REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.brARTIGO
CIENTÍFICO
Comparac
¸ão
da
recuperac
¸ão
pós-anestésica
entre
remifentanil-propofol
e
remifentanil-desflurano
guiada
pela
monitorac
¸ão
do
Índice
Bispectral
®Raphael
Grossi
Rocha
a,∗,
Eduardo
Giarola
Almeida
b,
Lara
Moreira
Mendes
Carneiro
b,
Natália
Farias
de
Almeida
b,
Walkíria
Wingester
Vilas
Boas
be
Renato
Santiago
Gomez
aaUniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),FaculdadedeMedicina,CentrodePós-graduac¸ão,BeloHorizonte,MG,Brasil bUniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),HospitaldasClínicas,DepartamentodeAnestesia,BeloHorizonte,MG,Brasil
Recebidoem28defevereirode2016;aceitoem14deoutubrode2016 DisponívelnaInternetem25demaiode2017
PALAVRAS-CHAVE Recuperac¸ão pós-anestésica; Desflurano; Propofol; Anestesia intravenosa;
Anestesiabalanceada
Resumo
Justificativaeobjetivos: Háumafortedemandaporrecuperac¸ãopós-anestésicarápidae pre-visívelcompoucosefeitosadversos.Aescolhadoagentehipnóticopodeinfluenciarisso.Este estudoinvestigouasdiferenc¸asdarecuperac¸ãonopós-operatórioentreastécnicasanestésicas comremifentanil-propofolecomremifentanil-desfluranoambascommonitorac¸ãoguiadapelo índicebispectral(BIS®
).
Métodos: Foramrandomicamentedistribuídos40pacientesemdoisgruposdeacordocoma técnicaanestésicaaplicada:remifentanil-propofol(REM-PRO)eremifentanil-desflurano (REM--DES).Apósadescontinuac¸ão dosanestésicosforamregistradosos tempospara extubac¸ão, obedeceracomandoserecuperaroreflexodeprotec¸ãodasviasaéreas.Nasaladerecuperac¸ão pós-anestésica(SRPA)foiregistradoaocorrênciadenáuseasevômitos(NVPO),osescoresna escaladesedac¸ãodeRamsayenaescalanuméricadedor(END),adosedemorfinautilizadae otempodepermanêncianestaunidade.
Resultados: Osdadosde38pacientesforamanalisados:18dogrupoREM-PROe20dogrupo REM-DES.Ostemposdeanestesiaforamsemelhantes(REM-PRO=193minutos,DP79,9vs.175,7 minutos,DP87,9REM-DES;p=0,5).OgrupoREM-DESapresentoutemposmaiscurtosdoqueo grupoREM-PRO:tempoparaobedeceracomandos(8,5minutos;DP3,0vs.5,6minutos;DP2,5;
p=0,0)etempodeextubac¸ão(6,2minutos;3,1-8,5vs.9,5minutos;4,9-14,4;p=0,0).Os tem-pospararecuperac¸ãodoreflexodeprotec¸ãodasviasaéreasforamsemelhantes:16pacientes
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](R.G.Rocha).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2017.04.024
do grupoREM-PRO(88,9%)recuperaram oreflexodeprotec¸ãodas viasaéreasdoisminutos apósaextubac¸ãovs.17dogrupoREM-DES(89,5%)edoispacientesdogrupoREM-PRO(11,1%)
vs.doisdoREM-DES(10,5%)seisminutosapósaextubac¸ão,p=1.OsescoresdeRamsay,NPS, aincidênciadeNVPO,adosedemorfinaeotempodepermanêncianaSRPAtambémforam semelhantes.
Conclusão:Aanestesiacomremifentanil-desfluranotemumperfilderecuperac¸ãodaanestesia pós-anestésica maisrápido doque odaanestesia comremifentanil-propofolquandoambas guiadaspeloBIS®.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS Anesthesiarecovery; Desflurane;
Propofol; Intravenous anesthesia;
Balancedanesthesia
Anesthesiarecoverycomparisonbetweenremifentanil-propofol andremifentanil-desfluraneguidedbyBispectralIndex® monitoring
Abstract
Backgroundandobjectives: Thereisastrongdemandforfastandpredictableanesthesia reco-very with few sideeffects. Choice ofthe hypnotic agentcould impact onthat. This study investigatedthedifferencesbetweenrecoveriesafterremifentanil-propofoland remifentanil--desfluraneanesthesiasguidedbybispectralindex(BIS®).
Methods:Forty patients were randomlyassigned into 2 groups accordingto theanesthesia technique applied:remifentanil-propofol (REM-PRO) andremifentanil-desflurane (REM-DES). Afterthediscontinuationoftheanesthetics,thetimestoextubation,toobeycommandsandto recovertheairwayprotectionreflexwererecorted.Inthepost-anestheticrecoveryroom(PACU) itwasrecordedtheoccurrenceofnauseaandvomiting(PONV),scoresofRamsaysedationscale andofnumericpainscale(NPS),morphinedoseandlengthofstayintheunit.
