O tratamento da anorexia nervosa

3.5.2.1. Modalidades de tratamento

Existem várias modalidades de tratamento em função das características dos casos, mas no geral, de uma forma ou de outra, todas as intervenções pretendem normalizar a ingestão alimentar, reduzir a insatisfação com a imagem corporal e melhorar o funcionamento social dos doentes anorécticos. A escolha do tipo de tratamento deve ter em conta determinados critérios: características clínicas e pessoais do sujeito, grau de motivação, meio envolvente e disponibilidade económica e temporal (Sierra, Buela-Casal, & Ambrósio, 2001).

Um primeiro aspecto a considerar é se existe perigo médico que justifique a

hospitalização. Esta medida, que durante a década de 80 foi sobre-administrada,

pode ser fundamental para a estabilização e recuperação dos casos que não respondem ao tratamento psicológico. No geral distinguem-se algumas circunstâncias que podem beneficiar de internamento (Garner & Needleman, 1997):

1) necessidade de aumento de peso, ou interrupção do processo de perda de peso em doentes emaciados;

2) interrupção do comportamento de ingestão alimentar compulsiva, do uso do vómito e/ou de laxantes, que comportem riscos médicos;

3) avaliação e tratamento de complicações físicas severas;

4) necessidade de abordar outras condições associadas à doença, como a depressão severa, risco de auto-agressão ou abuso de substâncias;

5) necessidade de afastar temporariamente o indivíduo do seu sistema social, quando este é prejudicial ao tratamento em ambulatório e contribui para a manutenção da anorexia nervosa;

6) perante ausência de recuperação através da terapia prolongada em regime ambulatório.

Durante a hospitalização há um conjunto de abordagens possíveis, desde a estabilização médica à intervenção psicológica (terapia individual, familiar e/ou de grupo), que exigem algum tempo, mesmo tendo em conta que a sua continuidade é assegurada no acompanhamento em ambulatório (Sampaio et ai., 1999).

Para combater os gastos elevados associados ao internamento têm florescido os programas de hospitalização parcial (Kaplan & Olmsted, 1997; Zipfel et ai., 2002). Estes programas, vulgarmente conhecidos por "tratamento em Hospital de Dia", partilham muitas características com o internamento e têm aplicabilidade em várias situações: 1) quando se necessita de um método alternativo ao internamento ou ao tratamento ambulatório (e.g. casos médios); 2) quando existe pouca ou nenhuma colaboração familiar; 3) quando é necessário isolar o sujeito do seu meio familiar devido à existência de conflitos; 4) quando é importante fazer a ponte entre o internamento e o tratamento ambulatório (Fernandez & Turón, 1998 cit in Sierra et al., 2001).

A grande diferença em relação ao internamento reside no regresso dos doentes a casa, tanto à noite como ao fim-de-semana, ao invés da permanência 24 horas por dia na instituição. Entre as vantagens clínicas contam-se a promoção da autonomia, a oportunidade de generalização das competências adquiridas a outros contextos, a manutenção do contacto com a rede social de apoio, e ainda, o suporte mútuo entre as doentes promovido pelo carácter grupai da intervenção.

Os programas de hospitalização diária têm-se desenvolvido largamente no campo das perturbações do comportamento alimentar mas, apesar dos resultados iniciais parecerem encorajadores, reclama-se o estudo da sua eficácia, sobretudo ao nível dos custos-benefícios a longo-prazo (Zipfel et ai., 2002). As publicações disponíveis sobre este tema estão essencialmente centradas na experiência pessoal dos autores (e.g. Thornton, Beumont, & Touyz, 2002).

Pode-se ainda considerar uma terceira modalidade de tratamento: o tratamento

ambulatório. Esta metodologia de intervenção está especialmente recomendada para

os casos que: 1) apresentem uma menor sintomatologia; 2) estejam em fase inicial da doença; 3) ou tenham uma menor variedade e severidade de sintomas. Por outro lado, este tipo de intervenção é contra-indicado para anorécticas com baixo grau de motivação e com história anterior de tratamentos ambulatórios sem sucesso (Fernandez & Turón, 1998 cit in Sierra et al., 2001).

No tratamento ambulatório podemos ainda distinguir a intervenção individualizada ou em grupo. Os estudos têm relevado níveis de eficácia equiparáveis entre ambas. A intervenção em grupo é mais rentável em termos económicos e de tempo, mas pode ser dificultada pela psicopatologia associada.

Seja em regime de internamento, de hospitalização parcial ou de ambulatório, actualmente as opções psicoterapêuticas disponíveis são variadas e têm proliferado ao longo das últimas décadas.

