Quando o paciente: compreender a definição de cognição e reconhecer a presença de pensamentos e imagens automáticos, o terapeuta deverá formular um projecto específico destinado a delinear suas cognições disfuncionais.
A tarefa específica dependerá do problema particular sob investigação. De modo característico, o paciente é instruído a "captar" tantas cognições quantas conseguir e a anotá-las por escrito. Dado que uma pessoa raramente ou nunca está "completamente em branco", o paciente poderá usar alterações em seu afecto ou a experiência de disforia como um demarcador ou indivíduo para reconhecer ou relembrar suas cognições.
A identificação mais precisa das cognições é conseguida imediatamente após sua ocorrência. Entretanto, por uma variedade de razões, um indivíduo pode não conseguir anotar de imediato suas cognições. Assim, um segundo método consiste em instruir o paciente a destinar um curto período específico, por exemplo, 15 minutos todas as noites, para repassar os factos que levaram a suas cognições, assim como suas cognições reais. O terapeuta instrui o paciente a anotar quaisquer pensamentos perturbadores, tão precisamente quanto possível. Ou seja, ao invés de anotar "Tive a sensação de que era incompetente no meu trabalho", como ele provavelmente relataria esse pensamento numa conversa, o paciente escreveria "Sou incompetente em meu trabalho", reprodução mais exacta do pensamento. Esse método de treinamento para colectar cognições fora da sessão terapêutica é particularmente útil com pacientes instruídos a manterem-se ocupados para evitar as ruminações depressivas.
Um terceiro método para se reconhecer com precisão as cognições depende da identificação dos factos específicos do ambiente, associados à depressão do paciente. Por exemplo, uma mãe de 31 anos, com três filhos, mencionou que "a pior hora do dia" era entre 7 e 9 horas da manhã. Durante esse período, ela habitualmente preparava o café da manhã para a família. Não conseguiu explicar por que esse período era tão difícil, até que começou a anotar suas cognições em casa. Como resultado, descobriu que de modo constante se comparava a sua mãe, a quem lembrava como uma pessoa irritadiça e briguenta nas horas da manhã. Quando seus filhos se portavam mal ou faziam solicitações absurdas, a paciente frequentemente pensava. "Não fique zangada ou eles vão-se ressentir de você", daí resultando que de forma característica os ignorava. Com frequência cada vez, maior, entretanto, "explodia" com as crianças e pensava "Sou pior do que minha mãe. Não estou
preparada para cuidar de meus filhos. Eles ficariam melhor se eu morresse". Tornou- se ainda mais deprimida quando imaginou suas experiências infantis negativas, tais como "mamãe me batendo se eu reclamasse de qualquer coisa". Uma vez identificadas essas cognições, a paciente e seu terapeuta se engajaram numa discussão bem- sucedida que compreendeu uma listagem das semelhanças e diferenças entre sua mãe e ela, uma revisão de seus pontos de vista acerca de um comportamento razoável em seus filhos e uma refutação de sua crença de que qualquer demonstração de raiva por sua parte levaria seus filhos a se ressentirem dela permanentemente.
Alternativamente, o terapeuta pode optar por confrontar o paciente com uma das situações ambientais perturbadoras, com o propósito de suscitar e identificar cognições depressivas. Por exemplo, uma mulher de 49 anos havia perdido seu filho em consequência de suicídio, dois anos antes do tratamento. A paciente se culpava pela morte do filho. Descobriu que muitos objectos e factos (por exemplo, violões, música, exposições de arte) recordavam seu filho e disparavam uma torrente de cognições negativas, além de acentuado desalento e culpa. Para sentir-se melhor, vinha tentanto evitar essas lembranças. Assim, a paciente teve dificuldade em identificar cognições depressogénicas claramente delineadas. Consequentemente, o terapeuta lhe sugeriu que fosse a uma galeria de arte local e se concentrasse em suas cognições. Como resultado, ela observou pensamentos automáticos auto-acusatórios característicos, que se centravam em sua "inabilidade para ouvir seu filho", sua decisão de manter um casamento infeliz e sua "incompetência" como mãe. Foi útil à paciente reconhecer essas cognições, pois pode assim examinar sua validade. Quando a paciente e o terapeuta discutiram os aspectos específicos de suas ideias negativas, ela concluiu que suas auto-acusações eram infundadas. O sentimento extremo de culpa na paciente dissipou-se e ela se tornou capaz de manejar a tristeza associada à morte de seu filho.
Uma táctica proveitosa consiste em instruir o paciente a anotar as cognições que tenham um tema comum. Uma universitária de 21 anos com uma depressão branda estava em sua sexta semana de tratamento, quando o terapeuta explicou-lhe a necessidade de cancelar a sessão seguinte.
PACIENTE: Está O.K., sei que você tem que ir a uma reunião (pausa) Sabe, acho que devia dizer-lhe que me ocorreu que você me estava rejeitando. Não sei porquê. Porque, se eu pensar um pouco, é evidente que você tem que cancelar a consulta. TERAPEUTA: Houve alguma prova que apoiasse sua ideia?
P: Bem, francamente, fiquei pensando se você não poderia fazer um esforço extra para me ver. E nem sequer sei se você vai estar aqui.
Nesse caso, a paciente foi solicitada a prestar especial atenção a pensamentos semelhantes que se centrassem no tema da rejeição. Ela voltou na sessão posterior e declarou-se surpresa por ter experimentado 27 pensamentos daquele tipo num período
de uma semana. Além disso, sentia-se mais deprimida quando o "rejeitador" o fazia deliberadamente. Como consequência, paciente e terapeuta focalizaram a atenção na definição dela de "rejeição", assim como em sua tendência a esperar que os outros ("as pessoas que se importam") agissem da maneira que mais lhe conviesse todo o tempo. Ficou claro, então, que ela havia interpretado o cancelamento de sua consulta como uma rejeição, visto que, de acordo com sua fórmula. O comportamento do terapeuta indicava que ele "não se importava" com ela.
Portanto, existem vários métodos para ajudar o paciente a especificar as cognições que mantêm ou agravam sua depressão. Uma vez que o paciente aprenda a especificar essas cognições, ele e o terapeuta examinam a fonte de sua depressão.
EXAMINANDO E TESTANDO NO REAL OS PENSAMENTOS E