permitindo maior facilidade no coping e adaptação, sendo disso exemplo a percepção de ser amado, estimado e valorizado pelas pessoas significativas assim como a integração numa rede social onde exista reciprocidade (Cohen, Gottlieb, & Underwood, 2000).
A partir daqui inúmeros estudos foram produzidos. As principais conclusões apontam para que exista evidência científica consistente que sustente a hipótese do stress-buffering quando a disponibilidade de recursos sociais é percebida como adequada para as necessidades suscitadas pelo acontecimento stressante (Cohen & Wills, 1985) e de que o apoio emocional protege os indivíduos face a uma ampla gama de factores de stress (id., ibid.).
Um estudo longitudinal em Oslo, com um coorte de 10 anos numa amostra de 503 sujeitos (Dalgard, Bjørk, & Tambs, 1995), veio sustentar a hipótese amortecedora, apontando para que o apoio social protege o sujeito “contra o desenvolvimento de perturbações mentais quando o indivíduo é exposto a um stressor como um acontecimento de vida negativo” (id., ibid.:29,32), principalmente no caso da depressão. Outra das conclusões do estudo foi que o efeito amortecedor é mais evidente nos sujeitos com locus de controlo externo, sendo que os que demonstram locus de controlo interno não sentem a mesma necessidade de apoio social de outrem para lidar com situações de stress. Este estudo contempla também a qualidade de vida (atendendo a características do meio social e físico) na zona de residência dos sujeitos, notando-se que esta está proporcionalmente relacionada com melhorias na saúde mental dos residentes.
De entre as mais variadas temáticas, esta hipótese tem guiado inúmeros estudos, com variáveis clínicas diversas, relacionando o apoio social com a diminuição da possibilidade de desenvolvimento de determinadas doenças ou com a adesão aos tratamentos. São exemplos, o caso da gripe e infecções respiratórias (Cohen Doyle, Skoner, Rabin, & Gwaltney, 1997; Cohen, 2004; Cohen, 2005; Pressman, Cohen, Miller, Barkin, Rabin, & Treanor, 2005), doença coronária e enfarte do miocárdio (Soczka & Nunes, 1989; Schwarzer, Knoll, & Rieckmann, 2004), diabetes (Almeida & Matos, 2003), doença cardiovascular, HIV/SIDA e cancro (Uchino, 2004:83-108). O apoio social pode baixar a probabilidade de adoecer, aumentar a velocidade na recuperação ou reduzir o risco de mortalidade face a uma doença grave (House, Landis, & Umberson, 1988, cit. in Taylor, 2003).
Em geral, os dados sugerem ainda que é mais importante para o ajustamento e saúde do indivíduo perceber a existência de disponibilidade do apoio do que tê-lo efectivamente (Cohen, Gottlieb, & Underwood, 2000). Em todo o caso, os estudos são
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pouco concludentes no que toca à relação que o apoio estabelece com a saúde mental38,
ainda que apontem para um efeito positivo (Dalgard, Bjørk & Tambs, 1995).
No âmbito desta tradição encontram-se modelos teóricos sobre a influência do apoio social na saúde e na doença. Alguns autores fizeram uma sistematização destes modelos, entre os quais: Vaux (1988); Ensel & Lin (1991); Barrón, 1996; Chambo, 1997; Cohen, Gottlieb & Underwood, 2000; Caron & Guay, 2005.
Ensel & Lin (1991) defendem que os recursos psicológicos e sociais podem ter uma função de prevenção primária face ao stress e, por outro lado, uma função de confronto quando ajudam a lidar com as suas consequências (na linha da prevenção secundária).
Na primeira função englobamos o que os autores denominam por: modelo independente, que se traduz na redução do mal-estar independentemente de outras forças ambientais; modelo de supressão do stress, que permite reduzir a probabilidade de experimentar factores de stress; modelo de condicionamento do stress, que preconiza que a ausência de recursos perante factores de stress pode aumentar o mal-estar. Na segunda função, Ensel & Lin (id.) consideram que existe uma interacção entre distintos problemas e recursos, estabelecendo três modelos: modelo de deterioração, que defende que o aparecimento de factores de stress pode debilitar os recursos; modelo oposto, que indica a possibilidade dos factores de stress potenciarem uma mobilização dos recursos; modelo protector, que preconiza que os factores de stress apenas afectem o bem-estar e a saúde perante a ausência de recursos.
Cohen (1988) agrupou três grandes categorias de modelos: modelos
genéricos, modelos centrados no stress e modelos de processo psicossocial.
