ESCOLHA DOS INSTRUMENTOS E DAS TÉCNICAS NO PSICODIAGNÓSTICO

Clarissa Marceli Trentini Denise Ruschel Bandeira Jefferson Silva Krug

m passo importante para um bom resultado do processo psicodiagnósti​co refere-se à escolha de ​instrumentos e ​técnicas adequados a uma dada situação. O descuido na escolha, o mau uso de ​instrumentos ou mesmo o não uso de técnicas apropriadas em diferentes etapas do psicodiagnóstico podem ter como consequências conclusões e encaminha​mentos inapropriados, repercutindo negativa​- mente na vida do avaliando. Assim, em vez de contribuirmos para um encaminhamento que tra​ga melhor qualidade de vida, estaremos re​tardando esse processo.

Para que possamos escolher os instrumentos e as técnicas que serão utilizados, inicialmente devemos formular as hipóteses com base nos passos iniciais do psicodiagnóstico (para mais detalhes dos primeiros passos, ver Caps. 2 a 5). Durante os primeiros contatos, ​perguntas vão surgindo para o psicólogo quando tenta entender com que paciente está lidando, com que quadro clínico e o que pode estar causando tais sintomas. Essas perguntas ajudarão na formulação das hipóteses diagnósticas, tal como ocorre em um processo de pesquisa científica. Cunha (2000) pontua muito bem esse paralelo entre psicodiagnóstico e pesquisa científica. São essas as hipóteses que irão nos orientar na escolha do que utilizaremos durante o psicodiagnós​tico. As hipóteses podem ser diversas e, com o decorrer do processo, poderão ou não ser confirmadas até que se chegue ao diagnóstico final.

Pensemos a partir de uma situação ​clínica bastante comum. Em um caso encaminhado pela escola, no qual há história de dificuldade escolar, repetição de ano e queixas da professora em termos de comportamento em sala de aula, podemos nos fazer algumas perguntas gerais, como: O contexto familiar no qual a criança está inserida

sofreu alguma modificação recentemente? A criança está passando por algum conflito psíquico que dificulta a transposição de uma etapa de desenvolvimento psicológico? Será que é um caso de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade? Há alguma relação entre os sintomas e deficiência intelectual? Essas questões iniciais ganharão mais ou menos relevância e passarão a se tornar realmente hipóteses a testar a ​partir das primeiras entrevistas com os pais e com a criança. Nesse sentido, precisamos adotar uma postura investigativa exploratória já no primeiro momento de trabalho para, a poste​riori, a ​partir dos dados levantados nas entrevistas iniciais, construir hipóteses que poderão ser reformuladas ao longo de todo o processo. Tudo isso ajuda na escolha dos procedimentos que vamos adotar no psicodiagnóstico.

Em nossa experiência como clínicos e como supervisores, constatamos que existem variações em relação à maneira de construir as hipóteses de trabalho para um psicodiagnóstico que são influenciadas pelas diferentes perspectivas teóricas de cada profissional, pelo tempo disponível, pela experiência profissional, bem como pelas diferentes demandas que chegam até o psicólogo. Quando a demanda é bastante objetiva (p. ex., avaliar a capacidade de atenção concentrada ou de memória de longa duração) ou diretamente associada à descrição de um quadro clínico (p. ex., avaliar a existência ou não de um ​quadro de transtorno depressivo maior), a formulação da hipótese ocorre de maneira mais rá​pida, e se constituirá em um importante norteador da avaliação. Nessas situações, o psicólogo não deve se distanciar da hipótese formulada inicialmente, sendo a avaliação mais objetiva e, em geral, breve. Isso geralmente ocorre, portanto, quando o objetivo da avaliação é determinar um diagnóstico descritivo ou nosológico.

