A doença isquêmica cardíaca é a principal causa de mortalidade mundial, e a maioria das mortes ocorre em pacientes com mais de 65 anos de idade. A Organização Mundial da Saúde (OMS) prevê um aumento nas mortes cardiovasculares nas próximas décadas, como consequência do envelhecimento populacional global. Em virtude da heterogeneidade no envelhecimento, características como lucidez mental, aspectos emocionais, massa muscular e envolvimento social constituem itens fundamentais no julgamento clínico e na abordagem desses pacientes. Idosos com doença arterial coronariana (DAC) associada a outras doenças crônicas são os que mais usam os serviços de saúde e apresentam piores desfechos clínicos. As comorbidades não cardíacas aumentam o risco de internação hospitalar e morte em pacientes com DAC.1 Essas comorbidades podem agravar a fisiopatologia da DAC, reduzir sua capacidade fisiológica de compensação,
interagir com o tratamento de forma benéfica ou aumentando os efeitos colaterais. Além disso, alteram as prioridades do médico e do paciente, funcionando como necessidades competidoras de cuidado. Nesse sentido, a DAC é uma doença crônica de grande complexidade nessa população e as comorbidades influenciam de maneira importante as tomadas de decisão e devem ser consideradas no contexto da aplicação prática das diretrizes clínicas elaboradas para a DAC isoladamente. Em um estudo recente2 foram listadas condições a serem consideradas na prescrição de terapias, por
constituírem uma contraindicação relativa ou absoluta (p. ex., elevação de enzimas hepáticas quando se considera o uso de estatinas ou tontura/queda quando se considera o uso e a dose de antihipertensivos). A maioria (75%) dos pacientes apresenta pelo menos uma dessas condições, contribuindo para a complexidade do quadro clínico, e a metade deles tem 3 ou mais, o que dificulta a aplicação, nesses pacientes, de diretrizes focadas em uma única enfermidade (Tabela 12.1).
Apresentação clínica
O envelhecimento altera as manifestações iniciais, o diagnóstico, o prognóstico e a resposta à terapia. Quanto mais idoso o paciente, mais importante é enfatizar a qualidade de vida, e não a longevidade, considerandose os desejos do paciente e os riscos inerentes ao tratamento. As apresentações são frequentemente atípicas. A falta de uma atividade física torna os sintomas mais difíceis de serem demonstrados. As alterações cognitivas, o medo de ser hospitalizado, o conformismo (“é da idade”) e a depressão dificultam a anamnese. A presença do equivalente anginoso (dispneia) é muito comum. A extensão da aterosclerose coronariana não está necessariamente associada a evidências objetivas de isquemia miocárdica, sendo a isquemia silenciosa um achado comum. A dor precordial típica ocorre em apenas 50% dos pacientes. Pode ser menos grave, ou não ocorrer, devido à atividade física limitada. Pode ainda manifestarse como equivalentes anginosos, sendo muito frequente apresentarse como dispneia, pois o aumento transitório na pressão diastólica final de ventrículo esquerdo, causado por isquemia sobreposta à complacência ventricular diminuída pelo processo de envelhecimento, causa congestão pulmonar. Pode apresentarse como edema agudo de pulmão, arritmia cardíaca (palpitação ou síncope) ou mesmo de modo silencioso, manifestandose somente em exames complementares ou surgindo como primeira manifestação, com infarto agudo do miocárdio (IAM) ou morte súbita. A dor precordial pode assumir diferentes formas, como dor nos ombros ou nas costas (confundindo com doença degenerativa), dor em região epigástrica (confundindo com úlcera péptica), dor pós prandial ou noturna (sugerindo hérnia de hiato ou refluxo esofágico). Quadros infecciosos com elevação da temperatura, anemia devido a hemorragias gastrintestinais não diagnosticadas, piora da doença pulmonar obstrutiva crônica, hipertireoidismo, taquiarritmia sustentada, níveis pressóricos muito elevados, além de doenças valvares, como estenose aórtica e insuficiência cardíaca, podem agravar o quadro clínico ou desencadear sintomas em pacientes assintomáticos antes dessas intercorrências.