Results:Datafrom38patientswereanalyzed:18fromREM-PROand20fromREM-DESgroup. Anesthesia timeswere similar (REM-PRO=193min,SD 79.9vs.175.7min,SD87.9REM-DES;
p=0.5). REM-DEShadshortertimes thanREM-PROgroup:timetofollowcommand(8.5min; SD3.0vs.5.6min;SD2.5;p=0.0)andextubationtime(6.2minutes;3.1-8.5vs.9.5minutes; 4.9-14.4; p=0.0).Times torecover airwayprotectivereflex weresimilar: 16patients from REM-PRO(88.9%)restoredtheairwayprotectivereflex2minafterextubationvs.17from REM--DES (89.5%); and2patients fromREM-PRO(11.1%)vs. 2fromREM-DES(10.5%)6minafter extubation,p=1.Ramsaysedationscore,NPS,PONVincidents,morphinedoseandPACUstay oflengthPACUwerealsosimilar.
Conclusion: Remifentanil-desflurane-basedanesthesiahasafasterextubationtimeandto fol-lowcommandthanremifentanil-propofol-basedanesthesiawhenbothguidedbyBIS®. ©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Osanestésicos de curtadurac¸ão, como propofole desflu-rano,proporcionamanestesiaseguraeeficaz,poucosefeitos colaterais e rápida recuperac¸ão. Desflurano tem o menor coeficiente de partic¸ão sangue/gás entre os anestésicos voláteisepermiteummaiorcontroleanestésico intraopera-tóriocombaixavariabilidadeinterindividual.1Porsuavez,
aanestesiatotalintravenosa(TIVA)compropofoltambém provocaumarápidaemergênciadaanestesiaemenor inci-dênciadenáuseaevômitonopós-operatório(NVPO).2---4
Onível(superficialouprofundo)influenciaarecuperac¸ão daanestesia.1Oíndicebispectral(BIS®
)éumaescala deri-vada do eletroencefalograma, desenvolvida inicialmente paramonitoraroníveldeconsciênciaentreospacientesque recebemanestesiageralesedac¸ão.5Recentemente,o
moni-toramentodoBIS® tambémprovouserútilparacontrolara profundidadedaanestesia,diminuiro consumodedrogas,
reduzirotempoderecuperac¸ãodaanestesiaediminuiros efeitosadversos.5,6
Háumafortedemandapelarecuperac¸ãomaisrápidada anestesia, pois uma recuperac¸ão mais rápida pode estar associadaao tratamento precocee melhor dasvias respi-ratórias patentes, maisprotec¸ão contra aspirac¸ão e mais oxigenac¸ão.1Essascondic¸õessãoessenciaisparaaanestesia
ambulatorial6,7 e tambémem outrascircunstâncias, como
empacientesidosos,obesoseemestadocrítico.1Doponto
devistaeconômico,umarecuperac¸ão rápidadaanestesia favoreceorastreamentorápido,aumentaarotatividadedos casosepodemelhorarousodosrecursos.1
Porém,amaioriadosestudosapresentaalgumviésdevido à ausência de um controle rígido da profundidade da anestesia.3,7,10
Objetivos
A escolha do agente hipnótico pode influenciar na pre-cocidade da recuperac¸ão devido à diferenc¸a no perfil tanto farmacocinético quanto farmacodinâmico. No pre-sente estudo, testamos a hipótese de que a anestesia balanceadacomremifentanil-desfluranotemumtempode extubac¸ãomaiscurto(desfechoprimário)doqueoda anes-tesiaintravenosatotalcom remifentanil-propofol,quando ambas são guiadas pelo BIS®. Os desfechos secundários foram:tempoderespostaacomandos,tempopara recupe-rarosreflexosprotetoresdasviasaéreasapósaextubac¸ão, uso devasopressores durante a cirurgia e sinais vitais do pacientenaSaladeRecuperac¸ãoPós-Anestesia(SRPA).
Métodos
Desenhodoestudo
Este foi umestudo clínicoprospectivo, não estratificado, duplo-cego,comrandomizac¸ãode1:1,feitoemcentroúnico (hospitalquaternárionoBrasil).
Participantes
Osparticipanteselegíveisforampacientesdosexofeminino commaisde18anos,estadofísicoASAIouII,submetidasà cirurgiaeletivademamacomanestesiageral.
Os critérios de exclusão foram história de uso crô-nico de qualquer droga psicoativa, gravidez em curso ou suspeita de gravidez,distúrbios neuromusculares, doenc¸a vascular cerebral, disfagia, disfonia, doenc¸a de refluxo gastresofágico, cirurgia anteriorda laringe e/ou do trato gastrintestinal superior, alergia a qualquer dos fárma-cos a serem usados e hipertermia maligna. As pacientes que desenvolveram instabilidade hemodinâmica durante a cirurgia e/ou potencial necessidade de transfusão de sangue foramexcluídas. As pacientes incapazesde engo-lir 20mL de água em posic¸ão vertical também foram excluídas.
Localdoestudo
EsteestudofoifeitonoHospitaldasClínicasdaUniversidade Federal deMinas Gerais,dejulho anovembrode2015. A
figura 1 mostra o fluxograma daselec¸ão, randomizac¸ãoe análisedospacientes.
