MORTALIDADE MATERNA

Outro indicador sensível a variações na taxa de mortalidade infantil e que analisaremos a partir de agora é a mortalidade materna. Os índices de mortalidade materna são calculados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) considerando o número de óbitos causados por problemas relacionados à gravidez ou ao parto ou ocorrido até 42 dias depois. Considerando como aceitável o índice de 20 mortes para cada 100 mil nascidos vivos.

São consideradas também as mortes maternas obstétricas (diretas e indiretas), ocorridas por complicações obstétricas no parto ou no puerpério; e aquelas resultantes de doenças existentes antes ou durante a gravidez, agravadas pela gestação.

Ao refletir também a influência de problemas sociais/socioeconômicos, como a mortalidade por aborto e aquela decorrente da própria utilização inadequada dos serviços (ou de existência de serviços inadequados), a mortalidade materna transcende sua especialidade e chega a ser, à semelhança do que ocorre com a mortalidade infantil, um indicador de condições de vida mais do que de saúde (SIQUEIRA et. al., 1984, pp. 448- 449).

Em 2004, foi lançado o Programa Pacto Nacional pela redução da Mortalidade Materna e Neonatal (BRASIL/MS, 2007), com o objetivo de reduzir as taxas de mortalidade por meio de ações estratégicas como a expansão da atenção básica; qualificação e humanização da atenção ao neonatal; qualificação e humanização do planejamento reprodutivo; atenção humanizada ao abortamento; atenção humanizada ao parto domiciliar; qualificação e humanização de atenção ao parto e ao nascimento; aprimorar a criação de centros de parto normal; garantir o direito a acompanhante e ao alojamento conjunto; estimular a formalização da referência e contra referência na atenção à mulher durante a gestação; redução da transmissão vertical do HIV/AIDS e Sífilis congênita; qualificação das urgências e emergências maternais e neonatais; reduzir as cesarianas desnecessárias; expandir e regionalizar a rede de bancos de leite humano; expandir e/ou regionalizar a rede de hemoderivados; implantar “Primeira semana: saúde integral”; expansão da oferta de exames; vigilância do óbito materno e infantil; saúde da

186

mulher trabalhadora; saúde das mulheres negras e índias e dos recém-nascidos negros e índios; saúde da mulher portadora de transtornos mentais; saúde da mulher privada de liberdade.

Em estudo realizado compreendendo duas décadas (de 1980 a 2000) sobre a mortalidade no Brasil, o Ministério da Saúde (2004) identificou como as principais causas de mortes maternas as doenças do aparelho circulatório, causas relacionadas com sintomas, sinais e afecções mal definidas, neoplasias, causas externas e do aparelho respiratório.

A mortalidade materna traduz a infeliz confluência de condições adversas que incluem a situação socioeconômica, a assistência médica, a disponibilidade de vagas para o parto, a qualidade do atendimento prestado ao pré-natal, parto e puerpério, a infraestrutura de suporte à vida, especialmente bancos de sangue e unidades de tratamento, as condições de acesso aos serviços de saúde considerando proximidade e facilidades de transporte, enfim, uma multiplicidade de fatores que se reúnem para transformar uma hora auspiciosa em tragédia (BRASIL/MS, 2004, p.96).

Segundo o estudo do Ministério da Saúde (BRASIL/MS, 2004), são consideradas como mulheres de alto risco de mortalidade materna as mulheres de baixa renda, com pouca escolaridade e sem ocupação definida. Evidenciando a correlação entre esse indicador e a taxa de mortalidade infantil, reforçando a importância da melhoria das condições de vida e para reduzir a situação de risco e vulnerabilidade social em que se encontra a população mais pobre no Brasil.

Segundo o Ministério da Saúde, o cálculo do coeficiente de mortalidade materna é feito a partir do “Número de óbitos femininos por causas maternas, por 100 mil nascidos vivos, em determinado espaço geográfico, no ano considerado”262_.

