A relação terapêutica auxilia na cooperação do paciente durante o processo avaliativo e na sua disposição em buscar tratamento (quando for o caso) após a avaliação. A demonstração de empatia e a construção de uma relação de confiança também facilitarão a devolução dos resultados. Embora este capítulo não aborde a etapa de devolução, sabemos que, com certa frequência, o esforço conjunto entre psicólogo e paciente culmina em resultados que podem ser inesperados ou bastante ansiogênicos para o avaliado. Para o momento da comunicação desses resultados, a empatia é ainda mais crucial.
Empatia e relação terapêutica
A empatia é uma habilidade que inclui aspectos cognitivos, afetivos (Davis, 1980; Schreiter, Pijnenborg, & Rot, 2013) e comportamentais (Falcone et al., 2008; Irving & Dickson, 2004; Larson & Yao, 2005). Existem diversos processos sociocognitivos relacionados a ela, entre eles, o contágio emocional, que é um estado emocional autodirigido que pode constituir uma primeira etapa do processo empático, mas não é suficiente para tal. Empatia é sentir o que o outro está sentindo, sem uma conscientização do outro. Trata-se de uma sincronia da emoção do observador com a emoção do observado. Além da emoção, é possível que o observador sincronize as expressões faciais, a voz, a postura e os movimentos (Gouveia, Guerra, Santos, Rivera, & Singelis, 2007). Imagine, por exemplo, que um amigo seu está relatando algo trágico ou algum sofrimento e você percebe-se fazendo a mesma cara de assolamento que ele. - Entretanto, é a empatia que é dirigida ao outro. Ela supõe compaixão, vontade de ajudar (Schreiter et al., 2013), capacidade para inferir estados mentais (Jiménez-Cortés et al., 2012) e se colocar intelectualmente no lugar do outro, a fim de entender a sua visão e de utilizar essa compreensão para resolver possíveis problemas interpessoais, além de conhecer os sentimentos do outro por meio de sua expressão comportamental (Schreiter et al., 2013).
Todos nós, seres humanos, experienciamos os processos citados anteriormente em diversos momentos da vida, exceto, claro, na presença de determinadas patologias que apresentam alterações na empatia e em habilidades relacionadas. Entretanto, no contexto profissional, a angústia pessoal não auxilia, e o contágio emocional só é interessante se desencadear o processo empático como um todo. Caso contrário, estarei sendo sensível aos sentimentos do paciente, mas sem garantir a empatia necessária para que ele confie no meu trabalho. Lembre-se que o paciente deve confiar no profissional que você é e não no amigo que você poderia ser.
paciente e “escutar” seu comportamento não verbal, compreender a situação pelo ponto de vista do paciente, compreender seu estado emocional, conectar-se emocionalmente com ele, legitimar suas emoções e sentimentos e promover apoio.
Thwaites e Bennett-Levy (2007) sugeriram que a empatia do psicólogo pode ser compreendida em quatro aspectos diferentes: um se refere à sintonia empática; o outro diz respeito à postura empática e terapêutica; um terceiro indica a habilidade comunicativa para com o paciente; e o último trata do conhecimento declarativo que o psicólogo tem sobre a empatia. Acredito que especialmente os dois últimos aspectos poderiam ser abordados nos cursos de graduação de Psicologia. Todos os psicólogos - ouviram, em algum momento do curso, que devem ser empáticos, mas poucos receberam ensinamentos sobre as definições de empatia e como demonstrá-la, apesar da existência de treinamentos efetivos de empatia (van Berkhout & Malouff, 2015, no prelo).
