Trabalho em saúde, processos de profissionalização e autonomia

No decorrer do século XX fatores de outras ordens também provocaram alterações no trabalho médico, contribuindo para a reconfiguração do trabalho coletivo e multiprofissional em saúde. Entre as principais mudanças ocorreu gradualmente uma maior intervenção do Estado e de corporações privadas na atenção à saúde. Como conseqüência houve um assalariamento gradual de uma prática médica anteriormente liberal (SCHRAIBER, 1993), bem como uma tendência de declínio das profissões, com

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O taylorismo acirrou a parcelização do trabalho estabelecendo um controle rígido dos tempos e gestos dos trabalhadores. Paralelamente, o fordismo possibilitou maior padronização dos produtos e a produção em larga escala, através da linha de montagem; enquanto o fayolismo reforçou a divisão técnica e social do trabalho, alem de exercer grande influencia na administração moderna com sua ênfase na estrutura organizacional, na busca da máxima eficiência e na excessiva unidade de comando e responsabilidade. Apesar de algumas diferenças, o taylorismo e o fordismo compartilhavam da mesma proposta de esvaziamento do conteúdo do trabalho (PINTO, 2007). Junto com o fayolismo, constituíram o que se costuma denominar de Administração Cientifica do trabalho, que serviu de suporte ideológico para a secularização da ideologia do trabalho, anteriormente embasada no ascetismo protestante.

perda de suas posições privilegiadas e de poder desde a década de 70 (MACHADO, 1996).

Dentre outros fatores que contribuíram para deslocar o trabalho em saúde de um

trabalho médico coletivo para um trabalho coletivo e multiprofissional, encontramos: a

complexificação do objeto das práticas de saúde; o aprofundamento do conhecimento especializado; a entrada de novas profissões e especialidades; a necessidade de integração horizontal, interdisciplinar e interprofissional das práticas; e a inovação de modelos organizacionais/gerenciais (PEDUZZI, 2003).

Segundo MACHADO & MARTINS (1992), a parcelização de tarefas gradualmente implicou em uma coletivização cada vez maior do trabalho em saúde, processo simultâneo ao que se convencionou designar de movimento de

institucionalização da saúde e das práticas nos serviços de saúde, decorrente, sobretudo,

da incorporação de tecnologia médica. Esse processo subordinou de forma gradual e crescente às forças de trabalho institucional aquelas práticas mais espontâneas, informais ou alternativas, bem como práticas mais liberais.

O assalariamento e expansão do trabalho em saúde em grandes instituições vinculadas ao Estado ou à esfera privada também influenciou a proletarização e maior burocratização do trabalho em saúde, com perda das margens de autonomia

profissional47 e da independência econômica, deixando os trabalhadores cada vez mais sujeitos ao controle administrativo. Associado a isso, segundo HAUG (1973) também estaria ocorrendo um processo de desprofissionalização que desde a década de 70 viria afetando a Medicina devido à elevação do nível educacional e ao acesso a conhecimento técnico-científico da população. Isto geraria certa perda do monopólio médico sobre seu conhecimento específico, associado a uma redução da crença do público no seu ethos de serviço.

47 _{Autores como SCHRAIBER (1993), BOSI (1996) e MACHADO & REGO (1996) retomaram a} categoria de autonomia profissional proposta por FREIDSON (1970) para distinguir profissão de ocupação ou semi-profissão. Segundo FREIDSON (1970) a autonomia está intrinsecamente ligada à dimensão do conhecimento, ao saber , sendo a expressão da competência técnica legitimada e à capacidade de auto-regulação.. Ao investigar o processo de profissionalização da nutrição no Brasil, BOSI (1996), concluiu que, neste momento histórico, a nutrição ainda seria uma semi-profissão por não deter autonomia técnica sobre um corpo de conhecimentos específicos. Estudos de MACHADO (1996), que envolveram outras profissões da saúde, assinalam que a Farmácia e a Enfermagem seriam semi- profissões, por não terem um corpo de conhecimentos específicos nem um mercado inviolável, enquanto a Psicologia seria uma categoria em processo de profissionalização, não tendo adquirido o perfil de uma profissão sólida (MACHADO, 1996: 123).

