Ana Maria Furkim
INTRODUÇÃO: A deglutição é um processo fisiológico continuo, o qual transporta o material deglutido da boca até o estômago, efetuado por meio de um mecanismo neuromotor complexo do qual fazem parte estruturas ósseas, cartilaginosas, musculares e neurais. Fisiologicamente, a deglutição pode ser dividida em fase pre-oral e oral, que são consideradas voluntárias, e as fases faríngea e esofágica que são involuntárias. A fase pré-oral inicia desde o momento da preensão do alimento, a mastigação e a manipulação do bolo alimentar e a sua centralização no dorso da língua; na fase oral ocorre a movimentação antero-posterior da língua a qual leva o bolo alimentar e direção à faringe. Esse movimento envolve a base de língua como ejetor do bolo, a partir do contato com a parede posterior da faringe; a fase faríngea inicia-se a partir do reflexo de deglutição. Na fase esofágica ocorre o relaxamento da transição faringo-esofágica que abre a luz do esôfago, permitindo a passagem do alimento até o estômago. Quando ocorre alteração em qualquer fase da dinâmica da deglutição denomina- se Disfagia, a qual pode ser classificada em mecânicas ou neurogênicas. A disfagia neurogênica compreende as alterações da deglutição, em virtude de uma doença neurológica, com os sintomas e complicações decorrentes do comprometimento sensório-motor dos músculos envolvidos no processo da deglutição. Podendo manifestar-se por meio de diversos sintomas, como alteração da mastigação, dificuldade em iniciar a deglutição, regurgitação nasal, controle da saliva diminuído, tosse e/ou engasgos durante a alimentação A disfagia neurogênica é considerada particularmente debilitante, pois tem como conseqüência a desnutrição, dificuldade na hidratação e infecções pulmonares crônicos, decorrentes da aspiração traqueal de repetição, esta associada com o aumento da mortalidade. Há controvérsia em relação a melhor consistência a ser ofertada ao paciente disfágico. A textura adequada às condições clínicas do paciente é uma forte aliada ao cuidado na disfagia, permitindo conjugar
necessidades nutricionais com manobras adequadas para uma ingestão alimentar satisfatória, promovendo adequação às recomendações do indivíduo. De acordo com o grau de disfagia, a dieta deverá ser modificada para diminuição dos riscos de complicações pulmonares. Na literatura a oferta de gelatina para pacientes com disfagia neurogênica não é unânime, uma vez que para alguns autores é uma consistência considerada líquida, pois tende a se transformar em líquida dentro da cavidade oral antes de iniciar o disparo do reflexo da deglutição; e para outros autores é considerada como sólida devido a sua aparência firme. A National Dysphagia Diet instituiu as propriedades reológicas dos alimentos, reconhecendo e identificando a viscosidade e consistência dos alimentos de maior significância terapêutica para pacientes com disfagia. Os alimentos típicos foram testados, categorizados e definidos em níveis de alimentos de textura líquida. A viscosidade, definida como a resistência do líquido ao fluxo, grosseiramente falando, equivale à densidade do líquido. É medida em centpoiese (ctps ou cP). Os parâmetros estabelecidos pelo National Dysphagia Diet servem como base para discussões e análises da prescrição dietética. Quando se determina a viscosidade e o volume do alimento para cada paciente disfágico permite-se determinar a quantidade de alimento a ser deglutido de forma segura. Além da avaliação clínica uma avaliação objetiva faz-se necessária para identificar a disfagia e desenvolver estratégias de posicionamento,
reabilitação, sensibilização e escolha de consistências de certos alimentos que podem promover a recuperação funcional do paciente. Um método eficaz para avaliar a deglutição o qual visa à complementação da avaliação clínica é a videofluorosocpia a qual destaca-se dentre os métodos complementares, considerado padrão-ouro no diagnóstico da disfagia orofaríngeas, pois possibilita avaliar a dinâmica da deglutição em tempo real e verificar eficácia do uso de manobras terapêuticas. OBJETIVO: Caracterizar a dinâmica da deglutição utilizando gelatina envolvida no bário líquido em indivíduos com queixa de disfagia neurogênica através do exame de videofluoroscopia de deglutição.
