VINHETA CLÍNICA ╱ 8

A psicóloga Paula recebe uma ligação para marcação de consulta. No telefone, uma mulher identifica-se como Maria, mãe de Kleber (6 anos), e pede para a profissional um horário com urgência, afirmando que precisa consultar “para ontem”. Paula oferece um horário para dois dias a contar do momento da ligação e Maria responde que não pode esperar tanto, pois seu filho está em uma situação de emergência. Questionada sobre o que estava havendo, ela relata que o filho “nunca, em toda a sua vida, conseguiu segurar o xixi e o cocô” e que, agora, tinha decidido procurar ajuda e resolver essa situação ainda nesta semana, para que, no fim de semana, o menino não precisasse mais usar fraldas.

Nesse contato telefônico, Paula rapidamente pôde levantar algumas hipóteses sobre a situação clínica da criança e as características da mãe. A enurese e a encoprese descritas ao telefone por Maria de maneira ansiosa também sugeriam um grande distanciamento entre a expressão de sofrimento da criança e a compreensão da mãe quanto à gravidade do caso. A expectativa da mãe era de uma solução rápida para uma situação clínica geralmente bastante complexa. Isso fez com que Paula optasse por agendar a primeira entrevista com os responsáveis sem a presença da criança, pois pensou ser necessário trabalhar o entendimento do sintoma e as expectativas deles quanto a um atendimento psicológico avaliativo. Paula entendeu que, caso

recebesse a criança já na primeira sessão, tendo menos tempo para falar com seus responsáveis, poderia ter dificuldade para trabalhar os aspectos mencionados anteriormente, correndo o risco de Maria frustrar-se com o atendimento, que, certamente, não resolveria o sintoma grave do filho antes do fim de semana seguinte.

Blinder e colaboradores (2011), assim como Ocampo e Arzeno (1979/2009), ​- afirmam ser im​prescindível o comparecimento dos pais às entrevistas. No caso de pais separados, é importante escutar os dois, mesmo que a demanda seja apenas de um deles. Pode-se realizar as entrevistas separadamente ou com ambos, quando há cordialidade entre eles.

Aberastury (1962/1986, p. 81) diz que “. . . quando os pais decidem consultar por um problema ou enfermidade de um filho, peço-lhes uma entrevista, advertindo que o filho não deve estar presente, mas sim ser informado da consulta”. Entendemos que essa sugestão de realiza​ção das primeiras entrevistas apenas com os pais é vantajosa por vários motivos. Entre eles, permite ao clínico ter um panorama da dificul​dade enfrentada pela família e pela criança, conhecer a visão dos pais quanto ao filho e saber o que a criança gosta e rejeita. Essas informações mostram-se úteis para a preparação dos materiais a serem utilizados na entrevista lúdica, visando facilitar o ingresso da criança no setting de avaliação.

Outra conduta possível é permitir aos responsáveis que decidam como gostariam de reali​zar a primeira entrevista. Para isso, o psicólogo pode perguntar ao seu interlocutor, por telefone, em quem os pais estavam pensando para participar da primeira consulta. A decisão tomada pelos responsáveis já é alvo de análise por parte do profissional, uma vez que indica características da dinâmica do funcionamento familiar. Nesse mesmo sentido, Ampessan (2005) diz que o profissional deve escutar a demanda trazida por quem busca atendimento ainda ao telefone, tentando identificar com o interlocutor (geralmente a mãe) com quem ele pensou em ir à primeira sessão, com quem estabelece vínculos e o que propõe nesse primeiro contato.

A primeira entrevista também pode ser realizada com os pais juntamente com a ​- criança ou, ainda, com toda a família desde o início do processo. Postura semelhante é sugerida por Dolto, que realizava as entrevistas preliminares com a criança junto dos pais quando esta tinha até 7 ou 8 anos de idade.

Após as entrevistas iniciais, sejam elas apenas com os pais, com a família ou só com a criança, pode-se realizar outras modalidades de entrevista, de acordo com a necessidade do processo avaliativo. Assim, agendam-se encontros entre as entrevistas com a criança, que podem ser com os pais, com a família, com babás, avós ou outras pessoas importantes na vida dela. Outra possibilidade é perguntar para a criança quem

ela gostaria que participasse das sessões.

