Lítio, antipsicóticos atípicos, buspirona, folato e hormônio tireoidiano são exemplos de fármacos capazes de aumentar a eficácia antidepressiva do tratamento.
O lítio, por seus efeitos colaterais (como diabetes insípido nefrogênico, distúrbios neurológicos, maior chance de intoxicação por interação com diuréticos tiazídicos, principalmente, e nefrotoxicidade), não é uma boa escolha para a população geriátrica. Além disso, é necessário manter estreita vigilância sobre a litemia (janela terapêutica estreita). Os anticonvulsivantes ácido valproico, carbamazepina e lamotrigina são uma alternativa mais segura ao lítio, usados no transtorno bipolar.
O uso de antipsicóticos atípicos que, ao contrário dos típicos, como o haloperidol, são antagonistas D2 relativamente fracos, apresenta benefícios nos transtornos do humor por seus efeitos nos receptores serotoninérgicos (5HT). Esses medicamentos bloqueiam os receptores 5HT1A, 5HT2A e 5HT2C. O antagonismo desses receptores estimula a liberação de dopamina e NE no córtex préfrontal e exerce ações prócognitivas, porém particularmente antidepressivas. Vários antidepressivos conhecidos e experimentais são antagonistas de 5HT2C, desde alguns antidepressivos tricíclicos até fluoxetina, mirtazapina e agomelatina. No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) ainda não liberou nenhum antipsicótico atípico para esse fim.8,24
A buspirona também é um agonista parcial 5HT1A, porém é mais fraca que a vilazodona, ocupando uma quantidade bem menor de receptores.8 O folato, por meio da BH4 (tetrahidrobiopterina), é fundamental para síntese de neurotransmissores monoaminérgicos, interferindo na produção de serotonina, dopamina e NE, e também silencia os genes para produção da COMT (catecolO metiltransferase), enzima que pode diminuir a quantidade de dopamina, principalmente no córtex préfrontal. A deficiência de folato pode estar associada tanto à depressão quanto à resistência aos antidepressivos.8 A levotiroxina pode estimular os receptores monoamínicos por meio da regulação da organização neuronal, arborização e formação de sinapses. Geralmente é usada em baixa dose (25 mg).8
Escolha do antidepressivo
Devese optar por adaptar o tratamento com antidepressivo com base nos sintomas para escolher ou combinar vários antidepressivos. Essa estratégia leva à criação de um portfólio de diversos agentes para o tratamento de todos os sintomas residuais da depressão unipolar até que o paciente obtenha remissão duradoura. Algumas estratégias são usadas quando o paciente não responde ao tratamento. Há evidências limitadas sobre qual seria a melhor estratégia. Há uma preferência por mudar o antidepressivo quando o primeiro tratamento tem efeitos colaterais intoleráveis, ou quando não há resposta, enquanto a preferência é potencializar o primeiro tratamento com um segundo quando se obtém resposta parcial ao primeiro.
Na troca de antidepressivos, as substâncias mais comumente usadas, em caso de falha terapêutica na classe dos ISNS (serotoninérgicos e dopaminérgicos), foram a venlafaxina e a duloxetina, e sua eficácia foi incerta naqueles não responsivos a vários ISRS. Já na classe dos tricíclicos, a amitriptilina e a imipramina foram as mais usadas e a eficácia foi comprovada naqueles não responsivos aos ISRS. Devese ter cuidado com a alta dosagem, o que pode ser letal. A bupropiona teve eficácia similar aos ISRS e não provoca disfunção sexual, apresentando menos efeitos colaterais. A venlafaxina, a bupropiona e a sertralina tiveram desempenhos similares, aferidos no STAR*D.8,11,24,25
É importante lembrar que, na maioria dos países, muitos dos casos de depressão permanecem não reconhecidos em contextos de atenção primária e de que, em muitas culturas, é muito provável que os sintomas somáticos (mais comuns entre os idosos) constituam a queixa apresentada. Dentre eles, insônia e perda de energia são os mais uniformemente relatados. Vale salientar que a maneira mais eficaz de se evitar o desfecho mais temido desta doença, o suicídio, ainda é o reconhecimento e tratamento, mais precoce possível, da depressão.3,6,7
Anexo | Instrumentos de avaliação
Escala de depressão de Hamilton
Essa escala é um instrumento auxiliar no diagnóstico da depressão. Pedese que sejam respondidos todos os itens para que o resultado seja considerado válido.
Responda a todas as situações.