Contudo, FREIDSON (1999) contesta esta idéia entendendo que a relação entre médico e paciente se baseia em uma autoridade do primeiro em relação ao segundo que deriva do conhecimento do médico na resolução do problema do paciente. Para ele, a distância entre o conhecimento leigo e o científico continua existindo, apesar do melhor nível educacional atual, visto que o conhecimento e a técnica médica também continuaram evoluindo. Essa busca do cidadão comum por mais informações sobre a ciência e a técnica favoreceriam, inclusive, a lógica dominante da medicina ocidental e a maior aceitação do tratamento médico (FREIDSON, 1994).

Sob uma perspectiva diferente da apontada por Haug, autoras brasileiras como DONNANGELO (1975) e MACHADO (1996) também admitem que a Medicina estaria submetida a um processo de desprofissionalização associado a uma proletarização, com certa erosão da autonomia técnica e do ideal de serviço do trabalho médico. Como conseqüência, a Medicina apresentaria perda das prerrogativas monopolistas e dos privilégios sociais adquiridos pela corporação médica junto ao Estado e à sociedade (MACHADO, 1996).

RIBEIRO & SCHRAIBER (1994) discordam dessa tese por considerar que embora a autonomia médica seja limitada pelo processo de produção, ainda é ampla o bastante para resguardar o monopólio técnico e profissional. Haveria também uma aquiescência social a respeito da autonomia como necessidade intrínseca (natural) do trabalho médico. Estes autores também concordam com Freidson em sua recusa da tese de proletarização da Medicina, visto que o assalariamento não representa, necessariamente, um enfraquecimento no mercado. Por outro lado, a subordinação à lógica burocrática das organizações tampouco alienaria os médicos em relação ao domínio de seu processo de trabalho, já que o poder de barganha interno dos médicos não permite que se lhes considere como empregados comuns, conferindo-lhes um lugar especial na organização (RIBEIRO & SCHRAIBER, 1994).

Essa posição dentro das organizações associa-se à exclusão de terceiros na regulação técnica, confirmando a autonomia via a auto-regulação proposta por Freidson. No entanto, RIBEIRO & SCHRAIBER (1994), também observam uma tendência a uma avaliação social cada vez maior do trabalho médico por parte de grupos organizados, enfraquecendo a instância de auto-regulação.

Embora os autores acima mencionados referendem a impossibilidade de uma autonomia plena em um contexto de trabalho coletivo, eles também reiteram a idéia de

autonomia associada à de tomada de decisões no processo de trabalho, admitindo que a autonomia médica continuaria aportando certa independência técnica da Medicina, que seria menos marcante em relação a outras atividades de saúde.

Outra constatação de RIBEIRO & SCHRAIBER (1994) trata da persistência de um "ideal de autonomia” entre os médicos que se expressa na conjugação de diversas estratégias de inserção no mercado, configurando situações com autonomia típica e atípica, que parecem remeter a uma busca por situações de auto-emprego.

Assim, o grau de autonomia médica, em um âmbito mais geral, dependeria do conflito entre as lógicas da produção industrial e as do consumo individual de serviços; e no âmbito particular, dependeria do conflito interno aos grupos de interesses e dos projetos democratizantes no plano institucional. Por outro lado, considerando o âmbito geral, no estágio atual do capitalismo haveria tendências de perda de autonomia e perda de controle sobre o processo em profissões vinculadas a treinamentos de alto nível.

Entre os fatores envolvidos neste processo estariam: o incremento e consolidação da divisão do trabalho, transferindo tarefas rotinizadas para trabalhadores de nível inferior, proliferando especializações laterais; a intensificação do trabalho, com redução dos tempos inativos e ociosos; e a rotinização das tarefas de alto nível, mais intensa quanto mais simples forem as tarefas passíveis de rotinização.

