Jan BITOUN1; Lívia MIRANDA2; Fernando SOARES3
1UFPE, Recife, Brasil; 2 UFCG, Campina Grande, Brasil 3Escola Nacional de Ciên-
cias Estatística ENCE/IBGE, Rio de Janeiro, Brasil jbitoun@terra.com.br
Palavras-chave: Equidade, Habitat Rural, Tipologia, Brasil. Introdução
No planejamento em saúde orientado pelo princípio da equidade, as práticas territoriais assumem um papel importante, porém não exclusivo. A contribuição da Geografia ao planejamento territorial da Saúde demanda dos estudiosos da disci- plina identificar problemas prioritários vinculando território e busca da equidade. No Brasil, onde coexistem grandes concentrações urbanas e populações dispersas em pequenas cidades, campos e florestas, os dois principais desafios residem na prestação de serviços de saúde para as populações em situação de vulnerabilidade em perferias sociais urbanas e, de um modo mais extensivo, para as populações dispersas em habitat rural, vivenciando dinâmicas contraditórias. O trabalho trata deste último desafio considerando: i) a definição do rural e da sua dinâmica no país visando redimensionar o que se entende como rural e ressaltar a diversidade dos es- paços rurais; ii) a definição da saúde rural expressa em documentos oficiais ou ema- nados de movimentos sociais; iii) a implantação pelo Sistema Único de Saúde das Regiões de Saúde no âmbito da federação. A motivação dos autores é decorrente da realização, no âmbito de uma consultoria na sua etapa final prestada ao Instituto Interamericano de Cooperação para a Agricultura (IICA), de uma tipologia regionali- zada dos espaços rurais brasileiros no âmbito de um projeto intitulado “Repensando o Conceito de Ruralidade no Brasil: implicações para as políticas públicas” [1]. Como resultado desse trabalho destacam-se propostas de redefinição quantitativa do rural brasileiro e de identificação de tipos regionalizados de espaços rurais com implicações para diversas políticas entre as quais as de planejamento em saúde.
Objetivos
O objetivo geral do trabalho consiste em analisar as contribuições da tipologia regionalizada dos espaços rurais no Brasil no aprimoramento do planejamento ter- ritorial da Saúde Rural no Brasil, destacando: i) a necessidade de integrar na sua concepção o continuum entre as pequenas cidades (classificadas como urbanas nas instituições brasileiras) e campos e florestas, onde estão oficialmente as popula- ções rurais; ii) a diversidade das características ambientais, sociais e de dinâmica dos tipos de espaços rurais para que essa diversidade possa permear prioridades e estratégias territoriais da Saúde Pública no âmbito da Regionalização da Saúde. Foram elencados objetivos específicos: i) Revisar, considerando o debate sobre de- terminantes sociais em saúde, a relação entre o conceito de território e a regiona- lização em Saúde; ii) descrever a metodologia seguida para tipificar, regionalizar
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e dimensionar os espaços rurais, destacando conceitos e variáveis não epidemio- lógicas significativos para o planejamento territorial em Saúde; iii) exemplificar a contribuição possível no caso da região de saúde Tapajós, situada no Oeste do Pará, e que abrange dois dos tipos regionalizados de espaços rurais.
Metodologia
Para o primeiro objetivo específico, de modo a apresentar o status geral da dimensão territorial na busca da equidade em saúde, procurou-se como referência o texto emanado da Comissão sobre Determinantes Sociais em Saúde da OMS [2]. A segunda referência foi a obra “Regionalização e Relações Federativas na Política de Saúde do Brasil” [3]. Nessas duas referências, o território está inserido numa problemática sócio-política a ser levada em conta no planejamento estratégico de caráter processual. Para o segundo objetivo, foram elencados procedimentos adotados para a elaboração de uma tipologia regionalizada dos espaços rurais bra- sileiros em escala nacional, no âmbito do projeto “Repensando o conceito de rura- lidade no Brasil: implicações para as políticas públicas” [1]. Foram destacadas as intencionalidades do projeto referentes i) à definição oficial do rural e do urbano no Brasil e ii) à necessidade de uma maior apreensão por parte das políticas públicas nacionais da diversidade dos espaços rurais. Em seguida, descreve-se a sucessão dos procedimentos adotados para a tipificação regionalizada dos espaços rurais bra- sileiros: i) montagem de banco de dados geográficos espaciais e não espaciais; ii) análises fatoriais multivariadas revelando padrões de agrupamento dos municípios; iii) técnicas de regionalização e de interpretação, lançando mão de superposições de mapas e da incorporação de trajetórias históricas. Para o terceiro objetivo, foram extraídas do banco de dados e dos resultados da tipificação regionalizada, características centrais para identificar os desafios enfrentados pela política de saúde pública numa Região de Saúde do Sudoeste do Estado do Pará: A Região Ta- pajós, composta por seis municípios abrangendo 189.591 km2, com uma população estimada em 2013 de 243.031 habitantes [4].