Os modelos genéricos colocam o apoio social em relação com distintas doenças, considerando, por um lado, a sua influência nos padrões de comportamento que aumentam ou reduzem o risco de adoecer e, por outro, o seu efeito nas respostas biológicas que incidem nas doenças (por exemplo, as respostas neuroendócrinas, imunológicas e hemodinâmicas). Os modelos centrados no stress têm por base a hipótese do efeito directo, que estabelece que o apoio social afecta a saúde e o bem- estar independentemente do nível de stress, e a hipótese do efeito protector ou amortecedor, que preconiza que o apoio social apenas tem efeitos benéficos em condições com níveis altos de stress. Os modelos de processo psicossocial remetem para a mediação psicossocial na relação entre o apoio social e a saúde, especificando os processos implicados na relação.
38 Dalgard, Bjørk, & Tambs (1995) referem como exemplos de estudos que reforçam esta relação sem, no entanto,
apontarem resultados que permitam generalizações, os de Gore (1978), William et al. (1981), Schaefer et al. (1881), Holahan & Moos (1981), Henderson et al. (1981), Brown et al. (1986).
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Partindo destas taxonomias, encontramos uma classificação bipartida que os divide em modelos gerais do apoio social e em modelos específicos (Barrón, 1996).
Os modelos gerais do apoio social debruçam-se sobre os efeitos positivos do apoio social na saúde e no bem-estar geral, considerando duas formas pelas quais o apoio social actuaria: através dos efeitos directo ou principal e protector ou amortecedor (Barrón, 1996; Cohen, Gottlieb & Underwood, 2000; Caron & Guay, 2005).
Bárron (1996) sistematiza algumas das hipóteses relativas ao efeito directo enunciadas a partir de estudos pioneiros nesta área (Bloom, 1988, Thoits, 1985, Berkman, 1985, Cohen, 1988, Vaux, 1988, in op. cit.) e ao efeito protector (House, 1981, Vaux, 1988, in op. cit.). De forma muito genérica, os resultados de estudos produzidos concluem que o suporte social tem uma relação significativa com a saúde. Estas hipóteses integram o bem-estar e saúde e o stress, ressaltando a hipótese e a evidência de que os acontecimentos de vida stressantes “se relacionam tanto com alterações negativas na saúde física (problemas cardiovasculares, problemas dérmicos, cancro, etc.) como com a saúde mental (depressão, ansiedade, esquizofrenia, etc.)” (Barrón, 1996:41).
A hipótese geral subjacente ao efeito principal postula que o apoio social tem um efeito directo no bem-estar e no fomento da saúde, independentemente do nível de exposição sofrida pelo indivíduo ao stress, do que decorre que um aumento de apoio levará a um aumento de saúde e bem-estar. Sabemos, no entanto, que tal relação não será tão linear, acontecendo o referido apenas quando os níveis de apoio social, antes de tal incremento, são muito baixos (Cohen & Ashby, 1985; Cohen & Syme, 1985, cit. in Barrón, 1996). O modelo que postula tal efeito reúne duas categorias de mecanismos de acção: por um lado, aqueles que se relacionam com a prevenção de agentes stressantes, por outro, os mecanismos que influenciam a integração e pertença social, os comportamentos de saúde e as respostas somáticas, através dos seus efeitos, nomeadamente na auto-estima. Cohen e Syme (1985) defendem que o aumento dos estados de ânimo, auto-estima, estabilidade e situação vital decorrem da integração social numa rede, já que esta leva à percepção de uma ajuda em potência. Gottlieb (1983), na mesma linha de pensamento, refere que as pessoas socialmente integradas, ao contrário daquelas que possuem um baixo nível de apoio social, terão menor probabilidade na experimentação de agentes ambientais stressantes.
Segundo a hipótese do efeito protector ou amortecedor, o apoio social agiria como um moderador do impacto que os factores negativos para o bem-estar teriam no indivíduo, como sejam os acontecimentos de vida que impliquem níveis elevados de stress. Provavelmente um acontecimento stressante isolado pode não trazer uma
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exigência muito elevada às competências de coping do sujeito, no entanto, quando ocorrem e se acumulam problemas múltiplos, as exigências colocadas ao sujeito podem potenciar perturbações sérias (Cohen & Wills, 1985). A percepção do suporte dos outros pode redefinir o potencial malefício da situação, um apoio adequado pode intervir entre a experiência de stress e o desenvolvimento de uma perturbação no sujeito, ou ainda pode aliviar o impacto do problema e possibilitar soluções (id., ibid.).