Condição % de pacientes Artrite 56,7% DPOC 25,5% Diabetes 24,8% AVE 13,8% ICC 29,0% Incontinência urinária 48,5% Tontura/quedas 34,8%
Uso de mais de 4 medicamentos 54,5%
Baixa taxa de ltração glomerular 24,4%
Anemia 10,1%
Elevação das enzimas hepáticas 5,9%
Uso de anticoagulantes 10,2%
De ciência cognitiva 29,9%
Di culdade de mobilização 40,4%
Alteração visual 16,7%
Alteração auditiva 17,9%
DAC: doença arterial coronariana; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; AVE: acidente vascular encefálico;ICC: insuficiência cardíaca congestiva.
Fonte: Boyd et al., 2011.2
Exame físico
O exame físico do idoso portador de DAC frequentemente é normal. Xantomas, níveis elevados de pressão arterial, obstruções arteriais periféricas e aneurisma de aorta aumentam a probabilidade de DAC no idoso. Nessa faixa etária, as auscultas cardíaca e pulmonar podem estar prejudicadas pelo aumento do diâmetro anteroposterior do tórax, o que reduz a intensidade dos ruídos pulmonares e cardíacos. Cifose e lordose da coluna toracolombar rebaixam o diafragma e, correspondentemente, o rebordo hepático, mimetizando hepatomegalia. Válvulas cardíacas espessadas e calcificadas podem gerar sopros sem importância clínica.
Exames complementares
O eletrocardiograma (ECG) pode apresentar alterações de repolarização ventricular secundárias a distúrbios de condução, hipertrofia ventricular esquerda, marcapasso ou uso de fármacos, dificultando sua interpretação.
O ecodoppler cardiograma transtorácico de repouso tem papel importante em demonstrar a repercussão do comprometimento das artérias coronárias no coração, por meio da análise de suas dimensões, das funções ventriculares sistólica e diastólica. A fração de ejeção é a medida mais usada para avaliar a função sistólica ventricular esquerda, importante parâmetro na estratificação de risco. As anormalidades da movimentação parietal do ventrículo esquerdo promovem o diagnóstico de isquemia transitória aguda ou crônica e de anormalidades resultantes de fibrose miocárdica. Sopros cardíacos, frequentemente detectados em pacientes idosos, são fundamentais no diagnóstico diferencial das valvopatias.
Os testes não invasivos podem ser úteis em situações cujo diagnóstico não é estabelecido adequadamente pela avaliação clínica e servem também para o estabelecimento do prognóstico. Eles raramente justificamse como testes de triagem em idosos assintomáticos, especialmente em pacientes com mais de 75 anos de idade. A escolha do método não invasivo depende das condições clínicas e do ECG de repouso do paciente, sendo o teste de esforço a abordagem mais simples. A
capacidade de exercitarse e a duração do exercício são mais importantes na avaliação do prognóstico do que a depressão do segmento ST. Problemas ortopédicos ou neurológicos, descondicionamento físico, bem como anormalidades no ECG de repouso são comuns e, nessas condições, um teste de perfusão miocárdica (com ou sem estresse farmacológico) pode ser usado.
A alta prevalência de alterações eletrocardiográficas de repouso, como hipertrofia do ventrículo esquerdo, bloqueio de ramo esquerdo e arritmias, torna a interpretação do teste ergométrico, muitas vezes, inconclusiva ou impossível. Nesses pacientes, métodos alternativos para provocar isquemia miocárdica são necessários. Entre eles, destacamse a cintigrafia de perfusão miocárdica, com estresse farmacológico, a ecocardiografia de estresse e a ressonância magnética do coração. Esses exames estão indicados nos idosos com angina estável (AE) que apresentam síndrome de WolffParkinsonWhite, bloqueio completo do ramo esquerdo, depressão do segmento ST maior que 1 mm no ECG de repouso, naqueles portadores de marcapasso, com revascularização miocárdica (RM) prévia e, principalmente, nos incapazes de se exercitar. O estresse pode ser realizado com esforço e, naqueles incapazes de se exercitar, deve ser farmacológico. A ecocardiografia de estresse realizada após exercício ou administração de dobutamina pode estabelecer o diagnóstico e estratificar o risco da AE. As anormalidades parietais decorrentes do estresse estabelecem indiretamente o grau de comprometimento coronário. Tratase de uma boa opção para idosos portadores de anormalidades eletrocardiográficas em repouso. A adição das imagens cintigráficas perfusionais ao teste ergométrico aumenta para 90% a sensibilidade para detecção de DAC, com uma especificidade de 87%. Adenosina e dipiridamol são os vasodilatadores coronarianos de escolha para o estresse farmacológico em cintigrafias. Pacientes impossibilitados de realizar o estresse farmacológico com adenosina ou dipiridamol (hipotensão, bloqueio atrioventricular avançado, broncospasmo ativo) têm como alternativa o uso de dobutamina.
