroglicerinaparaocontrole da
PAdevidoaseusefeitosrelaxantesnoútero.
Osanestésicosinalatóriostambémpoderiamconfundira
HPP.Portanto,a concentrac¸ão deisofluranofoi diminuída
noiníciodainfusãodedexmedetomidina.QuandoaPAfoi
controladacomdexmedetomidina,osangramentotambém
cessou. O controle oportuno da HPP neste caso podeter
sido devido aos efeitos combinados do controle da PA e
datonicidadeuterina. Esse efeito uterotônico de
dexme-detomidina precisa ser investigado mais detalhadamente.
Atransfusãodesangueesuascomplicac¸õesconcomitantes
podemserevitadasempacientescomHPP.Aanalgesia
tam-bémfoicomplementadapelainfusãodedexmedetomidina
nointra- e pós-operatório. A hipertensão também esteve
sobcontrolenopós-operatório.Dexmedetomidinafoiusado
somenteapósopinc¸amentodocordão;portanto,aquestão
dos efeitos fetais não se aplica neste caso, como
desta-cadopelosescoresnormaisdeApgar.Amonitorac¸ãoinvasiva
arteriale neuromuscularfoiusadajuntamentecomoutros
dispositivosdemonitorac¸ãopadrãonestapaciente.A
paci-entetambémfoiobservadanopós-operatórionaunidadede
terapiaintensiva(UTI)por24he,emseguida,transferida.
Conclusão
Emborasejamuitoambiciosorecomendarousorotineirode
dexmedetomidinaemanestesiaobstétrica,seuuso
poliva-lentesemparalelonasedac¸ão,estabilidadecardiovascular, analgesiaenocontroledapressãoarterialnãopodeser igno-rado.Precisamossercautelososporqueháumapossibilidade dehipotensãoarterialmaternaebradicardiafetal.
Como a sua extrac¸ão placentária é alta, seus efeitos
fetaissãogeralmenteinsignificantes.Seuíndicederetenc¸ão
placentáriaéalto(Índice/Proporc¸ãomaterno-fetal=0,77)e
tambémpotencializadiretamenteaamplitudeea
frequên-ciadascontrac¸õesuterinas.Oefeitouterotônicoeaeficácia
dofármaco na HPPrequerem investigac¸ões adicionaisem
grandesestudosrandomizadosantesdeserpostoparauso
clínico.Emcasoscuidadosamenteselecionadoscom
hiper-tensãorefratáriaehemorragiapós-parto,dexmedetomidina
pode ser usada para melhorar o resultado geral da
paci-ente. Dexmedetomidinafoi benéfica nocontroletanto da
pressãosanguíneaquantodosangramentouterinodurante
acesariana,bemcomonaanalgesiadapaciente.Oscasosde recusadapacienteoudealgumacontraindicac¸ãopara
anes-tesiaregionalempartocirúrgicodeemergênciapodemser
umdesafioparaosanestesiologistas,especialmentequando
complicadosporHIGouHPP.
Conflitos
de
interesse
Oautordeclaranãohaverconflitosdeinteresse.
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