3.5.2.2. Contributos para a intervenção psicológica

Neste ponto pretendemos abordar sucintamente os principais modelos teóricos subjacentes à intervenção psicológica. Apenas no próximo capítulo, ao apresentarmos as teorias relevantes para a compreensão do papel das emoções na anorexia nervosa, é que aprofundaremos algumas das perspectivas aqui focadas, salientando a sua leitura etiológica sobre a doença.

3.5.2.2.1. Terapia Cognitivo-Comportamental

As técnicas comportamentais trouxeram um considerável avanço no tratamento da anorexia nervosa, na medida em que ofereceram um modelo de intervenção susceptível de lidar com a resistência das anorécticas às iniciativas terapêuticas. A terapia comportamental começou por enfatizar o aumento de peso ao nível da recuperação, tendo em mente a elevada taxa de mortalidade registada. A dessensibilização sistemática foi das primeiras tentativas comportamentalistas no tratamento desta doença, apesar de não se ter revelado um método eficaz. Posteriormente, as tentativas de reforços contingentes derivados do condicionamento operante, demonstraram mais êxito. Com este tipo de intervenção procurou-se uma modificação do comportamento pela manipulação das consequências punitivas e gratificantes. Na base deste método, está a teoria que considera que o indivíduo aprende determinados comportamentos alimentares de acordo com os reforços que lhe estão associados (Matos, 1991; A. R. Torres, 1986). Neste rol de comportamentos inclui-se também a regurgitação, cuja aplicação da terapia comportamental tem revelado bons resultados (cf. Matos, Gouveia, & Madeira, 1986).

No entanto, Bruch (1973) considerou que este tipo de intervenção diminuía a iniciativa pessoal e agravava o sentido de ineficácia das anorécticas. Paralelamente, tem-se constatado que esta abordagem não promove a manutenção dos hábitos alimentares a longo-prazo.

Para fazer face a estas críticas, Cooper e Fariburn (1984) sugeriram a aplicação da terapia cognitivo-comportamental baseada na terapia cognitiva da depressão de Beck et ai. (1979), com o objectivo de identificar os pensamentos disfuncionais em relação ao peso e à imagem corporal. Os teóricos cognitivo-comportamentais

consideram que o comportamento anoréctico se mantém devido ao reforço positivo da magreza, que proporciona uma sensação de gratificação, auto-controlo e domínio (Garfinkel & Garner, 1982). Este tipo de terapia centra-se no "aqui e agora" e nas contingências associadas ao comportamento presente e constitui, actualmente, a base teórica de uma grande parte do tratamento da anorexia nervosa.

Esta terapia tem aplicabilidade nos casos de gravidade moderada a severa e cuja faixa etária não aponta, numa primeira instância, para a terapia familiar. É uma terapia de longo-prazo, direccionada para o aumento de peso, cujos temas centrais são o medo de engordar e a importância do peso e da imagem corporal na auto- avaliação. Fernandez e Turón (1998 cit in Sierra et al., 2001) sugerem ainda outros temas, como o treino de competências sociais e de resolução de problemas, competências de coping perante a ansiedade, relações familiares, auto-estima e prevenção de recaídas.

Os dados actuais são ainda insuficientes para tirar conclusões definitivas quanto à eficácia deste tipo de intervenção mas, no entanto, a investigação preliminar realizada revela efeitos positivos (Garner, Vitousek, & Pike, 1997).

3.5.2.2.2. Terapia Narrativa

Na alçada do construtivismo realçamos a aplicação da terapia narrativa à anorexia nervosa. Os modelos narrativos consideram que grande parte dos processos psicológicos são organizados de modo narrativo. As narrativas orientam as cognições, as emoções, a forma como nos relacionamos com os outros e a forma como organizamos o futuro. De um modo geral, a narrativa permite a compreensão das experiências, conferindo-lhes coerência e significado.

A premissa básica desta intervenção é que "a construção de significado opera narrativamente e a mudança implica uma transformação narrativa" (M. Gonçalves & Henriques, 2000, p.7). O alvo da psicoterapia é, então, a narrativa inflexível, que perdeu a capacidade de adaptação. Ao longo do processo é facilitada a desconstrução e reconstrução da mesma, num processo colaborativo com o cliente, tornando-a mais adaptativa e flexível.

Dos modelos narrativos existentes destacamos o de White e Epston (1990). Neste modelo são realçadas três dimensões essenciais no processo terapêutico: (1) linguagem externalizadora; (2) enquadramento discursivo do problema; (3) identificação e ampliação de resultados únicos. A externalização consiste em converter o problema numa entidade separada e externa à pessoa. Fazendo uma

ponte para a anorexia nervosa, poderemos sintetizar que o objectivo deste trabalho consiste em ajudar a anoréctica a compreender que tipo de estratégias a "anorexia nervosa" (como entidade separada) utiliza para exercer influência nela e que estratégias a própria poderá implementar para reduzir o seu impacto (S. Torres & Guerra, 2002).

