Prescrever para uma pessoa idosa que, em geral, toma diversos medicamentos, exige muita experiência do profissional. Seguem algumas sugestões a serem observadas na prática da clínica diária: Na marcação da consulta, o paciente deve ser orientado a levar, no dia agendado, as caixas dos remédios em uso. Não basta trazer a receita, pois muitas vezes ela não é cumprida. As bulas também não ajudam, porque vêm com todas as dosagens apresentadas, podendo o paciente ter dúvidas a respeito de qual dosagem está tomando Antes de iniciar um tratamento medicamentoso, o médico deve pensar se há possibilidade de aquela queixa trazida pelo paciente estar relacionada com o uso de algum medicamento. Assim, evitase o efeito cascata de tratar efeito colateral de um medicamento com outro medicamento. Por isso, sempre que possível, a polifarmácia também deve ser evitada, pois sabese que, quanto mais substâncias prescritas, maiores as chances de reações adversas que podem, inclusive, levar o idoso à hospitalização. Pacientes com múltiplas comorbidades e com prescrições com 5 a 7 medicamentos dobram o risco desses efeitos e com 8 ou mais medicamentos quadruplicam o risco12
Saber quanto custa o medicamento prescrito e certificarse de que será possível a sua compra pelo paciente
No início do tratamento, devese solicitar que o paciente compre uma única caixa do remédio, pois as possíveis reações adversas ao medicamento (RAM) são múltiplas e, se houver problema, o paciente terá de suspender a medicação Sempre possível, devese introduzir um medicamento de cada vez, pois se ocorrer algum transtorno, será mais fácil identificar o provável agente causal13
Iniciar com doses baixas e aumente ao longo do tratamento, assim se evita o excesso de medicamento quando com uma dose menor se alcança o efeito esperado13
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Apresentação em gotas é a ideal para titular a dose ótima do medicamento. Entretanto, é difícil monitorar o seu uso. Nos casos em que o próprio paciente prepara sua medicação pode haver falhas, em virtude da deficiência da visão. Se o frasco for de plástico, o volume da gota é variável, dependendo da pressão feita para o gotejamento. No caso dos comprimidos, sua divisão pode não ser apropriada, dada a distribuição heterogênea da substância no comprimido14
Obedecer a regras farmacológicas, depois de estabelecido o esquema terapêutico, prescrevemse, quando possível, medicamentos no mesmo horário. Procurase dar como referência os horários das refeições (antes, durante, depois) para facilitar o esquema das tomadas, evitando o esquecimento.13 A tomada múltipla aumenta a chance do surgimento de iatrogenia em consequência das interações medicamentosas e, ao dividir as tomadas, há 2 riscos: o do esquecimento de alguma dose e o da desnutrição, pois o paciente, regularmente, tomará cada medicamento acompanhado por algum líquido, podendo diminuir seu apetite Colocar por escrito se existirá perda do efeito do medicamento quando este for ingerido com determinados alimentos Quando o medicamento precisar ser tomado em jejum, devese acrescentar, na prescrição, que a alimentação só poderá ser feita 30 minutos depois de ingerido o medicamento. Se essa observação não for feita, o paciente pode tomar o medicamento em jejum, mas não saber que deve permanecer em jejum por mais um tempo Salvo algumas exceções, devese evitar marcar os intervalos das tomadas fixando horários, como de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas, pois se passarem alguns minutos do horário marcado, o paciente pode deixar de tomar o medicamento. Aconselhase prescrever, por exemplo: tomar 1 comprimido, 3 vezes ao dia Idealmente, a receita deve ser digitada com letra de tamanho igual ou maior de 12 na fonte, com espaço entrelinhas de 1,5. Não sendo possível, deve ser escrita à mão, com letras legíveis e por extenso. Há casos de pacientes que receberam Floratil® no lugar de Foradil® por falta de legibilidade gráfica Evitar abreviar as informações, para minimizar as chances de serem mal interpretadas: Exemplo errado: tomar 1 cpr 3×/dia Exemplo correto: tomar um comprimido, três vezes ao dia Não ter constrangimento em fazer consultas sobre a farmacologia, apresentação e até a correta grafia do medicamento a ser prescrito. Essa prática protege o médico e o seu paciente quanto ao risco de receber medicamentos trocados e de interações medicamentosas conhecidas2,14
Certificarse das apresentações, evitando confundir o paciente solicitando que ele parta o comprimido quando a apresentação é em cápsulas ou que ele tome o comprimido, quando este for mastigável14
