A terapia de suporte multidisciplinar deve ser iniciada imediatamente para todos os pacientes, visando corrigir fatores de risco para delirium frequentes em idosos, como desidratação, desnutrição, distúrbios hidreletrolíticos, úlceras de pressão, aspiração, entre outras complicações da imobilidade.
Os antipsicóticos são recomendados como adjuvantes no manejo do delirium nos casos com sintomas comportamentais e emocionais graves e não responsivos aos métodos não farmacológicos. Essas medicações podem apresentar efeitos adversos significantes, incluindo o potencial de piorar o delirium, além disso, de acordo com estudos em demência, podem ocasionar risco de mortalidade. Até o momento, não há nenhuma substância oficialmente indicada para o tratamento do delirium.
Alguns autores sugerem que diferentes perfis clínicos do delirium (hipoativo versus hiperativo) podem requerer estratégias terapêuticas distintas, embora apenas alguns estudos tenham investigado essa hipótese. Breitbart et al. (2002),14
em um estudo sobre delirium em idosos portadores de neoplasia, sugeriram que, apesar de menos responsivo aos antipsicóticos, o subtipo hipoativo seria tão angustiante para os pacientes quanto os subtipos misto e hiperativo. Os psicoestimulantes têm sido propostos para o tratamento do delirium hipoativo, embora haja pouca evidência sobre o seu benefício e devam ser evitados em caso de alucinações e delírios.
Antipsicóticos
Até o momento, as evidências são limitadas para sugerir que um antipsicótico seja mais eficaz que outro, e, portanto, a escolha deve ser baseada em outros fatores, como a suscetibilidade do paciente a sintomas extrapiramidais, a propensão da substância a causar esse efeito, a opção por uma substância mais ou menos sedativa, o risco de arritmias cardíacas, as interações medicamentosas e a via de administração disponível.
O tratamento com antipsicóticos deve ser iniciado sempre com a menor dose possível, reavaliandose periodicamente a possibilidade de suspensão. No idoso frágil, a dose necessária pode ser menor do que a dose habitualmente recomendada. Antes de se iniciar o tratamento, é importante realizar um eletrocardiograma basal para posteriores comparações, bem como para avaliar distúrbios do ritmo ou doenças cardíacas prévias capazes de aumentar a suscetibilidade a arritmias por antipsicóticos (prolongamento QT/torsade de pointes).
Dentre os antipsicóticos, o haloperidol é o mais amplamente empregado. Por ser um antipsicótico típico de alta potência, está associado a altas taxas de efeitos colaterais extrapiramidais e distonias agudas. Quando necessária a administração parenteral, o haloperidol pode ser administrado pelas vias intravenosa ou intramuscular, estando a primeira relacionada com o rápido início de ação e a curta duração do efeito, enquanto as vias oral e intramuscular apresentam duração de ação mais constante e otimizada. Além disso, a via intravenosa está associada a menor risco de efeitos extrapiramidais, embora esteja associada a maior risco de arritmias cardíacas.
A dose inicial recomendada é de 0,5 a 1 mg de haloperidol oral ou parenteral. Essa mesma dose deve ser repetida a cada 30 minutos após verificação dos sinais vitais e até se alcançar a sedação. O objetivo deve ser um paciente vígil, porém sob controle. A maior parte dos idosos sem história prévia de terapia com neurolépticos deve requerer uma dose de ataque total de não mais de 3 a 5 mg de haloperidol. Uma dose subsequente de manutenção consiste em 50% da dose de ataque e deve ser administrada em doses divididas ao longo das 24 horas seguintes, com doses sucessivamente menores tão logo esteja resolvido o quadro de agitação.
O haloperidol, bem como outros antipsicóticos, não tem papel preventivo com o delirium. Entretanto, um estudo controlado por placebo mostrou associação de haloperidol em baixas doses (< 3 mg/dia) com redução da gravidade e duração, mas não da incidência de delirium em pacientes pósoperatórios.18
Antipsicóticos atípicos, como olanzapina, risperidona, clozapina e quetiapina, oferecem menor risco de efeitos extrapiramidais quando comparados ao haloperidol, e, portanto, são recomendados em situações de restrição ao uso deste último, como em pacientes com demência com corpos de Lewy e na doença de Parkinson.
