RevBrasAnestesiol.2017;67(2):217---220
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiologiawww.sba.com.br
INFORMAC
¸ÃO
CLÍNICA
Choque
anafilático
refratário
perianestésico
com
cefuroxima
em
paciente
com
história
de
alergia
à
penicilina
recebendo
vários
medicamentos
anti-hipertensivos
Deb
Sanjay
Nag
∗,
Devi
Prasad
Samaddar,
Shashi
Kant
e
Pratap
Rudra
Mahanty
TataMainHospital,DepartmentofAnesthesiologyandCriticalCare,Jamshedpur,Índia
Recebidoem20dejunhode2014;aceitoem6deagostode2014
DisponívelnaInternetem6demarzode2015
PALAVRAS-CHAVE Anafilaxia;
Perianestésico; Cefuroxima
Resumo Relatamosumcasodechoqueanafiláticorefratárionoperíodoperianestésicocom cefuroximaempacientecomhistóriadealergiaàpenicilinaemterapiaregularcomatenolol, losartan,prazosinaenicardipine.Ochoqueanafiláticogravefoiapenastransitoriamente res-ponsivoa10mLdeepinefrina(1:10000)eprecisoudeinfusãodenorepinefrinaedopamina. Aterapiadeapoiocomvasopressoreseinotrópicos,juntamentecomventilac¸ãomecânicapor 24horas,resultouemrecuperac¸ãocompleta.Apacientefoioperadacomsucessoduas sema-nasmaistarde,comosmesmosagentesanestésicos,mascomciprofloxacinaintravenosacomo antibióticoopcionalparaaprofilaxiaperioperatória.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS Anaphylaxis; Perianesthetic; Cefuroxime
Perianestheticrefractoryanaphylacticshockwithcefuroximeinapatient withhistoryofpenicillinallergyonmultipleantihypertensivemedications
Abstract Wereportacaseofperianestheticrefractoryanaphylacticshockwithcefuroximein a patient with historyofpenicillin allergyon regulartherapy withatenolol, losartan, pra-zosin and nicardipine. Severe anaphylactic shock was onlytransiently responsive to 10mL of(1:10000)epinephrineandneedednorepinephrineanddopamineinfusion.Supportive the-rapywithvasopressorsandinotropesalongwithmechanicalventilationforthenext24hours
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](D.S.Nag). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.08.003
218 D.S.Nagetal.
resultedincompleterecovery.Shewassuccessfullyoperatedupon2weekslaterwiththesame anestheticdrugs butintravenousciprofloxacinasthealternativeantibioticforperioperative prophylaxis.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Asaladecirurgiaéumambienteúnico,noqualopaciente éexpostoaváriosmedicamentos compotencialpara cau-saranafilaxia.Emboraosantibióticoscontinuemaseruma das causas mais comuns de anafilaxia no perioperatório, osmedicamentosanti-hipertensivos concomitantes podem tornar o choque anafilático refratárioà terapia convenci-onal.Relatamosaquiumcasogravedechoque anafilático refratárioemumapacienteusuáriadeváriosmedicamentos anti-hipertensivos.Apacientedeupermissãoparaorelato docaso.
Relato
do
caso
Pacientedosexofeminino,46anos,70kg, agendadapara umareduc¸ãoabertae fixac¸ãointerna (Rafi)defratura da extremidadeinferior doúmero, comhistória de hiperten-sãoehipotireoidismo,controladoscomatenolol(25mguma vezpordia),losartana(50mgduasvezespordia),prazosina (2,5mgumavezpordia),nicardipina(20mgduasvezespor dia)etiroxinasódica(100mcgumavezpordia).