Contudo, a experiência profissional não garante que o psicólogo seja empático (Schwartz & Flowers, 2009). Palhoco e Afonso (2011) investigaram a empatia de estudantes de Psicologia em diferentes etapas da formação e de terapeutas, tendo como hipótese a presença de uma diferença significativa entre os grupos que pudesse sugerir um aumento da capacidade empática em consonância com o aumento da experiência. Os resultados refutaram a hipótese. Foram verificados diferentes escores de empatia nos grupos, mas sem uma perspectiva de desenvolvimento gradual. Com isso, é possível adotar tanto uma perspectiva de que (a) experiências pessoais sejam mais importantes para o desenvolvimento dessa habilidade do que a formação em Psicologia; quanto uma visão de que (b) as grades curriculares das graduações em Psicologia não contemplam o treino de tais habilidades, e os alunos geralmente vão para estágios de clínica sem um preparo específico.
Quanto à perspectiva dos pacientes, o profissional (médico) é visto como empático quando eles se sentem aceitos e compreendidos. Para isso, pressupõem-se duas vias: a cognitiva, que envolve a apreensão precisa do ponto de vista do paciente e a habilidade de comunicar isso; e a afetiva, que abarca a capacidade do profissional de proporcionar uma melhora emocional ao paciente (Kim, Kaplowitz, & Johnston, 2004). Nesse sentido, sua aceitação e sua compreensão não serão suficientes caso o paciente não as reconheça.
Uma queixa frequente dos pacientes em psicoterapia é que seus terapeutas não se preocupam com eles. A questão que emerge disso é: será que os psicólogos expressam empatia da forma que acreditam estar expressando? Ou ainda: será que os psicólogos conseguem perceber como o paciente percebe essa expressão de empatia? (Schwartz & Flowers, 2009). Para melhorar essa conexão entre a dupla psicólogo-paciente, Schwartz e Flowers (2009) sugerem uma saudação calorosa, com contato olho no olho;
o respeito a cada paciente; a observação dos próprios sentimentos em relação ao paciente; e questionamentos sobre a empatia sentida por ele e por seus problemas. Nesse sentido, a reflexão é sobre o que você sente, e não sobre como se expressa. Talvez você precise ouvir mais sobre os sentimentos do paciente e fazer o exercício de imaginar-se no lugar dele para, então, conseguir conectar-se (Schwartz & Flowers, 2009).
Outra dificuldade comum que Schwartz e Flowers apontam é a crença de que, para sentir empatia, é necessário gostar do indivíduo. Eles citam um trecho de Carl Rogers (1955 apud Schwartz & Flowers, 2009) que considero tão relevante e imprescindível que vou citá-lo aqui: “O olhar positivo incondicional envolve a aceitação em relação à expressão do paciente de sentimentos negativos, ‘ruins’, dolorosos, temores, defensivos, anormais, da mesma forma que envolve a aceitação da expressão de seus sentimentos ‘bons’, positivos, maduros, confiantes, sociais”. Assim, indivíduos com problemas de comportamento agressivo, por exemplo, costumam gerar desconforto, repulsa e uma postura de julgamento no psicólogo e, portanto, maior dificuldade em sentir empatia. A ideia é que você não precisa aceitar seus comportamentos “errados” para ser capaz de olhá-lo com o interesse e a preocupação necessários para ouvi-lo.
Embora os autores se refiram ao processo psicoterápico, a empatia e a aceitação não são diferentes no psicodiagnóstico, mesmo que ele tenha duração menor ou não seja interventivo. A conexão com o paciente tem de existir para que se possa entender o que acontece com ele. O estudo de Larson e Yao (2005) permite uma reflexão muito interessante sobre a empatia na prática médica. Entre outros aspectos, os autores apontam que o construto em questão facilita a coleta de informações, auxiliando em um diagnóstico mais preciso, e tem um importante papel na eficácia dos tratamentos.
A empatia é necessária para a relação terapêutica, mas não é o fim em si. Enquanto a empatia permeia qualquer relação humana, a relação é
. . . uma interação de mútua influência entre terapeuta e cliente. Nela, a pessoa que buscou ajuda é privilegiada pelo trabalho de um profissional capacitado a utilizar técnicas e procedimentos específicos, ao mesmo tempo em que lança mão de habilidades sociais importantes, como a empatia. (Meyer & Vermes, 2001, p. 101).