1. Humor deprimido (tristeza, desesperança, desamparo, inutilidade) ( ) Ausente
( ) Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido ( ) Sentimentos relatados espontaneamente com palavras
( ) Comunica os sentimentos não com palavras, isto é, com a expressão facial, postura, voz e a tendência ao choro ( ) Sentimentos deduzidos da comunicação verbal e não verbal do paciente
2. Sentimentos de culpa ( ) Ausente
( ) Autorrecriminação; sente que decepcionou os outros
( ) Ideias de culpa ou ruminação sobre erros passados ou más ações ( ) A doença atual é um castigo
( ) Ouve vozes de acusação ou denúncia e/ou tem alucinações visuais ameaçadoras 3. Suicídio
( ) Ausente
( ) Sente que a vida não vale a pena
( ) Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua própria morte ( ) Ideias ou gestos suicidas
( ) Tentativa de suicídio (qualquer tentativa séria, marque esta alternativa) 4. Insônia inicial
( ) Sem di culdades para conciliar o sono
( ) Queixa-se de di culdade ocasional para conciliar o sono, isto é, mais de 30 min ( ) Queixa-se de di culdade para conciliar o sono todas as noites
5. Insônia intermediária ( ) Sem di culdades
( ) O paciente queixa-se de inquietude e perturbação durante a noite
( ) Acorda à noite – qualquer saída da cama, marque esta alternativa (exceto para urinar) 6. Insônia tardia
( ) Sem di culdades
( ) Acorda de madrugada, mas volta a dormir ( ) Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama 7. Trabalho e atividades
( ) Sem di culdades
( ) Pensamento e sentimentos de incapacidade, fadiga ou fraqueza relacionada com atividades, trabalho ou passatempos
( ) Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer diretamente relatada pelo paciente, quer indiretamente por desatenção, indecisão e vacilação (sente que precisa se esforçar para o trabalho ou atividade)
( ) Diminuição do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade. No hospital, marcar 3 se o paciente não passar ao menos 3 h por dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo)
( ) Parou de trabalhar devido à doença atual. No hospital, marcar 4 se o paciente não se ocupar com outras atividades, além de pequenas tarefas do leito ou for incapaz de realizá-las sem ajuda
8. Retardo (lentidão de ideias e fala; di culdade de concentração; atividade motora diminuída) ( ) Pensamento e fala normais
( ) Leve retardo à entrevista ( ) Retardo óbvio à entrevista ( ) Entrevista difícil
( ) Estupor completo 9. Agitação ( ) Nenhuma ( ) Inquietude
( ) Brinca com as mãos, com os cabelos etc. ( ) Mexe-se, não consegue sentar quieto
( ) Torce as mãos, rói as unhas, puxa os cabelos, morde os lábios 10. Ansiedade psíquica
( ) Sem di culdade
( ) Tensão e irritabilidade subjetivas ( ) Preocupação com trivialidades
( ) Atitude apreensiva aparente no rosto ou fala ( ) Medos expressos sem serem inquiridos 11. Ansiedade somática
Concomitantes siológicos de ansiedade, tais como:
Gastrintestinais: boca seca, atulência, indigestão, diarreia, cólicas, eructação Cardiovasculares: palpitações
Respiratórios: hiperventilação, suspiros Outros: cefaleia, frequência urinária; sudorese ( ) Ausente
( ) Leve ( ) Moderada ( ) Grave ( ) Incapacitante
( ) Nenhum
( ) Perda de apetite, mas se alimenta voluntariamente. Sensações de peso no abdome
( ) Di culdade de comer se não insistirem. Solicita ou exige laxativos ou medicações para os intestinos ou para sintomas digestivos 13. Sintomas somáticos em geral
( ) Nenhum
( ) Peso nos membros, nas costas ou na cabeça. Dores nas costas, cefaleia, mialgias ( ) Qualquer sintoma bem caracterizado e nítido, marque esta alternativa 14. Sintomas genitais
Sintomas como: perda da libido, distúrbios menstruais ( ) Ausente
( ) Leves ( ) Intensos 15. Hipocondria ( ) Ausente
( ) Auto-observação aumentada (com relação ao corpo) ( ) Preocupação com a saúde
( ) Queixas frequentes, pedidos de ajuda etc. ( ) Ideias delirantes hipocondríacas 16. Perda de peso (marcar A ou B) A – Quando avaliada pela história clínica: ( ) Sem perda de peso
( ) Provável perda de peso
( ) Perda de peso de nida (de acordo com o paciente) ( ) Não avaliada
B – Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsável, quando são medidas alterações reais de peso: ( ) Menos de 0,5 kg de perda por semana
( ) Mais de 0,5 kg de perda por semana ( ) Mais de 1 kg de perda por semana ( ) Não avaliada
17. Consciência
( ) Reconhece que está deprimido e doente
( ) Reconhece a doença mas atribui a causa à má alimentação, ao clima, ao excesso de trabalho, a vírus, à necessidade de repouso etc. ( ) Nega estar doente
18. Variação diurna
A – Observar se os sintomas são piores pela manhã ou à tarde. Caso NÃO haja variação, marcar “nenhuma”: ( ) Nenhuma
( ) Pior de manhã ( ) Pior à tarde
B – Quando presente, marcar a gravidade da variação. Marcar “nenhuma” caso NÃO haja variação: ( ) Nenhum
( ) Leve ( ) Grave
Nota: caso haja variação diurna, só a contagem referente à sua gravidade (1 ou 2 pontos no item 18B) será incluída na contagem nal 19. Despersonalização e perda da noção de realidade
Tais como: sensações de irrealidade, ideias niilistas ( ) Ausente ( ) Leve ( ) Moderadas ( ) Graves ( ) Incapacitantes 20. Sintomas paranoides ( ) Nenhum ( ) Descon ança ( ) Ideias de referência
( ) Delírio de referência e perseguição 21. Sintomas obsessivos e compulsivos ( ) Nenhum
( ) Leves ( ) Graves
Somar os pontos obtidos em todos os itens (exceto 18A) Contagem total: ____(0 a 62)
Com base na escala usada pelo Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal – FAMED/UFRGS.