Cirurgia de mama
Grupo REM-DES (n = 20) Grupo REM-PRO
(n = 20)
Consentimento informado (n = 40)
Avaliação da elegibilidade
Informação do TRPVA/END
Perda de dados (2 pacientes)
Analisadas (n = 18)
Analisadas (n = 20)
Randomização
TRPVA pós-extubação
SRPA
Intervenc¸ões
Após a inscric¸ão, todas as pacientes foram familiariza-das com a escala numérica de dor (END), 0 representa nenhuma dor e 10 a pior dor imaginável, e testadas para a capacidade de engolir 20mL de água (teste dos reflexos protetoresdas viasaéreas).A deglutic¸ãofoi con-sideradabem-sucedidaseaspacientesnãoapresentassem tosse ou salivac¸ão após a passagem da água pela boca e nãorestasseáguana orofaringe durantea inspec¸ãovisual subsequente.11,12
Na sala de operac¸ão (SO), as pacientes de ambos os grupos foram monitoradas com ECG, oximetria de pulso, pressãoarterialnãoinvasiva(PANI)emensurac¸õesnofimda expirac¸ão(end-tidal---ET)dedesflurano,oxigênioedióxido decarbono (CO2). Aventilac¸ãomecânica foiestabelecida
para atingir os seguintes parâmetros: ETCO2 entre 30 e
40mmHg; FiO2=30%, saturac¸ão de oxigênio (SpO2)≥97%.
Aprofundidade daanestesia foi titulada como monitora-mentodoBIS(BISVISTA®MonitoringSystem,EUA)paraobter valoresentre40e60noperíodointraoperatório.Obloqueio neuromuscularfoiguiadopelomonitoramentodasequencia dequatroestímulos(TOF).Abombaparainfusãousadafoia Orchestra® BasePrimeacomMódulosDPS(FreseniusVialS. A.S.,Franc¸a).Apontadasondadetemperaturafoicolocada nanasofaringedapacienteparamonitoraratemperatura.
A anestesia geral foi padronizada. Em ambos os gru-pos,remifentanilfoioúnicoopioide usadoparainduc¸ãoe manutenc¸ão daanestesia. Omodo de infusão alvocontro-lada(TCI)foiestabelecidoeaadministrac¸ãoderemifentanil tevecomobaseomodelo farmacocinéticodeMinto.13 Um
alvoparaosítioefetorde5ng.mL−1 foiestabelecido para
a induc¸ão. Osajustesforamfeitos deacordo coma faixa de variac¸ão dos valores estabelecida pelo BIS. Lidocaína (1,5mg.kg−1)foiadministradaporviaintravenosa(IV)antes
daadministrac¸ãodepropofol.Atracúriofoioúnicoagente bloqueadorneuromuscularusado.Umbolusde0,5mg.kg−1
IVfoiadministradoàspacientesdeambososgruposapósa
inconsciência, definida pelaperdadoreflexopalpebral. A intubac¸ãofoifeitasomentequandoomonitordoestímulo TOFsobreonervoulnarestavaemzero.
No grupo REM-PRO,após as infusõesde remifentanile lidocaína,umaconcentrac¸ãoplasmática-sítioefetorde pro-pofolde5g.mL−1(modelo farmacocinéticodeMarsh)foi
estabelecida paraa induc¸ão e ajustadadeacordocom os valoresdoBIS.14
No grupo REM-DES, após infusões de remifentanil e lidocaína, um bolus de propofol (1,5-2,5mg.kg−1 IV) foi
administradoatéaperdadeconsciência.Amanutenc¸ãoda anestesiafoifeitacomdesflurano(DesfluraneDräger vapori-zadorD-Vapor3000).Osajustesforamfeitosdeacordocom avariac¸ãodosvaloresestabelecidapeloBIS.
Instabilidade hemodinâmica foi definida como pressão arterialsistólicaabaixode90mmHg,apesardacarga volu-métricaedousointermitentedevasopressores.Oalvode transfusãodesanguefoifixadoemHbde8g.dL−1ousempre
queoadministradordaanestesiaconsiderassenecessário. O protocolodedornoperíodopós-operatório consistiu em 100mg de dexametasonaIV (excetopara diabéticas), 100mgdecetoprofeno100mgIV(excetoparapacientescom maisde60anos,comdoenc¸arenalcrônicaouquerecebiam inibidoresdaenzimaconversoradeangiotensina),2,0gde
metamizolIV(Dipirona®)e0,1mg.kg−1 demorfinaIV.Além
disso,dexametasonaIV(4,0mg)foiusadaparaprofilaxiade
NVPO.
Antesdainterrupc¸ãodosanestésicos,aTOFdeviaestar acimade 90%.Caso contrário, bolusIV de atropina
(0,02-0,04mg.kg−1) e neostigmina (0,04-0,06mg.kg−1) seriam
administradosparaatingi-la.
Desfechos
O desfecho primário foi o tempo de extubac¸ão, defi-nido desde a interrupc¸ão do anestésico até a deflac¸ão do balão do tubo endotraqueal. Quando os anestésicos foramdescontinuados, o fluxo de gás fresco foi ajustado acimadovolume-minutorespiratóriodapaciente.As paci-entes foram extubadas quando apresentavam frequência respiratóriasuperior a 12respirac¸õespor minuto, volume corrente acima 6mL.kg−1, SpO
2≥97% e atendiam a um
comandooutossiamintensamenteduranteaemergênciada anestesia.
Osdesfechossecundáriosesuasdefinic¸õesforamtempo deanestesia(tempo desdea induc¸ãoatéa suspensãodos anestésicos)etempoderespostaacomandos(tempo decor-ridodesde a suspensãodos anestésicos atéatender a um comandopadrão). Esse comando consistia em ‘‘[nome da paciente],aperteminhamão!’’,ditoacadapacientepelo administradordaanestesia acada 15segundos apartir da suspensão dos anestésicos até a obtenc¸ão daresposta da paciente.