Comumente, os pacientes sentem-se envergonhados ou desconfortáveis ao ter de falar sobre sentimentos, pensamentos e/ou comportamentos entendidos como inadequados por seu meio social. É possível que já tenham sido criticados ou ridicularizados pela família, por amigos e por colegas. A capacidade do psicólogo para
demonstrar sua empatia, para valorizar a expressão desses temores (Thwaites & Bennett-Levy, 2007) e para apresentar respeito, interesse e compreensão é essencial para que o paciente se sinta acolhido e atendido (Araújo & Shinohara, 2002), fortalecendo, assim, o vínculo. Uma relação terapêutica satisfatória é importante tanto para o paciente quanto para a saúde do profissional, pois melhora sua satisfação com o trabalho (Larson & Yao, 2005).
Características do psicólogo e do paciente
Quanto às características do psicólogo, um estudo demonstrou que as habilidades para transmitir segurança, cuidado, compaixão e empatia foram positivamente associadas à relação terapêutica, assim como a percepção de profissionalismo e qualificação. Além disso, pacientes que perceberam seus psicólogos como tendo aceitação, compreensão, compromisso, compaixão, habilidades empáticas e interpessoais, além de motivos para agir em prol do melhor interesse dos pacientes, estiveram mais comprometidos com seus tratamentos (Holdsworth, Bowen, Brown, & Howat, 2014). Outra revisão da literatura indicou os atributos pessoais do psicólogo que contribuíram positivamente para a relação. São eles: flexibilidade, experiência, honestidade, respeito, ser confiável, confiante, interessado, atento, amigável, caloroso e aberto (Ackerman & Hilsenroth, 2003). A lista pode ser ainda maior se incluirmos as habilidades de aceitação, a ausência de julgamentos, a genuinidade e a autoconfiança (Meyer & Vermes, 2001).
Entretanto, não podemos esquecer que, antes de sermos psicólogos, somos humanos e precisamos de acompanhamento profissional, estudo e treinamento para perceber nossos próprios sentimentos e pensamentos a respeito dos pacientes. Parafraseando Thwaites e Bennett-Levy (2007), diferentemente do aprendizado de técnicas avaliativas ou terapêuticas, o desenvolvimento de habilidades empáticas não pode separar-se da “pessoa do psicólogo”. Trata-se de um amadurecimento pessoal, além de profissional.
A atenção aos próprios sentimentos é essencial para o trabalho do psicólogo. Perceber a reação emocional que o paciente causa em nós é necessário, mas ela só pode ser entendida como “causada” pelo paciente se o profissional for muito bem treinado para reconhecer seus próprios medos, dificuldades e crenças pessoais. Inevitavelmente, os relatos dos pacientes tocam em nossas feridas, despertam - lembranças, ativam sofrimentos e tornam-se gatilhos para certos pensamentos. Isso ocorre em maior ou menor grau porque somos humanos. Entretanto, o que deve ser evitado é a não diferenciação entre a história pessoal do psicólogo e as necessidades do paciente.
psicoterapia pessoal em comparação àqueles que não tiveram essa experiência. Apoiados também em outras pesquisas, Couto, Farate, Torres, Ramos e Fleming (2013) sugeriram que profissionais sem essa vivência apresentavam maior retenção do paciente em tratamento. Desse modo, o psicólogo deve “. . . ter a habilidade para - reconhecer, rotular, compreender e expressar suas emoções. Em vez de não ter sentimentos, ou de ser um perito na repressão” (Beck, Freeman, & Davis, 2005, p. 105). Tendo essa percepção, o psicólogo deve manter-se atento para que aspectos pessoais não interfiram negativamente no trabalho com o paciente. O autoconhecimento do psicólogo não é importante apenas para aqueles que trabalham com psicoterapia, é fundamental também no contexto do psicodiagnóstico.