Entendemos, portanto, que a postura do profissional deve sempre considerar as ​- situações particulares do caso avaliado, e, em ​ocasiões especiais, o psicólogo deve agir com flexibilida​de e criatividade, tentando criar as melhores pos​si​bi​li​dades para a condição de avaliação.

Características do processo avaliativo de crianças

Variabilidade e flexibilidade são termos que descrevem algumas das características do proces​so avaliativo de crianças. Isso inclui a quantidade e a frequência dos encontros, a forma de pagamento e as avaliações concomitantes. Já o tema do sigilo das informações geralmente é tratado com certa uniformidade pelos profissionais. Esses aspectos são debatidos a seguir.

Quantidade, frequência e pagamento das sessões

O número de encontros necessários para realizar a avaliação psicológica de uma criança varia muito. Alguns profissionais realizam todo o ​processo em quatro encontros, e outros necessi​tam de mais sessões. Não basta fazer apenas uma entrevista com a criança, pois alguns aspectos não se mostram aparentes no primeiro en​contro. ​- Estudo aponta que a quantidade média de encontros é sete, incluindo as entrevistas iniciais e devolutivas com pais, criança, família e outros participantes da avaliação (Krug, 2014).

A quantidade de encontros é definida de acordo com a avaliação inicial feita nas ​- primeiras sessões. Lembramos que o processo ​avaliativo não deve ser apressado sem necessidade, reali​zando-se quantas entrevistas forem necessárias para compreender o caso analisado. Blinder e colaboradores (2011), no entanto, alertam que é útil ao profissional estabelecer para si um tempo aproximado para a realização do diagnóstico, fixando um período para sua execução.

Em relação à frequência, sugerimos que as avaliações sejam feitas em encontros ​- semanais. Pode-se, ainda, alternar entrevistas com pais e criança, realizando, assim, dois encontros na mesma semana. Vários atendimentos semanais ao longo do processo avaliativo podem ser úteis em situações em que o resultado do psicodiagnóstico seja urgente. Nas demais situações, indicamos que haja um espaço de alguns dias entre as consultas, permitindo que fatores circunstanciais (proximidade de eventos que gerem excitação, como datas comemorativas e períodos de avaliação escolar, afastamento temporário de um dos cuidadores, etc.) não influenciem em demasia os estados de humor do paciente.

O horário da sessão, o lugar, sua duração e os honorários são elementos do enquadre que devem permanecer o mais estáveis possível (Blinder et al., 2011), embora a conduta quanto ao pagamento das sessões se mostre mais flexível em relação

a cada criança atendida. Geralmente são combinadas com os pais as formas de pagamento, que podem ser por sessão, por mês ou ao final do processo avaliativo.

Avaliações concomitantes

Um recurso comumente utilizado para auxiliar no processo de avaliação psicológica da criança é o seu encaminhamento para a realização concomitan​te de outras avaliações. O trabalho interdisciplinar é uma alternativa para ampliar o olhar sobre a situação da criança e ter mais dados ​para a complementação da avaliação psicológica em curso. Para isso, estabelecem-se parcerias de trabalho com pessoas de confiança, às quais se recorre toda vez que uma avaliação de outra área se fizer necessária.

Esses encaminhamentos geralmente são feitos quando o psicólogo constata um comprometimento grave no comportamento da criança que indique a necessidade de realização de algum diagnóstico diferencial, implicando, as​sim, o conhecimento de outra especialidade. Cas​tro e colaboradores (2009) afirmam que o ​atendimento combinado com ​profissionais de outras áreas é recomendado quando se faz necessária uma avaliação mais complexa, ​abrangente e inclusiva, a fim de integrar dados referentes às condições médicas, cognitivas e sociais da criança ​avaliada. Para isso, recorre-se, segundo as autoras, ao trabalho de neurologis​tas, pediatras, psiquiatras infantis, fonoaudiólogos, psicopedagogos, entre outros.

Ocasionalmente, quando o profissional responsável pelo psicodiagnóstico não domina determinado instrumento de avaliação, ele poderá encaminhar seu paciente a outro psicólogo especialista em um teste ou técnica cujos resultados contribuirão para a avaliação como um todo. Esses encaminhamentos ocorrem para di​rimir dúvidas pontuais, como a presença de comprometimento neurológico, intelectual e da capacidade cognitiva.