Os modelos específicos particularizam o que os anteriores postulam. Estes englobam os modelos que se debruçam sobre a definição dos mecanismos através dos quais o apoio social exerce os seus efeitos directos e protectores no bem-estar e saúde dos indivíduos. Podem incluir-se nestes modelos hipóteses de diversos autores que enumeram formas, contextos, mecanismos e interacções diversas nas quais se estabelece a relação (directa, por um lado, e protectora, por outro) entre o apoio social e a saúde.
Os contributos de diversos autores que produziram teoria e material empírico em torno dos modelos específicos do apoio social debruçam-se, fundamentalmente, sobre a relação entre as interacções sociais e o stress e outros agentes perturbadores do bem- estar geral, analisando os mecanismos de interferência mútua. Em torno da interacção destas variáveis são colocadas hipóteses alinhadas com estes dois modelos específicos.
Num artigo de revisão, Cohen & Wills (1985) proposeram-se avaliar se a associação positiva entre apoio social e bem-estar seria atribuível a um efeito positivo do suporte (estando subjacente a esta ideia o modelo do efeito principal ou efeito directo) ou a um processo protector relativo a potenciais efeitos adversos dos acontecimentos que originam stress nas pessoas (estando aqui presente o modelo associado à buffering hypothesis). As conclusões dos autores apontam para resultados consistentes com ambos os modelos. Ambas as perspectivas estarão correctas mas representam processos diferentes de conceber a relação, interferência e impacte que as variáveis exercem mutuamente.
Estudos produzidos mais recentemente, confirmam que o suporte percebido estabelece uma relação com níveis baixos de morbilidade física e distress psicológico (Chen & Wills, House, 1981 cit. in Wills & Shinar, 2000), reduzindo o impacto ou aliviando o distress psicológico (Heines, Hurlbert & Beggs, 1996; Lin, Ye & Ensel, 1999 cit. in Taylor, 2003), parecendo reduzir a resposta psicológica e neuroendócrina ao stress em determinadas situações (Taylor, 2003). Estudos laboratoriais baseados no paradigma do stress agudo concluíram, com alguma consistência, que as respostas biológicas ao stress são mais moderadas quando está presente uma companhia (Chistenfeld et al., 1997 cit in Taylor, 2003). Estes efeitos produzem-se de forma diferente quando a companhia é de
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um amigo ou de estranho, sendo melhores no primeiro caso (id.). Noutro estudo sobre residentes em localidades próximas de Three Mile Island (onde houve um acidente nuclear em 1979) revelou que as pessoas com níveis altos de apoio social sentiram menor distress que as pessoas com baixos níveis de apoio (Fleming, Baum, Gisriel & Gatchel, 1982, cit.in Taylor, 2003). Aliás, a simples crença de que o suporte está disponível também traz estes efeitos benéficos (Uchino & Garvey, 1997; Broadwell & Light, 1999 cit.in op.cit.).
Outra das tradições apontadas por Cohen, Gottlieb, & Underwood (2000) é a do
processo interpessoal. Esta tem, por seu lado, dirigido a sua investigação para o
estabelecimento de esquemas de classificação relativos ao processo de troca inerente à relação de suporte entre os indivíduos. A focalização tem sido feita na forma como os sujeitos recebem ou fornecem apoio social no contexto de relações diádicas ou grupais, indicando que a efectividade do suporte social é influenciado fortemente por características pessoais, relacionais, situacionais e emocionais do contexto interaccional.
Neste sentido foram sendo desenvolvidos sistemas de classificação para comportamentos de suporte39 no contexto relacional, tendo estes sistemas dado azo à
construção de instrumentos estandardizados de investigação.
A solicitação do apoio é também um dos aspectos ao qual é dada atenção. Cutrona et al. (1990 in op. cit.) dedicaram-se à descrição das estratégias usadas nessas formas de fazer transparecer a necessidade de apoio sentida. Diferenciaram tais estratégias pela sua rectidão e especificidade (os que se queixam directamente, os que expressam dúvida sobre as formas como lidam com as situações ou os que transparecem indirectamente através da comunicação não-verbal, por exemplo).
A forma como se fornece a apoio social é igualmente um domínio de estudo, tendo Barbee (1990 in op. cit.) identificado uma série de estratégias utilizadas para tal. Neste campo encontramos também estudos que relacionam o apoio solicitado e o oferecido espontaneamente com a sinalização das situações de stress (e a forma como estas se tornam visíveis), nomeadamente os benefícios que as diversas formas assumem (Eckenrode & Wethington, 1990 cit. in id).