Como a relação terapêutica é estabelecida entre duas pessoas, ela não depende apenas dos aspectos do psicólogo. Características pessoais do paciente, assim como sua patologia (quando houver), a influenciarão. Além disso, a relação que se coloca entre a dupla psicólogo-paciente também é uma fonte de ricas informações para o psicodiagnóstico. Por meio dela, é possível observar os padrões comportamentais que o paciente manifesta e que, provavelmente, desencadeiam grandes prejuízos inter- relacionais fora do consultório (Ventura, 2001). Quanto maior for a relação entre as dificuldades interpessoais do paciente e a demanda da avaliação, maior será a exploração disso por parte do psicólogo.
Pacientes com transtorno da personalidade (que pode ou não ser o motivo do encaminhamento) terão maiores problemas no estabelecimento da relação, visto que a dificuldade central desse grupo é justamente a relação interpessoal. Indivíduos com traços de transtorno da personalidade borderline, por exemplo, têm grande dificuldade para estabelecer relações de confiança devido ao medo de serem abandonados. Esses obstáculos serão observados pelo psicólogo em uma relação conturbada (para mais informações, consultar as publicações de Marsha Linehan). O cuidado especial aqui é que, embora você queira investir no estabelecimento da confiança, o tempo limitado e curto do psicodiagnóstico poderá servir ao paciente como mais uma experiência de abandono. Pacientes hostis, arrogantes, raivosos, que gritam com o psicólogo com frequência geram raiva no profissional. Nessas situações, o ideal é manter uma postura empática, não agressiva e não defensiva, demonstrar firmeza e estabelecer limites (Ventura, 2001).
Situações corriqueiras são as de pacientes com preconceitos relacionados a precisar/consultar um psicólogo. Nesses casos, é imprescindível permitir a expressão desse desconforto, esclarecer dúvidas e manter uma postura profissional, sem investir em uma disputa a favor da profissão. Outros indivíduos têm preconceito em relação à idade. Como a maioria dos psicólogos iniciantes é mais jovem do que os pacientes esperam, é inevitável deparar-se com essa situação. Acredito que problemas desse tipo
dependem mais da tranquilidade do próprio profissional em aceitar o fato e desenvolver autoconfiança.
Quando o psicólogo encontra um paciente com mais dificuldade para cooperar com o psicodiagnóstico, o primeiro deve pensar nos motivos que o segundo pode ter para isso. Uma revisão da literatura encontrou que ansiedade, evitação, desesperança, hostilidade, assunção de riscos e comorbidades médicas são características relacionadas a baixo comprometimento do paciente para com a psicoterapia. Ou seja, muitos dos sintomas que os pacientes trazem para o atendimento ou para a avaliação são, justamente, fatores que dificultam o seu compromisso com a mudança (Holdsworth et al., 2014). Tratando-se do contexto do psicodiagnóstico, a questão é que, mesmo que não se esperem mudanças durante o processo avaliativo, o resultado do estudo nos - sinaliza que tais características afetam a cooperação do paciente e perturbam o seu papel (que deve ser ativo) na busca de ajuda e no engajamento ao tratamento. Esses aspectos também precisam ser considerados nos encaminhamentos dados ao final do processo.
Existem, ainda, outros fatores relacionados ao paciente que dificultarão a relação, como a falta de motivação, a falta de perspectiva ou de relevância do processo avaliativo, as expectativas inadequadas do processo (mesmo após as explicações do psicólogo) e as experiências negativas vividas com outros psicólogos e/ou psiquiatras. Beck e colaboradores (2005, p. 92) apontam alguns motivos para a não colaboração dos pacientes com a terapia que podem ser considerados também no contexto do psicodiagnóstico: “. . . desconfiança do terapeuta, expectativas irrealistas, vergonha pessoal, culpa externalizada e queixas contra outras pessoas (ou instituições), desvalorização de si mesmo ou de outros, medo de rejeição e fracasso”.
