A indicação cirúrgica valvar em idosos com mais de 75 anos baseiase principalmente nos sintomas apresentados, diferentemente do que ocorre em pacientes mais jovens, nos quais a indicação cirúrgica é recomendada em pacientes com pouco ou nenhum sintoma, desde que haja aumento ventricular progressivo, significativa disfunção ventricular ou queda da fração de ejeção. A mortalidade cirúrgica é maior em pacientes com mais de 75 anos de idade, principalmente se a cirurgia indicada for troca valvar (e não plastia valvar), em caso de doença coronariana associada ou lesões em outras valvas. Os idosos portadores de IM apresentam pior resultado cirúrgico quando comparados àqueles submetidos à cirurgia para correção de EAo. Em geral, a mortalidade cirúrgica aumenta e a sobrevida diminui no caso de pacientes com idade maior
• • • • • ou igual a 75 anos, especialmente quando há procedimento associado com revascularização miocárdica. Nesses pacientes, a meta da terapia é melhorar a qualidade de vida antes de prolongála. Para esses pacientes, os sintomas são importantes guias para indicação ou não de procedimento cirúrgico. Portanto, muitos idosos com IM grave assintomáticos ou oligossintomáticos devem ser tratados clinicamente.
No paciente assintomático, até os 75 anos de idade, a cirurgia deve ser considerada quando houver demonstração de disfunção de VE ou, sendo a IM grave, houver indicação para realização de cirurgia de revascularização miocárdica. A cirurgia geralmente consiste em troca valvar. É possível, porém, em algumas situações, a realização de plastia da mitral, principalmente em prolapso de valva mitral, disfunção de músculo papilar ou ruptura de cordoalha tendínea, com perspectiva de melhores resultados comparados aos da troca valvar.
Tabela 13.4 Indicação de vasodilatadores.
Indicação
Classe/nível de evidência (NE)
Terapia vasodilatadora é indicada em pacientes com insu ciência mitral grave, sintomáticos, com ou sem disfunção ventricular, enquanto aguardam cirurgia
IC
Terapia vasodilatadora é indicada em pacientes com insu ciência mitral grave, sintomáticos, com disfunção ventricular, quando cirurgia não é indicada por fatores cardíacos ou não
IC
Terapia vasodilatadora é indicada em pacientes com insu ciência mitral e hipertensão arterial IC Terapia vasodilatadora é indicada em pacientes com insu ciência mitral grave, assintomáticos, com disfunção do ventrículo esquerdo
IIb/C
Fonte: Gravina et al., 2010.4
As recomendações de cirurgia na IM crônica com base na Diretriz Brasileira de Cardiogeriatria são apresentadas na
Tabela 13.5.
Existem pequenas variações em relação ao grau de recomendação comparandose as diretrizes americanas de 20141,7 e
as recomendações anteriormente citadas. As diferenças levam em conta o fator idade, com prioridade à presença de sintomas para a indicação de intervenção, especialmente em pacientes idosos com mais de 75 anos. Exemplos de indicação grau I para intervenção em IM crônica grave de acordo com as diretrizes americanas de 2014:1 Sintomáticos em estágio D (IM primária) com fração de ejeção ≥ 30% Assintomáticos com IM primária com fração de ejeção (30 e 60%) e diâmetro sistólico > 40 mm Reparo valvar quando IM grave e lesão limitada a folheto posterior ou acompanhada de comprometimento de folheto anterior, quando reparo é factível. Exemplos de indicação grau IIa para intervenção de acordo com diretrizes americanas de 2014:1 Reparo em assintomáticos com FE > 60% e diâmetro sistólico VE < 40 mmHg em centros com mortalidade inferior a 1% Reparo em assintomáticos (IM grave), lesão primária valvar, FE > 60% e FA ou hipertensão arterial pulmonar (HAP). Tabela 13.5 Recomendação para o tratamento cirúrgico na insuficiência mitral crônica. Indicação
Grau e nível de evidência (NE)
Pacientes em classe funcional (CF) III-IV da NYHA com insu ciência mitral (IM) aguda grave IC Pacientes em CF III-IV da NYHA com IM crônica grave e função ventricular esquerda normal (fração de ejeção [FE] > 0,60) IC Pacientes em CF II da NYHA com IM crônica grave e função ventricular esquerda normal de nida como fração de ejeção > 0,60 e diâmetro sistólico nal < 40 mm
IIa/C
Pacientes assintomáticos com IM crônica grave, função ventricular esquerda preservada (FE > 0,60 e diâmetro sistólico nal < 40 mm) e brilação atrial recente
• • • 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Pacientes com CF I da NYHA, IM crônica grave e disfunção ventricular esquerda discreta (fração de ejeção entre 0,45 e 0,54 e diâmetro sistólico nal ≥ 40 mm)
IIa/C
Pacientes assintomáticos com IM crônica grave, função ventricular esquerda preservada (FE > 0,60 e diâmetro sistólico nal < 40 mm) e hipertensão pulmonar (pressão sistólica da artéria pulmonar ≥ 60 mmHg em repouso)
IIa/C
Pacientes assintomáticos com IM crônica grave, função ventricular esquerda preservada, brilação atrial recente e idade > 75 anos
IIb/C
Pacientes assintomáticos com IM crônica grave, função ventricular esquerda preservada, hipertensão pulmonar (pressão sistólica da artéria pulmonar > 60 mmHg em repouso) e idade > 75 anos
IIb/C Fonte: Gravina et al., 2010.4 Exemplos de indicação grau IIb de acordo com diretrizes americanas de 2014: Sintomáticos com IM grave, lesão primária valvar e FE < 30% Reparo quando a indicação for de cirurgia de troca valvar e anticoagulação questionável Reparo transcateter. O tratamento cutâneo da regurgitação mitral significativa tem evoluído muito na última década.
O sistema MitraClip® até o momento é o mais relatado em trabalhos, mostrando melhora de sintomas e melhora de qualidade de vida em pacientes de alto risco. Este procedimento tem se mostrado uma alternativa eficaz para pacientes de alto risco com IM grave sintomáticos, como idosos, pacientes com baixa fração de ejeção ventricular, IM funcional, anormalidades valvares complexas e comorbidades preexistentes.
Referências bibliográficas
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