O coeficiente de mortalidade materna é obtido pela análise das declarações de óbito e investigações de causa básica do óbito de mulheres em idade fértil, levando em conta aspectos diversos, como assistência pré-natal, parto, gravidez indesejada, aborto, entre outros, como comportamento individual, acesso aos serviços de saúde, fatores de risco e estratégias de intervenção. Segundo Martins (2006)263, a diversidade de informações necessárias para a confecção de um coeficiente confiável requer informações do Sistema de

262 _{Disponível em: < http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2000/fqc06.htm>. Acesso em 11 jul 2014.}

263 _{O estudo realizado por Martins (2006) evidencia as discrepâncias existentes entre os índices de}

mortalidade materna entre mulheres negras levando em conta as diferenças regionais brasileiras, tendo em vista que tais referências extrapolam nossa abordagem de pesquisa, esses pontos não serão debatidos em nosso trabalho.

187

Informações sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) além das Declarações de Óbitos e Declarações de Nascido Vivo, todos preenchidos pelos profissionais da saúde264_{. Ainda segundo o autor, dada a fragilidade das}

informações disponíveis:

Diversos estudos estimaram a mortalidade materna no Brasil considerando a subnotificação e encontraram fator de correção até 2, ou seja, para cada óbito materno somar um não declarado. [assim a] razão de mortalidade materna, para o país, de 66,08/100 mil nascidos vivos, em 1980, e 64,85 em 1998. [...] fator de correção de 1,67 para a mortalidade materna, que é utilizado oficialmente hoje pelo MS, tendo-se para 2001 e 2002 taxa de mortalidade materna de 69,19 e 73,05/100 mil nascidos vivos respectivamente, com 1.528 e 1.603 óbitos maternos (MS/Indicadores e dados básicos para a saúde, 2005) (MARTINS, 2006, p. 2475).

As informações apresentadas pelo estudo de Martins (2006) identificam como as principais causas de mortalidade materna no Brasil as doenças hipertensivas e as síndromes hemorrágicas, seguidas por infecções puerperais e o aborto.

Segundo estudo realizado por Ferraz e Bordignon (2012), entre os anos de 2000 a 2009, ocorreram no Brasil 16.520 óbitos maternos, o que apresenta uma razão de mortalidade materna de 54,83, correspondendo a um aumento de 11,92% no número absoluto de mortes maternas (FERRAZ e BORDIGNON, 2012, p.520)265. A variação temporal apresentada pelos autores, com dados do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) e Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC), calculando o coeficiente de uma morte para cada 100 mil nascidos vivo, está reproduzido no quadro abaixo:

264 _{“Os dados diretos do SIM e do Sinasc são os mais fidedignos na avaliação dos eventos de mortes e}

nascimentos em razão do acompanhamento sistemático da ocorrência do evento. Mesmo com o imenso avanço desses sistemas de informações nos últimos anos, ainda existem estados onde a cobertura e a qualidade das informações são precárias, o que leva à necessidade da adoção de estimativas indiretas para o cálculo das taxas de mortalidade.” (BRASIL/MS, 2004, p. 90).

265 _{Importante ressaltar que os autores apresentam também as variações ocorridas entre os índices regionais,}

por exemplo, o caso da Região Nordeste que no mesmo período apresentou uma taxa de mortalidade materna de 64,01% (FERRAZ e BORDIGNON, 2012, p. 520). Mantendo nosso escopo de pesquisa consideraremos apenas os resultados do universo total brasileiro.

188 Ano Coeficiente 2000 52,29 2001 50,61 2002 54,09 2003 52,13 2004 54,22 2005 53,37 2006 55,11 2007 54,99 2008 57,27 2009 65,13

Quadro 18 – Quadro de variação temporal do coeficiente de mortalidade materna no Brasil entre 2000-2009

Fonte: FERRAZ e BORDIGNON, 2012, p.531.

Segundo o quadro, podemos observar que não há uma tendência clara sobre a variação do coeficiente de mortalidade materna no período, há variações crescentes e decrescentes. Se tomarmos apenas a variação do coeficiente no período, podemos identificar um aumento de aproximadamente de 12,5% no coeficiente de mortalidade materna. Dentre as causas dos óbitos maternos no Brasil no período (2000-2009), os autores identificam as doenças que se complicam na gravidez, parto e o puerpério (17,10%), a eclampsia (11,88%), a hipertensão gestacional com proteinúria significativa (6,22%), a hemorragia pós-parto (5,86%), a infecção puerperal (5,18%) e o descolamento prematuro de placenta (4,28%).