Otempoparaarecuperac¸ãodosreflexosprotetoresdas viasaéreasfoiavaliadocomotestedosreflexosprotetores dasviasaéreas(descritoanteriormente)aos2,6,14,22e 30minutos(min)apósaextubac¸ãoatéaprimeiratentativa bem-sucedidadapaciente.Parafazeresseteste,apaciente foiposicionadana posic¸ão verticala60◦
noleitocirúrgico esolicitadaaengolir20mLdeágua.Oreflexoprotetordas viasaéreasfoiconsideradocomorestauradoseadeglutic¸ão fosseadequada(descritoacima).
NaSRPA,aspacientesforammonitoradascomECG,SpO2
ePANI.Umobservador,cegoparaadesignac¸ãodosgrupos, avaliouaspacientesnaadmissãoeacada5mindepoisaté a alta. Os resultados das mensurac¸ões também incluíram sinaisvitais,escoredesedac¸ãona escaladeRamsay, END e NVPO (1=sem sintomas, 2=náusea e/ou vômito leve a moderado,não precisoude antieméticos,3=náuseae/ou vômito grave, precisou de antieméticos, 4=náusea e/ou vômitograve,nãorespondeuaantieméticos).
Tamanhodaamostra
Foi calculado com base no resultado primário do estudo (tempo de extubac¸ão). De acordo com estudo anterior,15
umadiferenc¸ade3,1minnotempomédiodeextubac¸ãocom propofoledesflurano,comdesviopadrão(DP)de3,0minfoi consideradasignificativa. O cálculodo tamanhoda amos-trarevelouque17indivíduosporgruposeriamnecessários para atingir uma potência de 85% com erro de tipo I de
Tabela1 CaracterísticasdemográficasdosgruposREM-PROeREM-DES
REM-PRO REM-DES p
n Média Mediana % n Média Mediana %
Idade(anos) 19 56,3(±15,2) 20 46,7(±11,1) 0,03a
Peso(kg) 19 65,4b 62,2(51---92,5) 20 72,4(±19,2) 69,5(43,9---106,5) 0,04
Estatura(m) 19 1,55(±0,1) 20 1,6(±0,08) 0,08
IMC(kg.m−2) 19 28,6(±5,0) 20 29(±6,1) 0,62
ASAI 4 21,1 8 40 0,15
ASAII 15 78,9 12 60
Média(±DP);Mediana(min---max);IMC,índicedemassacorporalASA,estadofísicodeacordocomosistemadeclassificac¸ãodaSociedade AmericanadeAnestesiologistas.
aDiferenc¸asignificativa. b Distribuic¸ãoanormal.
Tabela2 Temposdeanestesia,derespostaacomandosedeextubac¸ãodosgruposREM-PROeREM-DES
REM-PRO(n=18) REM-DES(n=20) p
Tempodeanestesia(min) 193,5(±79,9) 175,7(±87,9) 0,52 Tempoderespostaacomandos(min) 8,5(±3,0) 5,6(±2,5) 0,00a
Tempodeextubac¸ão(min) 9,5b(4,9---14,4) 6,2(3,1---18,5) 0,00a
Média(±DP);Mediana(min---max).
aDiferenc¸asignificativa. b Distribuic¸ãoanormal.
Randomizac¸ão
Oesquemaderandomizac¸ãofoidesenvolvidopormeiode umprogramadecomputadorMicrosoftExcel® 2013 (Micro-soft,Redmond,EUA)eguardadoemenvelopeslacrados.Os envelopes foram preparados por um anestesista indepen-dentenãoassociadoaoestudo.Ospacientesforamalocados em dois grupos, de acordo com os regimes anestésicos: remifentanil-propofol (grupo REM-PRO) ou remifentanil--desflurano(grupoREM-DES).
Cegamento
Oadministradordaanestesiaestavacientedos medicamen-tosusadosporrazõesdeseguranc¸a.Umobservador,cegado paraadesignac¸ãodosgrupos,registrouosdados.
Análiseestatística
Osdadosforamexpressosemmédiacomerro-padrão(entre parênteses)paraasvariáveiscomdistribuic¸ãonormal.Para as variáveis com distribuic¸ão anormal, os dados foram expressos em valores máximos e mínimos. As diferenc¸as nos tempos de recuperac¸ão entre os grupos desflurano e propofol foram comparadas com tabelas de contingência comanálisedoqui-quadradooutesteexatodeFisher.Para asvariáveis contínuas (durac¸ão da anestesia e tempode extubac¸ão),otestetbicaudalfoiusado.Osdadosordinaise osdadoscontínuosnãogaussianosforamcomparadosentre osgrupos como testedeMann-Whitney.Todasasanálises estatísticasforamfeitascomosoftwareSPSSStatistics(IBM, Armonk,EUA).
Resultados
A tabela 1 mostra os dados demográficos. Ambos os gru-pos eram homogêneos, com excec¸ão daidade média das pacientes(p=0,03).
