O PROCESSO PSICODIAGNÓSTICO Maisa S Rigon

Samantha Dubugras Sá

ste capítulo abordará o processo de reali​zação de um psicodiagnóstico, apresentando os passos recomendados para a sua execução. Também serão apresentados os diferentes modelos e objetivos dessa prática, realizada exclusivamente pelo psicólogo, que represen​ta, como sintetiza Barbieri (2010), um marco distintivo da identidade desse profissional. A Lei Federal nº 4.119, de 27 de agosto de 1962, que dispõe sobre a formação em psicologia e regulamenta a profissão no Brasil, define que a prática de diagnóstico psicológico, bem como a realização de um psicodiagnóstico, é atribuição exclusiva do profissional da psicologia (Brasil, 1962).

O psicodiagnóstico é um dos tipos de avaliação psicológica realizada com objetivos clínicos, portanto, não abrange todas as formas de avaliação psicológica. Atualmente, a avaliação psicológica é entendida como um processo que permite descrever e compreender a pessoa em suas diferentes características, investigando tanto aspectos da personalidade quanto aspectos ​cognitivos, abordando possíveis sintomas, questões do de​senvolvimento, questões neuropsicológicas, características adaptativas e desadap​tativas, entre outros, permitindo, assim, que se chegue a um prognóstico e à melhor estratégia e/ou à abordagem ​terapêutica necessária.

De modo geral, pode-se afirmar que o psico​diag​nóstico é um processo bipessoal (psicólo​go – avaliando/grupo familiar), de duração li​mitada no tempo, com um número aproxima​damente definido de encontros, que procura descrever e compreender as forças e as ​fraquezas do funcionamento psicológico de um indivíduo, tendo foco na existência ou não de uma psicopatolo​gia (Cunha, 2000). Assim, o psicodiagnóstico pode ser entendido como um processo com início, meio e fim, que utiliza entrevistas, técnicas e/ou testes psicológicos para compreender as potencialidades e as dificuldades apresenta​das pelo avaliando, tendo por base uma teoria psicológica e

buscando, assim, coletar dados mais substanciais para a realização de um encami​nha​- mento mais apropriado. Então, possibilita descrever o funcionamento atual, confirmar, refutar ou modificar impressões; realizar diag​nóstico diferencial de transtornos mentais, comportamentais e cognitivos; ​identificar necessidades terapêuticas e recomendar a intervenção mais adequada, levando em conta o prog​nóstico (Witternborn, 1999).

Cabe salientar que, como bem lembra Cunha (2000), o psicodiagnóstico derivou da psi​cologia clínica em torno de 1896, ​quando surgiram os primeiros testes mentais. ​- Nessa época, o psicólogo se limitava a aplicar um ou outro teste solicitado por outros profissionais, e trabalhava com um modelo médico de atendimento, mantendo certo distanciamento do avaliando, buscando não perder a objetividade em seu trabalho. Não havia um procedimento em que o avaliando fosse atendido de forma integrada e compreensiva. Esse cenário começou a ser modificado com o surgimento da psicanálise e com o desenvolvimento das ​técnicas projetivas, o que permitiu que se pudesse ter uma compreensão mais profunda e abrangente do sujeito avaliado (Carrasco & Sá, 2010; Werlang & Argimon, 2003). Uma das atividades do psicólogo clínico é identificar e ​compreender, na singularidade do indivíduo, suas caracte​rís​ticas, seus sintomas e seu funcionamento psíquico, e, assim, explicitar diagnósticos. A pa​lavra “diagnóstico” origina-se do grego diagnõstikós e significa discernimento, faculdade de conhecer. No sentido amplo do termo, a ação de diagnosticar é inevitável, já que, sempre que se explicita a compreensão de um fenômeno, reali​za-se um dos possíveis diagnósticos. Mas, no campo da ciência, esse termo refere-se à possibilidade de conhecimento por meio da utilização de conceitos, noções e teorias científicas (Ancona-Lopez, 1984).

