A importância das cognições do paciente na manutenção da exacerbação da depressão foi descrita no Capitulo 1. Várias técnicas para lidar com as cognições disfuncionais ou distorcidas foram focalizadas nos Capítulos 2 a 8. Os parágrafos seguintes se concentrarão apenas nos problemas cognitivos não estudados em outras secções deste livro.
INDECISÃO
A tomada de decisões frequentemente representa um problema para os pacientes deprimidos. O paciente acredita, amiúde, que seu emprego, sua família ou outras circunstâncias externas são a causa de sua depressão e, consequentemente, que ela desaparecerá, se ele abandonar a situação problemática; entretanto, mostra-se inseguro do acerto de sua decisão. Outro tipo comum de problema ocorre quando o paciente realizou alguma mudança novo emprego, novo bairro - e está insatisfeito com ela. O
paciente acredita que, se voltar atrás quanto à mudança, não mais se sentirá deprimido. Em geral, o terapeuta lhe diz que é desaconselhável tornar decisões importantes quando se está deprimido. Em quase todos os casos, a decisão pode ser adiada sem consequências terríveis. Diz-se à pessoa deprimida que, quando está funcionando abaixo de sua capacidades normal, ela não é capaz de tomar decisões a longo prazo da mesma forma que quando não está deprimida. Além disso, poderá encarar sua vida de maneira diversa quando houver superado a depressão.
Nas decisões importantes que não podem ou não precisam ser adiadas, terapeuta e paciente podem anotar as vantagens e desvantagens de cada escolha, utilizando essa relação como um guia para a tomada de decisões. esse procedimento, o paciente arrola as decisões alternativas e as consequências possíveis de cada uma.
É frequente que o paciente não tome qualquer decisão, em função dos resultados negativos que antecipa. Nos casos em que qualquer das opções seja igualmente
aceitável, encoraja-se o paciente a tomar decisões. Existem várias técnicas bastante simplistas para auxiliar as pessoas a realizar esse tipo de escolha. Uma delas consiste em fazer com que o paciente relacione as alternativas em ordem alfabética, escolhendo, dentre elas, a que vier primeiro no alfabeto. Em outras ocasiões, o paciente pode lançar uma moeda. A ênfase se coloca em levar o paciente a tomar uma decisão e agir.
As pessoas deprimidas acreditam amiúde que precisam ter certeza absoluta da correcção de uma decisão. Cabe ao terapeuta esclarecer que não existem certezas absolutas na vida. Não há maneira alguma pela qual se possa garantir que eventos favoráveis ou desfavoráveis irão ocorrer ou não. Todavia, algumas das alternativas das decisões podem ser pesquisadas pelo terapeuta e pelo paciente. Deve-se dizer ao paciente que, muitas vezes, nenhuma das opções está necessariamente "errada", mas que são simplesmente diferentes. Cada qual apresenta um conjunto diferente de consequências. Também é boa política verificar se o paciente apresenta uma tendência a estruturar a decisão como uma situação em que não há vitória possível. Por exemplo, um paciente se mostrava incapaz de decidir se iria para uma universidade grande ou pequena. Percebia as desvantagens de ambas as opções, porém não suas vantagens. Durante a terapia, ensinou-se ao paciente a avaliar as vantagens de qualquer das escolhas que fizesse e as maneiras pelas quais poderia modificar ou lidar com as desvantagens. Dessa forma, transformou uma situação de vitória impossível numa de derrota impossível.
Está descrita, a seguir, uma forma de lidar com decisões que precisem ser tomadas imediatamente. Uma paciente estivera extremamente agitada por duas ou três semanas, em decorrência de uma decisão que precisava tomar. A decisão dizia respeito a qual universidade frequentar, entre duas igualmente desejáveis, uma delas oferecia uma óptima bolsa de estudos, mas a outra tinha mais prestígio. Além disso, a paciente remoía ideias sobre estar sendo egoísta se escolhesse a faculdade que desejava, ou sobre estar-se submetendo às exigências de seus pais se escolhesse a
outra. Conseguira transformar uma situação em que seria impossível perder numa situação em que era impossível ganhar.
A paciente decidiu aceitar a universidade que queria e que era a que não oferecia apoio financeiro. No dia de tomar a decisão final irreversível, experimentou ondas de sentimentos de pânico. A essa altura, o terapeuta delineou-lhe as seguintes proposições:
1. O ato de tomar decisão era, naquelas circunstâncias, mais importante que qualquer das decisões.
2. O comportamento dela resultava de seu problema de obsessividade. Ela ansiava por uma certeza absoluta. Sua ansiedade provinha do medo de não ter uma garantia absoluta de que qualquer das escolhas estaria "certa".
3. A resposta racional é que ninguém pode esperar certeza ou "correcção" absolutas. Ninguém pode prever o futuro. Haveria consequências não antecipadas (prós e contras), qualquer que fosse a universidade escolhida.
4. Não existe necessidade de garantias absolutas. Ela precisava tomar uma decisão e, a seguir, "enfrentar, não lastimar".
5. Ela deveria antecipar um período de arrependimento de cerca de uma semana, não importa que decisão tomasse. Deveria aceitar esse sentimento de remorso e combatê-lo com o uso de técnicas cognitivas.
Após as explicações, o terapeuta pegou uma moeda para jogar. Disse que cara seria a universidade" A" e coroa, a universidade "B", lançando então a moeda. Antes de mostrar o resultado à paciente, perguntou-lhe o que esperava que a moeda mostrasse. Quando ela respondeu "universidade A", o terapeuta guardou a moeda em seu bolso sem mostrá-la à paciente e disse que ela havia tomado sua decisão. Ela telefonou à universidade para confirmar sua aceitação. O terapeuta estruturara a situação de tal forma que a paciente foi forçada a tomar uma decisão: não dispôs de tempo para remoer ideias. Essa estratégia exigiu uma escolha imediata e aumentou a possibilidade de que a paciente escolhesse a partir do "querer" e não dos temores. A técnica proporcionou também uma demonstração veemente sobre a maneira de romper a rede de sua indecisão obsessiva.
Os sentimentos de culpa frequentemente desempenham um papel na tomada de decisões. Um paciente, por exemplo, não conseguia decidir-se sobre comprar ou não um carro novo. Acreditava que estaria privando sua faml1ia de dinheiro se comprasse o carro, mas sabia que precisava de um carro novo para fazer seu trabalho.
Ao trabalhar a indecisão do paciente, o terapeuta pode ter que utilizar métodos para modificar sentimentos de culpa. O paciente precisa aprender que, muitas vezes, existem apenas soluções parciais, mas que o efeito cumulativo de várias soluções parciais pode resolver o problema. Em seguida, ele precisa aprender a vacinar-se contra os sentimentos de culpa que emergem de sua crença de haver cometido um erro.