39 Gottlieb (1978 cit.in Cohen, Gottlieb, & Underwood, 2000:7) agrupa 26 categorias de comportamentos de apoio em 4
classes: comportamentos de apoio emocional (emotionally sustaining behaviors); comportamentos de resolução de problemas (problem-solving behaviors); influência pessoal indirecta (indirect personal influence); acção contextual (environmental action). Levy (1979 in op. cit.) constatou que os 9 tipos de trocas ao nível do suporte (helping exchange) mais frequentes envolviam empatia (empathy), afirmação mútua (mutual affirmation), esclarecimento (explanation), partilha (sharing), construção moral (moral building), auto-revelação (self-discloure), reforço positivo (positive reinforcement), definição pessoal de objectivos (personal goal setting) e catarse (catharsis). No âmbito da categorização dos tipos de recurso de suporte social, House & Kahn (1985 in op. cit.) definiram 3: emocional (emotional), informativo (informational) e suporte tangível (tangible support); Cohen & MacKay (1984 in op. cit.) apontam 4: estima (esteem), pertença (belonging), informativo (informational) e suporte tangível (tangible support); Cutrona, Suhr & Macfarlane (1990 in op. cit.) designam 5: estima (esteem), rede social (network – companionship), informativo (informational), tangível (tangible) e apoio emocional (emocional support).
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A tradição interventiva tem concretizado, em programas de acção, o que no plano teórico têm defendido algumas destas linhas de orientação. As primeiras abordagens centraram-se no desenvolvimento de programas que tinham como objectivo aumentar o suporte social e eram elaborados com base nas ideias da hipótese amortecedora.
Outras abordagens foram sendo desenvolvidas, como os grupos de suporte (com formatos de auto-ajuda ou outros) (Helgeson & Gottlieb, 2000 in Cohen, Gottlieb, & Underwood, 2000) e para pessoas que vivenciaram acontecimentos e situações de crise na sua vida, como os programas de mentorado (Eckenrode & Hamilton, 2000 in Cohen, Gottlieb, & Underwood, 2000), nomeadamente assumindo formas compensatórias para um membro ausente, importante na rede social pessoal de alguém, ou os programas de apoio domiciliário, entre outros.
Chambo (1997) agrupa todas estas tradições atrás apresentadas em somente duas grandes linhas: a da investigação relacionada com a saúde e a da intervenção com um marco claramente “ecológico-comunitário”, vocacionada para a intervenção, sendo que a autora considera que os diferentes enfoques se distinguem por valorizar as variáveis individuais, as ambientais (e da rede social), ou as variáveis psicossociais do processo interactivo.
Lakey & Cohen (2000) destacam, nos domínios da investigação, três
perspectivas sobre o apoio social: a perspectiva do stress e coping, a perspectiva do
construtivismo social e a perspectiva relacional.
A perspectiva do stress e coping considera que o apoio contribui para a saúde, protegendo as pessoas dos efeitos adversos do stress (Lakey & Cohen, 2000). Esta preconiza a hipótese de que o suporte reduz o efeito dos acontecimentos de vida stressantes na saúde, isto é, funciona como um amortecedor, tanto através de acções de suporte de outrem como da crença no suporte disponível. A abordagem das acções de suporte (na dimensão de suporte recebido) postula que estas aumentam a performance de coping, amortecendo, por sua vez, a relação do stress nos resultados de saúde.
A hipótese “stress-support matching” (Cohen & McKey, 1984; Cutrona & Russell, 1990) afirma explicitamente a forma como as acções de suporte promovem o coping de forma específica e em correspondência mútua. O suporte será efectivo quando a forma de apoio corresponder às exigências do stressor, sendo essencial a sua adequação.
A percepção do apoio disponível e recebido leva à avaliação de situações potencialmente ameaçadoras como menos stressantes. A crença na disponibilidade de suporte influencia a avaliação de situações stressantes, o que amortece o efeito do stress nos resultados de saúde (Lakey & Cohen, 2000). Cohen e Hoberman (1983, cit. in Lakey
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& Cohen, 2000) colocaram a hipótese de que a crença no suporte disponível reduz o efeito do stress ao contribuir para uma avaliação menos negativa. Consideram-se dois tipos de avaliação: primária e secundária (Lazarus & Folkman, 1984). A primária envolve o julgamento do acontecimento como ameaça. A secundária envolve a avaliação de recursos sociais e pessoais disponíveis para lidar com o acontecimento.