Pensando no conceito de psicodiagnóstico, palavra também de origem grega (psique = mente, dia = atráves, gnosis = conhecimento), Sendín (2000) entende que se trata da expressão mais antiga e que melhor reflete, etimologicamente, o caráter processual da tarefa de diagnosticar, pois se refere a um conhecimento dos aspectos mais relevantes do funcionamento psíquico. Embora na contemporaneidade se entenda o psicodiagnóstico como um processo de avaliação amplo, esse termo ainda está associado à sua procedência do campo médico, com enfoque diagnóstico estritamente classificatório. Em função disso, alguns psicólogos rechaçam esse termo e defendem sua substituição pela expressão avaliação psicológica. Entretanto, Cunha (1993) esclarece que essa expressão é um conceito muito amplo, enquanto “psicodiagnóstico” explicita uma avaliação psicológica com propósitos clínicos. A autora salienta, ainda, que o termo “testagem” se refere a um tipo de recurso da avaliação psicológica, enquanto o “psicodiagnóstico” pressupõe a utilização de outros instrumentos/procedimentos que vão além do emprego de testes, a fim de abordar os dados psicológicos de forma mais sistemática, científica e orientada para a re​solução

de problemas.

Diante dessa situação, surgiu a necessida​de de um enquadramento que atendesse às características específicas do psicodiagnóstico, por se tratar de um processo limitado no tempo e que utiliza técnicas e/ou testes psicológicos, po​dendo, assim, ter vários objetivos. Esses objetivos podem ser referentes a uma classificação simples, a uma descrição ou até mesmo a uma classificação nosológica, entre outros, conforme o que foi abordado no Capítulo 2.

Nessa perspectiva, Arzeno (1995) refere que o psicodiagnóstico contempla algumas finalidades, como:

1. Investigação diagnóstica: tem como objetivo ex​plicar o que acontece além do que o avaliando consegue expressar de forma consciente – e isso não significa rotulá-lo.

2. Avaliação do tratamento: visa avaliar o anda​mento do tratamento. Seria o “reteste”, no qual se aplica novamente a mesma bateria de testes usados na primeira ocasião ou uma bateria equivalente.

3. Como meio de comunicação: procura ​facilitar a comunicação e, em consequência, a ​tomada de insight.

4. Na investigação: com o intuito de criar novos instrumentos de exploração da ​personalidade e, também, de planejar a investigação para o estudo de uma determinada patologia, etc.

Ampliando os conceitos de Arzeno (1995), acreditamos que, além do que foi exposto anteriormente, um psicodiagnóstico pode ter um alcance ainda maior. Embora não seja sua ​principal finalidade, pode ser terapêutico, uma vez que o vínculo estabelecido entre avaliador e avaliado, assim como os resultados obtidos e comunicados, pode contribuir para uma decisão mais assertiva por parte do avaliado quanto à ​escolha entre um ou outro tratamento, à mudança de um estilo de vida, ou mesmo quanto ao rumo que dará às recomendações do avaliador. Outro ponto relevante diz respeito ao uso ou não de uma bateria de testes e “retestes”, isto é, entendemos que os testes psi​cológicos e as técnicas são recursos disponíveis, mas que em nenhum momento substituem ou são mais ​importantes do que a escuta e o olhar clínico do avaliador, pois nem sempre será necessária a utilização des​sas ferramentas.

Quando se opta pelo uso de testes psicológicos, Ocampo, Arzeno e Piccolo (2005), Arzeno (2003) e Trinca (1984) inferem que a escolha das estratégias e dos instrumentos a serem empregados é feita sempre de acordo com o ​referencial teórico, com a finalidade e com o objetivo (clí​nico, profissional, educacional, forense, etc.) do psicodiagnóstico. Arzeno (1995, p. 10) refere que “. . . as conclusões de todo o

material obtido são discutidas com o interessado, com seus pais, ou com a família completa, conforme o ca​so e o sistema do profissional”. Dessa forma, a entrevista de devolução visa informar os resultados, mas nela podem surgir, de ​maneira involuntária, efeitos terapêuticos, ​denominados de psicodiagnóstico interventivo, que ​equivale a uma avaliação terapêutica, caracterizada pela realização de intervenções como assinalamentos, in​terpretações, entre outros, durante as entrevistas e as aplicações de técnicas projetivas (Barbieri, 2010). Salientamos, assim, a ​existência de estudos que consideram o psicodiagnóstico uma possibilidade de intervenção terapêutica, e não apenas diagnóstica (Carrasco & Sá, 2010). No que diz respeito ao psicodiagnóstico interventivo, ele será mais bem analisado no Capítu​lo 15.

Entretanto, “diagnosticar” alguém é algo se​​cundário, caso se pense que, ao identificar as forças e as fraquezas do avaliando, estamos ​ten​tan​do entender o que se passa com ele nesse mo​​mento de sua vida e de quais recursos dispõe pa​ra que seja possível formular recomenda​ções te​rapêuticas ade​quadas (terapia breve e prolon​gada, individual, sistêmica, de grupo, entre ou​tras; frequência; tratamento ​medicamentoso; etc.). Mesmo quando é de​tectada a presença de algum transtorno ​mental, o objetivo maior do psicodiagnóstico é encaminhar o indivíduo para o tratamento mais adequado.