RIBEIRO & SCHRAIBER (1994) também se alinham a Offe ao considerar que o processo de trabalho no setor da produção de serviços lida com "sínteses" entre a

norma (conjunto de conhecimentos, técnicas e valores manuseados pelos profissionais) e o singular de cada caso. Profissões tradicionais como a Medicina, lidam com

incertezas vistas como anomalias a serem contornadas no modelo industrial, mas que tomam outra conotação no setor de serviços, sendo indissociáveis dos mesmos, requisitando níveis razoáveis de autonomia para sua execução.

Esse processo de síntese entre a norma e o caso representa, para Offe, o modelo de autonomia necessária aos serviços, onde a independência técnica pode abranger fatores subjetivos como experiência, empatia, confiança e capacidade discursiva na definição dessa técnica. Nessa perspectiva, outras profissões da área da saúde, enquanto serviços se aproximam e assemelham à mesma categoria de autonomia que os médicos. No entanto, a concepção de autonomia de Freidson, pautada, sobretudo, pela capacidade de auto-regulação da corporação, representa o fundamento básico da autonomia e da

identidade profissional que diferenciaria o trabalho do médico de outros trabalhos em saúde.

No âmbito particular, a autonomia como independência técnica seria mediada pelas relações interprofissionais e interpessoais em curso em um serviço, recolocando a discussão sobre a troca de saberes e interesses entre grupos sociais e indivíduos envolvidos na produção do cuidado (RIBEIRO & SCHRAIBER, 1994). Assim, a inclusão de não-médicos no controle democrático da prática médica não implicaria na perda radical de autonomia, visto ser mantido um monopólio sobre o conhecimento técnico.

Além disso, o trabalho médico, como estrutura em tensão, tem elaborado estratégias corporativas bem articuladas de preservação, tomando a autonomia em uma perspectiva de luta técnico-política voltada para a preservação profissional. Ao estudar as interações entre equipes comunitárias de saúde mental no reino Unido, SIMPSON (2007) também observou que a luta dos psiquiatras pela preservação da sua autonomia se fundamentou em diversas estratégias reforçando a teoria da ordem negociada de

Strauss48.

Entre estas estratégias SIMPSON (2007) destacou a de renegociação das relações interprofissionais de modo a manter o status e a influência em detrimento de uma posição menos dominante e a de fragilização de membros da equipe que representassem uma ameaça, através da desqualificação e desestabilização dos mesmos.

O estudo de SIMPSON (2007) ilustra a vinculação clara existente entre a

autonomia profissional e as relações de poder interprofissionais que afetam a

micropolítica dos processos de trabalho em saúde. Mudanças na autonomia médica

48 _{STRAUSS (1978) alinha-se a vertentes interacionistas da Sociologia do Trabalho, e afirma que há uma} ordem negociada entre os agentes, em que intervêm estratégias criativas aproveitando-se o caráter de incompletude da própria organização. O modelo desenvolvido por Strauss é muito adequado para análise de organizações no campo da saúde, como os hospitais, por considerar: a) a vida das organizações como resultantes de vastas e múltiplas negociações; b) a existência de diferenças internas dentro de um mesmo escalão hierárquico relativas ao estatuto e ao poder, assim como à sabedoria de "como obter as coisas"; c) as regras que orientam as ações dos vários profissionais estão longe de estarem clara e inequivocamente estabelecidas e de abarcarem todas as áreas de atividades do hospital; d) a criação constante de regras informais para regular ações e situações lacunares na regulamentação formal, que se cruzam cotidianamente às regras formais e informais; e) além do hospital ser um lugar altamente profissionalizado, que reúne profissionais das mais distintas formações, também comporta uma grande diversidade de ideologias relativas a questões fundamentais como a etiologia e o tratamento das doenças, sendo esses elementos condição base para o desencadeamento de múltiplos processos de negociação.

afetam a correlação de forças com as demais profissões da saúde. A efetivação de um trabalho multiprofissional, coletivo e integrado em saúde implica no redimensionamento das margens de autonomia e na recomposição dos trabalhos especializados. Isto gera uma tensão contínua entre a necessidade de uma maior autonomia coletiva da equipe e a preservação da autonomia profissional individual (FURTADO, 2007).