A relação terapêutica no psicodiagnóstico
A relação terapêutica é alvo de muitos estudos em psicoterapia. Os resultados a indicam como um dos principais preditores de melhora no tratamento em qualquer etapa do ciclo vital (Shirk, Karver, & Brown, 2011). Já no processo de psicodiagnóstico, ela é tão pouco explorada que gera dúvidas e conflitos. Não encontrei literatura ou diretrizes sobre as especificidades desse contexto. Percebo que alguns psicólogos tendem a ser mais distantes, por entenderem que é um processo muito curto para se estabelecer um vínculo. Outros não percebem os limites do contexto e estimulam uma proximidade maior do que a necessária. Considerando-se essa carência e tudo o que foi exposto neste capítulo, proponho algumas orientações sobre a relação terapêutica no psicodiagnóstico.
Acredito que existam dois aspectos principais a serem abordados aqui. Um diz - respeito ao objetivo da relação no psicodiagnóstico e o outro, ao seu limite. O objetivo
é estabelecer um senso de colaboração e confiança. Esse trabalho em conjunto é essencial para a coleta de informações fidedignas e sinceras, de modo que o paciente possa se expor e confiar na devolução e nos encaminhamentos do psicólogo. Quando atender seu paciente em um processo psicodiagnóstico, tenha em mente que a relação a ser estabelecida não é apenas entre o paciente e você, mas sim entre o paciente e os psicólogos. Você fará muito bem a ele caso consiga demonstrar sua confiabilidade, mas será melhor ainda se ele aceitar que pode procurar um psicólogo em qualquer momento da vida para auxiliá-lo a enfrentar suas dificuldades. Não raro, somos o primeiro psicólogo na vida do paciente, e também não é raro que o encaminhamento inclua a psicoterapia. Desse modo, acredito que o psicólogo avaliador pode ter um importante papel na aderência do paciente aos tratamentos futuros. Outro objetivo possível é observar as características da vinculação do paciente como um dado para a análise da demanda, assunto já explorado neste capítulo.
Por sua vez, o limite está entre o empenho e a observação do psicólogo para com a relação e as intervenções realizadas, sendo estas últimas o campo de atuação da psicoterapia (ver Cap. 15, sobre psicodiagnóstico interventivo). Durante o psicodiagnóstico, coletamos diversas informações sobre o paciente, mas nos mantemos focados na demanda/objetivo. Claro que queremos vê-lo melhorar e sentir-se bem, mas há um campo de atuação para cada etapa. Psicólogos que trabalham na clínica e depois iniciam atividades com avaliação psicológica podem ter mais dificuldade em não intervir.
A questão do tempo também é importante. Em psicoterapia, a dupla constrói a - confiança gradualmente; porém, no psicodiagnóstico, tudo ocorre de forma mais rápida, e precisamos ser capazes de estabelecer esse vínculo de forma mais imediata. Contudo, não é interessante que a ânsia do psicólogo em estabelecer confiança deixe o paciente desconfortável. A relação deve estar de acordo com o estilo do profissional, para que possa ser genuína e autêntica, caso contrário, o paciente perceberá um ambiente dúbio.
Quando me refiro à presteza do profissional em demonstrar confiança, também - considero as características do paciente. É preciso estar atento às diversas nuanças do comportamento verbal e não verbal dele e às suas próprias emoções. Tais observações, em conjunto com sua experiência (que será adquirida de forma gradual) e seu conhecimento técnico-científico, darão a você a habilidade de perceber o paciente. O “feeling clínico” não diz respeito à habilidade de intuir ou pressentir como o paciente é. Você deve conseguir percebê-lo porque estuda para isso e desenvolve essa habilidade. Não é uma mágica em que não é necessário qualquer esforço. O estabelecimento da confiança não depende apenas de disposição emocional, mas principalmente da competência do profissional e da capacidade do paciente em confiar.
AGRADECIMENTO
Agradeço ao discente de Psicologia Álvaro Zaneti e à psicóloga Beatriz Cattani pela leitura do manuscrito e sugestões.
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