Resultados
Considerando aspectos conceituais, a divisão territorial em escala nacional adotada na regionalização da política de Saúde insere se numa lógica adminis- trativa orientada pelo processo de descentralização das políticas sociais públicas brasileiras. Este processo visa associar os três entes federativos, União, Estados e Municípios no planejamento das políticas públicas. Esse acoplamento do modelo de descentralização ao desenho federativo brasileiro herda então características históricas que marcam esse modelo [3]: i) tradição centralista e força do Executivo Nacional; ii) ênfase a partir da Constituição de 1988 nas instâncias municipais; iii) fragilidade da lógica territorial na formulação das políticas públicas. Há uma dife- rença conceitual entre lógica da Regionalização em Saúde orientada pelo princípio de administração, numa referência à definição “Christalleriana” do termo [5] e a lógica territorial no planejamento da Saúde visando reduzir as iniquidades. Para esta segunda lógica, o território nas suas características socioambientais está inse- rido num esquema conceitual [2] considerando a inserção do indivíduo em deter- minantes estruturais e sociais, vinculados ao contexto sócio econômico e político. O território, neste esquema conceitual, insere-se em determinantes intermediários
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da saúde de exposição a riscos especialmente vinculados a condições biológicas e materiais. A lógica territorial envolve também processos de construção de iden- tidades de baixo para cima, capazes de fortalecer a luta política indispensável à redução das iniquidades territoriais. Constatada essa diferença conceitual inerente às abordagens da regionalização e à abordagem territorial, identifica-se que seu impacto mais danoso ocorre na saúde rural, vista como específica das populações do campo e das florestas (somente 16% da população brasileira já que não abrange a população oficialmente urbana) [6]. Para que a Regionalização em Saúde, funda- mentada no princípio de administração, possa alcançar suas intenções de redução das iniquidades por meio de uma abordagem territorial, novos insumos estão se apresentando no trabalho “Repensando o conceito de ruralidade no Brasil: impli- cações nas políticas públicas” [1]. Os resultados do trabalho redimensionam para 34% da população o rural brasileiro integrando as pequenas cidades e propõem uma leitura da diversidade do mundo rural, com densidades rurais diferenciadas de 0,46 a 31,91hab./km2 em 26 tipos regionalizados (Mapa 1) identificados no âmbito dos 6 biomas (Amazônia, Pantanal, Cerrado, Caatinga, Pampa, Mata Atlântica) e do conjunto dos municípios situados na Linha de Costa.
Mapa 1: Brasil - Tipos Rurais Regionalizados
Os tipos apontam características de condições de vida e dinâmica em escala nacional ou do bioma e podem ser superpostos às regiões institucionais de saúde. Por meio do banco de dados, há duas possibilidades de aproximação escalar com o espaço vivido e usado, os territórios socialmente construídos: i) identificação de municípios que se diferenciam feitos ilhas nessa dinâmica mais geral; ii) identifica- ção da diversidade territorial em municípios muito extensos. A Região de Saúde Ta- pajós, abrange 6 municípios em dois tipos regionalizados de espaços rurais, repre- sentando dois momentos da dinâmica recente de modificação do bioma Amazônia (Tipos 3 e 2). Foi, em caráter preliminar, construída uma representação em escala
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estadual (mapa 2) e municipal (aderente à estrutura federativa) de modo a apre- sentar territorialidades rurais de cinco grupos presentes, em diversos graus segundo os tipos regionalizados, na região que reúne municípios incluídos em dois destes tipos: i) populações indígenas ii) ribeirinhos; iii) agricultores familiares pequenos e médios oriundos das migrações para a rodovia Transamazônica construída nos anos 70 do século passado; iv) fazendeiros, pecuaristas, madeireiros, sojicultores. Essas territorialidades expressam-se nas redes de centralidades locais: cidades, vilas, povoados, comunidades, aldeias, assentamentos, fazendas, garimpos cuja distri- buição comanda estratégias diferenciadas e articuladas dos serviços de saúde na Região de Saúde Tapajós.
Mapa 2: Estado do Pará - Tipos de Espaços Rurais e Região Tapajós Conclusões
A Regionalização da Saúde é um passo importante na construção de estratégias territoriais visando reduzir as iniquidades em saúde. Mas, fundamentada no prin- cípio de administração federativa, demanda um segundo passo, esse ainda por ser sistematizado, de incorporação da dimensão territorial, que não se confunde com regionalização e envolve um redimensionamento quantitativo e qualitativo da saú- de rural. Este pode ser alcançado tanto pela pressão de movimentos sociais de bai- xo para cima (conforme as intenções da Regionalização) como pela representação do espaço brasileiro produzida pelo Projeto “Repensando o Conceito de Ruralidade no Brasil: implicações para as políticas públicas” [1].
E3 | C OM U N IC A Ç ÕE S OR A IS Referências
[1] Bitoun, J. et al. (2013), Proposta de tipologia Regionalizada dos Espaços Rurais Brasileiros in IICA, Projeto Repensando o Conceito de Ruralidade no Brasil: implicações para as políticas públicas. Brasilia. (no prelo)
[2] Solar, O. I. A. (2010), A conceptual framework for action on the social determi- nants of health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and Practice). World Health Organization, Geneva.
[3] Viana, A. L.; Lima, L. D. (2011), Regionalização e relações federativas na política de saúde do Brasil. Editora Contra Capa. Rio de Janeiro.
[4] IBGE. (2013), Cidades (www.ibge.gov.br/cidadesat/)
[5] Christaller, W. (1966), Central places in Southern Germany. Prentice-Hall/En- glewood Cliffs.
[6] Brasil, Ministério da Saúde (2008), Política nacional de saúde integral das po- pulações do campo e da floresta. Brasília.
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