OsdadosdeumadaspacientesdogrupoREM-PROforam perdidos e excluídos daanálise. Outra paciente do grupo REM-PROacordoumuitoagitada,impediuavaliac¸ões adici-onais.Apenasseusdadosdemográficos foramincluídosna análise.
As médias dos tempos de anestesia dos grupos REM--PROeREM-DESforamsemelhantes(p=0,52).Aanálisede correlac¸ãodePearson(idadeversustempodeextubac¸ãoe idade versustempo derespostaa comandos)revelou que a idade nãoteve influência sobre osresultados em qual-quergrupo(p>0,05).Nãohouvediferenc¸aentreosgrupos em relac¸ão aos tempos de anestesia: 193,5min (± 79,9)
vs.175,7min(±87,9)paraosgruposREM-PROeREM-DES, respectivamente. No grupo REM-PRO, o tempo médio de respostaa comandos foide 8,5min (± 3,0), enquanto no REM-DESfoide5,6min(± 2,5);p=0,003.Issorepresentou umadiferenc¸ade2,9min(tabela2).NogrupoREM-PRO,o tempomedianoparaaextubac¸ãofoide9,5min(4,9-14,4), enquanto no REM-DES foi de 6,2min (3,1-18,5); p=0,012 (tabela2).
Osresultadosdostestesdeprotec¸ãodasvias respirató-riasforamsemelhantesentreosgruposREM-PROeREM-DES. EntreospacientesdogrupoREM-PRO,16(88,9%)e2(11,1%) obtiveram sucesso no teste de protec¸ão das vias aéreas aos2◦e6◦minutosapósaextubac¸ão,respectivamente.Da
aéreas no 2◦ e 6◦ minutos após a extubac¸ão,
respectiva-mente. Uma paciente do grupoREM-DES recusou-se fazer otesteapósaextubac¸ão.
Não houve diferenc¸a no uso do vasopressor durante a cirurgia entre os grupos REM-PRO e REM-DES para tratamento de hipotensão. Em cada grupo, agentes cardiovascularesforamusadosquatrovezesaotodo, repre-sentaram21,1%e20%,respectivamente(p=1).
NaadmissãoàSRPAenos15e30minseguintes,nãohouve diferenc¸a estatisticamente significativa em quaisquerdos resultadosavaliados:episódiosdehipotensão(definidospela PANI médiainferior a60mmHg)e bradicardia/taquicardia (definida pela frequência cardíaca inferior a 60 ou supe-rior100bpm);usodeoxigêniosuplementar,END,escalade sedac¸ãodeRamsay,episódiosdeNVPO.Otempode trans-porte entrea extubac¸ão e a entrada na SRPA, a dose de morfinana SRPAe ostemposmáximosdeestadianaSRPA tambémnãoforamestaticamentediferentesentreos gru-pos.
Discussão
Esteestudomostrouqueostemposderespostaacomandose osdeextubac¸ãoforamsignificativamentemaioresnogrupo REM-PROdoquenogrupoREM-DES,51,7%e53%, respecti-vamente.As diferenc¸asnotempoderespostaacomandos (outempodeemergência)enotempodeextubac¸ãoentre os anestésicos são amplamente estudadas,7,9,16 embora a
melhor estratégiapara encurtaro períodode emergência daanestesiaeotempodeextubac¸ãoaindanãotenhasido definida.7,17
Sabemosqueasvantagensdeumanestésicosobreooutro nem sempre podem ser traduzidas em uma recuperac¸ão rápidadaanestesia,especialmenteseopaciente recebeu outrosfármacosquepossamtenderaigualarasdiferenc¸as entre esses anestésicos.7,16 Portanto, não administramos
pré-medicac¸ão antesda cirurgia neste estudo e remifen-tanilfoi oúnico opioide administrado, diferiu-sesomente nos agentes hipnóticos administrados. Diferentemente de outrosestudos,7,9,16,18 aadic¸ãodomonitoramento doBIS®
ajudou na administrac¸ão dos anestésicos, pois o uso de monitoramentosomáticoe autônomo paraavaliara dosa-gemdeagentesanestésicos podelevaràsobredosagemou subdosagem daanestesia. Em uma metanálise, Liu et al. demonstraramqueomonitoramentodoBISreduziudeforma consistenteousodeanestésicoem19%emcomparac¸ãocom a práticaclínica padrãopara anestesiaambulatorial.6 Em
outrametanálise,Punjasawadwongetal.mostraramqueo monitoramento doBIS reduziuo consumo deanestésicos: umadiminuic¸ãode1,32mg.kg−1.h−1e1,02CAMpara
pro-pofoledesflurano,respectivamente.5Portanto,nopresente
estudo, todos as pacientes foram submetidos a uma pro-fundidadesemelhantedeanestesiaduranteacirurgiaeos temposderespostaacomandosedeextubac¸ãoforam medi-dos em profundidades comparáveis de anestesia. Logo, a recuperac¸ãomaisrápidanogrupoREM-DESpoderiaser ape-nasoresultadodasdiferenc¸asnafarmacologiadepropofol edesflurano.