A dificuldade de muitos idosos em realizar exercícios físicos e a intolerância para receber alguns medicamentos podem representar dificuldades práticas adicionais tanto para o eco com estresse como para a cintigrafia. Nesses casos, o emprego de ressonância magnética com contraste paramagnético em registro de imagens em tempo real tem sido uma alternativa para diagnosticar isquemia miocárdica. Esse exame tem se mostrado uma opção real para o diagnóstico de isquemia miocárdica com níveis de sensibilidade e especificidade elevados (> 80%).
A decisão pela realização da arteriografia coronariana deve ser regida por critérios mais definidos e objetivos de isquemia miocárdica (dor anginosa recorrente e/ou teste provocativo demonstrando isquemia) para que se possam correlacionar as lesões coronarianas encontradas com a clínica do paciente, uma vez que é elevada a prevalência de obstrução coronariana significativa, mesmo na ausência de sintomas. É preciso atentar para a disfunção renal e a possibilidade do desenvolvimento de nefropatia induzida por contraste, mais frequente entre os pacientes idosos. Segundo escore de risco proposto por Mehran et al. (2004),3 a idade superior a 75 anos é um dos principais fatores prognósticos independentes para ocorrência dessa complicação.3 A cinecoronariografia deve ser solicitada aos pacientes com testes não invasivos de alto risco para lesão de tronco de coronária esquerda ou de doença triarterial, nos pacientes com angina classe III ou IV (CCS) com resposta inadequada à terapêutica medicamentosa. A cinecoronariografia também deve ser solicitada aos pacientes com insuficiência cardíaca e angina ou isquemia detectada em avaliação não invasiva.
Não se deve indicar a cinecoronariografia de rotina, mesmo em pacientes com riscos intermediário e alto, com comorbidades importantes ou reduzida expectativa de vida (p. ex., demência avançada, insuficiências respiratória, renal e/ou hepática, câncer de prognóstico fechado), e aos pacientes que, a priori, recusam perspectivas de tratamento por RM.
Tratamento | Fatores de risco
O tratamento da angina de peito tem 2 objetivos principais: aliviar os sintomas de isquemia, melhorando a qualidade de vida, e aumentar a expectativa de vida, prevenindo os eventos cardiovasculares e a mortalidade. Esses objetivos são alcançados pela modificação do estilo de vida e correção dos fatores de risco, pelo uso de antiisquêmicos e protetores vasculares e pela RM. O controle dos fatores de risco, principalmente nos idosos com doença estabelecida (prevenção secundária), promove aumento importante da sobrevida, redução da recorrência de eventos e da necessidade de procedimentos intervencionistas, bem como aumento na qualidade de vida. A correção dos fatores de risco (por modificação do estilo de vida e tratamento farmacológico) pode estabilizar a placa aterosclerótica e reduzir a progressão da aterosclerose, sendo um dos pilares do tratamento dos pacientes com AE. As modificações do estilo de vida precisam sem fortemente incentivadas e incluem o fim do tabagismo, a prática de exercícios físicos e perda de peso, associadas ao controle da glicemia em pacientes diabéticos, controle da hipertensão arterial e tratamento das dislipidemias. Essas recomendações, embora de grande eficácia, são difíceis de serem aderidas por longo tempo, pois implicam mudança de