Segundo a síntese de Indicadores Sociais, realizada com base na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios de 2009, uma redução da fecundidade está ocorrendo no Brasil. Entretanto, apesar de a taxa de natalidade estar decaindo ao longo dos anos no país, o mesmo não ocorre em relação ao declínio do coeficiente de mortalidade materna. [...] o que justifica a necessidade de considerar as múltiplas variáveis caracterizadoras desses óbitos (FERRAZ e BORDIGNON, 2012, p.533).

189 RELAÇÕES ENTRE O BOLSA FAMÍLIA E OS INDICADORES DE SAÚDE

Nossa análise partiu da pretensão de identificar alguma relação entre as políticas de combate e/ou erradicação da pobreza e os indicadores de saúde. Dessa forma, elegemos o indicador mais próximo aos objetivos estabelecidos pelo Bolsa Família, a mortalidade infantil. Nesse ponto, podemos identificar uma tendência constante de redução do coeficiente de mortalidade infantil na última década, independente na implementação do Bolsa Família.

Buscamos então aprofundar um pouco mais a questão da mortalidade infantil, analisando outros dois indicadores que estabelecem relações diretas com a mortalidade infantil: a desnutrição infantil e a mortalidade materna. Os dados referentes à desnutrição infantil são bastante animadores, apresentando importantes melhorias nas condições de vida das crianças, envolvendo suas condições de moradia, de alimentação e de cuidados com a saúde, fatores relacionados aos objetivos estabelecidos pelo Bolsa Família. Porém, os dados referentes à mortalidade materna apresentam um crescimento considerável do coeficiente nos últimos anos, ainda que mantenham relações claras com os objetivos estabelecidos pelo Programa Bolsa Família.

Dessa forma, considerando que o período de implementação do Programa Bolsa Família é ainda muito recente para apresentar resultados mais significativos e também sua constante adequação às realidades locais, podemos dizer que ainda que não possamos estabelecer alguma correlação direta entre o Bolsa Família e os resultados apresentados pelos indicadores de saúde, podemos identificar tendências e melhorias importantes nas condições de vida da população brasileira, o que já representa um avanço em se tratando de políticas públicas.

190 3.5.2.2 - INDICADORES DE TRABALHO

Os indicadores de trabalho são importantes instrumentos para a verificação de efeitos indesejados dos programas de transferência de renda (tais como “efeito preguiça”266

que compreende que a transferência de renda pode levar a uma acomodação e diminuição da oferta de trabalho entre os beneficiários); além dos aspectos morais, poderia ocorrer depreciação e/ou redução na valorização do capital humano dos indivíduos mais pobres.

Em pesquisa realizada para o Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS), Brito e Kerstenetzky (2011) analisaram os dados do PNAD/IBGE 2006, comparando médias de horas de trabalho entre beneficiários e não beneficiários do Bolsa Família, concluindo que os beneficiários em idade ativa afirmaram estar inseridos no mercado de trabalho (com maior incidência em atividades informais e em atividades agrícolas) na semana de referência da PNAD, com quatro pontos percentuais acima dos não beneficiários. Essa pesquisa também comparou dados referentes ao trabalho infantil: para crianças de 5 a 9 anos de idade, o percentual entre os beneficiários é de 2,4%, contra 1,0% entre os não beneficiários; em crianças de 10 a 15 anos de idade, o percentual dos beneficiários é de 15,1%, contra 8,6% dos não beneficiários.