Em umestudo, o monitoramentodo BIS reduziu todos os componentes da recuperac¸ão precoce pós-anestesia: tempodeaberturadosolhos(1,93min),tempoderesposta
a comandos (2,73min), tempo de extubac¸ão (2,62min) etempodeorientac¸ão(3,06min).5Nossosachadostambém
estãodeacordocomoestudodeGuptaetal.7querevisaram
sistematicamente os perfis de recuperac¸ão pós-anestesia emambienteambulatorialcomvários anestésicose verifi-caramqueotempoderespostaacomandosfoi1,3minmais rápido com desflurano do que com propofol. Uma meta-nálise conduzida por Wachtel et al. relatou reduc¸ões de 23%e21%nostemposmédiosderespostaacomandosede extubac¸ão com desflurano, respectivamente.9 Desflurano
tambémtemumaemergênciadaanestesiamaisprevisível, poisreduziu a variabilidade dotempo deextubac¸ão e de resposta a comandos em 26% e 39%, respectivamente, emcomparac¸ãocompropofol.9 Curiosamente,Wuetal.18
relataramqueaTIVAcompropofolreduziuotempomédio de extubac¸ão em pelo menos 9% comparado com o do desflurano. Porém, é importante notar que nesse estudo o monitoramento do BIS® não foi usado, os casos foram tratadospordiferentesanestesiologistas,umaltofluxode gásnãofoiajustadoapósdesligarovaporizadorde desflu-ranoeospacientesreceberambolusrepetitivosdeagente bloqueadorneuromuscularefentanil,conformenecessário durante todos os procedimentos. Todos esses aspectos poderiamatrasararecuperac¸ãoprecoceapósaanestesia.7
Demonstrou-sequearecuperac¸ãodaanestesiadepende demuitos fatores,especialmente da durac¸ão e profundi-dade, além das características do paciente.1 Juvinet al.
compararamanestesiasbaseadasem desfluranoe em pro-pofolempacientescomobesidademórbidaemostraramque desfluranodiminuiuostemposderecuperac¸ãoprecoceem 60%(6,5min)paraotempodeaberturadosolhos,em57% (7,6min)paraotempodeextubac¸ãoe 58%(8,6min)para dizeronome.UmametanálisefeitaporLiuetal.8também
constatouque, em pacientesobesos, aanestesia baseada emdesfluranolevoumenostempoparaarespostaa coman-dos e abertura dos olhos doque a anestesia baseada em propofol.
Osaspectosfarmacocinéticosdousodediferentes anes-tésicosnão foramabordadosnopresente estudo. Ocusto dos novos anestésicos, principalmente desflurano, é uma grandepreocupac¸ão.Contudo,emboraoconsumodiretode medicamentossejaamaneiramaisfácildeavaliaros cus-tos, asdespesas relacionadas à anestesia são muito mais amplas. Não apenas os medicamentos devem ser levados em considerac¸ão, mas tambémo pessoal, os equipamen-tosusadosparainfusão emonitoramentodaanestesia, os aspectoscirúrgicos,a recuperac¸ãodaanestesia eos tem-posdealta.1 Defato,osanestésicosconstituemmenosde
4%doscustosanestésicostotais paraumprocedimentode curto prazo,19 enquanto que as questões organizacionais
eoperacionais,especialmenteasrelacionadosaopessoal, têmumimpacto muitomaior na despesaglobal e podem representardoisterc¸osdadespesaanestésicatotal.20Além
disso,ousodedesfluranomostroudiminuiroscustosdiretos emcomparac¸ãocomTIVA,especialmentequandose consi-deraodesperdício.1,4 Ademais,areduc¸ãodofluxo degás
frescotemumefeitoprofundonoconsumodeanestésicos inalatórios.1
SegundoDexteretal.,21otempodeextubac¸ão
extubac¸ãotraqueal),oque retardaofluxodetrabalho.A reduc¸ão do tempo de extubac¸ão podediminuir os custos demão deobra do tempode uso daSO.22 Esse podeser
ocasoemprocedimentoscomtempodeextubac¸ãolongo, quandootempodeextubac¸ãoéogargaloparaopaciente que sai daSO ouquando essa é sobreusada oureservada por mais de 8horas (h) e a equipe pode estar reduzida por 8h.22 Ainda assim, a maior reduc¸ão no custo direto
será aplicada a hospitais cujas SOs são consistentemente superusadas.Dequalquer modo,cada minutoreduzido do tempodeSOdiminuio custototalregularprogramadode mão de obra de 1,1 para 1,2min.22 Consequentemente,
uma pequena reduc¸ão no tempo de SO, que diminui o tempodeextubac¸ão,conformerelatadonesteestudo,seria razoavelmenteestimadocomoumapoupanc¸a,considerando que o nosso dia de trabalhohabitual em SO é superior a 8h.Além disso,umarecuperac¸ãomaisrápidae previsível após a anestesia pode levar a benefícios intangíveis. Por exemplo: menos cirurgiões insatisfeitos a se queixar aos administradoresdos hospitais.22 Curiosamente, quando os
cirurgiõesavaliam o desempenho deanestesiologistas em umaescala de 0=sem importância a 4=como ‘‘um fator queme fariamudar deequipe/hospital’’, o escoremédio éde3,9quandoperguntadossobreo‘‘rápidodespertardo paciente’’.23
Não houve diferenc¸a nouso de agentes cardiovascula-resem nenhumdosgrupos. Issomostra queaestabilidade hemodinâmica foi satisfatoriamente proporcionada pelo nível anestésico semelhante de cada um dos regimes de manutenc¸ão,semelhantementeaoquetambémfoirelatado porCamcietal.24
Mckayetal.11,12 demonstraram que desfluranopermite
umretorno maisprecoce dosreflexos protetores dasvias aéreasdoquesevoflurano.Consequentemente,nossa hipó-tesefoiqueumtempomenor deemergênciaeextubac¸ão com o uso de desflurano, em comparac¸ão com o propo-fol,tambémsetraduziriaemumarecuperac¸ãomaisrápida dos reflexos protetores das vias aéreas. Porém, quando essahipótesefoitestadanesteestudo,osresultadosforam semelhantes em ambos os grupos. Em estudos feitos por Mckay et al.,11,12 midazolam foi administrado como
pré--medicac¸ãoefentanilfoiadministradoconformenecessário ao longo dos procedimentos e não houve monitorac¸ão do BIS® em ambos os estudos. Em contraste, no pre-sente estudo, não administramos pré-medicac¸ão, usamos umopioidedecurtadurac¸ão(remifentanil)administradoe monitoramosoBIS®emtodosospacientes.Poder-se-ia espe-cularqueessesfatorespoderiamterdiminuídoasdiferenc¸as nos reflexos protetores das vias aéreas entre os grupos avaliados.