A paciente não tinha história de cirurgia prévia ou exposic¸ão à anestesia, mas relatou alergia à penicilina. Contudo, relatou o uso de amoxicilina e eritromicina por via oral, sem qualquer reac¸ão adversa. A avaliac¸ão pré--anestésicafoi feitana admissãoe todasasinvestigac¸ões de rotina estavam dentro dos limites normais. Namanhã dacirurgia,apacienterecebeutodososseus medicamen-toshipertensivos,excetolosartana,e atiroxinasódica.A avaliac¸ãoinicialdapacienteindicoupulsode69.min---1,
pres-sãoarterial de 171/75mmHg e saturac¸ão dear ambiente (SpO2)de97%.Aanestesiageral foiinduzidacom100mcg
defentanil,1mgdemidazolam,140mgdepropofole6mg devecuroniumporviaintravenosa.Apacientefoiintubada emantidacomisoflurano,óxidonitrosoeoxigênioatravés do sistema em círculo e ventilac¸ão com pressão positiva intermitente.
Apacientefoimantidahemodinamicamenteestávelpor 15minutos quando foi posicionadae parte dapreparac¸ão dosítiocirúrgicofoifeita. Em poucos minutosapós o iní-ciodainjec¸ãointravenosadecefuroxima(1,5gdiluídoem 20mL de água estéril), a frequência cardíaca caiu para 36minutos,a pressão de pico dasvias aéreas ultrapassou 40cmH20 e a pressão arterial tornou-se não registrável.
Naquelemomento,somente750mgdecefuroximatinham sidoadministrados.Orestantedaadministrac¸ãode cefuro-ximafoiimediatamenteinterrompido.Solicitamosajudae
todososgasesanestésicosforamdesligados.Apacientefoi transferidaparaaventilac¸ãomanualcomoxigênioa100%. Umaresistênciamaioràventilac¸ãofoiobservadaenquanto abolsadoaparelhodeanestesiaeraapertada.Inicialmente, abradicardianãorespondeua0,6mgdeatropina,mas res-pondeu a uma segunda dose com elevac¸ão dafrequência cardíaca para112.min---1.A paciente desenvolveuerupc¸ão
maculopapularemtodoocorpo,comangioedemaevidente que causou inchac¸orápido das pálpebras,dos lábiose do rosto.
Anafilaxia foi diagnosticada e 1mL de epinefrina (1:10.000) foi imediatamente administrado por via intra-venosa,juntamentecomtransfusãorápidade1.000mLde soro fisiológico normal, 200mg de hidrocortisona intrave-nosa e 25mg decloridrato de prometazina intramuscular. Seusmembrosinferioresforamelevados.Simultaneamente, 10 borrifosdesalbutamol foramliberados dentrodotubo endotraqueal. Ao se observar que não houve resposta, doses incrementais de 10mL de epinefrina intravenosa (1:10.000) foram administradas durante 10minutos. Isso resultouemumpulsoperiféricoapreciávelepressão arte-rial de 81/30mmHg no monitor de pressão arterial não invasiva. O broncoespasmo comec¸ou a ceder com leve expansão do tórax e sons respiratórios fracos audíveis à auscultac¸ão. A saturac¸ão (SpO2) aumentou para 85-90%
e durante os cincominutos seguintes a pressão arterial comec¸ouacairnovamentecompulsoscentraismuitodébeis elogosetornounãoregistrável.Oacessovenosocentralfoi imediatamentefixadoemsubcláviaeumainfusãode dopa-mina e foi iniciada a 5mcg.kg---1.min---1 e aumentada para
10mcg.kg---1.min---1, o que resultou em uma pressão
arte-rialde 80/39mmHgdurante ospróximos15minutos.Com asuspeitadechoqueanafiláticorefratário,umainfusãode norepinefrinatambémfoiiniciadaa2mcg.min---1 e
aumen-tadapara5mcg.min---1,oque resultouempressão arterial
de 92/43mmHg com frequênciacardíaca de 146.min---1. A
pacienterecobrouaconsciência,comec¸ouarespirar espon-taneamenteerespondeupormeiodemovimentosoculares nos15minutosseguintes. Adecisãodeadiaracirurgiafoi tomadaeapacientefoitransferidaparaaUnidadede Tera-piaIntensiva(UTI).