Quanto ao enquadramento discursivo do problema, este pretende analisar as ideias e as crenças resultantes de factores sociais, culturais e discursivos, que reforçam a continuidade da situação problemática (White & Epston, 1990). Na anorexia nervosa a abordagem desta dimensão assume uma importância indiscutível uma vez que os ideais de beleza estão extremamente vincados na nossa sociedade (S. Torres & Guerra, 2002).

A medida que se processam as duas dimensões anteriores é comum o aparecimento de relatos de "momentos excepcionais não dominados pelo problema" (M. Gonçalves & Henriques, 2000, p.20). Estes momentos são designados por resultados únicos e constituem acontecimentos que contradizem o discurso saturado pelo problema. A mudança no indivíduo está fortemente associada à expansão e consolidação dos resultados únicos. A aplicação desta dimensão à anorexia nervosa resume-se à identificação e valorização de momentos de resistência activa à anorexia nervosa (e.g. praticar uma alimentação saudável) e ao alargamento destes momentos como meio de acesso a novas narrativas, mais adaptativas.

White (1994), baseado na sua experiência clínica considerou esta abordagem eficaz no tratamento desta patologia. Também na nossa prática clínica, a aplicação deste modelo apresentou resultados bastante positivos (cf. S. Torres & Guerra, 2002). A justificar estes resultados encontrámos algumas potencialidades neste tipo de intervenção. Em primeiro lugar, é sabido que com o curso crónico da doença as anorécticos encaram a própria anorexia nervosa como responsável pela sua existência (Goodsitt, 1887), sendo muito difícil distanciar-se dela para a poder confrontar. Digamos que a anorexia, à medida que se vai desenvolvendo, vai sendo fortemente internalizada pelo indivíduo. A externalização ajuda a anoréctica a descentrar-se do problema e confere-lhe um papel activo na sua resolução.

Em segundo, os alvos preferenciais desta intervenção são os casos cujas narrativas estão saturadas pelo problema e cujas implicações se estendem a várias áreas da vida. Na anorexia nervosa este critério que evidencia o comprometimento de outras áreas de funcionamento está, sem dúvida, presente, reforçando a pertinência da aplicabilidade desta terapia.

Terceiro, o modelo de White e Epston (1990) analisa os factores sócio-culturais que reforçam problema. Apesar de actualmente ser reconhecida a natureza multideterminada da anorexia nervosa, os factores sócio-culturais continuam a ser apontados como factores influentes na sua perpetuação (Garfinkel & Garner, 1982), sublinhando a importância da sua abordagem.

Quarto, este tipo de intervenção pauta-se pela ênfase nas qualidades, em detrimento da análise dos défices associados à patologia. Sendo comum uma baixa auto-estima e um forte sentido de ineficácia nas anorécticas, estas duas dimensões poderão evoluir positivamente.

Por último, esta abordagem permite ainda trabalhar a motivação para a mudança que é essencial no tratamento deste tipo de perturbação. Em muitos casos as anorécticas pretendem ultrapassar o sofrimento que sentem mas não estão dispostas a aceitar que a alimentação é algo essencial para o seu bem-estar. A motivação para a mudança é fundamental para que a anoréctica se disponha a experimentar novas situações (S. Torres & Guerra, 2002).

3.5.2.2.3. Terapia Psicodinâmica

As intervenções de cariz psicodinâmico tendem a procurar os motivos que sustentam o problema actual nas relações precoces do indivíduo. Os investigadores com esta orientação teórica consideram a anorexia nervosa como uma luta pelo controlo e sentido de identidade em indivíduos com perturbação da imagem corporal (Bruch, 1962, 1973). Vários aspectos têm sido associados à génese destes sintomas: o relacionamento perturbado com a mãe, do qual resulta a falta de identidade (Selvini- Palazzoli, 1985); os medos de maturação sexual (Crisp, 1995); e as falhas na integração do self, que conduz a sentimentos de falta de controlo, culpabilização e à negação das próprias necessidades (Goodsitt, 1997).

Ao nível da intervenção distinguem-se duas linhas de pensamento: uma que defende a abordagem dinâmica ortodoxa e, outra, que considera a necessidade de se implementar modificações ajustadas às necessidades físicas e psicológicas das anorécticas. Garner e Needleman (1997) revêem-se nesta última posição, considerando que este tipo de abordagem é uma alternativa viável à terapia cognitivo- comportamental de longo termo. Efectivamente, ela tem sido recomendada para casos em que os tratamentos mais breves são ineficazes.

No geral, a experiência dos psicanalistas sugere que esta psicoterapia pode dar bons resultados em anorécticas que não estejam muito debilitadas e que apresentem

perturbações de personalidade influentes na doença. Esta terapia não se foca na restauração do peso e como tal é mais indicada para a abordagem da maturação psicológica durante a fase de manutenção do peso (APA, 1993).