Na SRPA, o perfil de recuperac¸ão intermediária pós--anestesiafoi semelhantenosdois grupos. Ossinaisvitais estavam estáveis, de acordo com um estudo feito por Loope Priebe.4 Aindaassim,o nível desedac¸ão foi
satis-fatório em ambos os grupos, como demonstrado pelo predomínio do escore de Ramsay=2 na admissão, após 15e 30 minutos.Devido ao rápido deslocamentodaac¸ão deremifentanil,adornopós-operatório imediatofoiuma grande preocupac¸ão. De acordo com outros estudos,25,26
osescoresdedorforamsemelhantesemambos osgrupos. Porém,emboranossoprotocolodecontroledadorpriorize o regime multimodal, os altos escores de dor (END>5)
observadosem ambos osgrupos ao longodapermanência na SRPA indicam um controle fraco da dor. As pacientes diabéticas,idosas,emusodebloqueadoresdosreceptores da angiotensina e inibidores da enzima conversora da angiotensina, que representaram uma frac¸ão significativa de nossas pacientes (28,9%), não receberam cetoprofeno ou dexametasona ou ambos, fato que pode explicar os altos escores de dor relatados. Outra preocupac¸ão diz respeitoaodesfluranoeasuamaiorincidênciadeNVPOem comparac¸ãocomopropofol.27 Apesar disso,asincidências
foramiguaisemambososgruposnopresenteestudo.Ouso damonitorac¸ãodoBIS® tambémexplicaesseachado.Uma metanálisedemonstrouqueamonitorac¸ãodoBIS® reduzo riscodeNVPO,provavelmentedevidoàreduc¸ãodousode anestésicos.5,6
Aprincipallimitac¸ãodesteestudofoiaausênciadedados sobre a administrac¸ão de remifentanil, desflurano e pro-pofol a cada paciente. Além disso, as concentrac¸ões de remifentanilnosítio-efetor,depropofolnoplasmaede des-flurano no fim daexpirac¸ão não foramregistradas no fim dacirurgiaedaextubac¸ão.Essespossíveisfatoresde con-fusãoforamindiretamentecontroladoscomamanutenc¸ão do valordo BISdentro davariac¸ão apropriadadurante as cirurgias de todas as pacientes. Contudo, isso não com-promete os achados, pois as pacientes foram extubadas apósatenderemoscritériosobjetivoseclínicos(frequência respiratória superior a12 respirac¸ões porminuto, volume corrente≥6mL.kg−1, SaO
2≥97%, resposta imediata a um
comando padrãoou tosse vigorosa durante a emergência daanestesia).Quantoàsdiferenc¸assignificativasnamédia das idades das pacientes entre os grupos, a análise de correlac¸ão dePearson (idade versustempo deresposta a comandoseidadeversustempodeextubac¸ão)revelouque a idade não influenciou os tempos de resposta a coman-dose deextubac¸ãoem ambososgrupos(p>0,05).Mesmo assim,embora a induc¸ão porinalac¸ão sejaumprojetode estudomelhorparaaspacientesquereceberamdesflurano nesteestudo, propofolfoio únicoagente hipnóticousado parainduc¸ãoem ambososgrupos.Agrande pungênciade desflurano aumenta a reatividade das vias aéreas e tam-bémestimulaosistemasimpático,oquetornasuainduc¸ão impraticável.1
Conclusão
Aanestesiabaseadaem remifentanil-desfluranoapresenta temposmaisrápidosderespostaacomandosedeextubac¸ão do que a anestesia baseada em remifentanil-propofol, quandoambassãoguiadaspeloBIS® comrecuperac¸ão inde-terminadasemelhantenaSRPA.
Registro
Financiamento
Osautoresnãoreceberamqualquerfinanciamentoparaeste trabalho.Ovaporizadordedesfluranoedoanestésico (des-flurano) foi fornecido pela Baxter Hospitalar Co. Ltd. Os sensoresdo BispectralIndex® foramfornecidos pela Covi-dienCo.Ltd.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.JakobssonJ.Desflurane:aclinicalupdateofathird-generation inhaledanaesthetic.ActaAnaesthesiolScand.2012;56:420---32.