Já em situações em que a demanda de avaliação é mais ambígua, genérica ou ampla (p. ex., avaliar os desencadeantes e mantenedores de um quadro depressivo, ou as razões de uma ​criança ter dificuldades de aprendizagem), os profissionais entendem que a formulação das hi​póteses e a consequente escolha dos instrumentos serão mais bem realizadas se adotarem uma “capacidade negativa” no sentido de suportar não saber o que o paciente tem até os primei​ros sinais se tornarem hipóteses em virtude de suas repetições nas consultas iniciais. ​Muitas vezes, o ​psicólogo inexperiente tende a buscar apressadamente uma “solução” ​diagnóstica para o caso analisado, estando mais influenciado por sua insegurança profissional do que pelos indícios clínicos fornecidos pelo avaliando. Por isso, quando possível, nos casos em que o diagnóstico compreensivo é o alvo, não devemos apressar o processo avaliativo, agarrando-nos de forma acrítica à primeira impressão diagnóstica elaborada, sob pena de não irmos além de uma avaliação das aparências. Como exemplo desse segundo modelo de trabalho, temos uma situação clínica em que uma paciente de 22 anos foi encaminhada pelo psiquiatra para avaliar os motivos de estar apresentando um quadro depressivo há

cerca de seis meses. Como a demanda está alicerçada em avaliar “os motivos” do sofrimento, e esses nem sempre são claros para o paciente (se o fossem, o próprio paciente provavelmente saberia como buscar auxílio para enfrentar o problema), necessitamos de diferentes estratégias para construir as primei​ras hipóteses que posteriormente serão testadas. Segundo a paciente, ela se sentia triste desde que enfrentara, há oito meses, a morte do cachorro com o qual convivia há 10 anos. Poderíamos pensar em um luto vivido patologicamente, no entanto, isso seria focar na consequência de um conjunto de processos psíquicos e não nos motivos de esse luto patológico ter ocorrido. Foi necessária a realização de quatro entrevistas iniciais em que se constatou que a perda do animal de estimação da paciente havia exposto outras faltas que ficavam encobertas pela relação que tinha com ele. Verificou-se a difícil relação da paciente com sua família e com seus ideais profissionais, seus impedimentos quanto às relações interpessoais e suas fantasias ligadas a morar sozinha, sem os pais. A companhia do cachorro lhe trazia conforto para várias dessas preocupações, que não surgiram somente após a morte dele, mas se intensificaram durante o período de luto. A partir dessas constatações iniciais, foram elaboradas algumas hipóteses e optou-se pela aplicação de alguns testes projetivos com o intuito de compreender melhor os principais conflitos psíquicos inerentes a cada uma das situações descritas. Portanto, nos casos em que a busca da elaboração de um diagnóstico compreensivo é o alvo, por mais que possamos pensar algumas questões iniciais em razão da demanda, precisamos esperar o paciente manifestar seu sofrimento, sem anteci​par nada. Devemos estar abertos para refazer as hipóteses elaboradas a cada encontro, construindo com o paciente o significado de suas palavras, jogos e outras comunicações a partir do conjunto de dados colhidos.

Além das hipóteses, outro fator que norteia a escolha dos instrumentos e técnicas é o conhecimento que o psicólogo tem sobre desenvolvimento humano e psicopatologia. Com essa base, podemos entender melhor quais aspectos estão envolvidos no caso atendido (p. ex., cognitivos, socioemocionais, adaptativos, motores), assim co​mo que tipos de comportamentos e sentimentos caracterizam as diferentes patologias. Isso ajudará a definir o que precisa ser avaliado, para que então se escolha que instrumentos ou técnicas avaliam o que queremos investigar, levando em consideração as possibilidades de uma avaliação psicodiagnóstica.

Tendo definido o que é preciso avaliar, va​mos às estratégias de avaliação psicodiagnós​ti​ca, que incluem testes e/ou técnicas psicoló​gi​cos, cuja diferenciação deve ficar clara. Con​forme os Standards for Educational and Psy​cho​logical Testing (American ​Educational Research Association [AERA], American Psy​chological Association (APA), & National Council on Measure​ment in Education [NCME], 2014), teste é um instrumento ou procedimento por meio do qual se obtém uma amostra de ​-

comportamento de um indivíduo em um domínio específico. Para tanto, o mesmo deve ser avaliado e pontuado por meio de um processo padronizado. Então, quando não há padronizações ou quando há uma maior flexibilidade de aplicação e análise, sem a preocupação com a métrica, podemos adotar o termo técnica psicológica. Como exemplo, temos entrevistas (livres, semiestruturadas ou estruturadas), observações, pesquisa documental, ou outras técnicas utilizadas na tomada de decisão.