O processo tem início no ​encaminhamento, que é o que justifica a sua realização. Vários são os profissionais que podem solicitar a ​avaliação psicológica, como neurologistas, psiquiatras, pedagogos, entre outros. No entanto, ​muitas vezes o encaminhamento é vago, cabendo ao psi​cólogo o seu esclarecimento prévio, para en​tão ter certeza de que a indicação é, de fato, para um psicodiagnóstico. E como se realiza um psi​codiagnóstico?

Para Ocampo e colaboradores (2005), o pro​cesso envolve quatro etapas. A primeira principia no contato inicial, estendendo-se até a primeira entrevista com o avaliando; a ​segunda consiste na aplicação de testes e técnicas psicológicas; a terceira diz respeito à conclusão do processo, com a devolução oral ao ​avaliando (e/ou aos pais); e a última refere-se à elaboração do informe escrito (laudo/relatório) para o solicitante e para o avaliando (e/ou aos pais). Propomos, de forma mais detalhada, oito etapas (ver Quadro 3.1).

QUADRO 3.1

Passos de um processo de psicodiagnóstico

Passos Espe cificaçõe s

1. Determinar os motivos da consulta e/ou do encaminhamento e levantar dados sobre a história pessoal (dados de natureza psicológica, social, médica, profissional, escolar).

2. Definir as hipóteses e os objetivos do processo de avaliação. Estabelecer o contrato de trabalho (com o examinando e/ou responsável).

3. Estruturar um plano de avaliação (selecionar instrumentos e/ou técnicas psicológicas). 4. Administrar as estratégias e os instrumentos de avaliação.

5. Corrigir ou levantar, qualitativa e quantitativamente, as estratégias e os instrumentos de avaliação. 6. Integrar os dados colhidos, relacionados com as hipóteses iniciais e com os objetivos da avaliação. 7. Formular as conclusões, definindo potencialidades e vulnerabilidades.

8. Comunicar os resultados por meio de entrevista de devolução e de um laudo/relatório psicológico. Encerrar o processo de avaliação.

Vejamos o passo a passo: uma vez de posse do encaminhamento, cabe ao psicólogo ampliar o motivo, elencando as principais queixas e sofrimentos psíquicos apresentados pelo avaliando. O psicodiagnóstico pode ser realizado em consultórios privados, clínicas ​psicológicas ou psi​quiá​tri​cas, instituições, postos de ​saúde ou hospi​- tais. Dependendo do local onde irá ocorrer o ​pro​cesso, poderá haver certa ​urgência na avaliação. Por exemplo, em um ambiente de internação, geralmente sua realização ocorre de forma mais ​breve, pois, muitas vezes, a conclu​são e a emissão do laudo serão determinantes para a adequação de alguma medicação ou mesmo para a alta e futuro tratamento ambulatorial. Já em uma avaliação em uma clínica, cujo fun​cionamento costuma ser ambulatorial, há mais tempo para a realização do processo; no entanto, o mesmo tende a durar, em média, dois meses, podendo ter uma frequência ​semanal maior ou menor, dependendo do caso, totalizan​do, aproximadamente, 6 a 12 encontros, no máximo.

Seja qual for o local, em um primeiro mo​​mento deve-se realizar a primeira entrevista (en​trevista inicial) para que se esclareça o encami​nhamento. Ocampo, Arzeno e Piccolo (2009, p. 29) referem que, “. . . No motivo de consulta deve-se discriminar entre o motivo manifesto e motivo latente”. O motivo manifesto diz respeito ao que levou à solicitação do psicodiagnóstico, e é o que, de fato, preocupa, a ponto de tornar-se um sinal de alerta; já o motivo latente diz ​respeito ao que não é tão óbvio, às hipóteses subjacentes elaboradas pelo psicólogo en​quanto escuta e reflete sobre o que é manifes​to. Ainda nesse ​primeiro encontro, é preciso que fiquem bem definidos os papéis do psicólo​go, dos familiares e do avaliando. O primeiro deve coletar o máximo de informações possível para que se possa conhecer exaustivamente a pessoa a ser avaliada e extrair da entrevista da​dos para a formulação de hipóteses, viabilizan​do, assim, o planejamento da avaliação; aos demais cabe não sonegar in​- formações ao profissional. Se não tivermos os objetivos bem claros e acordados entre o avaliador e a pessoa que solicitou o psicodiagnósti​co, o processo dificilmente será satisfatório (Urbina, 2007). Também nesse primeiro contato, após se esclarecer como o processo ocorrerá, sugerimos que se proceda à assinatura de um termo de