Cuidados com o sigilo das informações

Quanto ao cuidado com o sigilo das informações coletadas na avaliação, é importante que o profissional reflita sobre o que pode e o que não po​de ser revelado à criança e aos pais. À ​criança, quando necessário, o psicólogo costuma ​revelar tudo o que os pais contam a ele. Na seleção do que será dito, considera-se o que ela poderá com​preender. Blinder e colaboradores (2011, p. 58) recomendam que:

. . . as entrevistas com os pais sejam comenta​das e nunca ocultadas das crianças, esclarecendo que todo o material que apareça nas entrevistas com os mesmos se comentará com a criança, sempre e quando for um material que lhe interesse e lhe preocupe. Também pode acontecer nas entrevistas com os pais de aparecer determinados materiais que são exclusivos destes e também a eles se deve assegurar que se trata de temas secretos e que seu filho . . . não

saberá nada sobre o assunto.

Yanof (2005/2006) lembra que o profissional precisa ser honesto com a criança sobre os encontros realizados com os pais e sua finalidade. Neles, o entrevistador irá traduzir o ​mundo interior da criança para os pais sem fornecer detalhes sobre as suas comunicações confidenciais.

As informações reveladas aos pais dizem respeito à compreensão do funcionamento psicológico da criança e do que está fazendo o filho sofrer. Os psicólogos que aplicam testes podem revelar os resultados aos pais. No entanto, como ​- referido na literatura (Reghelin, 2008), deve-se tomar o cuidado de não revelar o conteúdo da caixa/gaveta de materiais individuais, os desenhos produzidos na sessão e o que havia sido di​to pela criança.

Características da sala de atendimento

Para realizar a entrevista lúdica diagnóstica, são necessárias algumas condições mínimas que possibilitem o desenvolvimento ​adequado da técnica. Segundo Efron e colaboradores (1979/2009), é importante refletir sobre o assun​to, já que os aspectos formais da hora do jogo diagnóstica interferem em seu conteúdo. Essas condições incluem algumas características da sala de atendimento infantil.

Estrutura física

Em relação à estrutura física da sala de atendi​mento, encontramos, atualmente, uma diversi​da​de de modelos utilizados pelos psicólogos (Krug, 2014). Alguns optam por construir uma área mais aberta, específica para a criança, dentro de uma sala maior de atendimento de adultos, separada por uma porta que se mantém aberta durante os atendimentos com as crianças. Outros profissionais disponibilizam, em um canto de sua sala, materiais a serem utiliza​dos com as crianças, sem divisórias. Também há a opção de delimitação de uma área específica na sala para o uso de jogos e, até mesmo, a opção de utilização de um pátio anexo à sala de atendimento. Todas essas parecem alternativas válidas, porém advertimos que a sala de atendimento deve ter um tamanho razoá​vel, isto é, não precisa ser muito grande, mas deve ser ampla, de maneira que a criança não se sinta limitada em suas possibilidades de movimento.

As paredes e o piso da sala também merecem cuidados especiais, devendo ser pintados com cor suave e com tintas laváveis. Esses cuidados, conforme relatado na literatura (Aberastury, 1962/1986; Arzeno, 1995; Efron et al., 1979/2009; Simon & Yamamoto, 2012), oferecem mais tranquilidade ao profissional, permitindo que permaneça com sua atenção flutuante inalterada durante a sessão.

desaconselhável, pois se torna mais difícil a limpeza do ambiente caso se faça uso de materiais como argila, massinha de modelar, cola, água e tinta. A vantagem é que o carpete permite à criança sentar-se no chão em dias frios e auxilia no isolamento acústico do consultório.

Duas características estruturais da sala de grande relevância são o acesso à água e a dispo​ni​bilidade de um banheiro privativo dentro do consultório. Isso já era recomendado por Klein, que entendia que jogos com água permitem um conhecimento profundo sobre fixações preco​ces (Mello, 2007). Aberastury (1962/1986) e Arzeno (1995) também sugerem a disponibiliza​ção de um banheiro com acesso à água para os atendi​mentos infantis. Essas condições permitem a avaliação do desenvolvimento psicossexual, especialmente das questões anais, além do exame de como a criança lida com a privacidade e a autonomia. As crianças se comunicam por meio de aspectos de limpeza e sujeira, algo que é facilitado pela utilização desses elementos estruturais na sala de atendimento.

