Dois elementos são importantes na condução da terapia cognitiva. (1) O paciente deve conhecer a natureza e a base racional do tratamento cognitivo. (2) O paciente deve estar preparado para lidar com flutuações em seu nível de depressão durante o tratamento.
Base racional: O terapeuta prepara cada paciente para a terapia cognitiva durante a maior parte da primeira e parte da segunda sessão terapêutica. Expõe
cuidadosamente o planejamento geral e a base racional do tratamento cognitivo. A seguir, discute as definições e exemplos de cognições ou de "pensamentos automáticos". Por exemplo, durante a primeira sessão, o terapeuta descreve a relação entre pensamentos e sentimentos. Muitas vezes o paciente poderá compreender essa relação se o terapeuta se valer de um exemplo. No parágrafo abaixo, um terapeuta descreve como ilustrou para um paciente a ideia de que o pensamento influencia os sentimentos:
TERAPEUTA: A maneira como as pessoas interpretam os factos determina como se sentem sobre as coisas. Por exemplo, recentemente, uma de minhas pacientes, que terminou com sucesso o tratamento, falou-me sobre os pensamentos que tinha antes de cada sessão, enquanto estava na sala de espera. Quando eu me atrasava, mesmo por alguns minutos, ela pensava comigo mesma: "Ele não quer me ver", e se sentia triste. Quando eu me adiantava, ela pensava pura si mesma: "Realmente devo estar-me saindo muito mal, já que ele está gastando um tempo extra para me ajudar", com o quê se sentia ansiosa. Se eu estivesse rigorosamente no horário, ela dizia a si própria: "Ele realmente parece ter uma fábrica. Sou apenas um número para ele." E se sentia irritada. Como você pode ver, não importa quando eu começasse a sessão (cedo, na hora ou atrasado), essa paciente pensava negativamente sobre a terapia e se sentia mal sobre si mesma ou sobre o tratamento. Ela pode perceber a ligação entre seus pensamentos negativistas e seus sentimentos desagradáveis. Depois que aprendeu a detectar e relatar seus pensamentos, deu-se tonta de que aqueles pensamentos negativos eram irreais. Em ocasião posterior, quando estava tendo esse tipo de ideias e experimentando sentimentos desagradáveis na sala de espera, começou a corrigir essas interpretações negativas. Na medida em que corrigiu suas interpretações arbitrárias, seus sentimentos negativos desapareceram.
O terapeuta pode explicar a abordagem cognitiva a pacientes sofisticados da seguinte maneira:
Quando as pessoas deprimidas consideram suas experiências, são geralmente atraídas para os significados mais negativos que podem ser atribuídos àqueles acontecimentos. Quando isso ocorre, o pensamento negativo é sentido como realista pelo paciente. Quanto mais crível for esse pensamento negativo, tanto mais o paciente se sentirá perturbado.
Ao longo de todo o tratamento, o terapeuta concentra-se de forma reiterada na ligação entre sentimento e pensamento. Se o paciente diz, "Sinto-me péssimo", o terapeuta cognitivo pergunta. "Em que é que você está pensando?". Se o paciente
relata um acontecimento recente em suas tarefas de casa e registra sentimentos associados tais como "terrível" ou "deprimido", o terapeuta indaga sobre que pensamento, antecederam imediatamente os sentimentos desagradáveis. Alternativamente, pode perguntar o que significa aquele acontecimento para o paciente. Novamente, se um paciente, sentindo-se desesperado e dolorosamente sofrido, telefona para o terapeuta, este pude usar essa conversa telefónica para ajudá- lo a identificar pensamentos automáticos perturbadores: "Quais são seus pensamentos neste momento?". A preparação do paciente para a abordagem cognitiva na primeira entrevista é discutida mais pormenorizadamente no capítulo seguinte.
Em nossas pesquisas sobre a terapia cognitiva da depressão, adoptamos o seguinte procedimento: depois que o terapeuta discute a base racional da terapia cognitiva, e após explicar os processos de tratamento, fornece ao paciente um folheto, Coping with Depression (Beck e Greenberg, 1974), que contém material impresso de natureza semelhante. O terapeuta solícita ao paciente que leia o folheto, assinale as partes sobre as quais deseje fazer perguntas ou que sejam particularmente pertinentes a seu caso, e que faça anotações no folheto. Essa sugestão pode constituir a primeira tarefa a ser feita em casa. As respostas do paciente a esse folheto são examinadas na segunda sessão terapêutica.
Essa abordagem genérica de fornecer explicações claras para cada passo do tratamento e cada tarefa de casa é mantida ao longo de toda a terapia. O terapeuta procura tornar o tratamento tio compreensível e confiável quanto possível, para que o paciente possa participar activamente na identificação de seus problemas e ajudar a desenvolver estratégias de abordagem de cada uma dessas dificuldades. Como consequência, o paciente aprende os princípios gerais da identificação e resolução de problemas.
Iniciamos, recentemente, o teste piloto do um "video-tape" destinado a explicar aos pacientes a lógica o as bases da terapia cognitiva. Essa técnica de "socialização para a terapia" mostrou fazer decrescer o indica de interrupção prematura do tratamento e aumentar a resposta à terapia em pacientes psicologicamente ingénuos ou da classe sócio-económica inferior (para um exume detido, ver Rush e Watkins, 1977). Os pacientes também se beneficiam da observação de video-tapes de suas entrevistas. Mostram-se capazes de reconhecer as conexões entre suas ideias verbalizadas e suas reacções emocionais subsequentes.
Flutuações no Sintomas e Recaídas. Nas primeiras entrevistas, é importante que o terapeuta investigue as expectativas do paciente em relação ao tratamento. Alguns pacientes esperam uma cura milagrosa e tendem a experimentar um agudo desapontamento quando isso não ocorre. Outros, como resultado da combinação de seu pessimismo patológico e de tentativas anteriores malsucedidas em terapia, podem acreditar que a terapia não pode produzir nenhum tipo de tratamento duradouro. Em
consequência de tais expectativas, esses indivíduos ficam predispostos a interpretar qualquer intensificação de seus sintomas ou problemas de uma forma negativa.
Por essas razões, é importante que o terapeuta frise que o curso natural de depressão tem altos e baixos. Um paciente pode experimentar uma queda acentuada de seu nível de disposição depois de ter tido vários "dias bons", Além disso, muitos não experimentam nenhum alívio significativo de seus sintomas por várias semanas. É importante que o terapeuta informe ao paciente que, embora haja uma expectativa razoável de melhora, ambos devem estar preparados para a exacerbação de sintomas e intensificação de problemas.
Como será exposto no Capítulo 13, o terapeuta deve fazer ver ao paciente que um aumento na sintomatologia ou nos problemas externos, ou uma recaída durante ou após o tratamento, pode fornecer uma oportunidade excelente para que terapeuta e paciente apontem os factores específicos que levaram a essas pioras. Temos constatado, frequentemente, que uma piora aparente dessa natureza é, de facto, uma vantagem, na medida em que constitui uma poderosa experiência de aprendizagem para o paciente no emprego de estratégias para lidar com a totalidade da experiência. É desejável, portanto, que se prepare o paciente para esperar por essas flutuações, bem como que ele seja motivado a, tentar usar essas ocorrências a serviço de seu próprio fortalecimento.