3.5.2.2.4. Terapia Familiar

A terapia familiar é amplamente defendida na anorexia nervosa, principalmente devido aos escritos de Minuchin et ai. (1975) e de Selvini Pallazoli (1985). Minuchini et ai. (1975) notaram que as famílias das anorécticas se caracterizavam pela rigidez, aglutinação, super-protecção e evitamento de conflitos. Na abordagem estrutural proposta por estes autores, o objectivo terapêutico passa pela indução da crise familiar como forma de lidar com o rígido sistema homeostático, pretendendo desafiar a realidade e redefinir o problema.

Selvini Pallazoli (1985) propõe uma abordagem familiar sistémica, diferenciando os subsistemas familiares nas suas funções complementares. Segundo esta autora as alianças constituem o problema central nas famílias das anorécticas, sendo a base dum vasto número de regras secretas que contribuem para o aumento dos padrões de comportamento distorcidos. Ao nível da intervenção Selvini Pallazoli propõe a análise das alianças e da comunicação estabelecida entre os membros. Neste contexto sugere um método que designa de conotação positiva que consiste na atribuição de intenções construtivas ao comportamento interpessoal.

No geral, a terapia familiar constitui a intervenção de eleição para os casos de anorexia nervosa com idade igual ou inferior a 18 anos e que vivem com a família. No entanto, esta abordagem pode ser também indicada para anorécticas mais velhas, especialmente aquelas que vivenciam conflitos familiares predominantes (Dare & Eisler, 1997).

O estudo prospectivo de Russell, Szmukler, Dare e Eisler (1987) concluiu que esta terapia apresentava melhores resultados comparativamente com a terapia individual em doentes mais novos e com a doença há menos de 3 anos. Em Portugal, R. Torres (1985) desenvolveu um estudo clínico evolutivo com o objectivo de indiciar os métodos de tratamento mais adaptados à recuperação da anorexia nervosa e concluiu que a terapia familiar constituía um método eficaz no tratamento ambulatório desta doença.

Verificámos, deste modo, que existe uma variedade de modelos teóricos que podem orientar a intervenção psicológica. Em comum, estes modelos procuram

abordar globalmente o comportamento da anoréctica (Matos, 1991), revestindo-se de uma certa complementariedade entre si. Daqui resulta é uma certa tendência para utilizar uma abordagem multidimensional (Carmo, 1997; Matos, 1991).

Para concluir esta explanação sobre os diferentes métodos de intervenção, convém realçar que a farmacoterapia também ocupa um papel importante nalguns casos específicos. No geral, a medicação psicotrópica não é útil numa fase de baixo peso, uma vez que não é eficaz na melhoria do apetite, na obsessão alimentar, nem na reversão das perturbações cognitivas e comportamentais associadas (APA, 1993; Sampaio et ai., 1999). Todavia, alguns doentes podem beneficiar desta medicação para lidar com sintomas severos de ansiedade e depressão, ou com o desconforto gástrico sentido como intolerável após as refeições (Garfinkel & Gamer, 1982). Numa fase mais avançada do tratamento, isto é, após o estado de desnutrição, os anti- depressivos são igualmente úteis na melhoria do humor e na prevenção de recaídas (Sampaio et ai., 1999).

Apesar das opções terapêuticas serem variadas e apresentarem sinais de eficácia, mesmo assim é de salientar que parece incontornável a confrontação com uma considerável taxa de desistência. As percentagens descritas nos diferentes estudos indicam-nos que 24%-50% das anorécticas hospitalizadas terminam o tratamento prematuramente (Clinton, 1996; Khan & Pike, 2001; Steinhausen, Rauss- Mason, & Seidel, 1991; Vandereycken & Pierloot, 1983). Este facto requer a atenção dos clínicos e dos investigadores, dado que a desistência precoce constitui um factor de risco para a recaída (Baran et ai., 1995).

Estudando anorécticas internadas32, Vandereycken e Pierloot (1983)

consideraram que o abandono do tratamento estava associado à idade de admissão tardia, à duração prolongada da doença, ao baixo nível educacional, à classe social mais baixa e ao método de tratamento utilizado (Vandereycken & Pierloot, 1983). No sentido inverso, como factores mediadores da adesão, destacam-se a motivação para a recuperação, o ajustamento psicossocial ao tratamento, as expectativas de eficácia em relação ao mesmo e a qualidade da aliança terapêutica (Kahn & Pike, 2001). Por esclarecer está ainda a relação existente entre taxa de abandono e o tipo de tratamento implementado.

32 Não encontrámos estudos que estudassem as causas do abandono do tratamento em anorécticas não

3.5.3. Que evolução se espera para a anorexia nervosa? - Revisão dos