Recomendamos que a sala de atendimento infantil tenha luminosidade e temperatura controladas pelo psicólogo. Isso permite maior conforto e segurança ao paciente e ao profissional. Manter janelas abertas, por exemplo, pode facilitar acidentes, sendo o uso de climatizadores e telas de proteção formas alternativas para solucionar essa questão.

Deve-se atentar ao fato de que o ​ambiente de atendimento precisa proporcionar sigilo, dando condições para que as ações e os ​diálogos do campo analítico não estejam expostos a outras ​pessoas que não os seus participantes, pois isso afetaria a condução das entrevistas e a escuta analítica. Para isso, pode-se citar algumas alternativas também sugeridas pela literatura (Aberastury, 1962/1986), como o uso de carpete, porta dupla e isolamento acústico. Cabe relembrar, no entanto, um aspecto postulado por Winnicott referente à sala não ser totalmente silenciosa, pois isso tornaria o ambiente muito artificial à criança, podendo inibi-la.

Disponibilizar essa estrutura na sala de aten​dimento nem sempre é possível. Às vezes, é ne​cessário adaptar os consultórios às possibilida​des existentes, o que não chega a impedir que os atendimentos ocorram mesmo sem as condições ideais.

O que a sala deve possibilitar

A sala de atendimento deve possibilitar à criança uso pleno dos objetos nela dispostos, sem restrições. A estrutura deve permitir que ela brinque inclusive com materiais que possam sujar a sala. Além disso, o paciente deve sentir-se completamente livre, podendo movimentar-se no espaço e sentar-se no chão.

Outro critério importante na organização da sala de atendimento é o conforto, não apenas do paciente, mas também do psicólogo. Assim, ela pode ter algumas características de acordo com a personalidade do psicólogo, ou seja, configurar-se de

maneira que ele e seus pacientes sintam-se bem ao ocupar o espaço de atendimento. O conforto deve possibilitar a sensação de acolhimento por parte do paciente e de tranquilidade e bem-estar por parte do profissional.

A segurança é requisito prioritário na confi​gu​ração do espaço de atendimento. Para isso, sugere-se, de acordo com a literatura (Efron et al., 1979/2009), que não se usem equipamentos que tenham pontas, que quebrem com facilida​de ou que possam ser engolidos. Além disso, deve-se manter as janelas fechadas e com tela de proteção, não usar fogo e atentar para a proteção das tomadas.

Equipamentos

Ao equipar o consultório, o psicólogo pode disponibilizar mesas e cadeiras de diferentes tamanhos, adequadas à criança e ao terapeuta. É comum o uso de poltronas, almofadas e tapetes que permitam sentar no chão, uma vez que grande parte da sessão ocorre nesse lugar (Krug, 2014).

Entendemos, como indicado na literatura (Arzeno, 1995), que o uso de armários de fácil acesso à criança e em que possam ser colocadas caixas de brinquedo ou gavetas auxilia no processo avaliativo. Em alguns casos, oferecer espelhos aos pacientes se mostra útil para avaliar reações em relação à própria imagem. Sugerimos que todos esses equipamentos sejam seguros e possam ser limpos com facilidade, ou que o profissional use plásticos e forros para facilitar o livre uso da sala pela criança.

Os equipamentos de decoração não devem ser quebradiços e tampouco apresentados em excesso. Deve-se evitar, também, o uso de objetos que tenham algum significado ​pessoal importante para o psicólogo, por poderem mo​bilizar emocionalmente o profissional quando manuseados pelos pacientes. Não se deve seduzir as crianças oferecendo-lhes brinquedos em demasia, o que excita demais os pacientes por conta do excesso de estímulos.