Essa discussão é importante em função da regulamentação atual do Conselho Federal de Psicologia (CFP), que determina que os ​testes psicológicos sejam avaliados por sua ​Comissão Consultiva, cuja deliberação fica disponível no Sistema de Avaliação de Testes Psicológicos (Satepsi, 2015). Trata-se de

. . . um sistema informatizado de avaliação de instrumentos submetidos à apreciação da Comissão Consultiva em Avaliação Psicológica do Conselho Federal de Psicologia (CFP) que tem por objetivo avaliar a qualidade técnico-científica dos instrumentos submeti​dos, conforme Anexo I da Resolução CFP nº 002/2003, assim como divulgar informações sobre as condições do uso profissional de instrumentos psicológicos à comunidade e às(aos) psicólogas(os). (Satepsi, 2015).

A Resolução 002/2003 diz que o ​psicólogo deve utilizar somente os testes avaliados pelo CFP como favoráveis para uso (Conselho Federal de Psicologia [CFP], 2003). Portanto, é im​portante que conheça essa lista e a consulte com frequência, já que é atualizada periodicamente, para que possa atuar de forma legal. Nela também constam os testes que são ou não de uso exclusivo do psicólogo. Uma extensa discussão sobre esse tema pode ser encontrada no primeiro livro desta coleção, intitulado Psicometria (Hutz, Bandeira, & Trentini, 2015).

Com relação às técnicas psicológicas, en​​ten​de​mos que também podem ser ​- utilizadas como fundamento para justificar as conclusões de um processo psicodiagnóstico. Não é verda​de que um psicodiagnóstico necessite sempre do uso de testes psicológicos para que seja considerado válido ou fidedigno. A adoção desses instrumentos de avaliação em um psicodiagnóstico é uma opção técnica e ética do psicó​logo, que considerará suas condições pessoais e conhecimentos ​técnicos para avaliar o caso en​caminhado, concluindo quanto à relevância do uso ou não de um teste ou uma técnica para o oferecimento de um resultado avaliativo mais con​fiável.

Assim, para determinar quais serão os instrumentos e técnicas a utilizar, o profissional precisa saber o que avaliam. Conhecer instrumentos específicos, de uso particular do psicó​logo, e técnicas e recursos disponíveis é de responsabilidade do

avaliador e parte de um com​promisso ético assumido quando na formação de carreira. Não temos como, em um capítulo, abordar todos esses instrumentos e técnicas, mas muitos são ​citados em diversos capítulos deste livro e em outros li​vros ​relativamente novos na área, como os de Bar​roso, Scorsolini-Comin e Nascimento (2015), Ambiel, Rabelo, Pacanaro, Alves e Leme (2011), e, Santos, Sisto, Boruchovitchi e Nascimento (2011).

Além de ter conhecimento sobre os instrumentos disponíveis, é condição para o ​- psicólogo que conheça também suas propriedades psico​métricas e suas bases teóricas. Esses dados devem constar nos manuais dos testes, e o ele ​precisa aprender a lê-los e ter uma postura crítica a seu respeito. Por vezes, o teste pode ser adequado e ter normas para um contexto, mas não para outro. Mais uma vez, é responsabilidade do psicólogo conhecer e poder avaliar o quanto o instrumento é ou não adequado para determinada situação. De na​da vale o teste ser válido e aprovado pelo CFP, se o psicólogo não for válido (Bandeira, 2015), quer dizer, ele precisa ter o conhecimento, a formação e a técnica para aplicar determinado instrumento.

Se não houver instrumentos ​disponíveis, podemos utilizar técnicas ou tarefas com o ob​jetivo de entender melhor o paciente. Em tais situações, como não há um padrão de aplica​ção e análise, é ainda mais indispensável um bom embasamento teórico, que guiará a estraté​gia de avaliação. Ainda, há situações em que não há instrumento algum, sendo o psicólogo o principal instrumento. Por isso, ter habilidade em diversas técnicas de entrevista, conhecer recursos acessíveis para as diferentes faixas etárias, ter habilidades interpessoais para o levantamento de demandas junto a pessoas próximas essenciais ao entendimento do caso ou ​mesmo profissionais envolvidos são condições para fazer uma boa avaliação.