consentimento livre e esclarecido, em que a pessoa a ser avaliada ou o seu responsável legal autorizará a realização da avaliação. É importante salientar que, no caso de crianças, a primeira entrevista precisa ser feita com os pais ou responsáveis; já no caso de adultos, nem sempre é necessário entrevistar algum familiar. Em alguns casos, torna- se relevante a inclusão de en​trevistas com membros da família que possam estar implicados na demanda do avaliando (Ancona-Lopez, 2002).

No que diz respeito ao psicodiagnóstico de adolescentes, a primeira entrevista poderá ser realizada com os pais/responsáveis ou com o próprio adolescente, dependendo de seu caso e/ou idade. Ainda assim, salientamos que o contato com os pais/responsáveis é imprescindível, uma vez que eles precisam autorizar o processo de avaliação, já que se trata de um menor de idade.

Muitas vezes, em caso de avaliandos crianças e adolescentes, embora seja solicitado que em um primeiro momento compareçam ​somente os pais ou responsáveis, os avaliandos acabam por vir junto. Nesses casos, é de suma importância que o psicólogo tenha muito cuidado com o que será abordado na primeira entrevista, procurando preservar o avaliando, evitando expor questões mais delicadas. É fundamental que, ao final desse primeiro encontro, fique agendado um próximo momento somente com os pais ou responsáveis, devendo-se explicar para o avaliando que isso ocorrerá uma vez que não é necessária sua presença, pois serão ​coletadas informações que ele não teria condições de fornecer. Com o intuito de manter um vínculo com o avaliando, agenda-se um horário somente com ele, dando início à escuta privativa, procurando valorizar esse espaço ao demonstrar a importância de escutá-lo.

Para que o psicólogo tenha clareza do que deverá ser investigado, bem como para que tenha dados suficientes para construir a ​história de vida do avaliando, podem ser realizadas quantas entrevistas forem necessárias. Ainda assim, o profissional dispõe de um tempo limitado, pois tanto a duração excessiva do ​processo como o seu abreviamento podem ser prejudiciais. Ao longo dessas entrevistas, o psicólogo naturalmente elenca algumas hipóteses, e, dessa forma, define que tipo de instrumentos preci​sará utilizar e em que ordem deverá aplicá-los.

A partir do que foi coletado nas ​primeiras entrevistas, o psicólogo terá condições de ela​borar o plano de ação. O plano inicia com as pri​meiras entrevistas, e, ao longo delas, se constrói o contrato de trabalho, em que são ​previstos os papéis de cada parte; a questão de sigilo e privacidade; o número aproximado de encontros, incluindo-se as primeiras entrevistas; a bateria de testes que será utilizada, se necessário; as entrevistas de devolução; e a forma como serão pagos os honorários (caso se trate de ​consultas particulares ou em uma instituição paga). Esse plano é construído nos primeiros encontros, podendo sofrer variações ao longo do processo. Por exemplo, ao ser feita uma hipótese inicial, decide-se, então, pela aplicação de alguns testes, mas pode

ocorrer que, em um segundo teste, se obtenha uma resposta para a ​demanda. Assim, deve-se abrir mão da aplicação de outros instrumentos planejados a priori, pois ela não será mais necessária, e, com isso, o número de en​contros diminui. O inverso também pode ocorrer, uma vez que se pode acrescentar outros métodos, testes ou técnicas, o que ​acarretaria um número maior de entrevistas para que se tenha uma compreensão mais exata do caso. Por meio do instrumental utilizado no psicodiagnóstico, é possível alcançar uma compreensão da demanda, incluindo os problemas, os sintomas e as queixas apresentados pelo avaliando, com mais brevidade do que o necessário com outros métodos (González, 1999).

Um exemplo: em uma avaliação ​psicológica em que o avaliando veio encaminhado por seu psiquiatra com suspeita de déficit intelectual, ve​rificamos, durante a testagem, que seus resultados no WAIS-III foram todos superiores à média estimada para sua faixa etária, ​mudando, assim, o rumo da investigação. Em ​decorrência disso, tornou-se necessária a utilização de ou​tros testes que focassem no funcionamento da personalidade e não no intelecto. Logo, o plano de avaliação deveria contemplar todo o processo e servir de orientação ao profissional; ou seja, é o passo a passo do que será realizado.

