INTRODUÇÃO: Estima-se que 2,1 milhões de crianças viviam com infecção pelo HIV no mundo em 2007, e 290.000 perderam a vida durante este ano.¹ Mundialmente, 1800 crianças são infectadas diariamente ². No Brasil, em 2005, foram identificados 700 casos de infecção pelo HIV na população de menores de cinco anos. A infecção pelo HIV na infância ocorre em mais de 95% dos casos, por transmissão vertical intra-útero, no momento do parto e pós-parto pelo aleitamento materno. Atualmente, existem medidas eficazes para evitar este risco de transmissão.3 A criança infectada pelo HIV terá, inicialmente, alteração no sistema imune humoral, que se manifesta clinicamente por infecções bacterianas de repetição. Em seguida, ocorre a destruição das células que possuem o receptor CD4, ocasionando as doenças oportunistas e tumorais. 4 A sintomatologia do HIV em crianças pode não se manifestar durante meses ou anos antes de progredir para sintomas graves dependendo do grau de imunossupressão. A conseqüência da infecção por HIV em longo prazo é que os pacientes se tornam severamente imunodeficientes, desenvolvendo a doença fatal conhecida como Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. 5 Desde os primeiros relatos da infecção pelo HIV pediátrica, na década de 1980, as anormalidades do neurodesenvolvimento constituem uma complicação freqüente em crianças infectadas, contribuindo para o aumento da morbidade e mortalidade da doença. Hoje, a prevalência exata das complicações neurológicas em crianças infectadas com HIV-1 é desconhecida, variando de 8% a mais de 60%, destacando-se o atraso do neurodesenvolvimento como complicação mais freqüente. Diversamente dos adultos, em que a infecção compromete um cérebro desenvolvido, levando à demência na criança, a infecção acomete um cérebro imaturo
e manifesta-se como encefalopatia pelo HIV. 3 OBJETIVO: Avaliar a função motora, o equilíbrio e o desempenho em atividades físicas cotidianas em crianças com HIV+ mediante a aplicação de testes e questionário específicos, e relacionar estes dados a clínicos obtidos nos prontuários médicos destes pacientes.
MATERIAL E MÉTODO: O estudo foi observacional transversal. Os responsáveis assinaram um termo de consentimento livre esclarecido para autorizar a participação no estudo. A avaliação do equilíbrio foi realizada mediante a aplicação da Escala Pediátrica de Equilíbrio (Pediatric Balance Scale – PBS) e a função motora grossa mediante a aplicação de itens específicos da escala Medida da Função Motora Grossa (Gross Motor Function Measure – GMFM). Em seguida, foi aplicado o questionário sendo o tempo total necessário de aproximadamente 40 minutos para cada criança. A avaliação foi individual; a realização dos tópicos das escalas envolveu comando verbal, ocorrendo em sala apropriada. Os participantes responderam um questionário sobre atividades físicas, cotidianas, elaborado pelas autoras. As dez perguntas caracterizaram a rotina da atividade motora infantil na participação social, condicionamento físico e habilidades motoras. Foram analisados os prontuários dos pacientes, observando os seguintes aspectos: idade de diagnóstico da infecção com o HIV, idade de início do tratamento antiretroviral, nível de CD4 e
complicações relacionadas à infecção. Foi considerado atraso na aquisição do controle motor o sentar sem apoio acima de oito meses e andar sem apoio acima de quinze meses, baseado no intervalo proposto no teste de Denver II. 15Os materiais utilizados foram banco com altura ajustável, cadeira com suporte nas costas e descanso para braços, relógio, fita adesiva, banquinhos de varias alturas, apagador de giz, fita métrica, duas linhas retas afastadas em 20 cm e com 6,10m de comprimento no chão, linha reta com 1,90cm de largura e com 6,10 m de comprimento no chão, círculo – 60 cm de diâmetro marcado no chão, um brinquedo, corrimão, bastão, cinco degraus de escada. O estudo foi realizado no Ambulatório de Infectologia Pediátrica do Hospital de Clínicas, da UFPR, e na Associação Paranaense Alegria de Viver (APAV) no Período da manhã durante o meses de abril e maio de 2009.