Indicar por quanto tempo o medicamento será usado. Para exemplificar o problema, pode haver desenvolvimento de resistência bacteriana por uso de antibióticos por prazo insuficiente ou desenvolvimento da síndrome de Cushing por uso prolongado de corticoide. Se o plano é fazer a medicação por tempo indeterminado, sugerese, por exemplo: tomar 1 comprimido, 3 vezes ao dia, até a próxima consulta ou até completo desaparecimento das lesões, como no caso de tinea pedis2
Escrever a maneira de descontinuar a medicação, caso seja necessário. Explicite se o paciente deverá suspender o medicamento de maneira gradativa ou se poderá ser suspenso de uma só vez
Incluir na mesma receita a orientação para os medicamentos de receita especial, identificando os horários de tomada Alertar o paciente quanto aos efeitos colaterais, avisandoo se é para insistir ou suspender o medicamento caso surja determinado sintoma ou sinal
A prescrição por telefone não deve ser realizada, pelo risco de erro. Exemplo: uma cuidadora avisa que o paciente está com diarreia. Por telefone, orientase uma dieta, maior atenção na hidratação e até prescrevese um medicamento antidiarreico. Nesse caso, pode estar ocorrendo o contrário do avaliado pela cuidadora. O paciente, na realidade, está com fecaloma no sigmoide, e as fezes vindas do colo descendente passam pelo lado do fecaloma, sendo liberadas fezes liquefeitas. O tratamento deve ser indicado após exame direto do paciente2
Datar e assinar a receita. O carimbo não é obrigatório quando os dados do médico, o nome completo e o CRM com informação do estado forem colocados
Resumir as tomadas em folha à parte, a fim de facilitar o esquema terapêutico (Tabela 2.2).
As consultas subsequentes servem para conferir se o paciente está tomando os medicamentos e, em caso positivo, se isso está sendo feito nas dosagens e nos intervalos prescritos. Devese aproveitar esse momento para dar palavras de estímulo para o paciente continuar o tratamento.
É essencial a reavaliação da prescrição considerandose o estado clínico do paciente naquele momento e os riscos e benefícios de cada medicação, sem esquecer que para a prescrição em idosos hipertensos e diabéticos, por exemplo, as metas de cuidado devem ser menos agressivas para o controle da pressão e da glicemia. Assim, o emprego de doses mais apropriadas, substâncias mais seguras e até mesmo a retirada de algumas substâncias pode ser necessário. Outros aspectos
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. a serem avaliados com critério dizem respeito a terapias preventivas desnecessárias para pacientes com baixa expectativa de vida e a subutilização de fármacos, como as estatinas nos idosos, que podem ter efeito benéfico. Devese sempre considerar a possibilidade de que um novo sintoma possa ser, na realidade, uma reação adversa de algum medicamento em uso e que a redução da dose pode resolver o problema.1,12
Tabela 2.2 Orientação diária para tomada de medicamentos.
Horário Medicação
Logo após acordar
Café da manhã Almoço Jantar Antes de dormir Observações importantes: esta tabela visa facilitar o paciente/responsável apenas quanto aos horários de administração da medicação; em caso de qualquer dúvida, use a prescrição que lhe foi dada junto a esta tabela.
Como as pessoas idosas, em geral, apresentam diversos problemas concomitantes, devese tratar primeiramente o problema vital. Em paralelo, o problema que mais incomoda o paciente. Se não for possível, o paciente deve ser informado das prioridades, pois se o médico não atender ao incômodo que o levou à consulta, sua ação poderá cair no descrédito.
É ideal que, antes do início do tratamento, o paciente volte à consulta com o médico ou o farmacêutico munido dos medicamentos adquiridos, para conferência e orientação do profissional.15 Muitas vezes, prescrevese pelo nome da
substância, pelo seu princípio ativo, mas em virtude do grande número de fornecedores, o paciente recebe na farmácia caixas com inscrição dos nomes fantasia e poderá confundirse ou não tomar o medicamento por achar que aquele não é o remédio que o médico indicou.
Nos casos em que o medicamento prescrito não possa ser substituído, é obrigatório acrescentar a frase: não autorizada a substituição.14
Considerações finais
Muitos são os fatores concorrentes para se alcançar a melhor maneira de fazer o movimento próadesão ao tratamento proposto. O ato de prescrever pode ser comparado a uma obra de arte, pois apesar de haver a técnica para seu desenvolvimento, com cada paciente a estratégia para obter o sucesso será diferente.