Outra análise destacada pelos autores refere-se à observação dos efeitos do Programa no mercado de trabalho adulto por décimos de distribuição de renda, desenvolvida por Medeiros, Britto e Soares (2007), a partir dos dados do PNAD/IBGE 2004. Concluindo que as taxas de participação dos beneficiários do Bolsa Família no mercado de trabalho no décimo mais pobre da distribuição de renda é de 73% (o percentual dos não beneficiários é de 67%); no décimo seguinte o percentual chega a 74% (o percentual dos não beneficiários é de 68%); e, no terceiro décimo o percentual dos beneficiários no mercado de trabalho é de 76% (dos não beneficiários é de 71%). Outro

266 _{“Quando se trata de programas de transferência de renda, o primeiro incentivo adverso que se suporia}

existir é o da redução da oferta de trabalho dos beneficiários, aumentando seu grau de dependência em relação ao programa, dada a redução da renda proveniente do trabalho. Este comportamento representaria o efeito- renda da transferência: diante do aumento da parcela da renda do domicílio, algum membro da família reduz sua oferta de trabalho sem comprometer o orçamento familiar. Também conhecido como ‘efeito-preguiça’, esta tem sido a principal crítica em relação ao PBF.” (TAVARES, 2010, p.616).

191

resultado da pesquisa demonstra que mulheres e homens chefes de família, mulheres e homens casados, apresentam um aumento na participação no mercado de trabalho, apenas mulheres chefes de família que recebem o benefício do Programa apresentam redução de participação no mercado de trabalho.

Os autores realizaram nova pesquisa para o Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional de Minas Gerais (CEBRAP, 2007) da Universidade Federal de Minas Gerais sobre a avaliação de impacto do Programa, identificando que:

De acordo com os dados da pesquisa, adultos em domicílios com beneficiários do Bolsa Família têm uma taxa de participação 3% maior do que adultos em domicílios não beneficiários. Além disso, esse impacto é maior entre as mulheres, 4%, do que entre os homens, 3%. O programa também diminui as chances de uma mulher empregada sair do seu emprego em 6%. (MEDEIROS, BRITTO e SOARES, 2007, p.16).

Segundo o Censo Demográfico, o percentual da população em atividade em 2010 é de 63,7%. Para podermos compreender melhor os indicadores disponíveis sobre trabalho e rendimento, coletamos os dados apresentados pelo PNAD/IBGE nos anos de implementação do Programa Bolsa Família (de 2003 a 2012), distinguindo a situação das famílias e da população. No quadro abaixo apresentamos os dados referentes à situação de trabalho e renda das famílias brasileiras (beneficiárias e não beneficiárias do Bolsa Família): Econ. Ativo Econ. Não Ativo Média Sem Rendim. Ate ¼ salário Até ½ salário Ate 1 salário Até 2 salários 2003 77,7% 22,3% 3,3 2,0% 9,1% 15,5% 25,3% 22,4% 2004 77,7% 22,3% 3,2 2,9% 8,0% 15,6% 26,0% 23,3% 2005 77,5% 22,5% 3,2 2,7% 8,5% 16,5% 26,7% 23,1% 2006 77,2% 22,8% 3,2 2,5% 8,7% 16,4% 27,3% 23,3% 2007 75,9% 24,1% 3,2 2,7% 7,9% 15,6% 27,0% 24,3% 2008 75,3% 24,7% 3,1 2,2% 7,4% 15,2% 26,8% 24,9% 2009 75,2% 24,8% 3,1 2,3% 7,7% 15,2% 27,6% 24,8% 2010* 3,5% 14,3% 19,8% 28,0% 20,0% 2011 72,3% 27,7% 3,0 2,2% 6,7% 14,1% 27,0% 25,8% 2012 71,6% 28,3% 2,9 1,5% 12,4%

Quadro 19 – Rendimento familiar

Fonte: Elaboração do autor267

*Dados do CENSO/IBGE 2010.

Observando o quadro, percebemos uma redução no percentual de famílias economicamente ativas de aproximadamente 8%; aumentando o percentual de famílias

267 _{Fonte de dados PNAD/IBGE dos anos em estudo, exceto para o ano de 2010 com dados do CENSO/IBGE}

192

economicamente não ativas em 27%; a composição da média de pessoas ativas nas famílias brasileiras caiu cerca de 10%; a porcentagem de famílias sem rendimento obteve um decréscimo de 25%; em famílias com renda de até ¼ do salário mínimo, apresentou um decréscimo de 26%268; com renda familiar de até ½ salário mínimo, o decréscimo ficou em 12%; em famílias com renda de até um salário mínimo houve um aumento de 7%269; para famílias com renda de até dois salários mínimos o aumento chegou a cerca de 15%270.