Cabe ressaltar que, embora haja algumas re​comendações quanto à sala de ​- atendimento infantil, sua estrutura e suas características dependem de cada profissional. Na ​realidade, entendemos que a entrevista possa ser feita em qualquer lugar, desde que o profissional atente para aspectos importantes do processo de avaliação, como a relação da dupla, a ​disposição interna do psicólogo para compreender a criança e o fornecimento de algum mediador de co​municação. Sendo assim, não adiantaria o profissional se neutralizar demais por meio de sua sala de atendimento se, ao mesmo tempo, sua mente não estiver disponível para ser depositária dos conflitos do paciente.

Características dos materiais

A padronização dos materiais é alvo de pesquisas e um campo de estudo complexo (Affonso, 2011a, 2011b). De forma geral, há grande variabilidade nos critérios de inclusão e na maneira de apresentação dos materiais (Krug, 2014).

Características gerais e critérios de inclusão

Alguns psicólogos escolhem os materiais que utilizam a partir da proposta de autores da área e de sua experiência clínica, como postulado por Efron e colaboradores (1979/2009). As referências mais comuns são Melanie Klein, Donald Winnicott, Arminda Aberastury e Maria Luiza Ocampo.

Os materiais são selecionados em momentos diferentes, não havendo um consenso em relação a essa questão. As condutas mais comuns são a seleção a priori (pré- selecionar os brinquedos que serão usados com cada criança a ​partir de alguma sugestão teórica ou da experiência clínica do entrevistador) e a seleção a ​posteriori (oferecer caixas e gavetas vazias e solicitar que a própria criança faça a escolha dos brinquedos de sua preferência entre os muitos ofertados).

Embora os psicólogos tenham critérios diferentes quanto ao momento e a quem deve selecionar os materiais, a forma mais comum é a seleção a priori, em que o profissional os escolhe a partir de cada caso (de acordo com a idade, com a conflitiva, com a dinâmica, etc.) e soma-os aos materiais considerados standard ou padrão (Krug, 2014). Assim, independentemente das características da criança, o material standard pode ser sempre disponibilizado em uma caixa ou gaveta individual ou em compartimentos coletivos, como estantes, baús ou armários, sem a participação da criança na seleção dos materiais que ficam à disposição nas entrevistas.

Na seleção a priori, o psicólogo pode permitir a modificação dos materiais a partir da sugestão dos pacientes, mas isso deve ser avaliado pelo profissional, que refletirá sobre o ​pedido. A seleção a posteriori apresenta a vantagem de se conhecer a criança a partir da sua própria seleção de materiais. A disponibilização de materiais- padrão, que na seleção a priori já estariam na caixa, e a solicitação à criança que eleja o que gostaria de colocar em seu espaço privado possibilitariam a avaliação de suas características e predileções. Há, na prática, uma seleção prévia de materiais por parte do psicólogo, mas este não irá compor a caixa de avaliação de seu paciente com todos os materiais indicados na literatura, apenas com o que for do desejo do paciente (Krug, 2014).

Sugerimos que o psicólogo permita que seus pacientes tragam o que quiserem para as sessões de avaliação, inclusive brinquedos, mú​sicas, computadores, tablets, smartphones, desenhos e animais de estimação, por exemplo. Essa postura é válida, sendo mais uma forma de conhecer a criança.

Outros fatores que influenciam na seleção dos recursos de trabalho são o preço e o tamanho dos materiais. Em geral, objetos de valor mais elevado ou de grandes proporções são, prioritariamente, utilizados de forma coletiva. Mostra-se importante a disponibilização de brinquedos de diferentes tamanhos. Esse fato justifica-se pela análise que, posteriormente, poderá ser feita em relação à preferência do paciente por

brinquedos grandes ou pequenos. Ressalta-se, porém, o cuidado necessário com brinquedos pequenos ao se trabalhar com crianças.

Quanto à quantidade de materiais, há a necessidade de uma boa variabilidade de objetos. Klein sugeria o uso de brinquedos simples e variados, que possibilitassem uma infinidade de usos, facilitando a comunicação com a criança (Mello, 2007). No entanto, como visto na literatura (Efron et al., 1979/2009), compreende-se que o excesso de materiais pode atrapalhar a avaliação, distraindo a criança e impedindo a boa realização da entrevista. Pacientes com dificuldade para “metabolizar” estímulos, por exemplo, devem ser atendidos em salas com poucos materiais (Lowenkron & Frankenthal, 2001).

Compreendemos que não seja necessário muito material para avaliar uma criança,