Nesse sentido, PEDUZZI (2003) ressalta a importância da disposição dos sujeitos envolvidos para efetivar a integração, devendo garantir-se qualificação nas dimensões técnica, ético-política e comunicacional para os trabalhadores em saúde. A

mesma autora admite que essa integração não ocorre de forma automática, devendo ser construída e introduzida cotidianamente de forma ativa e consciente pelos trabalhadores. Alinha-se assim, a outros autores que sugerem que a constituição de equipes49 de trabalho poderia contribuir para novas perspectivas na colaboração interprofissional.

Por outro lado, CECILIO (1999) problematiza a noção de equipe e o de trabalhadores de saúde, por considerar que por trás destes conceitos se ocultam múltiplas desigualdades entre profissionais portadores de poderes/saberes muito assimétricos, configurando arranjos institucionais muito complexos (CECILIO, 1999). Para este autor, o trabalho em equipe seria, no limite, uma idealização.

Cabe lembrar, assim, que a colaboração interprofissional se constitui em um campo antagônico que, para FURTADO (2007), estaria relacionado à necessidade de satisfazer às aspirações profissionais de preservação da autonomia em detrimento da colaboração profissional. Isto reflete a constituição das profissões sobre uma base comum de interesses pragmáticos de garantia dos seus mercados. Estas questões repercutem em muitos serviços de saúde cujos trabalhadores tomam muito mais suas corporações como referência para suas práticas do que aquilo que a organização ou um determinado projeto de governo define como suas diretrizes (ONYET, 1999; CECILIO, 2007).

49 _{O trabalho em equipe tem obtido relevância nas mudanças atuais do processo produtivo flexível. No} campo da saúde foi sendo introduzido desde os anos 30 na saúde mental e os anos 50 no campo da saúde em geral. Sua introdução no Brasil remonta aos anos 70, principalmente com a introdução das propostas da medicina comunitária e preventiva. Até meados dos anos 80 o modelo ambulatorial favoreceu a constituição de equipes bipolares medico-centradas, constituídas pelo medico e seu atendente (PEDUZZI, 2003).

A efetivação da interprofissionalidade50 exige assim, a construção de pontes entre posições antagônicas, já que para aumentar o grau de colaboração profissional deverá diminuir a autonomia individual, de maneira a permitir a negociação de projetos comuns na produção do processo de cuidado. Por outro lado, a colaboração interprofissional permite o aumento da autonomia da equipe, que se fortalece para enfrentar os desafios que lhe são colocados (FURTADO, 2007). Contudo, para CECILIO (1999) o paradigma de autonomia que fundamenta o trabalho na saúde ainda é a autonomia do médico, a despeito dos esforços para pensar a autonomia da equipe de uma forma mais ampliada.

Para PEDUZZI (2003) o trabalho em equipe51 não implicaria necessariamente em eliminar diferenças possivelmente necessárias e convenientes, mas instigar sua utilização para avançar na democratização e no direcionamento ético das relações intra- institucionais. Assim, diferenças que escoram desigualdades sociais deveriam ser enfrentadas através da exposição dialógica de conflitos, bem como da busca negociada de regras e acordos entre os trabalhadores, o que requer compartilhar decisões e responsabilidades (PEDUZZI, 2003).

PEDUZZI (2003) também alerta que o diálogo não se restringe a um relacionamento interpessoal respeitoso entre os profissionais, mas deve incluir o reconhecimento e consideração em relação ao trabalho dos demais colegas, implicando em uma comunicação que resguarde também a dimensão técnica do trabalho. Por outro lado, a colaboração interprofissional não depende apenas da vontade deliberada dos integrantes de uma equipe, sendo fundamental a democratização das relações institucionais com a criação de mecanismos que garantam espaços coletivos intra- equipes que permitam a integração das práticas e o intercâmbio entre saberes e ações (FURTADO, 2007).