Os dados acima demonstram que a diminuição de famílias economicamente ativas está relacionada ao aumento do percentual de famílias não ativas economicamente, diminuindo também a média de pessoas ocupadas nas famílias. Em contrapartida, ocorreu no período uma significativa diminuição do percentual de famílias sem rendimento ou com rendimento abaixo de ½ salário mínimo mensal, elevando os percentuais de famílias com renda de até 2 salários mínimos mensais.

No quadro a seguir apresentamos os dados referentes às condições de trabalho e de rendimento da população disponíveis no PNAD/IBGE dos anos de implementação do Programa Bolsa Família (de 2003 a 2012).

Econ. Ativo Nível de Ocupação Nível de Desocupados Sem Rendim. Ate 1 salário Até 2 salários 2003 61,4% 55,4% 9,7% 11,5% 27,8% 26,0% 2004 62,0% 56,5% 8,9% 34,2% 23,1% 19,2% 2005 62,8% 57,0% 9,3% 33,8% 25,0% 19,4% 2006 62,4% 57,2% 8,4% 32,5% 25,6% 20,5% 2007 62,0% 57,0% 8,2% 32,8% 23,9% 20,7% 2008 62,0% 57,5% 7,1% 31,1% 24,9% 21,4% 2009 62,1% 56,9% 8,3% 31,1% 25,2% 21,9% 2010* 37,0% 27,4% 18,8% 2011 60,0% 56,0% 6,7% 30,5% 23,6% 22,4% 2012 65,8% 71,9% 8,9% 27,1% 29,6%

Quadro 20 – Rendimento pessoal

Fonte: Elaboração da autora271_.

*Dados do CENSO/IBGE 2010.

Os dados apresentados pelo PNAD/IBGE do período demonstram um percentual de crescimento da população economicamente ativa de cerca de 7%; em contrapartida, o

268 _{Considerando apenas os dados disponíveis, no ano de 2012, devido a mudança de metodologia os valores}

foram agrupados, para nossa análise desconsideramos o dado deste ano.

269 _Idem. 270 _Idem.

271 _{Fonte de dados PNAD/IBGE dos anos em estudo, exceto para o ano de 2010 com dados do CENSO/IBGE}

193

crescimento da população economicamente não ativa chega a aproximadamente 30%; assim como o nível de desocupação cresceu cerca de 30%; a população sem rendimento obteve um decréscimo de 22%; a população com rendimento de até um salário mínimo apresenta um pequeno decréscimo de 2,5%; já a população com renda de até dois salários mínimo aumentou em cerca de 14%.

Assim, os dados demonstram aumento no percentual da população economicamente ativa, elevando o nível de ocupação e diminuindo o nível de desocupados. Por conseguinte, ocorre a diminuição da população sem rendimento, mantendo constante o percentual de indivíduos com renda de até 1 salário mínimo mensal, ainda que apresente elevação do percentual da população nacional com renda de até 2 salários mensais.

Comparando os dados apresentados sobre as famílias e a população economicamente ativa, podemos observar que, enquanto as famílias apresentam uma diminuição de 8% do percentual de ocupação, a população economicamente ativa cresceu em 7% no mesmo período, como demonstra o gráfico abaixo:

Gráfico 7 – Percentual de famílias e de população economicamente ativa no período de 2003-2012*

Fonte: Elaboração da autora. * Exceto dados de 2010

A população economicamente ativa mantém o nível de ocupação acima de 70%, reduzindo sistematicamente seu nível de desocupados. Por outro lado, os dados evidenciam um acréscimo de 27% do percentual de famílias economicamente não ativas. Ainda que

0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% A xi s Ti tl e

Famílias Econ. Ativo PopulaçãoEcon. Ativo

194

possamos identificar essa variação, podemos também observar que as margens de desocupação, quando comparamos os dados referentes às famílias e à população, são muito próximas, assim como demonstra o gráfico abaixo:

Gráfico 8 – Percentual de famílias economicamente não ativas e nível de ocupação da população no período

2003-2012*

Fonte: Elaboração da autora. * Exceto dados de 2010

A mesma correspondência ocorre quando comparamos os percentuais de decréscimo das famílias e da população sem rendimento e a elevação dos percentuais das famílias e da população com renda de até 2 salários mínimos mensais. Apenas identificamos variações na elevação da renda de famílias com renda inferior a 1 salário mínimo.