No caso de haver o instrumento ​necessário, mas não existirem normas para o caso que está sendo atendido, é possível que o psicólogo faça aproximações entre as características deste e as da população do manual. Porém, devemos sempre considerar as limitações dos resultados nesses casos. Os Standards for Educational and Psychological Testing (AERA, APA, & NCME, 2014) sugerem que, nesses casos, os resultados sejam colocados como hipóteses e não como ​conclusões. Mais uma vez, um bom embasamento teórico é fundamental, assim como habilidade em ler as tabelas e os resultados expostos nos manuais.

Em nosso entendimento, a escolha dos testes é realizada sempre de forma ​- individualizada, ou seja, para o nosso paciente. Há locais em que a bateria de testes é padrão, não importando a necessidade específica, sendo todos os casos testados com os mesmos instrumentos. Pensa​mos que, por vezes, no contexto de pesquisa, isso seja necessário, mas no contexto clínico isso pode ser prejudicial. Por vezes, alguns dos dados colhidos nessa bateria-padrão não são necessários para entender aquele caso em

especial. Dessa forma, a avaliação acaba não sendo justa, ou seja, o paciente “perde seu tempo” com testagens que seriam dispensáveis, sendo exposto a situações de ansiedade e gastos financeiros desnecessários.

Outro cuidado importante na escolha dos instrumentos está relacionado com as características do próprio psicólogo. Ele precisa escolher os instrumentos sobre os quais tem domínio de aplicação e interpretação dos resultados. Por isso, em nossa área, é muito importante a atualização constante em termos de cursos específicos sobre testes, assim como leitura de artigos científicos (de revistas científicas bem avaliadas) que indicam novos estudos sobre testes já consolidados ou mesmo aqueles estudos realizados pelos próprios autores dos testes, os quais ainda não tiveram oportunidade de atualizar seus manuais. Além disso, devemos também considerar nossas limitações pessoais, sejam elas físicas, perceptuais ou cognitivas (AERA, APA, & NCME, 2014). Por vezes, alguns testes exigem do aplicador o registro rápido de respostas ou mesmo ​- capacidade de focar a atenção (p. ex., o Teste ​Wisconsin de Classificação de Cartas). Se o profissional não se sente à vontade, não deve aplicar. O mesmo pode ser dito quando o psicólogo entende que seu paciente deveria se submeter a determinado teste que ele não domina. Nesses casos, contar com a ajuda de um colega mais capacitado é a melhor opção.

Com relação à ordem de aplicação dos testes escolhidos, entendemos que essa é uma tarefa que deve ser pensada conforme o caso. Em nossa prática clínica, sugerimos algumas diretrizes que podem ser modificadas desde que com uma justificativa. Iniciamos por instrumentos mais simples, para então partir para os mais complexos, de forma que o avaliando possa ir se adaptando à situação de avaliação. Por isso, muitas vezes os gráficos são sugeridos como instrumentos de entrada, já que desenhar é uma atividade que todos um dia realizamos na vida. Utilizar os gráficos como instrumento inicial de uma bateria parece ser uma prática comum de muitos psicólogos no Brasil, conforme estudo de Gomes (2015).

Além disso, podemos também começar por instrumentos menos ansiogênicos para o caso em questão. Por exemplo, para crianças com dificuldades de aprendizagem, pode ser compli​cado responder a um teste que avalia inteligência se ele for o instrumento de entrada, já que elas podem se sentir sendo testadas como na escola. Por sua vez, iniciar uma avaliação de um caso de anorexia com um teste como o CAT (teste em que é solicitado à criança que conte histórias a partir de certas imagens), cuja primei​ra imagem trate de uma situação de alimentação, pode gerar resistência da criança em colaborar com o processo psicodiagnóstico.