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Introdução
Até a década de 1980, o termo fragilidade raramente era usado para se referir a uma característica do envelhecimento humano. Outras expressões – doente crônico, debilitado, incapacitado, institucionalizado ou funcionalmente dependente – eram empregadas quando os autores se deparavam com a necessidade de descrever um tipo especial de idoso, que compartilhava determinadas características demográficas, epidemiológicas, clínicas e prognósticas. Nos últimos 30 anos houve um crescimento exponencial do número de artigos publicados em periódicos internacionais, incluindo entre os seus indexadores a palavrachave fragilidade ou palavras derivadas.1
Vale frisar que apenas recentemente a transição demográfica trouxe para o mundo da ciência este novo ator, o idoso, cada vez mais presente como objeto de investigação científica. Junto ao idoso está a sua especificidade de condições de vida e saúde: uma epidemiologia própria de sua condição, com frequências distintas de nosologias; associações fatoriais extremamente diversas, produzindo uma relação de causalidade muitas vezes inexpressiva; critérios diagnósticos distintos das demais faixas etárias, levandose em conta, inclusive, apresentações extremamente atípicas das condições de que é portador; prognósticos que sempre incorporam questões éticas – qualidade de vida, tempo de sobrevivência – e embaraçam as certezas científicas; e, finalmente, evidências de eficácia terapêutica sempre aquém das expectativas, sobretudo porque as pesquisas raramente são delineadas para testar desfechos específicos dessa população.
Diante desse ator, profissionais de saúde, cientistas e planejadores adaptaram e criaram conceitos próprios dessa nova realidade. Sendo a população idosa basicamente heterogênea, necessitando de intervenções adequadas à sua diversidade, tornouse imperativo buscar um conceito que caracterizasse corretamente essa subpopulação, a de frágeis, que – hoje se sabe – constituem 20% da população total de idosos.1,2
No início dos anos 2000, Hogan et al.1 apresentaram uma interessante revisão classificando os estudos sobre
fragilidade em função de modelos propostos (demográfico e matemático; de envelhecimento; genético; como via primária fisiológica e/ou fisiopatológica; como disfunção concomitante de múltiplos órgãos e sistemas; como história de vida; ou combinando aspectos biomédicos e psicossociais); de definições (dependência; vulnerabilidade; ou estados mórbidos); e, finalmente, de critérios operacionais.
Naturalmente, foge aos objetivos do presente trabalho descrever detalhadamente essa minuciosa classificação, porém, sem dúvida, esta é uma excelente base para, nas próximas seções, apresentarse objetivamente a fragilidade para o leitor interessado em entender o que ela é, como diagnosticála e quais opções terapêuticas estão disponíveis para sua atividade profissional diária.
Inicialmente, serão delimitados modelos, definições e critérios operacionais, pois é comum alguma confusão em torno do conceito de fragilidade, problema abordado por graus distintos de abstração: mais genericamente, para tratar de teorias e construtos, ou mais concretamente, para propor instrumentos de valor diagnóstico.
Recentemente, uma série de iniciativas promovidas por grupos nacionais e internacionais teve como objetivo estabelecer definições e conceitos consensuais sobre fragilidade, que possam ser de utilidade clínica e em investigação. Também foram conduzidas revisões sistemáticas sobre esta condição para a realidade nacional e internacional – em particular a latinoamericana –, gerando dados extremamente conflituosos. Algumas dessas iniciativas serão apresentadas de maneira resumida.
Modelos
Modelos são descrições ou analogias que ajudam na observação de um fenômeno que não pode ser diretamente registrado, sendo, portanto, de natureza abstrata ou conceitual; definições são afirmações que expressam a natureza fundamental de
algo. Dentre os vários modelos para explicar a síndrome da fragilidade, a redução na reserva funcional envolvendo múltiplos sistemas orgânicos é, sem dúvida, o mais popular. Para o modelo de redução de reserva funcional, assim como para outros, a fragilidade representa um estado de aumento de vulnerabilidade fisiológica do indivíduo, tem apresentação heterogênea e está associada à idade cronológica. Sendo um estado inespecífico de risco aumentado, reflete alterações fisiológicas multissistêmicas que nem sempre atingem o status de doença e, em função disso, alguns indivíduos podem tornarse frágeis sem serem portadores de doenças que ameacem a vida.3,4
Esse estado de vulnerabilidade promove um risco aumentado de eventos adversos, como dependência, incapacidade, quedas e lesões, doenças agudas, lenta recuperação de doenças, hospitalização, institucionalização de longa permanência e mortalidade elevada.2,4,5 Em resumo, segundo um modelo bastante difundido na literatura científica da área, fragilidade
representaria “[...] um estado de vulnerabilidade fisiológica relacionada à idade, produzida por uma reserva homeostática debilitada e uma capacidade reduzida do organismo de enfrentar um número variado de estresses”.2,5
A definição clara dos modelos discutidos neste capítulo é de extrema importância, pois a palavra “fragilidade” é, por um lado, de uso habitual em inúmeras circunstâncias alheias ao problema aqui apontado e, por outro, pode ser encontrada em textos da área de envelhecimento, definida como comprometimento em domínios distantes do biológico, e para os quais o termo vulnerabilidade tem melhor aplicação.6 Segundo Ayres (2003),7 vulnerabilidade traduz um conceito amplo,
envolvendo aspectos psicológicos, espirituais, sociais e biológicos. Cada um deles, caso comprometido, é também um potencial marcador de risco de desfechos indesejáveis. Contudo, neste capítulo, será considerado o entendimento dos modelos originais de fragilidade, descrita como vulnerabilidade biológica.