hábitos arraigados há décadas. A redução de peso nos obesos, por exemplo, com modificação da dieta e a prática de atividade física, encontra barreiras como a facilidade de adquirir alimentos industrializados altamente calóricos semiprontos e de fácil mastigação contrapondose a alimentos mais nutritivos e menos calóricos (frutas, legumes, hortaliças, grãos integrais), mas que exigem mais trabalho para aquisição e preparo. A prática de atividade física encontra barreiras na desmotivação, dificuldade de encontrar local e companhia, osteoartrose, tonturas, déficit de visão ou de equilíbrio, insuficiência vascular periférica, medo de quedas ou mesmo da violência urbana, restringindo o idoso à sua residência, onde fica horas sentado em frente à televisão. O risco relativo de doença coronariana atribuível ao sedentarismo é comparável ao risco de hipertensão, dislipidemia e tabagismo. É considerado também fator de risco para a morte súbita, estando, na maioria das vezes, associado direta ou indiretamente às causas ou ao agravamento de várias doenças, como obesidade, diabetes, hipertensão arterial, ansiedade, depressão, dislipidemia, aterosclerose, doença pulmonar, osteoporose e câncer. A mortalidade cardiovascular do idoso tabagista é 2 vezes maior do que a do não tabagista, e está comprovado que a interrupção do tabagismo, mesmo em pacientes com mais de 75 anos de idade, reduz a mortalidade cardiovascular, equiparandoa à de pacientes sem histórico de tabagismo.4 Antihipertensivos reduzem os eventos coronarianos em idosos
com hipertensão, sendo o objetivo da terapêutica diminuir a pressão arterial para níveis inferiores a 140/90 mmHg.
O tratamento do idoso diabético deve ser individualizado, considerando comorbidades, polifarmácia, cognição e expectativa de vida. Tanto a American Diabetes Association (ADA) como a European Association for the Study of Diabetes (EASD) recomendam a individualização dessas metas glicêmicas.5,6 Como a hipoglicemia, mesmo discreta, pode
ocasionar quedas e déficits funcionais, é um fator limitante no controle restrito da glicemia, sendo aceitáveis valores de jejum de até 150 mg/dℓ e pósprandiais de até 180 mg/d ℓ .7 Existem muitas evidências demonstrando que as estatinas
diminuem a taxa de eventos cardiovasculares e a mortalidade entre 25 e 30% em pacientes com DAC, e as diretrizes atuais recomendam que os valores da lipoproteína de baixa densidade (LDL) devem estar abaixo de 100 mg/dℓ em pacientes com AE. As mais recentes diretrizes recomendam valores abaixo de 70 mg/dℓ em pacientes de alto risco (diabetes, doença multiarterial e múltiplos fatores de risco). Uma questão importante no controle da dislipidemia é o aparecimento de mialgia e fraqueza muscular com o uso de estatinas, que, no idoso, podem ser confundidas ou mascarar várias patologias, como hipotireoidismo, mieloma múltiplo, artrose, doenças reumatológicas e privação do sono (por apneia do sono, síndrome das pernas inquietas, abuso de álcool). O uso de estatina, pelo menos até os 80 anos de idade, está plenamente justificado por vários estudos em pacientes com doença coronariana estabelecida.8 A importância da hipertrigliceridemia na patogênese da
doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica tem sido controversa, embora estudos prospectivos populacionais sugiram efeito independente dos níveis de triglicerídios nos eventos relacionados com DAC. A dislipidemia combinada (aumento de LDL e triglicerídios) associase ao risco de DAC em uma proporção maior do que níveis altos de LDL ou triglicerídios, isoladamente. O tratamento da hipertrigliceridemia deve incluir dieta, exercício e reeducação alimentar, tendose como meta níveis inferiores a 150 mg/dℓ. Quando níveisalvo de LDL são atingidos, mas os índices de triglicerídios permanecem elevados, o segundo objetivo é manter o chamado não HDL (lipoproteína de alta densidade) até 30 mg/dℓ acima do LDL, com mudanças dietéticas, exercícios, aumento da dose das estatinas ou associação com ezetimiba ou niacina.