Quanto à duração do processo, cabe ressaltar que, quando o profissional abrevia o tempo, corre o risco de deixar hipóteses em aberto, o que acaba resultando na precariedade dos resultados por um déficit de informação, independentemente dos recursos utilizados (Ocampo et al., 2009), e, com isso, compromete o encaminhamento. Já o oposto, isto é, o ​prolongamento do processo, pode ocasionar um vínculo inade​- quado para o psicodiagnóstico, fazendo o ava​liando confundir o processo com uma psicoterapia, o que dificulta o fechamento e também compromete o encaminhamento. Um bom exemplo disso seria quando o avaliando não busca o tratamento indicado, argumentando desejar um seguimento com o profissional que o avaliou. No entanto, muitas vezes o ​profissional trabalha exclusivamente com avaliação psicológica, e, nesses casos, ao final do processo, realizam-se os devidos encaminhamentos; outros psicólogos preferem iniciar seus ​atendimentos com um psicodiagnóstico e, a partir disso, iniciar ou não um processo psicoterapêutico, dependendo dos achados ao longo do processo.

Ainda sobre os passos do ​psicodiagnóstico, pode-se incluir a aplicação de testes e/ou técnicas psicológicas, que constituem ​ferramentas auxiliares no trabalho do psicólogo. Tais ferra​mentas podem ser um meio para se alcançar um fim, porém nunca um fim em si (Urbina, 2007). Dessa maneira, “. . . como outras ferramen​tas, os testes psicológicos podem ser ​extremamente úteis – e até mesmo insubstituíveis – quando usados de forma apropriada e hábil” (Urbina, 2007, p. 14). Então, em um segundo momento, define-se a bateria a ser utilizada. O planejamento deve levar em

consideração as características do caso (idade, sexo, escolaridade, ocupação/pro​- fissão, condições físicas, etc.), a sequência (ordem de aplicação) e o ritmo (número de en​trevistas previstas para a aplicação dos testes se​lecionados).

Os testes psicológicos (psicométricos ou projetivos) refinam a capacidade do ​- profissional de captar e compreender indivíduos, grupos e fenômenos psicológicos (Urbina, 2007; Werlang, Villemor-Amaral, & Nascimento, 2010). Contudo, para que os resultados alcançados sejam válidos, além de seguir à risca as instruções e o sistema de levantamento e ​interpretação do instrumento, é fundamental também garantir condições básicas no ambiente físico, certifi​car-se dos estados físico e psicológico do exami​nado, bem como gerenciar o contexto clínico em que será desenvolvida a avaliação (Werlang & Argimon, 2003). As condições físicas e psicológicas do examinado devem estar preservadas pa​ra que a tarefa a ser desenvolvida seja compreen​dida de forma correta, sendo essenciais a motivação, o interesse e o desejo de se submeter ao processo de avaliação. Em situações especiais, como em casos de internação psiquiátrica, é fundamental considerar o estado mental e até mesmo a possibilidade de impregnação por medicamentos que possam diminuir a motivação para o trabalho e alterar os resultados da testagem. No caso de avaliação forense, em que o periciado não se submete por livre vontade ao processo psicodiagnóstico, mas por imposição judicial, a resistência a responder aos testes, a não cooperação e a distorção consciente e intencional das respostas certamente irão repercutir na validade dos achados. Em situações especiais, o psicólogo deve contar com sua sensibilidade clínica para manejar a situação com propriedade, atenuando os obstáculos, observando e analisando todos os indícios comportamentais de modo a isentar as variáveis que possam prejudicar o processo de avaliação.

Quando pensamos na ordem de aplicação da bateria de testes selecionada, é recomendável que os primeiros testes sejam os menos ansiogê​nicos para a pessoa a ser avaliada, justamente para que não se desenvolva alguma resistência an​te o processo. Dito de outra forma, o teste que mo​biliza o motivo manifesto para a realização do psicodiagnóstico nunca deve ser o ​primeiro a ser administrado. Assim, por exemplo, em uma criança encaminhada para avaliação ​cognitiva, jamais se deve iniciar a bateria de testes pelo WISC-IV.

Fica evidente, então, que o primeiro objeti​vo diz respeito à formação do vínculo entre o profissional e seu avaliando, a fim de garantir o bom andamento do processo, o que justifica a não utilização, em um primeiro momento, de testes que mobilizem uma conduta que corresponda ao sintoma. Tais testes devem ser deixados para um segundo