Assim analisados os dados podemos observar que a composição familiar apresenta, de modo geral, indicadores mais baixos de ocupação e, por consequente, de rendimento mensal que os indicadores que tomam a situação individual da população brasileira porque na composição das famílias se encontram indivíduos economicamente não ativos, diminuindo os percentuais de rendimento por pessoa, o que justifica a opção do Programas Bolsa Família de transferência de renda para famílias em situação de pobreza.

22.30% 22.30% 22.50% 22.80% 24.10% 24.70% 24.80% 27.70% 28.30% 55.40% 56.50% 57.00% 57.20% 57.00% 57.50% 56.90% 56.00% 71.90% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2011 2012

195

Outros indicadores pertinentes para nossa análise refere-se à composição de microempreendedores nacionais, tendo em vista que, como averiguamos no perfil, em sua maioria as famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família se encontram no mercado de trabalho informal.

Em estudo publicado pelo IPEA realizado por Moreira (2013), após a publicação da Lei Complementar no. 128/2008 - com objetivo de diminuir a informalidade; desburocratização e redução de custos para o pequeno empreendedor; e, garantir cobertura previdenciária -, começaram a serem implantados (entre 2009 e 2010) nos estados brasileiros os mecanismos de incentivo à formação de Microempreendedores Individuais (MEIs). Tal medida formalizou 2.747.426 MEIs até fevereiro de 2013, cerca de 30% dos trabalhadores por “conta própria” brasileiros. Segundo o estudo, 38% dos chefes de famílias beneficiárias do Bolsa Família trabalham por “conta própria”, ou seja, informalmente, representando um percentual de 7% da população total dos beneficiários. O que

[...] pode indicar que beneficiários trabalhadores por conta própria menos escolarizados ainda não se formalizaram. Afinal, apesar de mais de 100 mil formalizados ser um número que não pode ser desprezado, em termos percentuais, isso representa cerca de 0,2% dos beneficiários do PBF. Logo, há indícios de que ainda existe um importante contingente de beneficiários que seguem empreendendo de maneira informal. (MOREIRA, 2013, p.26)

A pesquisa desenvolvida para o IPEA (MOREIRA, 2013), com base nos dados sobre os microempreendedores individuais, o Cadastro Único do Programa Bolsa Família e resultados publicados pelo Sebrae (2011), apresenta a composição do perfil dos MEIs beneficiários do Bolsa Família, o qual resumimos da seguinte forma:

 A distribuição geográfica dos MEIs beneficiários do Bolsa Família seguiu a lógica de concentração de beneficiários – na região Nordeste 41%; no Sudeste 32%; nas regiões Norte e Sul 10%; e, no Centro-Oeste 8%.

 Os MEIs beneficiários se encontram em 87% dos municípios brasileiros, sendo 92% nas áreas urbanas e 8% nas áreas rurais.

 50,2% dos MEIs dos beneficiários do Bolsa Família são mulheres e 45,3% são homens. Do total 50% dos MEIs beneficiários são responsáveis pela família, enquanto 39% são cônjuges ou companheiros; 7,4% são filhos dos chefes de famílias.

196  Do total dos MEIs de beneficiários, 56% têm entre 25 a 39 anos de idade.

 60% têm nível fundamental (completo ou incompleto); 39% com nível médio/técnico (completo ou incompleto); e, apenas 1% com nível superior.

 55% dos MEIs beneficiados pelo Bolsa Família já possuíam negócio informal e 10% estavam empregados sem carteira assinada, 23% estavam desempregados.