METODOLOGIA: Participaram desse estudo 12 indivíduos com quadro clínico de disfagia neurogência, no período de Fevereiro a Maio de 2009 e que foram encaminhadas para a avaliação videofluoroscópica da deglutição (VDF) no serviço de radiologia do departamento Per Oral do hospital de Clinicas na cidade de Curitiba. Para realização do exame e gravação das imagens do exame foi utilizado o aparelho de raio X da marca Siemens e modelo Axiom-R 100, monitor Siemens e modelo M44-2, HP Pavilion Tx 2075 – BR notebook, PC cabo sapphire Wonder TV USB. Todos os pacientes foram previamente orientados quanto à natureza e finalidade diagnóstica do exame a ser realizado, bem como sobre a participação neste trabalho científico. Durante o exame, todos os pacientes foram posicionados sentados em um ângulo de 90º, foi
realizado o exame na visão lateral considerando os limites de imagem: os lábios anteriormente, o palato duro superiormente, a parede da faringe posteriormente e a bifurcação da via aérea e via digestiva inferiormente (transição entre a região posterior das aritenóides e a entrada do esôfago). Para a realização do exame foi ofertado ao paciente gelatina sabor morango, da marca Royal® preparada previamente a qual foi envolvida em 1 ml bário líquido da marca Guedert®. O alimento foi administrado por uma fonoaudióloga, utilizando uma colher para ofertar o alimento. Foi administrado os volumes crescentes de 5 ml e 10 ml. Os exames foram gravados e posteriormente analisados os achados. Foi utilizado o protocolo padrão de videofluoroscopia da deglutição do serviço da Universidade Tuiuti do Paraná. Durante a avaliação videofluoroscópica foram verificados os aspectos da dinâmica das fases oral e faríngea. Foi considerado permeação das vias aéreas positiva quando se visibilizava a entrada de alimento no vestíbulo laríngeo ou abaixo das pregas vocais, na traquéia, em qualquer momento da deglutição. O exame foi encerrado caso o paciente apresentasse episódio de permeação das vias aéreas (aspiração laríngea). Foram excluídos desta amostra os pacientes que apresentaram instabilidade clinica, como por exemplo, rebaixamento do nível de consciência e com proibição de via oral no momento do exame. Os critérios de inclusão foram a indicação médica para a realização do exame e nível de alerta por mais de 15 minutos.. Este trabalho
foi aprovado pelo Comitê de Ética sob o nº CAA- 00115.0.080.000-09 A análise estatística do presente estudo foi realizada através da descrição parcial dos achados durante o exame de videofluoroscopia da deglutição. Resultados: Como o estudo ainda não foi finalizado, os dados aqui apresentados são parciais. Participaram deste estudo 12 pacientes, sendo 8 (66%) do sexo masculino e 4 (36%) do sexo feminino, a idade dos pacientes variou entre 18 e 60 anos, com uma idade média de 45,75. O diagnóstico dos pacientes foi 4 (32 %) com paralisia cerebral, 3 (25%) com ataxia cerebral, 1 (8,3%) com alzheimer,1 (8,3%) com acidente vascular encefálico, 1(8,3%) com Doença de Parkinson e 2 (16,¨%) em processo de investigação para determinar o diagnóstico. Os principais achados na fase oral durante o exame objetivo da deglutição foram: 5(36%) pacientes apresentaram ejeção oral tardia com os dois (de 5ml e 10 ml) volumes ofertados, 3 (27%) apresentaram resíduo na cavidade oral com os três volumes ofertados após a deglutição. Na fase faríngea da deglutição foi observado que em 7 (64%) pacientes ocorreu resíduo (estase|) em valécula somente com o volume de 10 ml; 2 (18%) apresentaram permeação (penetração laríngea) de vias aéreas com o volume de 10 ml, fazendo o clareamento espontâneo através do reflexo de tosse. Não foi observada a presença de aspiração laríngea durante a realização do exame em todos os pacientes com os volumes oferecidos. Conclusão: Como se trata de um estudo ainda em fase de conclusão, o pequeno
número de pacientes que foram avaliados permite-nos concluir que a consistência gelatina não demonstrou ser um alimento que propicie um risco maior para a ocorrência de permeação das vias aéreas (aspiração laríngea), o que vai contra a pouca literatura existente que considera a gelatina como um facilitador para a
ocorrência de permeação das vias aéreas em pacientes com disfagia neurogênica, devendo ser evitado na oferta desse alimento na fase de reintrodução da via oral.