2.Tramer M, Moore A, McQuay H. Propofol anaesthesia and postoperative nausea and vomiting: quantitative systema-tic review of randomized controlled studies. Br J Anaesth. 1997;78:247---55.
3.LoopT,PriebeHJ.Recoveryafteranesthesiawithremifentanil combinedwithpropofol,desflurane,orsevofluranefor otorhi-nolaryngealsurgery.AnesthAnalg.2000;91:123---9.
4.LoopT, Priebe HJ. Prospective, randomizedcost analysis of anesthesia with remifentanil combined with propofol, des-flurane or sevoflurane for otorhinolaryngeal surgery. Acta AnaesthesiolScand.2002;46:1251---60.
5.Punjasawadwong Y, Phongchiewboon A, BunchungmongkolN. Bispectral index for improving anaesthetic delivery and postoperative recovery. Cochrane Database Syst Rev. 2014;6:Cd003843.
6.LiuSS.Effects ofbispectral indexmonitoringon ambulatory anesthesia:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrialsand acostanalysis.Anesthesiology.2004;101:311---5.
7.GuptaA,StiererT,ZuckermanR,etal.Comparisonofrecovery profileafterambulatoryanesthesiawithpropofol,isoflurane, sevofluraneanddesflurane:asystematicreview.AnesthAnalg. 2004;98:632---41.
8.LiuFL,CherngYG,ChenSY,etal.Postoperativerecoveryafter anesthesiainmorbidlyobesepatients:asystematicreviewand meta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.CanJAnaesth. 2015;62:907---17.
9.Wachtel RE, Dexter F, Epstein RH, et al. Meta-analysis of desflurane and propofol average times and variability in timestoextubationandfollowingcommands.CanJAnaesth. 2011;58:714---24.
10.SongD,JoshiGP,WhitePF.Fast-trackeligibilityafter ambula-toryanesthesia:acomparisonofdesflurane,sevoflurane,and propofol.AnesthAnalg.1998;86:267---73.
11.McKayRE,MalhotraA,CakmakkayaOS,etal.Effectof incre-asedbodymassindexandanaestheticdurationonrecoveryof protectiveairwayreflexesaftersevofluranevsdesflurane.BrJ Anaesth.2010;104:175---82.
12.McKay RE,Large MJ,BaleaMC,et al.Airwayreflexes return morerapidlyafterdesfluraneanesthesiathanaftersevoflurane anesthesia.AnesthAnalg.2005;100:697---700.
13.Minto CF, Schnider TW, Shafer SL. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. II. Model application. Anesthesiology.1997;86:24---33.
14.MarshB,WhiteM,MortonN,etal.Pharmacokineticmodel dri-ven infusion ofpropofol in children. Br JAnaesth. 1991;67: 41---8.
15.Wilhelm W, Berg K, Langhammer A, et al. Remifentanil in gynecologic laparoscopy. A comparison of consciousness and circulatory effects of a combination with desflurane and propofol. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 1998;33:552---6.
16.DexterF,TinkerJH.Comparisonsbetweendesfluraneand iso-fluraneorpropofolontimetofollowingcommandsandtimeto discharge.Ametaanalysis.Anesthesiology.1995;83:77---82.
17.VaughanJ,NagendranM,CooperJ,etal.Anaestheticregimens for day-procedure laparoscopic cholecystectomy. Cochrane DatabaseSystRev.2014;1:Cd009784.
18.Wu ZF, Jian GS, Lee MS, et al. An analysis of anesthesia--controlled operating room time after propofol-based total intravenous anesthesia compared withdesflurane anesthesia in ophthalmic surgery: a retrospective study. Anesth Analg. 2014;119:1393---406.
19.Rowe WL. Economics and anaesthesia. Anaesthesia. 1998;53:782---8.
20.EppleJ,KubitzJ,SchmidtH,etal.Comparativeanalysisofcosts oftotalintravenousanaesthesiawithpropofolandremifentanil vs. balancedanaesthesia withisofluraneand fentanyl.EurJ Anaesthesiol.2001;18:20---8.
21.MasurskyD,DexterF,KwakyeMO,etal.Measuretoquantify theinfluence of timefrom endof surgeryto tracheal extu-bationon operatingroom workflow.AnesthAnalg. 2012;115: 402---6.
22.Dexter F, Bayman EO, Epstein RH. Statistical modeling of average and variability of time to extubation for meta--analysis comparingdesfluraneto sevoflurane.AnesthAnalg. 2010;110:570---80.
23.Vitez TS, Macario A. Setting performance standards for an anesthesiadepartment.JClinAnesth.1998;10:166---75.
24.Camci E, Koltka K, Celenk Y, et al. Bispectral index-guided desflurane and propofol anesthesia in ambulatory arthros-copy:comparisonofrecoveryanddischargeprofiles.JAnesth. 2006;20:149---52.
25.OrtizJ, Chang LC,TolpinDA, et al.Randomized, controlled trialcomparingthe effects ofanesthesia withpropofol, iso-flurane,desfluraneandsevofluraneonpainafterlaparoscopic cholecystectomy.BrazJAnesthesiol.2014;64:145---51.
26.FassoulakiA,MelemeniA,ParaskevaA,etal.Postoperativepain andanalgesicrequirementsafteranesthesiawithsevoflurane, desfluraneorpropofol.AnesthAnalg.2008;107:1715---9.