Tratamento farmacológico
O tratamento farmacológico ocupa papel de destaque, reservandose as intervenções de revascularização para os pacientes com sintomas mais importantes e refratários, sempre respeitando as preferências do paciente, pois comorbidades podem aumentar consideravelmente o risco de intervenções. O tratamento farmacológico no paciente idoso deve considerar as alterações que ocorrem na eliminação, na biodisponibilidade, no metabolismo e na sensibilidade aos medicamentos, sendo essenciais modificações nas doses para esses pacientes. Apesar de antiisquêmicos serem eficazes na redução de sintomas e na melhoria do prognóstico, a polifarmácia, a dificuldade de aderência e as interações medicamentosas podem tornar o tratamento complexo, devendose sempre atentar para os efeitos adversos do tratamento, que podem ter mais impacto na qualidade de vida que a própria doença. Os antiisquêmicos melhoram a tolerância ao exercício, diminuem a gravidade e a frequência dos episódios anginosos e melhoram parâmetros objetivos de isquemia em testes provocativos, reduzindo os sintomas e melhorando a qualidade de vida (independência nas atividades de vida diária). Os medicamentos protetores vasculares podem reduzir a progressão da aterosclerose e estabilizar as placas coronárias, reduzindo eventos cardiovasculares futuros.
As 3 classes de antiisquêmicos usados no tratamento da AE são betabloqueadores, antagonistas dos canais de cálcio e nitratos de curta e longa durações.
Apesar de a monoterapia ser efetiva em alguns, a maioria dos pacientes requer 2 ou mais antiisquêmicos para controlar seus sintomas. A terapêutica associada a nitratos e betabloqueadores parece ser mais efetiva do que nitratos ou betabloqueadores isolados. Os betabloqueadores também podem ser associados aos antagonistas dos canais do cálcio,
sendo a melhor associação com os dihidropiridínicos de ação prolongada. A tendência de taquicardia com esses antagonistas do cálcio é atenuada pelo uso concomitante de betabloqueadores, que não devem ser associados a verapamil e diltiazem porque podem ocasionar bradicardia e bloqueio atrioventricular. Na ausência de contraindicações, os betabloqueadores são recomendados como fármacos de primeira escolha, particularmente em pacientes com infarto do miocárdio prévio, pela importante redução da mortalidade nesses casos. São contraindicados em pacientes com asma, doença pulmonar obstrutiva crônica e doença arterial periférica grave. Apesar de seus efeitos benéficos, principalmente na prevenção secundária do infarto, vários estudos demonstram que eles são subutilizados em pacientes idosos. É importante observar efeitos colaterais, como fadiga, letargia, insônia, e piora da claudicação. Quando o betabloqueador está contraindicado, recomendase o uso de antagonistas do cálcio. Em idosos com boa função ventricular, optase por verapamil e diltiazem. Os antagonistas do cálcio do tipo dihidropiridínicos (anlodipino, nitrendipino etc.) apresentam menor efeito inotrópico negativo e não inibem o nó sinusal ou a condução atrioventricular, podendo ser associados a betabloqueadores para controle clínico da AE e/ou hipertensão arterial coexistente. Os dihidropiridínicos de curta duração (nifedipino) estão contraindicados tanto na monoterapia como em associação com os betabloqueadores. Os principais efeitos colaterais dos antagonistas dos canais cálcio são: hipotensão, piora da insuficiência cardíaca, edema de membros inferiores e constipação intestinal. Cefaleia, rubor facial e tontura também podem ocorrer. Os nitratos são administrados para o tratamento das manifestações isquêmicas da AE, sendo eficazes e seguros tanto no alívio como na prevenção da dor, podendo ser prescritos em associação com betabloqueadores e antagonistas do cálcio. A nitroglicerina alivia os episódios de angina e também é efetiva na profilaxia de curto prazo, podendo ser usada por via sublingual em indivíduos com episódios previsíveis de angina (caminhadas, subir escadas etc.). A cefaleia é um efeito colateral frequente (ocorre em 50% dos casos), mas costuma desaparecer em 7 a 10 dias de uso. Outro efeito comum é a hipotensão, devendose usar a primeira dose em decúbito. Qualquer forma de nitrato deve ser evitada em pacientes com níveis de pressão arterial sistólica abaixo de 90 mmHg ou naqueles com queda igual ou maior a 30 mmHg na pressão arterial sistólica, bradicardia ou taquicardia ou infarto de ventrículo direito. Devido a seu benefício modesto, o nitrato deve ser suspenso quando seu uso limita a prescrição de betabloqueadores e inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), medicamentos com efeitos benéficos comprovados na AE.