A partir de 2004, muitos estudos foram publicados comparando segurança e eficácia dos antipsicóticos atípicos ao haloperidol. Skrobik et al. (2004)19 demonstraram que a olanzapina seria uma alternativa segura ao haloperidol, com
mesma eficácia, porém com menos efeitos extrapiramidais. Resultados semelhantes foram demonstrados posteriormente com quetiapina e risperidona em estudos pequenos e não controlados. Um estudo prospectivo,20 monocego, randomizado,
controlado, comparou eficácia e segurança do haloperidol, da olanzapina e da risperidona no tratamento do delirium, mostrando eficácia semelhante dos 3 na redução da sua intensidade, não tendo sido demonstradas, porém, diferenças quanto ao perfil de efeitos colaterais.
Em 2010, um estudopiloto prospectivo, randomizado, multicêntrico e controlado por placebo com pacientes críticos21
foi publicado demonstrando que a quetiapina associada ao haloperidol usado “quando necessário” reduziu a agitação e a duração do delirium, e aumentou os índices de não hospitalização. No entanto, além desse estudopiloto não existem, até o
momento, estudos publicados randomizados, duploscegos, controlados por placebo para se estabelecer eficácia e segurança de qualquer medicação antipsicótica no controle do delirium.11
Benzodiazepínicos
Apesar de não recomendados como agentes de primeira linha no tratamento do delirium, dado o risco aumentado de supersedação e de exacerbação do quadro confusional agudo, os benzodiazepínicos permanecem como terapia de escolha para o delirium causado por quadros convulsivos e síndromes de abstinência relacionadas com medicações e álcool.
Anticolinesterásicos
Acreditase que parte da fisiopatologia do delirium seja atribuída a um déficit colinérgico central, o que tem motivado o estudo dos anticolinesterásicos para o tratamento dessa síndrome.
Em pequenos estudos, a donepezila não demonstrou benefícios em termos de redução da incidência de delirium. Um estudo muticêntrico em unidade de terapia intensiva, randomizado, duplocego e controlado por placebo mostrou que a ri vastigmina não reduziu a duração do delirium e aumentou a mortalidade desses pacientes. No grupo estudado havia mais pacientes doentes que receberam haloperidol IV, lorazepam ou propofol em associação à rivastigmina, o que pode ter contribuído para o delirium e aumentado a taxa de mortalidade.22
Dexmedetomidina
A dexmedetomidina é um agonista dopaminérgico alfa2 central com propriedades sedativas, analgésicas e ansiolíticas. Tem a vantagem de aliviar os sintomas do delirium sem causar sedação excessiva, com menos efeitos colaterais quando comparado ao haloperidol e com menor interação medicamentosa, sendo de fácil titulação de dose. Seu efeito analgésico também aparece como benefício, pois a dor é um precipitador de delirium, de modo que é possível evitar o uso de opioides. Vários estudos já demostraram o uso da dexmedetomidina com sucesso no contexto de pacientes clínicos em unidades de terapia intensiva, favorecendo seu uso em detrimento de outros agentes sedativos (midazolam ou propofol) em pacientes em ventilação mecânica. Estudos também relataram melhora de desfechos, se comparada ao haloperidol, em pacientes com dificuldade de extubação por agitação associada ao delirium. Entretanto, sua eficácia e segurança em controlar agitação em outras condições clínicas comuns ou perigosas, como agitação em pacientes não entubados, permanecem desconhecidas, pois o risco de depressão respiratória por sedação pode requerer entubação de emergência, constituindo um alto risco. Em um estudo recente, que avaliou o uso da dexmedetomidina em controle de agitação em pacientes não entubados não responsivos ao haloperidol, a dexmedetomidina mostrouse mais eficaz e mais segura que o haloperidol, com melhor custobenefício, porém, dadas as restrições do desenho do estudo (não randomizado, não cego, com amostra limitada), os resultados ainda são preliminares.23