RESULTADOS: Participaram do estudo 20 crianças portadoras de HIV, sendo 10 do gênero feminino; com média da idade de 10,4 anos (± 2,112 DP), variando de 7 a 14, com mediana de 11 anos. Todos os participantes freqüentavam ensino fundamental e recebem acompanhamento terapêutico no Ambulatório de Infectologia Pediátrica do Hospital de Clinicas da UFPR. Na escala PBS, apenas um paciente (5%) não completou todos os itens, tendo um escore de 55 pontos. Na GMFM, dois pacientes (10%) obtiveram escore de 59, e todos os demais de 60 pontos. Foi observado através da análise dos prontuários que
dez crianças tiveram atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, sendo que em cinco a aquisição do sentar-se independente ocorreu após os oito meses e em sete crianças a marcha independente ocorreu após os quinze meses de idade; uma criança apresentou atraso nas duas aquisições e realizou fisioterapia para suprir este déficit. Informações do prontuário individual demonstraram quanto ao tempo de diagnóstico do HIV, treze crianças há menos de 3 anos, cinco entre 3 e 6anos e 2 não identificados; ao nível recente de CD4, em 15 maior que 500 e em 5 entre 200 e 499; tempo de utilização de terapia antiretroviral, onze há menos de 1 ano, 4 entre 1 e 3 anos, 1 maior que 3 anos e 4 que não usaram medicação. Foram colhidas dos prontuários informações referentes a complicações na saúde geral. Dez crianças apresentaram complicações sendo em maior freqüência tuberculose e déficit auditivo. As três crianças que não atingiram escore total nas escalas também referiram dificuldades em atividades cotidianas. Quartoze crianças relataram alguma inadequação nas respostas do questionário; seis crianças em uma questão, cinco em duas questões, as três restantes apresentaram dificuldade de três a cinco questões. Uma criança referiu cansar com freqüência, apresentar quedas freqüentes e impossibilidade para andar de bicicleta sem rodinhas. Duas crianças referiram dificuldade para participar de esportes com competição, realizar atividades fora de casa, e caminhar dez quadras. Três crianças referiram incapacidade para
subir e descer em ônibus.
DISCUSSÃO: A média da idade das crianças deste estudo compreendia a esperada para alcançar 100% nas avaliações motoras utilizadas. Nesta amostra, observou-se que a capacidade motora e equilíbrio, avaliados pelas escalas PBS e GMFM, estavam muito próximos ao normal. O escore na GMFM reflete o desempenho de padrões complexos de movimento que incorporam equilíbrio. Os itens selecionados da GMFM foram realizados com mínima inadequação por apenas duas crianças. A escala PBS relacionada ao equilíbrio identificou uma criança, que obteve escore total na GMFM, com um ponto a menos do escore total. O equilíbrio pode ser definido como a noção e distribuição do peso em relação a um espaço; pode também ser estático ou dinâmico.16 Enquanto a PBS avalia o equilíbrio estático os itens considerados da GMFM compreendem também o equilíbrio dinâmico. Deste modo, as duas das crianças que não completaram a GMFM demonstraram falha discreta no movimento e no equilíbrio dinâmico. A análise do questionário permitiu observar que a maioria das crianças não apresentou dificuldades em atividades recreativas e de competição, mas seis crianças referiram cansaço e três quedas freqüentes. Não foi possível relacionar as respostas do questionário ao escore nas escalas, pois apenas três crianças apresentaram discreta dificuldade, mas todas elas referiram inadequações nas atividades físicas cotidianas. Não foi observada
relação entre o nível de CD4, tempo de uso de antiretroviral e tempo de diagnóstico do HIV com o equilíbrio e a função motora nas crianças deste estudo. A criança com infecção de pelo HIV, sendo adequadamente conduzida pode, mesmo tendo passado por algumas intercorrências infecciosas, pode apresentar-se clinicamente estável. Isto pode explicar a boa performance observada neste estudo transversal, onde apenas três crianças apresentaram mínima alteração no equilíbrio e função motora As escalas utilizadas no presente estudo avaliam especificamente a função motora grossa. A infecção pelo HIV tende a ser mais insidiosa, com preservação das capacidades mais grossas, e deterioração progressiva e discreta da cognição e motricidade fina. Apenas testes muito específicos são capazes de detectar estas alterações. No estudo de Bruck et al, que avaliou o desenvolvimento neuropsicomotor em crianças com infecção pelo HIV comparando com um grupo controle, notou-se alterações somente por meio de escalas de screening, que enfatizam a área motora fina, linguagem, psico- social (Denver e Cat/Clams). O exame neurológico convencional não mostrou diferença entre os grupos. Os testes aplicados no estudo demonstraram que crianças infectadas pelo HIV, em acompanhamento
clínico adequado e estabilidade da doença, não apresentaram dificuldade na motricidade grossa. Cabe ressaltar que as três crianças que tiveram desempenho pouco abaixo do escore total nas escalas, encontram- se ainda dentro de um nível aceitável da função. Estes resultados sugerem que testes que avaliam a motricidade fina sejam utilizados em crianças com infecção pelo HIV com o intuito da detecção precoce de alterações para que medidas específicas possam ser direcionadas. Alguns autores têm investigado diferentes aspectos do desenvolvimento de crianças infectadas com o HIV+. Blanchette et al., avaliaram 25 crianças em idade escolar (6.3-14.2), 14 infectadas (2 assintomáticas, 8 com sintomas leves, 4 com AIDS) e 11 no grupo controle, relatando várias áreas da cognição com desempenho normal e problemas no desempenho motor. 6 Wachler- Felder et al., fizeram uma extensa revisão da literatura evidenciando problemas motores, linguagem e atenção nas crianças portadores de infecção pelo HIV.7 Novos estudos com maiores amostras e menor faixa etária são necessários para investigar a relação entre os dados clínicos e estas habilidades motoras em crianças HIV+, confirmando ou refutando estas hipóteses.