Na UTI, a paciente foi colocada em ventilac¸ão mecâ-nica e agasometria arterial inicialmostrouacidose mista respiratóriaemetabólica.Receitou-seàpaciente hidrocor-tisona intravenosa (50mg a cada seis horas) e ranitidina (50mg a cada 12 horas). A paciente precisou de suporte inotrópico com dopamina (10mcg.kg---1.min---1),
norepine-frina(5mcg.min---1)eepinefrina(2mcg.min---1)paramanter
Choqueanafiláticorefratárioperianestésicocomcefuroximaempaciente 219
Norepinefrinafoigradualmentereduzidaeinterrompidanas duashorasseguintes.Apressão arterialmelhorou gradual-mentede99/54mmHgpara140/90mmHg,comfrequência cardíacade98-113.min---1namanhãseguinte,24horasapós
oevento.Todososagentesvasoativosforamgradualmente reduzidoseinterrompidos.Apacienteestavaconscientee respondia aoscomandos.Apóso testeparaextubac¸ão (T--Piece trial), a paciente foi extubada.Após a extubac¸ão, apacientepôdefalareconseguiumanterseusparâmetros vitaiscomsuplementac¸ãodeoxigênioviamáscara.A hidro-cortisonafoiinterrompidanoterceirodiaapósoeventoea paciente foitransferida parasua cabine.Oinchac¸ofacial reduziu gradualmente e a paciente voltou à normalidade semqualquerefeitoresidualdareac¸ãoanafilática.
Os medicamentos anti-hipertensivos foram reiniciados trêsdiasdepoiseapacientefoioperadaapósduassemanas, comcoberturaantibióticadeciprofloxacinaintravenosano perioperatório e anestesia geral com propofol, fentanil e vecurônioparainduc¸ão eintubac¸ãotraqueale isoflurano, óxidonitroso e vecurônio para manutenc¸ão daanestesia. Apósa cirurgia,areversão dobloqueio neuromuscularfoi feitacomneostigminaeglicopirrolato.Apósumcurso intra-operatórioepós-operatóriosemintercorrências,apaciente recebeualtahospitalarduassemanasapósacirurgia.
Discussão
Emborasetenharelatadoqueaincidênciadeanafilaxiano perioperatóriosejade 1em 10.000-20.000 procedimentos deanestesia, ela é responsável por 3-10% das fatalidades no perioperatório.1 Portanto, a anafilaxia é uma grande
preocupac¸ão para os anestesiologistas que administram vários fármacos com potencial para causar hipersensibi-lidade fatal a qualquer medicamento.2 A anafilaxia foi
definidacomo‘‘umagravereac¸ãodehipersensibilidade, sis-têmica ougeneralizada,comrisco paraa vida’’ou‘‘uma gravereac¸ãoalérgicadeiníciorápidoquepodeserfatal’’.3
As reac¸ões alérgicas aos anestésicos geralmente ocorrem dentrode10minutosdaexposic¸ãoaofármaco,mastambém podem ocorrer maistardiamente, de 30 minutosa várias horas mais tarde.4 No entanto, mais de 90% das reac¸ões
provocadaspelousodemedicamentosintravenososocorrem dentrodetrêsminutosdesuaadministrac¸ão.5Nestecaso,a
pacientefoimantidadentrodebonsparâmetros hemodinâ-micosatéqueainjec¸ãodecefuroximafoiiniciada.Portanto, parece que cefuroxima foi a causa dessa reac¸ão anafilá-tica.A subsequente administrac¸ão semintercorrências da anestesiageralduassemanasdepois,comusodosmesmos fármacos(exceto cefuroxima) antesdaincisão, reafirmou nossacrenc¸adequecefuroximainduziuaanafilaxia.