O intercâmbio de saberes remete para maior compartilhamento do poder e para uma co-responsabilização na produção de cuidado, com margens de autonomia

50 _{Embora FURTADO (2007) considera que termos interprofissionalidade e interdisciplinaridade sejam} equivalentes, ele remete o primeiro para o campo das práticas, vinculando-se à articulação dos fazeres, enquanto o segundo se refere para a dimensão epistemológica relacionada à articulação de saberes. 51 _{PEDUZZI (2001) realizou um estudo sobre equipes de saúde encontrando 2 tipologias: equipe} agrupamento e equipe integração, observando que nesta ultima há uma conjugação de ações técnicas e comunicativas associadas a um projeto coletivo comum. Diversas equipes agrupamento tendem a direcionar-se no sentido da equipe integração. A autora ressalta a importância das praticas comunicativas e da dimensão da interação na constituição deste processo.

variáveis e uma inevitável sobreposição de limites entre disciplinas e campos de prática. Esse ‘borramento’ de limites indica uma impossibilidade de isolamento mais do que a extinção e fusão de todas as disciplinas, profissões e especialidades (CAMPOS et al., 1997; CAMPOS, 2000b).

Para CAMPOS (2000b), a institucionalização de saberes e sua organização em práticas se dariam mediante a conformação de núcleos e campos52. A idéia de núcleo designa certo adensamento de saberes e de práticas, demarcando a identidade de uma área de saber e de prática profissional, em decorrência da necessidade e inevitabilidade de se construírem identidades sociais para as profissões e para os campos de saber.

O núcleo, contudo, não indica um rompimento radical com a dinâmica do

campo, mas ao contrário, sugere a possibilidade dessa institucionalização acontecer de

modo mais flexível e aberto. Já o campo seria um espaço de limites imprecisos, onde cada disciplina e profissão buscaria em outras o apoio para cumprir suas tarefas teóricas e práticas. O campo de competência teria limites e contornos menos precisos, enquanto o núcleo teria definições as mais delineadas possíveis (CAMPOS, et al., 1997).

A delimitação de quais saberes e fazeres compõem a noção de núcleo e quais a noção de campo não depende exclusivamente do arbítrio de uma racionalidade técnica, visto envolver também interesses políticos, econômicos, corporativos e profissionais. O

núcleo e campo são, portanto, mutantes e inter-influenciáveis, não havendo limites

precisos entre um e outro. Contudo, a constituição de dois critérios, o de campo - mais flexível e o de núcleo - mais rígido, pode favorecer tanto a necessária existência de diferentes profissões e especialidades, quanto à conservação da capacidade resolutiva de cada uma destas (CAMPOS, 2000b).

Considerando o panorama apresentado, a entrada em cena de novas profissões e o contexto do SUS e da Reforma Psiquiátrica no Brasil coloca os trabalhadores em saúde ante o desafio de articular novos modelos de atenção congruentes com as diretrizes éticas do SUS e da Reforma Psiquiátrica. Tais modelos exigem, para sua efetivação, a articulação de equipes multiprofissionais e uma atuação interdisciplinar.

Essa trajetória não está isenta de conflitos e contradições, inerentes a qualquer

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CAMPOS (2000b) cria esses conceitos tomando os conceitos de campo e corpus52 de Bordieu em sentido polar e antagônico.

processo grupal e social, sendo necessário construir novas disposições - novos

habitus53, novos modos de socialização e formas identitárias54 que possibilitem

avanços rumo às perspectivas desejadas de qualificação do cuidado em saúde. Essa busca de novas maneiras de atuação conjunta passa pela articulação de campos interprofissionais e pela mediação dos interesses e necessidades de todos os atores envolvidos.

Contudo, a ênfase da discussão apresentada, até aqui mais circunscrita a questões de poder e margens de autonomia que perpassam o trabalho coletivo em saúde não pretende descartar a importância de outros aspectos relacionais vigentes nas interações cotidianas estabelecidas entre os trabalhadores. A cooperação interprofissional pressupõe a emergência de outras disposições e o deslocamento de determinadas posições historicamente constituídas. Para tal, impõe-se compreender a micropolítica cotidiana vigente entre trabalhadores de serviços de saúde a partir de um mosaico teórico que permita articular novas leituras a respeito dessa temática.