A perspectiva do construtivismo social defende que o suporte influencia directamente a saúde ao promover a auto-estima e a auto-regulação, independentemente da presença de stress (Lakey & Cohen, 2000). Partindo da assumpção de que as pessoas percebem o mundo com base numa construção que reflecte o seu contexto social, esta perspectiva questiona o consenso entre os sujeitos relativamente ao que são considerados comportamentos de suporte. Os autores associam a esta perspectiva duas manifestações do construtivismo social: o cognitivismo social e o interaccionismo simbólico. De acordo com a primeira preconiza-se que o suporte percebido, influenciado pelas características do mundo social, é mais fortemente influenciado pela percepção que o sujeito tem da personalidade dos que fornecem suporte do que propriamente pelo suporte que é fornecido (Lakey et al., 1996 in op. cit.). Nesta perspectiva o apoio social percebido promove a auto-estima, que se reflecte na saúde dos sujeitos. De acordo com o interaccionismo simbólico considera-se que, mais do que a provisão de suporte social, o ambiente social e a regularização da interacção social é responsável pela manutenção do bem-estar (Thoits, 1985, in op. cit.). Nesta concepção, o apoio social opera no sentido de sustentar a identidade e a auto-estima, o que influencia a saúde.
A perspectiva relacional é uma abordagem que fornece caminhos alternativos para pensar o apoio social (Lakey & Cohen, 2000:42). Diz-nos que os efeitos do apoio social na saúde não podem separar-se dos processos relacionais que co-ocorrem frequentemente com o suporte.
Esta abordagem apresenta um grupo de hipóteses que atribuem o apoio a características e processos relacionais. Estas não se referem à ajuda efectiva durante o período de stress nem acredita no apoio per si. Considera que os processos cognitivos para pensar o meio social estão fortemente relacionados com o companheirismo, o baixo conflito, a intimidade e as competências sociais, contemplando as relações positivas e negativas.
Para além de equacionarmos diferentes perspectivas para estabelecer uma relação entre o apoio social e a saúde, há que compreender como é que o apoio contribui para a saúde, quais os tipos de apoio que se relacionam com a saúde, que aspectos do apoio são mais benéficos, os seus efeitos, em que condições, entre outras variáveis e interacções entre variáveis.
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Para além das perspectivas enunciadas por Lakey e Cohen (2000), há ainda que assinalar a existência de dois modelos relacionais que colocam em interacção o contexto ambiental, social e pessoal com a saúde e que entram em linha de conta com a dimensão do apoio social: o “modelo interactivo da saúde integral” de Moos (1984, cit. in Chambo, 1997) e o “modelo relacional” de Diaz Veiga (1993, in op. cit.). No primeiro é enfatizada a interacção recíproca entre o sistema ambiental e o sistema pessoal e os seus fluxos contínuos, resultando a saúde ou doença do ajuste sujeito-ambiente, nos seus diversos componentes. No segundo são colocados em relação diferentes níveis relacionais, de integração e de suporte social e características das redes sociais e da personalidade do sujeito, agindo sobre a saúde.
No âmbito desta perspectiva podemos caracterizar um ciclo de favorecimento
recíproco entre a doença e o apoio social, mas simultaneamente um ciclo de deterioração recíproca.
Sluzki (1996) aponta quatro processos principais pelos quais as redes poderão favorecer a saúde dos sujeitos em níveis distintos da sua vida.
O autor refere, desde logo, o efeito moderador ou protector do stress, quando o apoio social contribui para reduzir as reacções alarmistas perante a ameaça do desconhecido e em situações nocivas ou de risco. Tal verifica-se quando há a presença, junto do indivíduo, de uma figura familiar e percebida como protectora.
As relações sociais permitem também dar sentido à vida dos indivíduos, facilitando os seus processos de identificação e de vinculação (id.), assim como uma retroalimentação quotidiana a nível dos desvios que o sujeito faz da saúde favorecendo comportamentos de tipo correctivo. Usando os seus mecanismos de controlo, a rede actua como um monitor para a saúde, indicando, se necessário, o caminho para os prestadores de cuidados de saúde. Nesta linha, a rede permite favorecer muitas das actividades pessoais que se associam positivamente com a saúde e, em última análise, com a sobrevivência (id.).
A correlação existente entre a rede social e a saúde não é tida como unidireccional, sendo menos claros e transparentes “os mecanismos mediante os quais uma rede social activa e efectiva afecta positivamente a saúde” (Sluzki, 1996: 79) do que aqueles que nos permitem estabelecer uma associação causal entre determinado tipo de comportamento e determinada doença.
A relação inversa, ou seja, o impacte da doença (sobretudo da crónica, habitualmente debilitante ou mesmo asilante) na interacção social do indivíduo com a sua rede social, evidencia uma acção bastante mais notória, produzindo efeitos essencialmente tidos como negativos. Segundo Sluzki (1996), a doença leva a um
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evitamento generalizado do relacionamento interpessoal. Frequentemente a doença