Háevidência suficiente naliteraturasobreaseguranc¸a dascefalosporinas(incluindocefuroxima)empacientesque relatam alergia à penicilina.6,7 Embora o teste de pele
pudessetersidofeitoantesdaadministrac¸ãodecefuroxima, nenhumtestediagnósticovalidado(incluindotestesdepele) tem sensibilidade suficiente para avaliar a alergia medi-adaporIgEaoutrosantibióticosdiferentesdepenicilina.8
Mesmo em pacientes comprovadamente alérgicos à peni-cilina,o risco de umareac¸ão devidoà cefalosporina com cadeiaslateraisdiferentesdepenicilina/amoxicilina étão
baixo que o seu uso é ‘‘justificado e médico-legalmente defensávelpelaevidênciadisponívelatualmente’’.9
Em nossapaciente, aanafilaxiafoi diagnosticadopelos ‘‘critérios clínicos para o diagnóstico de anafilaxia’’, como sugerido por Sampson et al.10 Bradicardia é uma
apresentac¸ãoincomumduranteaanafilaxia.Emnossa paci-ente, a pré-medicac¸ão com beta bloqueador e a hipóxia gravepoderiamserarazãoprovávelparaessaapresentac¸ão incomum.11
Existem numerosos casos de choque anafilático grave refratárioacatecolaminas.12 Hárelato deque os
inibido-resdaECAestãoassociadosaoaumentodoriscodereac¸ão maisgraveapartirdaimunoterapiacomvenenooupicada deinseto.13 Há relatosisolados de casos deresistência à
epinefrinaem pacientes que recebembloqueadores alfa--adrenérgicos.14Aresistênciaacatecolaminasexógenasem
pacientes que recebem beta-bloqueadores não é apenas devidaàdessensibilizac¸ãodosreceptoresadrenérgicos,mas envolvetambémoóxidonítrico,quedesempenhaumpapel centralna fisiopatologiadaanafilaxia.Descobriu-seque o aumentodasíntesedoóxidonítricoéresponsávelpelo cho-quevasodilatadorresistenteavasopressores.15Ospacientes
emtratamento cominibidoresdaECA ebloqueadoresdos receptoresdaangiotensinatêm risco maiordeanafilaxia, poisesses fármacos ‘‘inibem o metabolismo de angioten-sina,bradicininaesubstânciaP’’edesorganizamaativac¸ão compensatória do sistemarenina-angiotensina.13 Os
inibi-doresdaECAtambémprejudicamaquebradebradicinina (um mediador vasoativo que causa hipotensão severa em anafilaxia).13 Possivelmente,oefeitosinérgicodetodosos
anti-hipertensivosconcomitantes(atenolol,losartana, pra-zosina, nicardipina) contribuiu para o choque anafilático refratáriocom apenas umaresposta transienteaos 10mL deepinefrina(1:10.000)emnossapaciente.
No choque anafilático refratário, norepinefrina, metaraminol, azul de metileno ou glucagon foram recomendados.1,15 Embora uma infusão de dopamina e
de norepinefrina tenham sido iniciadas em nossa paci-ente, ‘‘nenhuma superioridade evidente de dopamina, dobutamina, noradrenalina, fenilefrina ou vasopressina (adicionadas à epinefrina, isoladas ou comparadas entre si) foi demonstrada em estudos clínicos’’.16 Com base na
resposta clínica, a infusão de epinefrina foi adicionada na UTI e a de norepinefrina foi gradualmente reduzida subsequentemente.Emsuspeitadeanafilaxia,amostrasde sangueparaestimaratriptasedevemsercolhidasentre15e 180minutoseparahistaminaentre15e60minutosapartir doinício dos sintomas. A especificidade desses testes foi questionadaevaloresnormais nãoexcluemaanafilaxia.16
Sugeriu-sequeotestecutâneodeveserfeito4-6semanas após a reac¸ão para identificar a alergia específica.17 Há
evidênciasde que em casos de história clínica conclusiva eforte associac¸ãotemporal como fármaco implicado,os testes cutâneosou in vitro IgE-específicose/ou os testes deprovocac¸ãopodemnãoserjustificados.12Osmeiospara
feitura desses testes não estavam disponíveis em nosso cenário.Portanto,nãoforam consideradospara avaliac¸ão complementar.
220 D.S.Nagetal.
deváriosmedicamentosanti-hipertensivos.Comoa anafila-xiaperianestésicasetornamaiscomum,18umaobservac¸ão
atentaeorápidoreconhecimentodaanafilaxiasão funda-mentaisparareduzirseuresultadoadverso.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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