Definições
A maior parte das definições de fragilidade enfatiza a vulnerabilidade do indivíduo ao declínio e aos eventos adversos. Fazem parte desse tipo de definição: a redução de reservas fisiológicas e de margens de segurança; a vulnerabilidade a desafios ambientais; os indivíduos muito idosos com redução importante de força e grande suscetibilidade a doenças; o acúmulo de perdas nos sistemas fisiológicos, resultando em função reduzida e intolerância a mudanças; as deficiências simultâneas nos domínios físico, nutricional, cognitivo e sensorial; o comprometimento da capacidade de compensação de distúrbios em múltiplos domínios; a incapacidade de recuperação da funcionalidade após doenças agudas; as combinações de deficiências e condições que aparecem com o envelhecimento e contribuem para fazer do idoso um indivíduo vulnerável; o entendimento de que se trata de uma síndrome biológica de reserva funcional reduzida e diminuição de resistência aos estressores, resultante de um declínio cumulativo de múltiplos sistemas fisiológicos e causando vulnerabilidade a desfechos adversos.1
Embora pensado dentro da lógica do declínio cumulativo de múltiplos sistemas fisiológicos, o modelo proposto por Fried et al. (2001)2 supõe 3 outras hipóteses: a primeira, que tal declínio acontece com velocidades distintas entre
diferentes indivíduos; a segunda, que, em um mesmo indivíduo, diferentes sistemas perdem função com velocidades distintas; por último, a fragilidade aparece de maneira acelerada naqueles indivíduos com declínio, principalmente, nos sistemas musculoesquelético, imunitário e neurohumoral. A perda cumulativa de massa muscular esquelética – sarcopenia – impacta profundamente as habilidades funcionais dos indivíduos mais idosos, resultando em decréscimo de força muscular e na tolerância ao exercício, além de fraqueza, fadiga e diminuição da habilidade de realizar atividades do dia a dia. A musculatura esquelética é o principal componente do gasto energético, e essa perda resulta também em uma taxa metabólica diminuída, alterando a termorregulação, o eixo da insulina e a regulação de hormônios anabólicos.8 No sistema imune, observase um comprometimento das imunidades celular e humoral, aumentando a vulnerabilidade a infecções e alterando a capacidade do organismo em responder às demandas infecciosas. Um mecanismo de inflamação generalizada é observado no organismo do idoso frágil, denotado principalmente pela elevação de citocinas inflamatórias, como a interleucina6 (IL6), a interleucina1B (IL1B) e o fator de necrose tumoral alfa (TNFa).9 Para Cohen (2000),10 a
elevação da IL6 em idosos está diretamente associada à perda funcional e, de forma independente, é um preditor da mortalidade em 5 anos. Em uma revisão sistemática sobre fragilidade e marcadores inflamatórios, Soysal et al. (2016)11
observaram que os níveis elevados de proteína C reativa e IL6 estavam diretamente associados aos indivíduos frágeis ou préfrágeis e, além disso, tanto os fatores de coagulação quanto os leucócitos também se mostraram alterados. Esses achados ainda necessitam de um esclarecimento adequado quanto a seu processo fisiopatológico.
O equilíbrio neuroendócrino é fundamental para se manter a homeostasia basal do organismo. As sinalizações hormonal e neuronal são responsáveis pela resposta adequada a agentes estressores, e parte da definição da síndrome da fragilidade
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. envolve diretamente a vulnerabilidade a esses agentes. O que se verifica nesses indivíduos é a perda da coordenação dos mecanismos de regulação fina dos vários sistemas.2 O sistema simpático, com a liberação de epinefrina e da norepinefrina,