Um terceiro aspecto a ser considerado na ordem dos instrumentos tem relação com o possí​vel uso de testes projetivos no psicodiagnósti​co, caracterizados por serem menos padroniza​dos, aceitarem respostas que não são certas ou erradas ou terem tempo

livre para resposta. Nesses casos, sugerimos que fiquem para o início da bateria, de forma a não serem “contaminados” pela forma de resposta dos testes mais padronizados, com respostas de acerto e erro e vários com controle de tempo. Ou seja, iniciar pelos instrumentos mais ambíguos, indo para os mais estruturados. Claro que essas são apenas diretrizes, que devem ser balanceadas pelo psicólogo que estará conduzindo o processo de acordo com as reações do avaliando. Para ele, deve estar claro o porquê de to​mar esta ou aquela decisão na escolha e ordem dos testes e técnicas. Na realidade, todas as decisões tomadas pelo psicólogo ao planejar seu processo de psicodiagnóstico devem ter uma justificativa.

De forma mais didática, podemos dizer que a escolha de instrumentos deve considerar os seguintes passos: 1) o que quero avaliar?; 2) quais os instrumentos e técnicas disponíveis que avaliam isso que quero saber considerando a idade do avaliando?; e 3) sei usar tais instrumentos e técnicas?. Na prática, o objetivo (passo 1) da avaliação é o norte. É para lá que devemos nos encaminhar. Para tanto, o delineamento do processo a partir do encaminhamento, chegada do paciente, elaboração de questões acerca do caso, observações, entrevistas, entre outros, deve ser feito com cuidado. Conforme discutido anteriormente, o objetivo inclui o tipo de avaliação. Desse modo, responder à questão sobre o tipo de avaliação que está sendo feita é condição. Trata-se de um psicodiagnóstico com propósito descritivo ou compreensivo? Esmiuçar o que se quer, ou melhor, o que se precisa avaliar, é importante. Cada elemento coletado é fundamental na construção desse tear.

O passo 2 amplia o anterior e deve ​atender a pergunta: “Quais instrumentos e técnicas estão disponíveis para avaliação da ​inteligência (p. ex.) de uma criança de 8 anos de idade? E quando avalio a inteligência, o que mais devo considerar? Seria importante avaliar sintomas depressivos ou ansiosos, por exemplo? Eles estão presentes?”.

O passo 3 inclui uma análise crítica do próprio psicólogo e a verificação de ​- instrumentos considerados favoráveis ao uso pelo ​Satepsi. Nesse caso, é possível que haja mais de um instrumen​to que atenda a finalidade de avaliar a inteligência. É preciso escolher um deles. Como? E de modo complementar: “Eu sou capaz de administrar esse instrumento de ​forma válida?”. Como podemos perceber, essa etapa envolve as anteriores, partindo da questão: “Se são es​ses os instrumentos e técnicas disponíveis con​siderando os objetivos e o paciente, eu estou ha​bilitado a usá-los?”.

Neste capítulo, tivemos a intenção de ​discutir acerca da escolha dos instrumentos no âmbito do psicodiagnóstico. Tal tarefa poderá parecer simples, uma vez que contamos com uma lista de testes com parecer favorável do CFP, ou seja, “se está na lista, posso usar e necessariamen​te terei sucesso”. Entretanto, tal como foi exposto, o processo constitui-se em atividade complexa, já que várias questões estão em jogo.

Muitas vezes, durante esse processo, mesmo psicólogos experientes podem ter dúvidas quanto à adequação dos testes e técnicas para um determinado caso, ou, ainda, dúvidas sobre como utilizá-los, tanto em termos de aplicação quanto de análise de resultados. Nessas situações, sugerimos a busca por auxílio de supervisão, troca entre colegas ou cursos de educação continuada na área de avaliação psicológica disponíveis em universidades e centros de formação.

REFERÊNCIAS

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Gomes, L. P. (2015). Testes gráficos: Formação, pesquisa e práticas em avaliação psicológica. (Dissertação de mestrado não-publicada, Programa de Pós-Graduação em Psicologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul). Hutz, C. S., Bandeira, D. R., & Trentini, C. M. (2015). Psicometria. Porto Alegre: Artmed.

Santos, A. A. A., Sisto, F. S., Boruchovitchi, E., & Nascimento, E. (2011). Perspectivas em avaliação psicológica. S ão Paulo: Casa do Psicólogo.

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